ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Когда начался приступ боли в груди? ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда начался приступ боли в груди? Сколько времени длится?

■ Каков характер боли? Где она локализуется и имеется ли иррадиация?

■ Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

60 ■ Глава 3

■ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при ишемии миокарда нет)

■ Каковы условия возникновения боли (физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)?

■ Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходь бе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин? (Натчие стенокардии напряжения де лает весьма вероятным предположение об остром коронарном синдроме)

■ Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физичес­кой нагрузке по локализации или характеру болей?

■ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли то лерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?

■ Имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестерин-или триглицеридемия? (Факторы риска мало помогают в диагностике инфаркта миокарда, однако увеличивают риск развития осложнений и/ или летального исхода)

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически небла­гоприятный симптом.

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (та­хикардия, брадикардия).

■ Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприят­ный симптом.

■ Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблаго­приятный симптом.

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости (кардиомегалия).

■ Пальпация (не изменяет интенсивность боли): оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

 

■ наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;

■ появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.

■ Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагопри
ятный симптом.

Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:
□ Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью

вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента STвыпуклостью вниз).

Нео т ложные состояния п ри заболеваниях с е рдечно-сосудистой с истемы

□ М е лкоочаговый нек р оз: появление в д инамике отрицат е льного сим-м е тричного зубца Т.

I

□ К р упноочаговый и л и трансмуральн ы й некроз: появл е ние патологи-че с кого зубца Q и у меньшение ампл и туды зубца R ил и исчезновение зу б ца R и формирование QS.

□ К о свенным призна к ом инфаркта м и окарда, не позво л яющим опре­де л ить фазу и глу б ину процесса, сл у жит остро возн и кшая блокада ножек пучка Гиса ( ч аще левой).

■ При остром коронарн о м синдроме пров о дят исследовани е уровня био
мар к ёров инфаркта м и окарда (тропони н а, МВ-креатинфо с фокиназы,
мио г лобина). В услов и ях СМП возмож н о использование н аборов для
экс п ресс-диагностики повышения уров н я тропонина в кр о ви.
Тро п онин — сократи т ельный белок кардиомиоцитов, в н о рме в крови
не о п ределяется. Пол о жительный резул ь тат исследовани я уровня тро
пон и на экспресс-мето д ом подтверждае т инфаркт миокар д а, но следует
пом н ить, что уровень тропонина может повышаться и пр и других со
стояниях (например, Т ЭЛА). Отрицате л ьный результат н е исключает
дан н ый диагноз, пото м у что тропонин р егистрируется в к рови только
чер е з несколько часов от начала ишеми и. Следовательно, исследование
тро п онина следует по в торить через 6— 8 часов в стациона р е, и если его
уро в ень снова нормальный, то имеет м е сто нестабильная стенокардия.

В сом н ительных случа я х не теряйте врем я на подтвержден и е диагноза и провод и те терапию острого коронарного с и ндрома.

Лечен и е

■ Пол о жение больного: л ёжа на спине со с легка приподнято й головой.

■ Нит р оглицерин под я зык в таблетках (0, 5-1 мг), аэроз о ле или спрее (0, 4 - 0, 8 мг или 1—2 д о зы) для разгрузк и сердца и купиро в ания болевого син д рома. При необх о димости и норма л ьном уровне АД — повторение каж д ые 5—10 мин.

■ Аце т илсалициловая к ислота (если бо л ьной не приним а л её самосто­ятельно до приезда С М П) разжевать 16 0 -325 мг. Препара т быстро и

62 ■ Глава 3

полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального дейс­твия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопо­казания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная ги-пертензия, беременность (I и III триместры).

■ Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с по­мощью маски или через носовой катетер со скоростью 3—5 л/мин.

■ Для купирования болевого синдрома показано применение наркотичес­ких анальгетиков.

 

□ Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0, 9% раствора натрия хло­рида (1 мл полученного раствора содержит 0, 5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до ус­транения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза < 20 мг.

□ Нитроглицерин — 10 мл 0, 1% раствора разводят в 100 мл 0, 9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5—10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2—4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД < 90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта ми­окарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

■ Дальнейшая тактика ведения зависит от данных ЭКГ.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной арте­рии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт раство­рения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков (рис. 3-7).

Методика тромболизиса

■ Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исклю­чить в/м инъекции.

■ Стрептокиназа — 1, 5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Ге­парин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кис­лоты.

■ Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0, 75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0, 5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно

Нео т ложные состояния при заболеваниях с ердечно-сосудистой системы ■ 63

 

ft О ц ените наличие против о показания к тромболизису

в Си с толическое АД > 180 мм рт.ст.

Ц Диастолическое АД > 110 м м рт.ст.

Щ По д озрение на расслоени е аорты (разница АД на о беих руках > 15 мм рт. с т.)

Пе р енесённый инсульт ил и наличие внутричерепного новообразования

Че р епно-мозговая травма в течение предыдущих 3 мес

Травма или хирургическое вмешательство (включ а я лазерную

оф т альмологическую корр е кцию) в течение преды д ущих 6 нед

Вн у треннее кровотечение

Об о стрение язвенной бол е зни

Ди а бетическая геморрагич е ская ретинопатия или д ругое

гем о ррагическое поражение глаз

Ге м оррагический диатез и л и приём антикоагулянт о в

Бе р еменность

Се р ьёзное соматическое з а болевание (в частност и, тяжёлое нарушение

фу н кции печени, почек, те р минальная стадия опу х олевого заболевания)

Тромболизис противопоказан, если на любой из пунктов ответ «Да » ----------

Рис. 3-7. Алгоритм приняти я решения о провед е нии тромболизиса.

в вести гепарин на т рия 60 мг/кг (мак с имум 4000 ЕД). Э ффективность ал-теп л азы сопоставима с о стрептокиназо й. Применение алт е плазы целесо-об р азно у пациенто в, у которых прим е няли в прошлом с трептокиназу. Эфф е ктивность тромб о литической терап и и оценивают по с нижению сег- м ента, 5Тна 50% о т исходной элева ц ии в течение 1, 5 ч и появлению репе р -фузионных нар у шений ритма (ус к оренного идиове н трикулярного рит м а, желудочковой экстрасистолии и др.) (рис. 3-8).

64 ■ Глава 3

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: