ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания? ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания?

■ Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания?

■ Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведе­ниях общественного питания, на улице и в общественном транспорте?

■ Принимал ли больной антибиотики?

■ Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи.
Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед,
а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является
следствием хронического воспалительного, а не инфекционного пораже
ния кишечника.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния больного.

■ Выявление признаков острой кровопотери.

 

■ Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины.

■ Выявление и оценка выраженности системной интоксикации: □ тошноты и рвоты;

 

□ гипотонии;

□ нарушения сознания; а головной боли.

■ Диагностика клинически значимой дегидратации (табл. 11-5):

□ гипотония — систолическое АД < 100 мм рт.ст.;

□ тахикардия (> 100 ударов в мин);

□ судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

□ сухость кожи и снижение тургора;

□ наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

□ отсутствие диуреза;

□ жажда.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ш 333

Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)

 

Показатель	Степень дегидратации
	I II III	IV
Потеря жидкости относительно массы тела	До 3%	4-6%	7-9%	10% и более
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократ­ная
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократ­ный	Чрезвычайно многократный, под себя
Жажда, су­хость слизис­тых оболочек полости рта	Умеренно выражены	Значительно выражены	Значительно выражены	Резко выра­жены
Цианоз	Отсутствует	Бледность кожи, цианоз носо-губного треугольника	Акроцианоз	Диффузный цианоз
Тургор кожи	Не изменен	Снижен у пожилых	Резко сни­жен	Ярко выра­жен
Изменение голоса	Отсутствует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги	Нет	Икроножных мышц, носят кратков­ременный характер	Продолжи­тельные и болезненные	Генерали­зованные, клоничес-ки е, «рука акушера», «конская стопа»
Пульс олиго-анурия	Не изменен	До 100 в 1 мин	До 120 в 1 мин	Нитевидный или не опре­деляется
Систоличес­кое АД	Не изме­нено	До 100 мм рт.ст.	До 80 мм рт.ст.	Менее 80 мм рт.ст., в части случаев не определяется
Диурез	Не изменен	Олигурия	Олиго- и анурия	Анурия

334 ■ Глава 11

После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжёлое или тяжёлое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпи­тализации и выбирают направление госпитализации больного.

■ Особенности диареи:

□ консистенция и цвет каловых масс;

□ частота стула в сутки;

□ объём каждой дефекации;

□ болезненность и императивность;

□ примесь крови;

□ метеоризм.

■ Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикаци
онного синдрома (табл. 11-6):

□ лихорадка;

□ кожно-слизистые высыпания;

□ миалгии;

□ суставной синдром;

□ синдром Рейтера;

□ головная боль и т.д.

□ признаки инфекционно-токсического шока

Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных ин­фекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук)

Клинические и лабораторные при­знаки	Степень интоксикац
	лёгкая	средняя
Слабость	Выражена незна­чительно	Выражена уме­ренно
Озноб	Незначительный	Выражен
Температура тела	Нормальная	До 38 °С
Сухость слизистой оболочки полости рта	Слабо выражена	Выражена
Цианоз и акроци-аноз	Отсутствуют	Умеренно выра­жены
Мышечно -суставные боли	Отсутствуют	Выражены в части случаев
Тахипноэ	Отсутствует	Умеренно выра­жено

Тяжёлая

Ярко выражена

Выражен

Свыше 38 °С или ниже 36 °С

Резко выражена

Значительно выра­жены

Выражены в зна­чительной части случаев

Значительно выра­жено

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 335

Окончание табл. 11-6

 

Тоны сердца	Слегка приглу­шены	Приглушены	Резкое снижение звучности тонов
Тахикардия	Отсутствует	Умеренно выра­жена	Значительно выра­жена
Артериальная гипотензия	Не наблюдают	Легко или умерен­но выражена	Ярко выражена
Изменения на ЭКГ	Отсутствуют	В части случаев снижение зубца Т, лёгкое снижение сегмента ST, сни­жение и зазубрен­ность зубца Р	В большей части случаев отрицатель­ный зубец Т, сни­жение сегмента ST, снижение зубца Р
Рвота	До 5 раз в сутки	От 5 до 15 раз в сутки	Более 15 раз в сутки
Стул	До 10 раз в сутки	От 10 до 20 раз в сутки	Более 20 раз в сутки
Головная боль	Отсутствует	Умеренно выра­жена	Значительно выра­жена
Боль в области живота	Слабо выражена	То же	Ярко выражена
Головокружения	Отсутствуют	Наблюдают из­редка	Иногда выражены
Вялость	Не наблюдают	Выражена слабо	Отчетливо выра­жена
Обморочные со­стояния	Отсутствуют	Выражены из­редка	Выражены иногда
Судороги мышц конечностей	То же	Наблюдают иногда	Характерны и могут быть интенсивными
Инфекционно-ток сический шок	Не наблюдают	То же	Наблюдают

Инструментальные исследования. Диагноз инфекционной диареи основы­вают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

■ Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного

■ Недоступность средств для регидратации пациента.

■ Острая диарея у пациента из группы риска.

■ Эпидемиологическая опасность.

336 ■ Глава 11

■ Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

■ Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диа­реи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Обеспечить больному покой, щадящую диету.

■ Обильное питье (регидрон*), принять смекту".

■ Следить за кратностью и характером стула.

■ При ухудшении немедленно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

■ Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной те­рапии даже при лёгкой диарее.

■ Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезво­живания и массы тела больного.

■ Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).

■ Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н», реополиглю-кин^у, полиглюкин" ) при обезвоживании.

■ Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера* и др.).

■ Недостаточная объёмная скорость инфузии.

■ Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.

■ Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипер­тонической болезнью, хроническим алкоголизмом.

■ Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессор-ных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.

■ Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных за­болеваниях толстой кишки.

■ Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты' (может привести к стойкому запору).

■ Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пище­выми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффектив­ность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию-

Задачи регидратационной терапии:

□ коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

□ восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции; □ устранение гипоксии органов и тканей;

□ устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 337

□ дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0, 1% р-ром калия пер-манганата до отхождения чистых промывных вод.

Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.

Рис. 11-7. Неотложная помощь при острой диарее.

При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11-7).

338 ■ Глава 11

П р и тяжёлой диа р ее или неудовл е творительном с о стоянии больно г о пер в ая помощь пред п олагает неотлож н ую фармакотера п ию интоксикаци и, гип о тонии, полноцен н ую догоспиталь н ую регидратаци ю пациента в след у­ ю щ ей последовате л ьности (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Неотложная п омощь при тяжёло й диарее.

Е с ли пациент спос о бен самостоятел ь но принимать ж и дкости, регидрат а -ци ю проводят раств о ром, приготовле н ным из чистой п и тьевой воды с д о -бав л ением 3, 5 г NaC l, 20 г глюкозы, 2, 5 г NaHC0₃, 1, 5 г K C1 на 1 л воды.

И з готовых раство р ов для оральной р егидратации мо ж но применять пр е -пар а ты цитроглюко с алан'⁰, регидрон". Необходимо п о мнить, что нель з я проводить перораль ну ю регидратацио н ную терапию пр и:

■ инфекционно-то к сическом шоке;

■ обезвоживании I I —III степени, пр о текающем с нест а бильной гемоди­намикой;

■ непрекращающе й ся рвоте;

■ потере жидкости с рвотой и диаре е й, превышающе й 1, 5 л/ч;

■ олигурии, анури и;

■ сахарном диабет е;

■ нарушениях всас ы вания глюкозы.
А льтернативой во всех указанны х случаях явля е тся внутривенн а я

рег и д-ратационная т ерапия, а иног д а — сочетани е внутривенной и ора л ьной регидрата ц ии.

Р е гидратацию про в одят парентерал ь но посредством инфузии полиио н -ны х кристаллоидны х растворов (трис о ль^♥ , квартасоль^♥ , х лосоль^♥ , ацесоль ^♥ ) с о б ъёмной скорость ю введения 60—9 0 до 100-120 мл/ м ин. После стабил и -зац и и АД скорость и н фузии снижают. Суммарный объ ё м инфузии долж е н соо т ветствовать пот е ри жидкости с р в отой и поносом в соответствии с о сте п енью обезвожив а ния. Имеющийся объём потерь (в п роцентах от масс ы тел а ) умножают на п р имерную массу т е ла. Например, у б ольного обезвож и­ ван и е III степени, по т еря жидкости в с р еднем составляет 8% (7—9%) масс ы тел а, масса тела 75 к г, объём потер ь составляет 75 0 0 0 гх8% = 6000 г, т.е. около 6000 мл. П р одолжительнос т ь первого этапа д о лжна составлят ь

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 339

1, 5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продол­жающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис. 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Рис. 11-9. Алгоритм действий при дегидратационном шоке.

Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (ге-модез-Н-Н*, реополиглюкин", рефортан" ) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекци­ями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль^♥ , кварта-соль^♥ , хлосоль^♥ , ацесоль^♥ .

Раствор «Трисоль»^♥ . Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na⁺ — 133 ммоль, К⁺ — 14 ммоль, С1^- — 99 ммоль, НСо₃ — 48 ммоль; рН 8, 4, осмолярность — 294 мосм/л.

340 ■ Глава 11

Раствор «Квартасоль» ♥. Состав: натрия хлорида — 4, 75 г, калия хло­рида — 1, 5 г, натрия ацетата — 2, 6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л

апирогенной воды; или Na⁺ — 112 ммоль, К⁺ — 20 ммоль, С1 ----------- 101

ммоль, НСо₃" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8, 55, осмолярность — 264 мосм/л.

Раствор «Хлосоль» ♥. Состав: натрия хлорида — 4, 75 г, калия хлорида — 1, 5 г, натрия ацетата — 3, 6 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺ — 108 ммоль, К ⁴" — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7, 0, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Ацесоль» ♥. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na⁺— 100 ммоль, К— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6, 87, осмоляр­ность — 244 мосм/л.

При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием пред­почтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасоль♥ и хлосоль♥. Менее эффективен ацесоль♥.

Нецелесообразно использовать лактосоль® (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na⁺- 136; К⁺- 4, 0; Са²⁺- 1, 5; Mg²⁺ - 1, 0; СП - 115; лак-тата — 30; рН — 6, 5, осмолярность — 287 мосм/л.

Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное коли­чество ионов калия (0, 3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развива­ющейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лопера-мида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.

Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам группы риска или больным с ос­ложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или па­рентерально.

Лекарственные средства, применяемые для симптоматического лечения ос­трой диареи ■ Смекта*

□ Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие ве­щества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку.

□ Применяют по 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный приём не более 48 ч.

□ Побочное действие: запор, механическая кишечная непроходимость.

□ Противопоказания: кровянистая диарея при острой кишечной ин фекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечни ка, псевдомембранозном и ишемическом колите.

Неотложные состояния при инфекционных болезнях ■ 341

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ

⇐ Предыдущая47484950515253545556Следующая ⇒

Поделиться: