Дифференциальная диагностика

По данным ЭКГ в процессе проведения сердечно-лёгочной реанимации дифференцируют:

■ фибрилляцию желудочков (более чем в 80 % случаев);

■ асистолию;

■ электромеханическую диссоциацию. При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по

проявлениям начала клинической смерти и реакции на сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Фибрилляция желудочков:

□ развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: ис­чезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания — одно­кратное тоническое сокращение скелетных мышц — нарушения и остановка дыхания;

□ реакция на своевременно начатую сердечно-лёгочную реанимацию положительная, на её прекращение — быстрая отрицательная.

■ Синдром Морганьи—Адамса—Стокса:

□ симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение со­знания — двигательное возбуждение — стон — тонико-клонические судороги — непроизвольное мочеиспускание (дефекация) — нарушения дыхания; □ при проведении закрытого массажа сердца — быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения сердечно-лёгочной реанимации.

■ Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА:

□ возникает внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен;

□ при своевременном начале сердечно-лёгочной реанимации опреде­ляются признаки её эффективности.

■ Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца:

□ развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли),
проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на
сонных артериях, протекает без судорожного синдрома;

42 ■ Глава 3

□ признаки эффективности сердечно-лёгочной реанимации полностью
отсутствуют;

□ на спине быстро появляются гипостатические пятна.
■ Электромеханическая диссоциация вследствие других причин

(гипо-волемии, гипоксии, напряжённого пневмоторакса, передозировки ЛС, нарастающей тампонады сердца):

□ никогда не возникает абсолютно внезапно, но всегда развивается на
фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.

Неотложная помощь

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной де­фибрилляции: немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в 1 мин с соот­ношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1: 1; более эффективно применение кардиопампа.

3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и ды­хания у взрослых 30: 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воз­духовод, по показаниям — санировать дыхательные пути);

□ использовать 100% кислород;
а не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.
5. Эпинефрин (адреналин*) по 1 мг каждые 3—5 мин проведения сердечно-

лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее — см. примечание).

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

□ нет эффекта — дефибрилляция 300 Дж; а нет эффекта — дефибрилляция 360 Дж;

□ нет эффекта — см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с —
дефибрилляция 360 Дж:

□ лидокаин 1, 5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

□ нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

□ нет эффекта — амиодарон (кордарон*) 300 мг — дефибрилляция 360 Дж;

□ нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг — дефибрилляция 360 Дж;

□ при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsade de pointes — магния сульфат 1-2 г;

□ при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей тера­пии, прокаинамид (новокаинамид*) 1000 мг — дефибрилляция 360 Дж;

□ в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

8. При асистолии:

□ если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции же­
лудочков, действовать как при фибрилляции желудочков (пп. 1—7);

□ при асистолии — выполнить пп. 2—5;
а нет эффекта — атропин по 1 мг через 3—5 мин до получения эффекта

или достижения общей дозы 0, 04 мг/кг;

□ ЭС как можно раньше;

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 43

□ может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллина) 240—
480 мг.

9. При электромеханической диссоциации:
а выполнить пп. 2—5;

□ установить и корректировать её возможную причину (гиповолемия —
инфузионная терапия, гипоксия — гипервентиляция, ацидоз — ги
первентиляция и натрия гидрокарбонат, напряжённый пневмото
ракс — торакоцентез, тампонада сердца — перикардиоцентез, мас
сивная ТЭЛА — см. соответствующие рекомендации).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния не­посредственно в отделение реанимации, обеспечив проведение ре­анимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме.

12. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при ис­пользовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.

Основные опасности и осложнения

■ После дефибрилляции:
а асистолия;

□ продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;

□ ожог кожи.

■ При ИВЛ:

□ переполнение желудка воздухом;

□ регургитация;

□ аспирация желудочного содержимого.

■ При интубации трахеи:

□ ларинго- и бронхоспазм;

□ регургитация;

□ повреждение слизистых, зубов, пищевода.

■ При закрытом массаже сердца:

□ перелом грудины, рёбер;

□ повреждение лёгких;

□ напряжённый пневмоторакс.

■ При пункции подключичной вены:

□ кровотечение;

□ пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

□ воздушная эмболия;

□ напряжённый пневмоторакс.

 

■ Дыхательный и метаболический ацидоз.

■ Гипоксическая кома.

Примечания

—При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедлен­ной (в течение 30 с) дефибрилляции — дефибрилляция 200 Дж, далее действовать по пп. 6 и 7.

—При применении дефибрилляторов с двухфазной формой импульса использовать энергию от 120 до 200 Дж.

44 ■ Глава 3

—Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невоз­можности своевременного нанесения электрического разряда.

—Все ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривен­но быстро.

—При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл р-ра на­трия хлорида.

—При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин*), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл р-ра натрия хлорида.

—Альтернативой эпинефрину (адреналину*) при фибрилляции желу­дочков может быть вазопрессин, через 5—10 мин после однократного введения вазопрессина 40 ЕД следует переходить к введению эпи-нефрина (адреналина*).

—Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при длительной сердечно-лё­гочной реанимации или транспортировке.

—Основной метод коррекции ацидоза — гипервентиляция.

—Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0, 5 ммоль/кг каждые 5—10 мин может быть показан только при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при пред­шествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипок-сическом лактат-ацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ! ).

—Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперка­лиемии или передозировке антагонистов кальция.

БОЛЬ В ГРУДИ

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пи­щевода).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины боли в груди приведены в табл. 3-1, а частота различных причин — на рис. 3-2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях. ■ Приступ стенокардии

□ Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

□ Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.

Не о тложные состояния при заболеваниях с е рдечно-сосудистой с истемы ■ 45 Таблица 3-1. Причины боли в груди

Причина

Частые

Менее частые или редкие

 

ИБС

Острый коронарный си н дром

Стенокард и я вследствие тахи а ритмии

 

Другие се р дечно-сосудистые заболеван и я

ТЭЛА

Расслоение ао р ты миокардит
перикардит васкулит

 

Патологи я пищевода

Рефлюкс эзофагит, нару ш ения моторики пищевода

Инфекционны й эзофагит разрыв пищев о да

 

Патологи я легких и плевры

Пневмония

пл е врит

Пневмоторакс пневмомедиас т инум

 

Заболеван и я

кожно-мы ш ечно-суставной

системы

Поражения реберно-хря щ евых и грудинно-хрящевых соединений. переломы р е бер. поражение межреберны х мышц или мышц плечевого по я са

Перелом груд н ого отдела позвоночника

 

Другие

Заболевания ж елчевыводящей системы панк р еатит язвенная болезнь крово т ечение из верхних отдел о в ЖКТ опоясывающи й лишай тиреоидит, де п рессия, боль вследствие пр и ема алкоголя

Рис. 3 - 2. Частота разл и чных причин боли в груди.

46 ■ Глава 3

□ Продолжительность 2—15 мин.

□ Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.

□ Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

■ Инфаркт миокарда

□ Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.

□ Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.

□ Продолжительность более 15 мин.

□ Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, ле­вую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней по­ловине живота.

□ Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркоти­ческие анальгетики.

■ Перикардит

□ Боль острая и тупая разной интенсивности.

□ Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).

□ Продолжительность — несколько дней.

□ Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.

□ Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль не­наркотические и наркотические анальгетики.

■ Расслоение аорты

□ Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.

□ Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологи­ческой симптоматики.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

□ Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоноч­ника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).

□ Снимают боль только наркотические анальгетики.

■ Тромбоэмболия лёгочной артерии

□ Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.

□ Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

□ Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.

□ Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

□ Снимают боль наркотические анальгетики.

■ Плеврит

□ Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления
жидкости в плевральной полости — тупая.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 47

□ Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от по­
ложения тела.

□ Продолжительность — несколько дней. □ Локализована в левом или правом боку.

□ Снимают боль ненаркотические анальгетики..

■ Заболевания пищевода

□ а Боль острая и тупая, нередко распирающая.

□ Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

 

□ Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную об­ласть.

□ Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

■ Заболевания кожно-мышечно-суставной системы

□ Боль различной интенсивности, тупая и острая.

□ Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

□ Боль продолжительная.

□ Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезнен­ность при пальпации; нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.

□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.

■ Напряжённый пневмоторакс

□ Боль внезапная, резкая.

□ Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

□ Локализована в соответствующей половине грудной клетки с ирради­ацией в шею, руку.

□ Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточ­ность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аор­ты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пище­вода) и другими заболеваниями.

Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мы­шечными болями.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.

■ Задайте обязательные вопросы.

■ При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда: □ нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей);

□ ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).

48 ■ Глава 3

■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: