Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больным по устранению расстройств неречевых функций, сопут-ствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально-психологические проблемы, связанные с вызванными болезнью изменениями социального статуса больного.

Для решения этих проблем недостаточно продолжения медикаментозной терапии и различных форм восстановительного обучения, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Становится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий. К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием неречевой деятельности больных, в частности, специальные виды занятий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учреждения, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стационар), однако методологические принципы остаются теми же.

Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств невербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач:

1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конструктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (предметно-практическая деятельность), так и на символическом, знаковом (исполнение жестов, рисование пиктограмм);

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей;

3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее;

4. Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Занятия с использованием предметно-практической деятельности³

Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, направленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее естественных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид деятельности подразумевает достижение определенного конечного результата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов.

' Данный раздел написан при участии Кошелевой Н.В. В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они препятствуют профориентации больного на будущее, проведению терапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Преодоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем.

Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи, а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления речевой функции, и предметно-практические операции служат в основном средством для стимуляции речи.

Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нарушений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обучение больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных действий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной коммуникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормажи-ванию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата— восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой.

Основной формой указанных занятий являются групповые занятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллективная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той социальной среде, которая способствует активизации его личности в целом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивидуальных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широких задач речевой коммуникации.

Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.д. Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растор-маживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содержанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет — слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных; 4) возможностью использования максимального числа путей компенсации нарушенных функций за счет включения запасных афферентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.).

Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому занятию лексико-фразеологическим материалом.

Программы занятий на курс обучения содержат:

1. Операциограммы, включающие описание последовательности операций, составляющих данный вид деятельности;

2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический материал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности);

3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, способствующих социальной адаптации больного;

4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемыми устно.

Весь материал располагается в порядке возрастающей сложности, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматривающую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстановительного эффекта достигается за счет:

1) активизации целенаправленной деятельности больного;

2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно-практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.);

3) овладения бытовыми и трудовыми навыками;

4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно-практической деятельности;

5) естественного характера коммуникации;

6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают

разделы, которые характеризуются такими параметрами, как: 1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) характер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологиче-ские функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

Такое членение предметно-практического (трудового или бытового) действия позволяет осуществить дифференциальный подход к обучению больных. Становится возможным прослеживание состояния каждого из трех выделенных разделов и определение путей коррекции нарушенного звена.

Приведем пример описания операциограммы выжигания по дереву:

Элемент операции	Характер деятельности	Психофизиологическая функция

1. Знакомство с материалом	Определение на ощупь гладкости фанеры	Тактильный и зрительный контроль
2. Выбор образца для выжигания	Детальное различение фигуры и фона	Восприятие формы и ее анализ
3. Копирование образца	Отображение контура и деталей на фанере	Выполнение координированных движений для воспроизведения формы объекта
4. Проверка годности инструмента	Понимание кинематической схемы прибора	Элементы технического мышления
5. Определение последовательности приемов и плана действий	Подбор информации и построение плана работы	Перевод действия в мыслительный план и членение операций на приемы
6. Выжигание основного контура предмета	Сочетание соразмеренных мышечных усилий со зрительным контролем эффекта деятельности	Идеомоторные усилия под контролем зрительного восприятия
7. Вторичный анализ структуры образца для выделения «курсивных» признаков	Вычленение признаков формы, подлежащих выделению	Художественное восприятие формы и выделение признаков, подчеркивающих фигуры
8. Отделочные операции по раскраске и лакировке готового изделия	Восполнение контурных очертаний раскраской и общая отделка	Детальное восприятие и сличение образца с готовой формой
9. Окончательный зрительный контроль	Окончательный зрительный контроль	Глобальное восприятие формы в соответствии с образцом

На начальном этапе проводится беседа, разъясняющая больным необходимость данного вида работы. Подчеркивается, что выполнение действия, например, по выжиганию, будет способствовать более быстрому восстановлению движений и речи. Даются пояснения, что в работу вовлекается «больная» рука, возникает необходимость спросить или попросить что-либо у других больных, ответить на их вопросы, вопросы логопеда. Отмечается, что обучившись выжиганию, больные приобретут умение сделать красивую вещь, которую можно повесить в комнате, подарить родным и близким.

Последующие беседы содержат разъяснения специфики операции выжигания. Сообщается, что основным материалом для этого вида труда является фанера, даются сведения о том, в каких отраслях хозяйства она применяется, из чего получается, из каких пород дерева, как определяется качество фанеры, обсуждается качество фанеры, пригодной для выжигания.

При изготовлении первых изделий дается установка на запоминание способа действия.

Используются различные внешние опоры в виде привычных графических схем, рисунков, отображающих действие. Предлагается выполнить действие пантомимически, без предмета. Все это способствует преодолению расстройств апраксического характера. Для разработки подвижности паретичной руки проводится постоянное вовлечение ее в работу.

Для устранения нарушений зрительного, цветового и других видов гнозиса больным предъявляются рисунки, предметы, изображения деталей предметов. Проводится подробный анализ конфигурации зрительного образа с вычленением функциональных признаков, а также анализ особенностей размера, цвета и пр. Используется тактильный канал восприятия различных параметров образа.

Впоследствии в результате автоматизации того или иного способа действия, действие в целом ускоряется. Возникает постепенное гармоничное сочетание скорости работы и точности при постоянном контроле сознания. Число внешних опор постепенно сокращается. Осуществляется интериоризация — перенос действия в мыслительный план.

Необходимость выработки координированных действий, которые составили бы единый процесс, соответствующий определенному виду деятельности, позволяет выработать необходимые переключения, устраняет расстройства конструктивной деятельности, укрепляет способность к симультанному синтезу и т.д.

Тот факт, что предметно-практическая деятельность имеет определенное содержание и заранее планируемый результат, служит главной семантической опорой, которая позволяет осуществить гностико-праксический тренинг на предметном уровне. Это в значительной мере облегчает перевод действия на символический уровень для завершения процесса восстановления того или иного вида гнозиса и праксиса.

Оречевление процесса выжигания предполагает: 1) инструкции, вопросы и пояснения логопеда; 2) ответы больного или вопросы логопеду по ходу трудовой деятельности.

Используется конкретный словарный материал, соответствующий, с одной стороны, специфике нарушения речевой или других высших психических функций, а с другой, характеру предметно-практической деятельности. Вербальный материал, сопровождающий операциограмму, представляет собой развернутое описание того или иного трудового процесса.

Инструкции и пояснения логопеда должны отражать специфику трудового процесса, быть четкими и понятными больным. Последнее требование предполагает варьирование речевых формулировок по степени сложности (в зависимости от степени выраженности дефекта речи больного). Требования к речевой продукции больного зависят от формы афазии, а также от речевых возможностей больного на данном этапе восстановления. Ниже представлено возможное речевое взаимодействие логопеда и больного:

Вопросы логопеда	Возможные ответы больного
С каким материалом мы будем работать?	Мы будем работать с фанерой.
Из чего делают фанеру?	Фанеру делают из дерева.
Какого размера нужна фанера для выжигания?	Нужны куски фанеры небольшого размера.
Что еще нам понадобится для работы?	Для работы нам понадобятся: аппарат для выжигания, набор рисунков, копировальная бумага, карандаши, ластик, краски.
Какой рисунок Вы выбираете? (Больному предлагается набор рисунков)	Я выбираю этот рисунок, потому что он простой. Или: он очень красивый и т.д.
Для чего Вам нужна копировальная бумага?	Копировальная бумага мне нужна, чтобы перевести рисунок на фанеру.
С чего мы начнем работу?	Мы начнем работу с перевода рисунка на фанеру.
Правильно ли Вы перевели рисунок? Есть ли ошибки?	Я перевел рисунок в общем правильно, но есть и ошибки — я забыл обвести часть рисунка.
Куда включается аппарат для выжигания?	Аппарат для выжигания включается в розетку.
Как узнать, готов ли аппарат к работе?	Надо провести линию на фанере и посмотреть, остается ли след.
Какой рукой Вы будете работать?	Я буду работать левой (правой) рукой, а другой рукой буду помогать.
Какие у Вас возникли трудности при выжигании?	У меня дрожит рука. Или: мне трудно следить за контуром; у меня устали глаза; у меня начинает болеть голова и т.д.
Как Вы оцениваете свою сегодняшнюю работу?	Мне понравилось выжигать — это интересное занятие. Или: пока мне это трудно, но я постараюсь научиться; в моей работе много недостатков и т.д.

Допустимы и более простые формулировки ответов больного, например, ответ одним словом.

Помимо этой речевой продукции, связанной с технологией работы, необходимо речевое «обыгрывание» выбранного предмета труда, например, рисунка, который подлежит выжиганию. Упомянутая выше работа по анализу изображения (форма, размер, цвет, функции и пр.) сопровождается соответствующими лексико-фразеологическими комментариями. Для стимуляции письменной речи больным предлагаются тексты с описанием того или иного фрагмента деятельности, карточки с отдельными словами и фразами, подлежащими усвоению. Практикуются и письменные ответы на вопросы, и самостоятельное воспроизведение подписей к выполненным работам и их деталям.

Кроме того, предусматривается постоянная стимуляция больных к речевому общению друг с другом, а также к вербализирован-ному анализу качества своей работы и работы других больных.

В целом, использование в восстановительном обучении предметно-практической деятельности (бытовой и трудовой) в значительной мере решает проблемы коммуникации с окружающими, занятости, а также, что самое важное, проблемы профдиагностики, профориентации и трудоустройства больного. Занятия с применением средств невербальной коммуникации

В теории и практике восстановительного обучения больных с афазией встречаются случаи отсутствия в течение длительного времени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обществе, т.е. к нарушению функции коммуникации.

Поскольку речевые средства общения с окружающими становятся недоступными данному контингенту больных, в логопедическую практику введена доступная большинству из них система невербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жестов и пиктограмм (рисованных знаков).

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается замещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.

Содержание средств невербальной коммуникации (СНК) определено универсальными для всех больных коммуникативными потребностями. Они заменяют слово или предложение и являются икониче-скими знаками, т.е. такими, которые имеют общую смысловую основу с обозначаемым понятием. Так, схематическое изображение человека выглядит как круг и под ним треугольник, что напоминает фигуру человека; слово спать символически изображается в виде кровати и т.д. Для обозначения понятий, которые трудно обозначить реалистическими изображениями, используются абстрактные знаки.

Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Так, слово «пить» можно изобразить жестом руки, держащей чашку и подносящую ее ко рту. В целом используемая система жестов соответствует внутренней лексико-самантической структуре разговорного языка. Использование жеста в восстановлении речи у больных с афазией, так же как и рисованного знака, основано на принципе взаимосвязи знака и слова в языковой ретроспекции.

С помощью системы жестово-рисованных знаков можно выразить насущную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утерянную речевую способность. Использование СНК не ограничивается коммуникативной сферой. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказывает растормаживающее действие на собственную устную и письменную речь больных. В процессе занятий у значительной части из них появляется слова и простые фразы. В связи с такой спецификой СНК основной целью их использования является расширение рамок коммуникации, а также растор-маживание устной и письменной речи.

Таким образом, применение предлагаемых невербальных средств, как и других методов логопедической работы, направлено в конечном счете не на замену одного способа оформления замысла высказывания другим, а на восстановление речевой функции. Кроме того, данная методика способствует решению и другой задачи, связанной с восстановлением неречевых функций больных. Это выявление, уточнение и использование сохранных двигательных и неречевых (паралингвистических) резервов больного:

— восстановление движений паретичной руки;

— коррекция мимики и жеста;

— восстановление ориентации в пространстве;

— преодоление апракических расстройств в разных модальностях;

— повышение коммуникативной активности больного.

Программа групповых логопедических занятий с использованием СНК строится по принципу постепенного усложнения заданий на каждом из этапов обучения.

Данная методика используется применительно к форме групповых логопедических занятий, но может применяться и для индивидуальной работы с больным. Она рассчитана на 4-5 недельный курс восстановительных занятий. Основное ее содержание составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков. При этом обязательным условием является постоянное их «оречевление» со стороны обучающего. Несоблюдение этого условия может «увести» больного от речи, переключить его полностью на невербальный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровождение используемых знаков способствует активизации невербально-вербальных связей. Процесс восстановления речевой и неречевых функций становится неразрывным, обеспечивающим наиболее полную компенсацию нарушенных звеньев психической деятельности.

На 1-ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «звучащего» слова жестом или рисунком, позволяющей осуществлять общение с окружающими. Демонстрируются способы такого общения.

На занятиях предлагаются следующие виды работ:

1. Выбор знака (рисунок), воспринятого на слух, из числа предлагаемых зрительно («где изображено слово «пить? »; «покажите жестом слово пить? »)

2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»); 3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответствующее знаку написанное слово»);

4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подберите рисованный знак, соответствующий жесту «спать»);

5. Жестовое исполнение по предъявляемому рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»);

6. Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак «пить»), по прочитанному слову («прочитайте слово и нарисуйте его в форме символа»); по показанному жесту («нарисуйте, что я показала»);

7. Дополнение письменного и устного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо...»);

8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисованным знаком «я», рядом положите знак «дай» и т.д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»); («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т.д.);

9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисованным знаком («кто сегодня занимался с логопедом? »; «Вы хотите заниматься? » и т.д.).

На II этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник), затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры, которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком «гулять» (схематичное изображение шагающих ног). Под каждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.

Обучающий последовательно указывает пальцем на соответствующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:

1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложением, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение «я хочу пить»; найдите предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т.д.).

2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами (составьте предложе-ние «я хочу пить»; посмотрите, что я показала; составьте это предложение из рисованных знаков и т.д.).

3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составьте предложение, которое здесь написано»).

4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количество слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложении? », «найдите и покажите первое слово», «где нарисовано слово «Я»? и т.д.)

5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образа («покажите жестами предложение «Я иду гулять»; «покажите жестами предложение, которое здесь написано» и т.д.).

6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «заполнить пропуск во фразе «Я хочу пить». Перед больным кладется карточка со знаком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).

На первых двух этапах работа ведется преимущественно в им-прессивном варианте, т.е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный характер, но при этом поощряется использование средств невербальной коммуникации и в коммуникативных целях.

III этап — это переход к более активным видам «знаковой» речи, предполагающим использование ее преимущественно в коммуникативных целях с активным стимулированием речевой продукции больного. Основной вид работы— это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «... что Вы хотите пить» и т.д.). Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:

— выбор карточки с готовым знаковым предложением;

— ответы с помощью жестов;

— ответы с помощью рисунка.

Вопросы	Образцы ответов
1. Куда Вы идете?	1.«Я иду домой»: три линейно расположенные карточки со знаками «Я», «иду», «домой» (схематичный рисунок дома).
2. Что у Вас болит?	2. «Болит голова» (на лице гримаса боли, здоровая рука прижата к голове).
3. Что Вы делали?	3. «Я ходил к врачу». Три карточки со знаками: «Я», «ходил» (шагающие ноги), «к врачу» (голова в шапочке, на которой красный крест).

Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы дополняющим знак, шрифтом.

Работа над фразой позволяет подвести больного к невербальному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом речевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»). Активно используются диалоги этюдного характера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются правильно выполненные сопроводительные гностические и праксиче-ские операции, а также вербальные проявления больного, проявляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.

Употребление средств невербальной коммуникации в реабилитации больных с афазией не ограничивается случаями грубых расстройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемонической (способствующей запоминанию) опорой при работе по преодолению зрительных агнозий, амнестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знаком чего-либо, способствует формированию понятий, абстракций, позволяет вычленить и наглядно представить тот или иной признак предмета, понятия. Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного. Использование жеста как невербального средства выражения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.

Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстановительного обучения. В тех случаях, когда нарушение неречевой функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи. Наконец, возможно обращение к сохранным неречевым, невербальным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.

Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.

Системный охват расстройств речевой и неречевой функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере способствует повышению его конечного эффекта.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56