Осложнения тромболитической терапии

■ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

■ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90— 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0, 5—1 мл 0, 1% р-ра в/м.

■ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

■ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболити-ков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроно-вой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

■ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

■ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и про­водимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

■ Инсульт.

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ или инфаркт миокарда с подъёмом сегм ента STпри не возможности проведения тромболити ческой терапии

С целью предотвращения распространения существующего тромба и об­разования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулян­ты на фоне гипертонического криза противопоказаны. ■ Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000—5000 ME). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4—5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцито-пения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности. Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину при знаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагу лянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

■ Надропарин кальций (фраксипарин*) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответс
твует при 45-55 кг 0, 4-0, 5 мл; 55-70 кг - 0, 5-0, 6 мл; 70-80 кг - 0, 6-
0, 7 мл; 80-100 кг — 0, 8 мл; более 100 кг — 0, 9 мл). Во время инъекции со
держимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент
должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи,
зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку
кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введе
ния нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепарин натрий».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение β -адреноблокаторов. Назначение β -адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 65

■ Пропранолол (неселективный р-адреноблокатор) — в/в струйно, мед­ленно вводят 0, 5—1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопо­казан при артериальной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС < 60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беремен­ности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

■ Кардиогенный шок: вязопрессоры (катехоламины).

■ Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.

■ Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной ге­модинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — атропин в/в.

■ Рвота и тошнота: метоклопрамид.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим по­казанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардио-реанимацию. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублинг-вального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина* [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом" [МНН: дифенгидрамином]).

■ Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследо­вания уровня креатинфосфокиназы.

■ Применение миотропных спазмолитиков.

■ Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.

■ Профилактическое назначение лидокаина.

■ Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НА ЭТАПЕ СМП

■ Нитроглицерин (например, нитрокор" ), таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэрозоль
по 0, 4 мг в 1 дозе.

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: под язык 0, 5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0, 4—0, 8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

■ Нитроглицерин (нитроглицерин" ), 0, 1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0, 1% р-ра разводят в 100 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в

66 ___ ■ Глава 3

м и нуту) под постоя н ным контролем А Д и ЧСС. Скоро с ть введения может б ы ть постепенно увеличена до макси м альной 30 капел ь в минуту (или

3 — 4 мл/мин).

■ Ацетилсалициловая кислота (аспи р ин*) таблетки по 5 0, 100, 300 и 500 мг.

□ Дети: противоп о казана до 15 лет. Безопасность применения не уста новлена.

□ Взрослые: 100 — 300 мг в сутки.

Рис. 3-9. Алгоритм неотложной помощи приостром коронарномсиндроме.

Пропранолол (н а пример, анаприл и н*, обзидан*) 0, 1 % р-р в ампулах п о 5 мл (1 мг/мл).

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 67

□ Дети: применение не противопоказано. Безопасность и эффектив ность применения у детей не определены.

□ Взрослые: в/в медленно вводят 0, 5—1 мг (0, 5—1 мл).

■ Морфин (морфина гидрохлорид" ) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

□ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (арте­риальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Стрептокиназа (стрептаза*), лиофилизат для приготовления раствора
для инфузий во флаконах по 1, 5 млн ME.

□ Дети: 1—10 тыс. МЕ/кг в/в капельно в течение 20—30 мин, с последу ющим длительным вливанием по 1 тыс. МЕДкгхч).

□ Взрослые: 1, 5 млн ME вводят в/в в течение 60 мин.

■ Алтеплаза (актилизе*) — лиофилизат для приготовления раствора для
инфузий во флаконах по 50 мг.

□ Дети: не противопоказана.

□ Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0, 75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0, 5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.

■ Гепарин натрия (например, гепарин" ) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл.

□ Дети: не противопоказан.

□ Взрослые: в/в 5 тыс. ME.

■ Надропарин кальций (фраксипарин*) 9, 5 тыс. ME (анти-Ха)/мл, шпри
цы однодозовые по 0, 3; 0, 4; 0, 6; 0, 8 и 1, 0 мл.

□ Дети: не противопоказан.

□ Взрослые: п/к, доза 100 МЕ/кг. В зависимости от массы тела: ■ 45-55 кг — 0, 4-0, 5 мл; ■ 55-70 кг - 0, 5-0, 6 мл; ■ 70-80 кг — 0, 6-0, 7 мл; ■ 80-100 кг - 0, 8 мл; а более 100 кг - 0, 9 мл.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться: