Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по явились. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по явились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию) ■ Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия) ■ Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.) ■ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит) ■ Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею) ■ Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром) ■ Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома) ■ Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характер- ны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина) ■ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. ■ Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов. ■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия). ■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) < 15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия. 54 ■ Глава 3 ■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости. ■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. ■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):
□ характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа; □ может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа; □ при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кар-диомиопатии выявляют систолический шум.
■ Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД. ■ Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений: ■ депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца; ■ патологический зубец Q; ■ отрицательные «коронарные» зубцы Т. Лечение Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. ■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом. ■ Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангиналь-ным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5—1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3 мин у 75% больных, через 4—5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно принять еще 0, 5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста несоответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопо- Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 55 казания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, беременности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию. ■ При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расширением коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависи-мая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипи-на), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина! ■ При повышении АД (систолическое > 200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют (3-адреноблокаторы: пропранолол (неселективный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради-кардия (ЧСС < 50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены). Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ■ Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содер 56 ■ Глава 3 ■ О братиться к участ к овому врачу или п роконсультирова т ься у кардиолога ЧАС Т О ВСТРЕЧАЮЩИЕ С Я ОШИБКИ ■ П рименение анал ь гина* с антигист а минными препар а тами. ■ Н азначение препа р атов калия, спаз м олитиков, сосуди с той и метаболи ч еской терапии. СПО С ОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ■ Нитроглицерин ( н апример, нитрок о р) — таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэро □ Показания: купи р ование приступа стенокардии. □ Дети: противопоказан. Безопасно с ть применения не установлена. □ Взрослые: под язык 0, 5—1 мг в та б летках или субли н гвальная ингаляция 0, 4 мг (1 доз а ). При необходи м ости повторить через 5 мин. ■ Нифедипин (напр и мер, коринфар" ) — таблетки по 1 0 мг. □ Показания: вазо с пастическая стен о кардия. □ Дети: до 18 лет э ффективность и б езопасность при м енения не исследованы. □ Взрослые: под я з ык 10 мг. Развит и е эффекта через 5 —20 мин. 3-10 «Алгоритм неотл о жной помощи п р и остром коронар н ом синдроме» в стат ь е «Острый корон а рный синдром». Р и с. 3-3. Алгоритм н е отложной помощи п р и стенокардии. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 57 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения. Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда: ■ нестабильную стенокардию; ■ инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ»; ■ инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отдельно. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острого снижения коронарной перфузии: ■ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев); ■ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы; ■ длительный спазм коронарных сосудов; ■ резкое повышение потребности в кислороде. Патогенез ■ Окклюзия коронарного сосуда. ■ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом. ■ Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пора жённого сосуда. Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч: ■ около 50% умирают в течение первых 15 мин; ■ около 30% — в течение 15-60 мин; ■ около 20% — в течение 1—24 ч. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению различают следующие варианты: ■ болевой, ■ абдоминальный, ■ атипичный болевой, ■ астматический, ■ аритмический, ■ цереброваскулярный,
■ малосимптомный (бессимптомный). По локализации зоны некроза: ■ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.); ■ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом, По глубине поражения сердечной мышцы (н а основе данных ЭКГ в динамике): ■ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт мио 58 ■ Глава 3 ■ He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт По наличию осложнений: неосложненныи, осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Типичные жалобы ■ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии). ■ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин. ■ Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. ■ Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти. ■ Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени. клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представлены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы: ■ бледность кожных покровов, ■ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), ■ резкая общая слабость, ■ чувство нехватки воздуха. Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда. ОСЛОЖНЕНИЯ ■ Нарушения сердечного ритма и проводимости. ■ Острая сердечная недостаточность. ■ Кардиогенныи шок. ■ Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц). ■ Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера). ■ Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации: ■ острое расслоение аорты, ■ ТЭЛА ■ разрыв пищевода, ■ острый миокардит, ■ кровотечение из верхних отделов ЖКТ. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП. ■ Уложите больного со слегка возвышенным головным концом. ■ Абсолютный постельный режим. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 59 Таблица 3-4. Клинические варианты инфаркта миокарда
■ Обеспечьте тепло и покой. ■ Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин. ■ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному разжевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты. ■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП. ■ Не оставляйте больного без присмотра. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 315; Нарушение авторского права страницы