ОСОБЕННОСТИ СЛР В ПЕДИАТРИИ.

⇐ ПредыдущаяСтр 18 из 23Следующая ⇒

Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых (элементарные методы СЛР отражены в ранее изложенных разделах). Однако очередность и методы реанимации вследствие различий в тяжести и причинах критических состояний в различных возрастных группах несколько отличаются. Так реанимационные мероприятия у детей рекомендуется продолжать более 30 минут, особенно при гипотермии (при ней нельзя констатировать смерть до проведения активного согревания) и при утоплении в холодной воде.

Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия, вследствие асфиксии. Поэтому ИВЛ является более важным мероприятием, чем введение лекарственных средств.

Можно кратко сформулировать основные особенности терминальных состояний и СЛР у детей:

1. Сердце ребенка чаще всего реагирует на гипоксемию снижением ЧСС, поэтому при остановке кровообращения и дыхания у детей обычно обнаруживают асистолию или чаще брадиаритмии (синусовую брадикардию, остановку синусового узла с медленным узловым или идиовентрикулярным ритмом, АВ блокаду).

2. Условие успеха СЛР у детей - восстановление проходимости дыхательных путей, особенно в сочетании с ингаляцией кислорода, а потому важнейшее лекарственное средство в педиатрической реанимации - кислород.

3. Остановке кровообращения, развитию аритмий и остановке дыхания способствуют, кроме гипоксемии, иные факторы: ацидоз, артериальная гипотония, гиповолемия, электролитные нарушения, гипогликемия, гипотермия и другие патологические состояния (сепсис, пневмония и т.п.). Коррекция этих нарушений - еще одно важное условие успеха СЛР.

4. Средство выбора в фармакологическом лечении брадикардии и асистолии у детей - адреналин. Иногда эффективен атропин, хотя его нужно отнести к препаратам второго порядка.

5. ФЖ и ЖТ исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция и в педиатрии почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.

ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Цель: Ознакомить студентов с реанимацией и интенсивной терапией ОДН на догоспитальном этапе.

Вопросы по теме:

1. Этиология, патогенез, патофизиологические и клинические признаки острой дыхательной недостаточности

2. Методы реанимации и интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности.

3. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

4. Оксигенотерапия и ВИВЛ.

5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Методы ИВЛ, выбор параметров вентиляции. Показания к ИВЛ.

Содержание занятия:

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или последнее достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.

Различают скрытую, компенсированную и декомпенсированную дыхательную недостаточность.

Мы остановимся на наиболее опасной форме дыхательной недостаточности - острая дыхательная недостаточность (ОДН), которая уже через несколько часов, а иногда и минут может привести к смерти больного. Можно констатировать, что ОДН - это быстро нарастающее тяжелое состояние, обусловленное несоответствием возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма.

Причины и клинические проявления ОДН многообразны.

В практической работе используется деление ОДН на - вентиляционную, когда нарушена механика дыхания, и - паренхиматозную, которая обусловлена патологическими процессами в легких.

Также целесообразно различать:

- первичную ОДН, связанную с повреждением органов и систем, входящих в анатомо-физиологический комплекс внешнего дыхания,

- и вторичную, которая возникает в результате развития патологических процессов в системах, не относящихся непосредственно к органам дыхания.

Вторичная ОДН всегда сопровождается недостаточностью кровообращения или возникает на ее фоне.

В практике врача реаниматолога ОДН наблюдается вследствие:

1) НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ.

а. Обструктивные факторы: обтурация трахеобронхиального дерева, отек слизистой оболочки дыхательных путей, аспирация инородных материалов, ларинго- и бронхоспазм и т.д.

б. Рестриктивные факторы: деформация, травма грудной клетки, гемо- и пневмоторакс, высокое стояние диафрагмы и др.

в. Нейрорегуляторные причины: угнетение дыхательного центра, остаточное действие миорелаксантов, болевые реакции и др.

2) НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ ГАЗОВ.

Внутриальвеолярный, интерстициальный отек легких.

Необходимо помнить, что диффузия углекислого газа через альвеолярную мембрану происходит в 20 раз быстрее, чем кислорода.

3) НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ.

При оценке нормальных физиологических параметров газообмена в легких необходимо учитывать, что соотношение между объемом вентиляции и объемом перфузии равно 0, 8 (дыхательный коэффициент Комбо), т.е. при альвеолярной вентиляции 4 л в минуту через альвеолярные капилляры проходит 5 л крови. Уменьшение объема вентиляции сопровождается шунтированием крови, а снижение объема перфузии - увеличением эффекта " мертвого" пространства.

а. Неравномерная вентиляция альвеол: тяжелые пневмонии, ателектазы и др.

б. Изменение кровообращения в малом круге: гипертензия, замедление кровотока и др.

Необходимо подчеркнуть, что ОДН может развиваться как при изолированном нарушении вентиляции, диффузии или перфузии, так и при нарушении всех функций одновременно.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОДН.

Клинические признаки ОДН, особенно в ранних стадиях ее развития, во многом зависят от причин вызвавших ее. Однако, чем глубже гипоксия, тем более общими становятся симптомы патологического состояния.

Первым клиническим симптомом ОДН чаще всего является ощущение нехватки воздуха - одышка. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей одышка носит преимущественно инспираторный характер, при бронхиальной непроходимости - экспираторный. Важным клиническим признаком ОДН является цианоз, возникающий при значительном снижении насыщения артериальной крови кислородом до 70-80 %. Однако необходимо помнить, что при анемии (уровень гемоглобина ниже 50-60 г/л) он может отсутствовать. В то же время при полицетемии, цианоз не обязательно является признаком ОДН. Следует также заметить, что при отравлениях цианидами или оксидом углерода цвет кожных покровов розовый, несмотря на тяжелую ОДН.

У больных с ОДН изменяется внешний вид и поведение (вследствие гипоксии ЦНС), нарушается гемодинамика (тахикардия или тахиаритмия в сочетании с гипертензией, но может быть и брадикардия или гипотензия – эти состояния более опасные так как возникают в более поздних стадиях ОДН), снижается диурез, иногда наблюдается парез кишечника.

Для характеристики количественных проявлений ОДН наряду с клинической картиной большое значение имеет мониторинг газового состава крови, КОС, показатели вентиляции и резервов дыхания (МОД, ЖЕЛ, Максимальная ВЛ), показатели газообмена в легких (по газовому составу выдыхаемого воздуха), состояние центральной и периферической гемодинамики.

Таким образом основными признаками ОДН являются:

- острое нарушение дыхания (олигопноэ, тахипноэ, брадипноэ, апноэ, патологические ритмы);

- прогрессирующая артериальная гипоксемия (РаО2 < 50 мм рт ст при дыхании воздухом);

- прогрессирующая гиперкапния (РаСО2 > 50 мм рт ст);

- рН < 7, 3.

Все эти признаки выявляются не всегда. Диагноз ОДН ставится при наличии хотя бы двух из них.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОДН.

Успех лечения больных с ОДН во многом зависит от выявления и по возможности устранения причин вызвавших ее, и коррекции сопутствующих патофизиологических нарушений.

Основной принцип стратегии борьбы с ОДН: вначале неотложная помощь, затем диагностика и плановая терапия. Это связано с тем, что ОДН может развиваться настолько внезапно и в тяжелой форме, что без срочного искусственного замещения дыхательной функции легких больной умрет. Устранение непосредственной угрозы жизни позволяет в более спокойной обстановке определить основные патофизиологические механизмы ОДН. Лишь такой подход оправдан при тяжелых формах ОДН.

При всех видах ОДН, независимо от ее причины, необходимо соблюдать следующие принципы:

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, который включает в себя устранение обструкции дыхательных путей и нормализацию дренирования мокроты.

Поддержание необходимого уровня газообмена (кислородотерапия, вспомогательная и ИВЛ и др.).

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒