ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ТАКТИКА ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ НИХ

РАНЕНИЯ СЕРДЦА

Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесён­ной травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца

430 ■ Глава 13

значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызваны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндовас-кулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери, величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комби­нированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обус­ловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, и шемических пов­реждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими на­рушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолеми-ческий, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпенсации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемичес-кие и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и понижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца — острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45—50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6—12%). В 4—5% случаев бывают множественные ранения

Травматология ■ 431

сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1. Анатомическая классификация Фактор органного риска: 5

2. Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

Степень тяжести

I

И III IV

V

Описание повреждений

Тангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с миокардом

без проникновения через эндокард

Одиночное повреждение одной из правых камер сердца

Множественные разрывы

Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение левого предсердия или желудочка

Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты

(из: Trauma / Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K.L. Mattox — Stamford, 1996)

Степень тяжести I

Описание повреждений

Тангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с миокардом без проникновения через эндокард

II Одиночное повреждение одной из правых камер сердца

III Множественные разрывы

IV Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение левого предсердия или желудочка

V Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца — 5) и оценка степени тяжести повреждения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические нарушения, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических признаков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «атональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца в зави­симости от параметров жизненно важных функций при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Классификация

Смерть при пос­туплении

Фатальное состо­яние

Атональное состо­яние

Клинические признаки

Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспиталь­ном этапе

Отсутствие показателей жизненно важных функций при пос­туплении, но их наличие при транспортировке в больницу

Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыха­ние. Наличие показателей жизненно важных функций при транспортировке в больницу

432 ■ Глава 13

Окончание табл. 13-9

Глубокий шок Стабильная группа

САД < 80 мм рт.ст.; состояние тревоги

Относительно стабильные показатели жизненно важных

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать бо­лее детализированную схемупециально для ранений сердца. Отечественные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: 1) срок доставки (XI); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (ХЗ); 4) артериальное давление (Х4); 5) центральное венозное давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

 

Признак	Баллы
Срок достав­ки, мин			30-60	60-120	Более 120
ЧСС в минуту	70-90	90-119	120-139 или 60-70	140-160 или 50-60	Не опреде­ляется или менее 50
ЦВД, мм вод. ст.	60-120	120-140	140-160 или 40-60	160-200 или 40	Более 200 или менее 40
Объём крово-потери,		100-600	700-1400	1500-1900	2000 и более
АД, мм рт.ст.	120-140	90-120	80-90	70-80	Менее 70
ЧДД в минуту	14-18	19-24	25-30	31—39 или 10-13	40 или реже 10
Состояние сознания	Сохран­но	Сохра­нено	Возбуждение или затормо­женность	Спутано	Отсутствует

ЦВД — центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, 1 — лёгкая степень тяжести, 2 — средняя сте­пень тяжести, 3 — тяжёлая, 4 — крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенетические сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помо­щи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помоши.

Травм а тология ■ 433

КЛИНИ Ч ЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некото р ые пациенты с п р оникающими ра н ениями в область сердца име-ют ст а бильную гемоди н амику и находятс я в полном созна н ии. При этом у так и х пациентов возможно наличие ск р ытых потенциаль н о опасных по­вреж д ений, в частности возможность отс р оченной тампон а ды. Если паци­ент в бессознательном со с тоянии, с нестаб и льной гемодинам и кой, особенно в случаях сочета н ной травмы, от в р ача требуется ос о бое внимание. Диагностике способст в ует наличие ряда признаков. 1. Наличие раны на пер е дней или задней п оверхности груд и в области проек ц ии сердца или р я дом с ней позвол я ет заподозрить в о зможность ранения сердца (рис. 13- 1 4). При локализа ц ии раны в эпигас т ральной области и направлении тра в мирующего удар а снизу вверх ран е вой канал, прони к ая в брюшную полость, может идти далее через сухожил ь ный центр диафр а гмы в полость сердеч н ой сорочки и так ж е достигать верх у шки сердца. Вне п левральный (а иногда и вне б рюшинный) ход р аневого канала сопровождается чрезв ы чайно скудной с и мптоматикой и, если нет отчётлив о й клинической картин ы тампонады серд ц а, диагноз може т быть поставлен только во время п ервичной хирур г ической обработк и раны живота.

^рис. 13-14. Схема «опасной о бласти» грудной кл е тки, в пределах ко т орой возможны ранения сердца (по В.И. Бу р аковскому, Л.А. Б о керия, 1989)

434 ■ Глава 13

2.. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). При

ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пирого-вым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот.
Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

□ Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруд­нение дыхания (ЧДД 30—40 в минуту).

□ Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

□ Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

□ Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

□ Патологические шумы: «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения сердца.

□ Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным об
разом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и
шока.

Тампонада сердца Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

■ набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

■ парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

■ классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального ве­нозного давления, глухость сердечных тонов);

■ при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен по­перечник сердца);

■ тоны слабые или не выслушиваются;

■ систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

■ диастолическое давление может не определяться;

■ другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Травматология ■ 435

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает кли­ническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]: ■ I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

■ II стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250 мл.

Кровопотеря

Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений сердца. Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о про­грессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — до­статочно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классификацию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).

Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести

 

Класс	Клинические симптомы	Потери ОЦК, %
I	Тахикардия
II	Ортостатическая артериальная гипотензия	20-25
Ш	Артериальная гипотензия в положении лёжа на спине, олигурия	30-40
IV	Нарушение сознания, коллапс	Более 40

Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гаповолемия, ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампонады при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значи­тельной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внут-рисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.

Шок

При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, ги-поволемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возни­кают и различные вариации его клинических проявлений.

Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна элек­трокардиография. Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной Дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявляют изменения по типу инфаркта миокарда:

■ снижение вольтажа зубцов;

■ конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлект-рической линии);

■ сглаженность или инверсия зубца Т.

436 ■ Глава 13

Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть изменения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости: глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определяют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.

Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультра­звуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиогра­фия и пр.) применяют уже в стационаре.

ТАКТИКА ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА

Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хи­рургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением серд­ца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подоз­рением на ранение сердца в хирургический стационар, Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия. 1. При острой кровопотере, шоке I— II степени — венепункция, инфузи-онная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

2. Острая кровопотеря, шок III— IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.

3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуациях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллои­дов, обезболивание наркотическими анальгетиками.

Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.

■ Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

■ Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.

■ Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1, 5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2—3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей) и прокалывают перикард.

■ Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар пово­рачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее известен (рис. 13-15).

Травматология ■ 437

Рис. 13-15. Схема пункции перикарда при тампонаде.

В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку по­страдавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в спе­циализированный стационар.

⇐ Предыдущая61626364656667686970Следующая ⇒

Поделиться: