СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ.

⇐ ПредыдущаяСтр 17 из 23Следующая ⇒

Кроме базового комплекса СЛР каждый врач должен знать основы специализированной помощи. Перед тем как перейти к этому разделу мы кратко остановимся на причинах клинической смерти: поражение органов дыхания и остановка кровообращения.

1) Изолированное поражение дыхания наблюдается не часто и при своевременной помощи (освобождения от инородных тел и восстановления проходимости дыхательных путей) во многих случаях заканчивается благополучно.

Наиболее тяжелой ситуацией следует считать изолированную или в сочетании с нарушением дыхания остановку кровообращения.

2) Под остановкой кровообращения (ранее это называли остановкой сердца) понимают состояние, при котором гемодинамическая деятельность сердца неэффективна в первую очередь по отношению к мозговому и коронарному кровотоку.

Различают три основных механизма остановки кровообращения:

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.

2. Асистолия желудочков и брадиаритмия (в том числе поперечная блокада проводящей системы сердца).

3. Электромеханическая диссоциация, ранее называвшаяся " неэффективным сердцем".

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ФЖ).

Наиболее частой причиной остановки кровообращения является Фибрилляция желудочков (почти 70 % случаев). ФЖ характеризуется разрозненными и разнонаправленными сокращениями волокон миокарда, приводящими к нарушению работы сердца как насоса и практически к немедленному прекращению эффективной гемодинамики.

ФЖ может возникнуть при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током, гипотермии, гипоксии, при нарушении электролитного и КОС и т.д.

При ФЖ проводится следующая терапия:

1. Дефибрилляция с мощностью разряда от 200 до 360 Дж (4-7 кВ). Эти дозы рекомендуются для монополярного импульса (3 дж/кг), если биполярный импульс то энергия разряда уменьшается примерно вдвое; если аппарат в кВ, то необходимо учитывать, что 1 Дж = 17, 5 в.

Механизм действия её заключается в том, что электрический разряд вызывает деполяризацию всех клеток миокарда с последующим развитием их рефрактерности, миокард становится электрофизиологически однородным и способным отвечать на импульсы собственного водителя ритма правильной электрической активностью и координированными механическими сокращениями.

Важным моментом для успешной дефибрилляции является правильное расположение электродов: один электрод устанавливается в области правого края грудины под ключицей, второй - латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При дефибрилляции для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки применяют специальный электропроводный гель или марлю смоченную раствором поваренной соли. Необходимо обеспечить сильное прижатие электродов к поверхности грудной клетки (сила давления должна составлять около 10 кг). Дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, так как трансторакальное сопротивление в этих условиях уменьшается на 10-15%. Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен касаться кровати и больного.

2. Адреналин - средство выбора при остановке кровообращения. Его основное свойство в этой ситуации заключается не только в положительном хронотропном и инотропном действии, а в большей степени в способности облегчить кровоток по коронарным и мозговым сосудам. Дозы в/в: 1 мг и затем вводят его каждые 3-5 мин, увеличивая дозу до 5 мг (максимально 0, 1 мг/кг). Если кровообращение не восстановилось, то считают ФЖ рефрактерной и назначают антифибриллярные лекарственные средства.

3. Кордарон. Назначают в/в по 150-300 мг за 5-10 мин, повторное введение возможно через 10 мин, поддерживающая инфузия 25-50 мг.

3. Лидокаин в/в вводят по 1-1, 5 мг/кг каждые 3-5 мин струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе 2-4 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг. При низком сердечном выбросе, печеночной недостаточности и возрасте старше 70 лет дозы лидокаина уменьшают в два раза.

4. Натрия гидрокарбонат вводится после 10-15 мин реанимации в дозе 0, 5-1, 0 мэкв/кг, повторить можно через 10 мин. Он также вводится:

- после восстановления сердечной деятельности, если остановка кровообращения была длительной,

- если до остановки кровообращения имели место гиперкалиемия или метаболический ацидоз,

- при передозировке трициклических антидепрессантов.

5. Бретилиум (орнид) рекомендуется применять при ФЖ, когда неэффективен лидокаин. Вводят в/в в дозе 5 мг/кг, повторно через 5 мин в дозе 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза 30 мг/кг.

АСИСТОЛИЯ.

При такой форме остановки кровообращения, прогноз значительно хуже, особенно во внебольничной обстановке или же, если асистолия является исходом ФЖ. Напротив, асистолия в стационаре в результате резкой ваготонии (эндоскопические процедуры, катетеризация сердца, введение в наркоз, токсическое действие лекарственных средств) весьма чувствительна к введению атропина и легко им купируется. К другим устранимым причинам асистолии относятся гипоксия, гипер - или гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов, гипотермия.

Диагноз асистолии должен быть подтвержден на ЭКГ как минимум в двух отведениях. Если есть сомнения и нельзя исключить ФЖ, то следует провести дефибрилляцию до 3 разрядов. Однако она может вызвать при асистолии дальнейшее повреждение проводящей системы сердца и повысить устойчивость к лечению.

Реанимационные мероприятия:

1. Базовый комплекс СЛР.

2. Адреналин, дозы как при терапии ФЖ.

3. Атропин по 1 мг каждые 3-5 мин до общей дозы 0, 04 мг/кг.

4. Гидрокарбонат натрия, дозы такие же как при ФЖ.

При появлении ФЖ осуществляют дефибрилляцию, но чаще прибегают к наружной кардиостимуляции.

5. Наружная кардиостимуляция. Её следует применять как можно раньше, когда она может быть еще эффективной при еще сохранившихся на ЭКГ предсердных или (и) желудочковых комплексах, одновременно с введением атропина и адреналина. Наружная кардиостимуляция предпочтительна во время развития асистолии и для ее профилактики при брадисистолической остановке сердца, приступах Морганьи-Адамса-Стокса, гиперпарасимпатикотонии. В остальных случаях наружная кардиостимуляция малоэффективна.

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД).

ЭМД характеризуется отсутствием механической активности сердца при наличии электрической. Отсутствует пульс на сонных артериях, а на ЭКГ может наблюдаться синусовая брадикардия, брадиаритмия или медленный идиовентрикулярный ритм с широкими комплексами QRS, реже другие ритмы.

Реанимационные мероприятия:

1. Базовый комплекс СЛР.

2. Устранение причины, вызвавшей ЭМД: неадекватная вентиляция легких, клапанный пневмоторакс, гиповолемия, тампонада сердца, тяжелый ацидоз, гиперкалиемия, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда, передозировка сердечных гликозидов, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов и др. От устранения причины ЭМД в значительной степени зависит эффективность реанимации.

3. Адреналин, дозы как при ФЖ.

4. Введение в/в жидкости. Гиповолемия является одной из самых частых и легче всего устранимых причин ЭМД. Поэтому при ЭМД, не устраняемой адреналином, показано эмпирическое введение жидкости (даже если нет очевидных предпосылок для гиповолемии).

5. Атропин, при брадикардии в дозе 1 мг до общей дозы 0, 04 мг/кг.

6. Гидрокарбонат натрия вводят в дозе 1 ммоль/кг в/в при гиперкалиемии, гипоксическом лактатацидозе, длительной СЛР и после временного прекращения основных реанимационных мероприятий, ацидозе, предшествующем остановке кровообращения, передозировке трициклических антидепрессантов.

7. Наружная кардиостимуляция.

Дефибрилляция показана лишь при появлении ФЖ.

Прогноз при ЭМД представляется более благоприятным, если по возможности устранены причины её возникновения, определяется электрическая активность предсердий и комплексы QRS узкие. Прогноз значительно ухудшается, если комплекс QRS значительно уширен и зубцы Р отсутствуют.

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ.

Оптимальный путь введения через катетер, установленный в центральной вене. Если он не установлен, то лекарственные средства вводят в/в, желательно в вены локтевого сгиба, но не вены кисти. Если вводится препарат в периферическую вену необходимо после инъекции ввести 20 мл физ. раствора.

Прекрасный альтернативный путь введения эндотрахеальный (адреналин, лидокаин, атропин), при этом дозу препарата увеличивают в 2-3 раза и разводят его в 5 мл физ. раствора. Эндотрахеально можно вводить адреналин, лидокаин, атропин.

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒