Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по явились. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ



ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они по явились впервые? (необходимо выделять впервые возникшую стенокардию)

■ Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? (при их наличии и нетипичном болевом синдроме более вероятна стенокардия)

■ Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стено­кардии: физическая нагрузка, волнение, охлаждение и др.)

■ Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? (при стенокардии не зависит)

■ Каков характер боли? Какова локализация боли? Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии более типична сжимающая, давящая боль, локализующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

■ Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 мин расценивается как острый коронарный синдром)

■ Были ли попытки купировать приступ боли нитроглицерином? (сте­нокардия напряжения обычно купируется после приёма нитроглицерина в течение 1—3 мин) Был ли хотя бы кратковременный эффект? (неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома)

■ Похож ли болевой приступ на возникавшие ранее? При каких условиях они обычно купировались? (для стенокардии напряжения характер-

ны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1—3, реже 15 мин или после приёма нитроглицерина)

■ Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли
толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
(при положительных ответах стенокардию считают нестабильной).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка кожных покровов: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (та­хикардия).

■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического АД (САД) < 15 мм рт.ст.), возможна артериальная гипертензия.


54 ■ Глава 3

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости.

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):

 

□ характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

□ может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации и акцент II тона на лёгочной артерии, исчезающие после купирования приступа;

□ при аортальном стенозе или гипертрофической обструкционной кар-диомиопатии выявляют систолический шум.

 

■ Аускультация лёгких, подсчёт ЧДД.

■ Следует учитывать, что у многих пациентов физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо патологических изменений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изме­нений:

■ депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

■ патологический зубец Q;

■ отрицательные «коронарные» зубцы Т.

Лечение

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение разви­тия некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

■ Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нит­раты короткого действия, которые обладают быстрым антиангиналь-ным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5—1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4 мг или 1 дозу, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 с). У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2—1/3 таблетки), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевшей рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Антиангинальный эффект развивается через 1—3 мин у 75% больных, через 4—5 мин — ещё у 15%. При отсутствии действия в течение первых 5 мин нужно при­нять еще 0, 5 мг (при использовании аэрозольных форм не более 3 доз в течение 15 мин). Длительность действия 30—60 мин. Особенности фармакокинетики: при приёме внутрь биодоступность очень низкая из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Следует помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: прилив крови к лицу и шее, головная боль (вследствие расширения мозговых сосудов), тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия из-за роста не­соответствия между лёгочной вентиляцией и перфузией. Противопо-


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 55

казания: гиперчувствительность, шок, кровоизлияние в мозг, недавно перенесённая травма головы, тяжёлая анемия, гипертиреоз, детский возраст. С осторожностью при гипотензии (АД ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжёлой почечной/печёночной недостаточности, у пожилых больных с выраженным церебральным атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, при склонности к ортостатической гипотензии, бере­менности. Алкоголь, силденафил (виагра*), гипотензивные препараты, опиоидные анальгетики усиливают гипотензию.

■ При вазоспастической стенокардии возможно использование блокаторов кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг разжевать, кашицу сублингвально. Антиангинальный эффект обусловлен расшире­нием коронарных артерий и снижением постнагрузки за счёт расширения периферических артерий и артериол. Другие эффекты: снижение АД, рефлекторное увеличение ЧСС. Действие развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотония (дозозависи-мая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипи-на), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.), тахикардия, сердечная недостаточность (в стадии де­компенсации), выраженный аортальный и/или митральный стеноз. С осторожностью при выраженной брадикардии, синдроме слабости си­нусового узла, тяжёлых нарушениях мозгового кровообращения, печё­ночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служат противопоказанием к применению нифедипина!

■ При повышении АД (систолическое > 200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно применяют (3-адреноблокаторы: пропранолол (неселек­тивный (3-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эф­фект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противо­показания: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт.ст.), острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, АВ-блокада II—III ст., синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, бради-кардия (ЧСС < 50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности, в пожилом возрасте, у детей (эффективность и безопасность не определены).

Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутстви­ем эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Коррекция факторов риска: отказ от курения, диета с низким содер
жанием холестерина и жиров, умеренная аэробная физическая ак
тивность (ходьба), снижение повышенной массы тела, нормализация
уровня АД.


56 Глава 3

О братиться к участ к овому врачу или п роконсультирова т ься у кардиолога
д ля оценки необхо д имости коррекции плановой терапии и дополнительно
г о обследования (с о держание в крови липидов и глюкоз ы натощак, ЭКГ-
м ониторирование, э хокардиограмма, коронарная ангио г рафия и др.).

ЧАС Т О ВСТРЕЧАЮЩИЕ С Я ОШИБКИ

П рименение анал ь гина* с антигист а минными препар а тами.

Н азначение препа р атов калия, спаз м олитиков, сосуди с той и метаболи ч еской терапии.

СПО С ОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин ( н апример, нитрок о р) — таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэро
з оль по 0, 4 мг в 1 д озе.

□ Показания: купи р ование приступа стенокардии.

□ Дети: противопоказан. Безопасно с ть применения не установлена.

□ Взрослые: под язык 0, 5—1 мг в та б летках или субли н гвальная ингаля­ция 0, 4 мг (1 доз а ). При необходи м ости повторить через 5 мин.

■ Нифедипин (напр и мер, коринфар" ) — таблетки по 1 0 мг.

□ Показания: вазо с пастическая стен о кардия.

□ Дети: до 18 лет э ффективность и б езопасность при м енения не иссле­дованы.

Взрослые: под я з ык 10 мг. Развит и е эффекта через 5 —20 мин.
Алгоритм неотложной помощи при стенокардии (рис. 3 - 3). См. также рис.

3-10 «Алгоритм неотл о жной помощи п р и остром коронар н ом синдроме» в стат ь е «Острый корон а рный синдром».



Р и с. 3-3. Алгоритм н е отложной помощи п р и стенокардии.


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 57

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное не­крозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.

Острый коронарный синдром — собирательное понятие, включающее состоя­ния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда:

■ нестабильную стенокардию;

■ инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, дифференциальную диагнос­тику между этими двумя состояниями на СМП не проводят, поэтому их объединяют термином «острый коронарный синдром без подъёма сег­мента SТ»;

■ инфаркг миокарда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием в последующем зубца Q, который рассматривают отде­льно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого снижения коронарной перфузии:

■ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки (в 90% случаев);

■ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;

■ длительный спазм коронарных сосудов;

■ резкое повышение потребности в кислороде.

Патогенез

■ Окклюзия коронарного сосуда.

■ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.

■ Некроз сердечной мышцы. Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения пора жённого сосуда.

Из больных, умирающих от инфаркта миокарда в течение первых 24 ч:

■ около 50% умирают в течение первых 15 мин;

■ около 30% — в течение 15-60 мин;

■ около 20% — в течение 1—24 ч.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению различают следующие варианты:

■ болевой,

■ абдоминальный,

■ атипичный болевой,

■ астматический,

■ аритмический,

■ цереброваскулярный,

 

■ малосимптомный (бессимптомный). По локализации зоны некроза:

■ инфаркт левого желудочка (передний, перегородочный, задний и др.);

■ инфаркт правого желудочка (не является самостоятельным диагнозом,
сопутствует нижнему инфаркту миокарда).

По глубине поражения сердечной мышцы (н а основе данных ЭКГ в динамике):

■ Q-образующий (трансмуральный или крупноочаговый) инфаркт мио
карда с подъёмом сегмента ST в первые часы заболевания и формиро
ванием зубца Q в последующем.


58 ■ Глава 3

■ He-Q-образующий (нетрансмуральный, или мелкоочаговый) инфаркт
миокарда, не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявля­
ющийся отрицательными зубцами Т.

По наличию осложнений:

неосложненныи, осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичные жалобы

■ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжи­мающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).

■ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.

■ Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю че­люсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.

■ Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

■ Сублингвальный приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.

клинические варианты инфаркта миокарда и особенности их течения представ­лены в табл. 3-4. Для любого варианта также характерны следующие симптомы:

■ бледность кожных покровов,

■ гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу),

■ резкая общая слабость,

■ чувство нехватки воздуха.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказа­тельством отсутствия инфаркта миокарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■ Нарушения сердечного ритма и проводимости.

■ Острая сердечная недостаточность.

■ Кардиогенныи шок.

■ Механические осложнения: разрывы (межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка), отрыв хорд митрального клапана, отрыв или дисфункция сосочковых мышц).

■ Перикардит (эпистенокардитический и при синдроме Дресслера).

■ Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь следует исключить другие причины болевого синдрома, требующие немедленного оказания помощи и госпитализации:

■ острое расслоение аорты,

■ ТЭЛА

■ разрыв пищевода,

■ острый миокардит,

■ кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ До приезда бригады СМП.

■ Уложите больного со слегка возвышенным головным концом.

■ Абсолютный постельный режим.


Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 59

Таблица 3-4. Клинические варианты инфаркта миокарда

 

Вариант инфаркта миокарда Клиническая картина
Болевой Абдоминальный Атипичный болевой Астматический Аритмический Цереброваскулярн ый Малосимптомный (бессимптомный) Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам Боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством Сочетание эпигастральных болей с диспептическими яв­лениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии Болевой синдром имеет атипичную локализацию (на­пример, только в зонах иррадиации: горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха — эквива­лент стенокардии), служащий проявлением острой сердеч­ной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких) Преобладают нарушения ритма Признаки нарушения мозгового кровообращения: об­морок, головокружение, тошнота, рвота Возможна очаговая неврологическая симптоматика Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ

■ Обеспечьте тепло и покой.

■ Дайте больному нитроглицерин под язык (1—2 таблетки или спрей 1—2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

■ Если болевой приступ продолжается более 15 мин, дайте больному раз­жевать 160—325 мг ацетилсалициловой кислоты.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 315; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.057 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь