ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Сколько времени беспокоит одышка? ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

-

■ Сколько времени беспокоит одышка?

■ Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

 

■ Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической на­грузке и др.)?

■ Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

■ Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?

■ Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сер­дечной недостаточности?

■ Страдает ли больной сахарным диабетом?

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 71

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Положение больного: наличие ортопноэ.

■ Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влаж­
ности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней
половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей,
асцита).

■ Подсчёт ЧДД: тахипноэ.

■ Исследование пульса: правильный или неправильный.

■ Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

■ Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД < 90 мм рт.ст. является признаком шока.

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево или вправо (кардиомегалия).

■ Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличен­ную болезненную печень.

■ Аускультация сердца и сосудов

 

□ При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протоди-астолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

□ При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

■ Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сер­дечной недостаточности является тахикардия.

■ ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности.

^: □ тип S_I-Q_III,

□ возрастание зубца R в отведениях V_{1, 2},

□ глубокий зубец S в отведениях V_4-6,

□ депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъём STb отведениях III, aVF, V_{1, 2}

□ блокада правой ножки пучка Гиса,

□ отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V_1—4,

□ высокие зубцы Р в отведениях II, III.

■ ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

□ раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V_{5, 6},

□ увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V₁,

□ отрицательный и двухфазный зубец Р_III (непостоянный признак),

□ увеличение ширины зубца Р — более 0, 1 с.

 

■ При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

■ При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответству­ющее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).

72 ■ Глава 3

Лечение

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар (табл. 3-6).

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

 

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма	Направлено на восстановление нормосисто-лической
	ЧСС
■ Пароксизмы тахикардии
■ Тахиаритмия	Электроимпульсная, антиаритмическая терапия
■ Мерцательная аритмия	Дигоксин и/или β -адреноблокаторы
■ Выраженная брадикардия	Атропин, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Нитраты, обезболивание, по показаниям —
	системный тромболизис
Усугубление хронической сердечной	Фуросемид
недостаточности
Травмы	Обезболивание, экстренная госпитализация

■ Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподня­тый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии! )

■ Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

■ При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

■ Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: мор­фин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (1 мл получен­ного раствора содержит 0, 5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгруз­ке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечи­вает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с моз­говой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

■ Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при ин­фаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0, 5—1 мг), аэрозоле или спрее (0, 4—0, 8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 73

При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на ин-фузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

■ Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, ану­рии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбу-тамола 2, 5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.

■ Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофил-лина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).

■ При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную те­рапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок-»).

■ Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск раз­вития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.

■ Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочко­вой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

■ Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

■ Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в сис­теме лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

■ Применение ненаркотических анальгетиков.

74 ■ Глава 3__________________________________________________________

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин (например, нитрокор*) таблетки по 0, 5 и 1 мг; аэрозоль
по 0, 4 мг в 1 дозе.

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: под язык по 0, 5—1 мг в таблетках или сублингвальная инга­ляция 0, 4—0, 8 мг (1—2 дозы). При АД > 110 мм рт.ст. повторить через 10 мин.

■ Фуросемид (лазикС) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

□ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.

□ Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.

■ Морфин (морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

□ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синд­рома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин).

■ Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 5—20 мкгДкгхмин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза дня детей ниже, чем для взрослых.

□ Взрослые: в/в в дозе 2, 5—10 мкгДкгхмин).

Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль­ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

■ пожилой возраст,

■ передний инфаркт миокарда,

■ в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет;

■ сниженная фракция выброса левого желудочка.

Иео т ложные состояния при заболеваниях с ердечно-сосудист о й системы ■ 75 Рис. 3-1 0. Алгоритм неотло ж ной помощи при ос т рой сердечной нед о статочности.

76 ■ Глава 3

Изменения сердечного выброса происходят при:

■ активации симпатической нервной системы,

■ учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

■ нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо­собствует отёку лёгких и гипоксемии;

■ повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы­зывает усиление постнагрузки на сердце;

■ задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Артериальная гипотензия — снижение систолического АД < 90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

■ Уменьшение пульсового давления < 20—25 мм рт.ст.

■ ЧСС > 100 или < 40 в минуту.

■ Нитевидный пульс.

■ Одышка.

■ Бледность, серый цианоз.

■ «Мраморный» рисунок кожи.

■ Холодная кожа, покрытая липким потом.

■ Возбуждение или нарушение сознания.

■ Олигурия (диурез < 20 мл/ч).

■ Глухие тоны сердца.

■ Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация.

■ Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

■ Кислородотерапия.

■ Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

■ Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочти­тельно через инфузомат).

□ Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с уве­личением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевти-

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 77

ческого эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про­должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До-памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации. Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2, 5—10 мкг/(кгмин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2, 5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости инфузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

□ Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

□ При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин.

 

■ При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.

■ Купирование болевого синдрома (морфин).

■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).

■ Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

78 ■ Глава 3

П О КАЗАНИЯ к ГОС П ИТАЛИЗАЦИИ. Г о спитализация п о возможности в кард и охирургическое отделение, по т ому что мож е т потребоватьс я про в едение внутриао р тальной баллонн о й контрпульсаци и или чрескожно й транслю-минальной к о ронарной ангио п ластики. Больного транспортирую т в го р изонтальном пол о жении на носилк а х.

ЧАС Т О ВСТРЕЧАЮЩИ Е СЯ ОШИБКИ

■ В ведение прессор н ых аминов без п р едварительной попытки компенси -р овать гиповолем и ю.

■ Н азначение серде ч ных гликозидов ( связано с увелич е нием риска нару- ш ений ритма в у с ловиях гипоксии; достигаемый и н отропный эффек т о тсрочен и относ и тся к обоим жел у дочкам, что мо ж ет вызвать увели- ч ение лёгочного з а стоя).

■ П рименение глю к окортикоидов (нет доказательств клинической эф -ф ективности).

■ И спользование м е затона* (не увел и чивает сердечны й выброс, но уси -л ивает периферич е скую вазоконстр и кцию).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИ Я И ДОЗЫ ЛЕКАРС Т ВЕННЫХ СРЕДСТ В

■ Д опамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в доз е 4—6 (максимал ь но 10) мкг/(кгх м ин). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в д озе 2—10 мкг/(к г хмин).

■ Д обутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/ м л).

□ Дети: в/в в дозе 5—20 мкгДкгхм и н). Минимальная эффективная доз а
для детей оказы в ается часто боле е высокой, чем дл я взрослых, в то ж е
время максимал ь ная доза для дет е й ниже, чем для в з рослых.

□ Взрослые: в/в в д озе 2, 5-10 мкгДк г хмин).
А Л ГОРИТМ ОКАЗАНИ Я НЕОТЛОЖНОЙ по м ощи при кардио г енном шоке (ри с.

3-11).

Рис. 3 -11. Алгоритм ока з ания неотложной п о мощи при кардиог е нном шоке. БИТ — бло к интенсивной тер а пии.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 79

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последова­тельности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), де­зорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с часто­той 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемы­ми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с час­тотой менее 60 в мин. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автома­тизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

■ Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

□ ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);

□ ревматических пороков сердца,

□ первичных и вторичных кардиомиопатий,

□ миокардита.

 

■ На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточ­ности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипо-кальциемии, гипомагниемии).

■ Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна—Генонга—Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джер-вела—Ланге—Нильсена, Бругада).

■ При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, уд­линяющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, сота-лола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

■ При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержа-щих напитков.

■ При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

КЛАССИФИКАЦИЯ

На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7А,

Б, В).

80 ■ Глава 3

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: