ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность
боли в груди.

□ Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.

□ Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, сте­нокардия.

□ Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

□ Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт мио­карда.

□ Миграция боли — расслоение аорты.

□ Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.

□ Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пище­вода.

□ Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — за­болевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии мио­карда интенсивность боли не изменяется).

 

■ Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.

■ Какие препараты принимал больной и их эффективность?

■ Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

■ Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у ро­дителей).

■ Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

■ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

■ Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синд­ромом — инфаркт миокарда.

■ Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

■ Кашель - пневмония, ТЭЛА.

■ Кровохарканье - ТЭЛА.

■ Гнойная мокрота - пневмония.

■ Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.

Неотложные соаояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 49

■ Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония. ■ Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

■ Лихорадка — пневмония.

■ Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

 

■ Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

■ Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.

■ Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

■ Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, пара­личи и др.) — расслоение аорты.

■ Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

■ Беременность — расслоение аорты.

■ Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80— 90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.

Инструментальные исследования. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Лечение

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.

■ При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной бо­лью и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией мио­карда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза (наиболее распространённая причина) поступление крови к миокарду ста­новится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической или эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникают неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют стабильную стенокардию четырёх функциональных классов и нестабильную стенокардию (табл. 3-2).

50 ■ Глава 3

Таблица 3-2. Классификация стенокардии

 

Стенокардия	Клинические особенности
Стабильная	Относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях
Функциональный класс I	Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боли
Функциональный класс II	Незначительное ограничение обычной физической актив­ности — боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъёме более чем на один этаж по лес­тнице, как правило, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)
Функциональный класс III Функциональный класс IV	Значительное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние 150—300 м или при подъёме на один этаж лестницы обычным шагом при обычных условиях Невозможность любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое
Нестабильная	Приступы имеют различную характеристику, могут возни­кать спонтанно, характеризуются высоким риском развития инфаркта миокарда
Впервые возник­шая	4-8 нед с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое
Прогрессирующая	Болевые приступы становятся более частыми и тяжёлыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается то­лерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжёлое рецидивирующее течение, толерантное к терапии
Постинфарктная	Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 нед после перенесённого инфаркта миокарда
Вазоспастическая (вариантная, сте­нокардия Принц-метала)	Основной диагностический признак — преходящий дугооб­разный подъём сегмента ST выпуклостью кверху, без после­дующей динамики развития инфаркта миокарда Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связаны с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде Купированию боли может способствовать переход в верти­кальное положение, определённая физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 мин и бо­лее); примерно в 50% случаев боль сопровождают нарушения ритма и проводимости

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 51

ОСЛОЖНЕНИЯ

развитие инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При стабильной стенокардии боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 мин (табл. 3-3).

Характер боли:

■ сжимающая,

■ давящая,

■ иногда в виде жжения.

Локализация боли:

■ за грудиной,

■ в эпигастральной области,

■ слева от грудины и в области верхушки сердца. Иногда ангинозный приступ проявляется изолированной болью в левом

плече, левом запястье, локте, чувством сдавливания в горле, болью в обеих лопатках или одной из них. Особого внимания заслуживает боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе, нередко ошибочно принимаемые за симптомы язвенной болезни желудка или гастрита.

Иррадиация боли:

■ в левую половину грудной клетки,

■ в левую руку до пальцев,

■ в левую лопатку и плечо,

■ в шею,

■ в нижнюю челюсть,

■ редко — вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную об ласть.

Болевые приступы обусловлены повышением потребности сердечной мышцы в кислороде и появляются при: ■ физической нагрузке,

■ эмоциональном напряжении,

■ повышении АД,

■ тахикардии.
Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка

или резкая утомляемость при нагрузке (следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

При декубитальной стенокардии (вариант стабильной стенокардии) приступ возникает в горизонтальном положении больного (чаще ночью) и продолжается до получаса и более, вынуждая больного сидеть или стоять. Обычно она развивается у больных с выраженным кардиосклерозом и явлениями застойной сердечной недостаточности. В горизонтальном положении приток крови к сердцу усиливается и возрастает нагрузка на миокард. В подобных случаях болевой приступ лучше купируется в поло­жении сидя или стоя. Ангинозные приступы у таких больных возникают не только в горизонтальном положении, но и при малейшей физической нагрузке (стенокардия функционального класса IV), идентичность болевых приступов помогает установить правильный диагноз.

52 ■ Глава 3

Таблица 3-3. Характеристика болевого синдрома при стенокардии напряжения

 

Характеристика боли	Особенности при стенокардии напряжения
Приступообразность	Чётко очерченное начало и прекращение приступа, длящегося от 1—5 до 10 мин
Продолжительность боли	Не более 15 мин
Локализация	Типичная — за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, под­ложечной области, левой лопатке и др.
Иррадиация	В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть, распро­странение боли вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область
Связь с физической на­грузкой	Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъёме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха Прогрессирование болезни ведёт к появлению при­ступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а затем и в покое
Динамика интенсивности боли при глубоком дыхании, изменении положения тела	Не изменяется

Эффект нитроглицерина В течение 1-3 мин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важнейшее дифференциально-диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 мин, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП.

■ Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.

■ Дайте больному нитроглицерин под язык (таблетки или спрей), при необходимости повторить приём через 5 мин.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 53

■ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз­жевать полтаблетки (250 мг) ацетилсалициловой кислоты.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: