Тема 19. Кишечная непроходимость

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 9Следующая ⇒

Определение. Кишечная непроходимость — патологическое состояние, характеризующееся прекращением пассажа химуса по кишечнику.

Встречаемость. Наиболее частой формой является паралитическая кишечная непроходимость при перитоните и других острых хирургических заболеваниях органов живота. Реже встречаются спаечная непроходимость и странгуляционная непроходимость при ущемлении грыжи.

Классификация. Различают кишечную непроходимость механическую и динамическую.

Механическая кишечная непроходимость.

1. Обтурационная (внутрикишечная) непроходимость: инородные тела, безоары, клубки глистов, копролиты, опухоли.

2. Компрессионная (внекишечная) непроходимость: опухоли и кисты в полости брюшины и забрюшинном пространстве, воспалительные инфильтраты и абсцессы в полости брюшины.

3. Странгуляционная непроходимость:

— заворот тонкой (толстой) кишки,

— узлообразование,

— ущемление кишки в грыжевом отверстии.

4. Сочетанные формы непроходимости:

— инвагинация кишки,

— спаечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость.

1. Паралитическая непроходимость.

2. Спастическая непроходимость.

Этиология и патогенез. Механизмы возникновения кишечной непроходимости вытекают из самих названий соответствующих форм. Все формы сопровождаются нарастанием интоксикации, а высокая тонкокишечная непроходимость, кроме того — дизэлектремией за счет потери электролитов с рвотными массами. Механическая непроходимость в случае ее неустранения осложняется некрозом, перфорацией кишки и перитонитом.

Макроскопическая картина. При обтурационной и компрессионной непроходимости кишка выше места обтурации или сдавления расширена, атонична, заполнена жидким содержимым.

При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации изменен не только вышележащий отдел кишки, но и ущемленная часть кишки, в которой за счет нарушения кровотока по брыжеечным сосудам развивается отек, гиперемия, парез, а при длительном ущемлении — имбибиция кровью слизистой оболочки и подслизистой основы, некроз и, возможно, перфорация. При этих формах, как правило, имеются явления местного или разлитого перитонита.

Микроскопическая картина. При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации в ущемленном участке кишки последовательно развиваются венозное и капиллярное полнокровие, отек и расширение лимфатических капилляров в ворсинах кишки, слущивание эпителия на верхушках ворсин, некроз верхушек ворсин, кровоизлияния в слизистой оболочке и подслизистой основе, некроз всей стенки кишки. Данные гистологического исследования косвенно свидетельствуют о том, что в таких случаях бó льшее значение имеет нарушение оттока венозной крови, нежели притока артериальной.

Клинические проявления и осложнения. При остро развившейся непроходимости возникают боли в животе, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или вялость перистальтики, повторная рвота. Характерна рентгенологическая картина с появлением в расширенной кишке уровней жидкости (чаш Клойбера). Неустраненная кишечная непроходимость проявляется нарастающей интоксикацией, связанной с развитием бродильных процессов в кишке и поступлением из ее просвета токсичных продуктов метаболизма. Кроме того, слизистая оболочка пораженного участка кишки перестает быть барьером для микробов и их токсинов, которые, поступая в кровоток, вызывают чрезмерную стимуляцию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, выделение ими больших количеств биологически активных веществ, что определяет развитие инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Осложнениями острой кишечной непроходимости являются перитонит, перфорация кишки, респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония.

Непосредственные причины смерти.

1. Острая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями сердечного ритма на фоне дизэлектремии.

2. Острая дыхательная недостаточность, связанная с респираторным дистресс-синдромом взрослых.

3. Перитонит.

Тема 20. Опухоли пищевода

Встречаемость. Рак пищевода составляет более 95 % всех опухолей пищевода. Среди раков других локализаций по частоте он занимает 5 — 6 место.

Классификация. Макроскопически рак пищевода бывает бляшковидным и кольцевидным; микроскопически — плоскоклеточным неороговевающим или ороговевающим, аденокарциномой (главным образом, в нижней трети пищевода). Среди раков преобладает рак с большим количеством стромы — скирр. Среди доброкачественных опухолей встречаются лейомиомы, невриномы.

Этиология и патогенез. Опухолевое поражение органа затрудняет прохождение пищи по пищеводу. Рак пищевода может прорастать в трахею с образованием свища. Отдаленные метастазы чаще встречаются в печени.

Макроскопическая картина. Рак имеет вид изъязвленных бляшки или кольца, суживающих просвет пищевода. Лейомиома и невринома имеют вид округлых возвышенностей, слизистая оболочка над которыми может быть также изъязвлена за счет ее травмирования пищей.

Микроскопическая картина. При плоскоклеточном раке в развитой строме выявляются гнезда и пласты атипичных полигональных клеток, которые при ороговевающем раке содержат округлые эозинофильные концентрические включения кератина — «раковые жемчужины». Аденокарцинома пищевода обычно является мягким раком с малым количеством стромы. Лейомиома и невринома имеют типичное для этих опухолей строение.

Клинические проявления и осложнения. При раке отмечают боль за грудиной при прохождении пищи, невозможность проглотить твердую пищу (дисфагия), истощение. Прорастание опухоли в трахею приводит к аспирационной пневмонии. Метастазирует рак пищевода обычно в лимфатические узлы средостения. До отдаленных метастазов больной часто не доживает.

Непосредственные причины смерти.

1. Раковая кахексия.

2. Острая пневмония.

3. Гнойный медиастинит.

Тема 21. Опухоли желудка

Встречаемость. Среди раков других локализаций рак желудка находится на 3 — 4 месте. Другие злокачественные опухоли желудка встречаются редко. Частой находкой при фиброгастроскопии оказываются полипы желудка.

Классификация. Доброкачественные опухоли — аденома (железистый полип), папиллома, лейомиома, невринома, гемангиома.

Злокачественные опухоли — рак, неходжкинские лимфомы, карциноид (опухоли из клеток диффузной эндокринной системы).

Макроскопически рак бывает полиповидным, грибовидным, блюдцеобразным, диффузным. Микроскопические формы рака — аденокарцинома, перстневидноклеточный (слизистый) рак, недифференцированный рак.

Этиология и патогенез. Факторы риска развития рака желудка — хронический гастрит с кишечной метаплазией и полипоз желудка. При локализации рака в кардиальном или пилорическом отделах основной симптом — нарушение прохождения пищи. Распад опухоли сопровождается кровотечениями. Диффузный или массивный рак сопровождается В₁₂-дефицитной анемией из-за нарушения выработки в желудке внутреннего фактора Касла, наличие которого является обязательным условием всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке.

Макроскопическая картина. Аденомы или полиповидные раки имеют вид подвижного новообразования на ножке, причем заподозрить злокачественный характер опухоли без гистологического исследования невозможно. Грибовидный и блюдцеобразный раки чаще всего мягкие, с небольшим количеством стромы, легко изъязвляются. Диффузный рак всегда скиррозный, сопровождается резкой деформацией желудка, обычно тотальный или субтотальный (по топографии). Лимфомы желудка — всегда солитарные изъязвленные узлы.

Микроскопическая картина. Аденокарцинома состоит из атипичных желез с гиперхромными клетками и ядрами, расположенными на разных уровнях. Перстневидноклеточный рак, чаще возникающий в краях хронической язвы, характеризуется россыпью клеток с оптически пустой или слегка базофильной цитоплазмой, с эксцентрически смещенным ядром, при этом последнее образует как бы печатку перстня, а цитолемма, окружающая цитоплазму со слизью — кольцо. Недифференцированный рак — комплексы и тяжи довольно крупных полиморфных клеток с множеством митозов, в том числе атипичных. Последний часто располагается в рыхлой, содержащей многочисленные капилляры и лимфоциты ткани, напоминающей грануляционную ткань («гранулирующий рак»). Особенность диффузного рака, гистологически являющегося недифференцированным раком или тубулярно-трабекулярной аденокарциномой — распространение по подслизистой основе иногда без выхода на поверхность, что обусловливает трудность эндоскопической и биопсийной диагностики.

Клинические проявления и осложнения. Рак желудка проявляется исхуданием, потерей аппетита, отвращением к мясной пище. Периодически наблюдаются мелена и рвота «кофейной гущей», связанные с кровотечением из распадающейся опухоли. Имеющаяся анемия имеет сложный генез (постгеморрагическая и гипопластическая из-за угнетения кроветворения и недостатка витамина В₁₂). При раковом стенозе привратника картина аналогична картине язвенного стеноза. Характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы, по брюшине, в печень, в под- и надключичные лимфатические узлы («вирховский узелок»).

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 Следующая ⇒