Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ через 6 часов от начала заболевания, нестерпимые опоясывающие боли в верхней половине живота.
1-г 2-а 3-а 4-е 5-д 6-е(+холецистэктомия, ревизия ЖВП) Острый панкреатит— заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы протеолитическими ферментами, Эт: 40%-ЖКБ, 35%-алкоголь; + заболевания 12перстной кишки, травмы, шок, инфекции, гельминтозы, ЛС. Пат: В условиях нарушение оттока происходит ↑ давл→ ↑ прониц стенок мелких протоков для макромолекул панкр сока→ липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3, 5—4, 5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин). Появляются микроскопические или макро скопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые СТ перегородки. В Возникаю обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический. Клинико-морфологическая классификация 1. Клин-анатом формы: — отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); — жировой панкреонекроз; — геморр панкреонекроз. 2. Распр: — локальный (очаговый); — субтотальный процесс; — тотальный процесс. 3. Течение: — абортивное; — прогресс. 4. Периоды: — панкреатогенного шока; — функциональной недостаточности паренхиматозных органов; — гнойных осложнений. Клиника: 1. Боль локализуется в эпигастрии, сочетается в эпигастрии и правом или левом подреберье, редко во всех отделах живота. При поражении головки поджелудочной железы боль в основном локализуется в точке Дежардена (симптом Дежардена — болезненность в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины), при поражении тела и хвоста железы — болезненность в области левого реберно- позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона). 2. Рвота— многократная, обусловлена в основном в начале заболевания раздражением чревного сплетения, не приносит желаемого облегчения, Дополнительные симптомы. 1. Метеоризм 2. Темп тела 3. Умеренное напряжение брюшной стенки (симптом Керте — болезненная резистентность передней брюшной стенки в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы), а также болезненность при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины (симптом Губергрица), может отсутствовать пульсация брюшного отдела аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского). А. Перфорация. Выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период " мнимого благополучия", третий — период диффузного перитонита. Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная " кинжальная" боль, как " удар ножом", " ожог кипятком". Боль перемещается в правый нижний квадрант живота (излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку). Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются (через 6 ч от начала заболевания)(второй период). Третий период, период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние больного тяжелое: боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела 38—40° С, пульс 110—120 ударов в 1 мин; артериальное давление понижено. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической непроходимости. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Догоспитальный этап: 1. Голод. 2. Зонд в желудок с промыванием холодной водой. 3. Купирование боли: — анальгин 2 мл 50% раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м; — нитроглицерин 1 таблетку под язык; —димедрол 1 мл 2% раствора п/к (или супрастин, тавегил, пипольфен). 4. При снижении артериального давления — реополиглюкин 400 мл в/в. Госпитальный этап: Базисное лечение. Если улучшение не наступает в течение 6 часов от начала консерв лечения или больной поступил в состоянии III степени тяжести течения острого панкреатита, то проводят интенсивное лечение. 1. Постельный режим. 2. Диета — 0 (возможно питье до 1, 5 л жидкости в сутки при наличии зонда: кипяченая вода, некрепкий чай без сахара, щелочные минеральные воды без газа). 3. Аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого назогастрального зонда. 4. Купирование болевого синдрома: — анальгин 2 мл 50% раствора + папаверина гидрохлорида 2 мл 2% раствора или баралгина 5 мл в/м; —при резких болях наркотические анальгетики: промедол 1 мл 2% раствор в/м 1— 2 раза в день 5. Инфузионная терапия: —глю 1000 мл 5—10% раствора в/в; — натрий хлорид 1000 мл 0, 9% раствора в/в; 6. Спазмолитики: — гидрохлорид папаверина 2 мл 2% раствор или но-шпа 2—4 мл 2% раствор 2—4 раза в день в/м. 7. Противорвотные: — торекан по 1 мл в/м или церукал по 2 мл в/м. 8. Новокаиновая блокада. Лапаротомия, рассечение капсулы поджелудочной железы, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки В. Лапаротомия, резекция поджелудочной железы, дренирование Методика ранней операции Наркоз интуб. Положение больного на спине. Операционный доступ: широкая срединная лапаротомия. Последовательность операции: 1. Вводят в круглую связку печени новокаин 100 мл 0, 25% раствора. 2. Удаляют активной аспирацией перитонеальный выпот. 3. Вскрыва сальник сумку путем рассечения желуд-обод связки. 4. При наличии серозного выпота, единичных очагов стеатонекроза с небольшим серозным отеком забрюшинной клетчатки, объем операции: введение антибиотиков и антиферментов в растворе новокаина вокруг поджелудочной железы, сальниковую сумку дренируют трубками и ушивают послойно наглухо переднюю брюшную стенку. 1. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз. Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкретита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями. В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз. По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней. 2. Осложнения гиповолемический шок полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока; плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недоста - точностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы; печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит; абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза; наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно откры ваются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку; распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве пара- панкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслока ции бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным; кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). 3. Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения. .
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 601; Нарушение авторского права страницы