ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СЕАНСА

Наиболее важными формами в работе с детьми и под­ростками являются:

• индивидуальная работа с ребенком или подростком;

• консультирование и психотерапия родителей;

• семейная психотерапия;

• групповая психотерапия

Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к клиенту, идентификацию проблемы, преодоление беспо­мощности, выбор приоритетного направления, обнаруже­ние связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон воз­можного изменения, включение клиента в интегративньтй подход..

В начале каждого занятия во время интервью совмест­ными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня» (прием когнитивно-поведенческой психотерапии), благодаря ко­торой удается последовательно прорабатывать психотера­певтические «мишени». «Повестка дня» обычно начина­ется с короткого обзора опыта клиента, вынесенного с последнего занятия. Она включает «обратную связь» пси­хотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента

стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии (стимуляция ответственно­сти подростка). Иногда психотерапевт сам предлагает те­мы, которые считает целесообразным включить в «повест­ку дня».

По окончании занятия иногда суммируются (в некото­рых случаях письменно) наиболее важные выводы психо­терапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяет­ся характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полу­ченных на занятии. Домашняя работа основывается на ма­териале последнего.

Приводим наиболее типичные варианты домашних за­даний.

> Ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно явля­ется интегративной техникой, включающей в себя ряд приемов когнитивно-поведенческой психотерапии.

> Список удовольствий, которые может получать кли­ент независимо от другого человека.

■ => Учебный пример № 9.

Так, Петр Г. перечислил следующие виды удовольствий: по­слушать музыку, приготовить себе _t что-нибудь вкусное, поспать, ездить на автомобиле, принять ванну, смастерить, писать стихи, мечтать, возиться с собакой, сходить на рыбалку, почитать, при­нять друзей. Сравните р'есурсы этого подростка с ресурсами Са­ши Ж. (см. учебный пример № 2). Как видно, они заметно отли­чаются друг от друга, что неминуемо отразится на практике психотерапии.

> Графики изменений настроения в течение дня.

> Библиотерапия: осуществлется подбор художе­ственной и научно-популярной литературы по проблеме клиента.

> Заполнение опросников.

> Обзор основных проблем, обсуждавшихся на заня­тии.

> Прослушивание кассеты с записью занятия.

> Написание автобиографического отрывка.

> Практика приемов совладания (копинг-поведения), релаксации.

*=> Учебный пример № 10.

Ниже приведен список приемов, способствующих копинг-поведению, которые составлены Светланой Р., 16 лет, проходив­шей психотерапию по поводу делинквентного поведения. Основ­ной проблемой девушки был слабый контроль импульсивности и агрессии. На первых занятиях девушка вместе с психотерапевтом составила следующую инструкцию с лозунгом «Я тренируюсь каж­дый день! »

Инструкция по работе с отрицательными эмоциями (злостью)

1. Будь готов к неприятностям.

2. Используй неприятности как сигнал, что пришло время для изменений. _л

3. Говори себе только хорошее и используй инструкции.

Подготовка к неприятностям

1. Отвергай беспомощность. Работай над собой, следуя плану.

2. Сохраняй позитивную установку, помни, что гнев в спра­ведливой ситуации нужен и полезен!

Некоторые самоутверждения:

- перестань беспокоиться об этом;

- злость не исправит положения;

- это неприятно, но это нельзя исправить;

- я чувствую напряжение — это естественно;

- что я могу предпринять взамен злости;

- нет причин бросать заниматься самоконтролем, это минут­ная слабость — думать, что у меня ничего не получится;

- позволю себе просто дышать глубоко и расслабляться.

Конфронтация

Столкновение с неприятностями и событиями, которые по­шли не по моему плану.

Использую упражнения и инструкции по преодолению сла­бостей:

- это хорошо, что я чувствую напряжение;

- это дает мне знать, что мне нужно проверить себя на проч­ность;

- я буду учиться справляться со злостью;

- я останавливаю неприятные мысли, говорю им: «Стоп! », представляю взамен приятную картину;

- меня начинает трясти», я вспоминаю расслабление, вызы­ваю в памяти приятный образ, помню инструкции;

- я не хочу думать о своей злости, я буду вспоминать прият­ную картину; сейчас я сделаю перерыв, а потом решу, что делать в этой ситуации;

- я не пытаюсь совсем убрать злость, я просто делаю ее пе­реносимой для себя и других;

- я знаю, что моя злость мгновенно вспыхивает, но я могу держать ее под контролем.

Завершение ситуации

Ну, вот я и справилась со своими чувствами! Я молодец! Ни­кого не убила! Надо себя чем-то побаловать!

Инструкции, позволяющие вырабатывать альтернативы агрес­сивному поведению, девушка составляла сама дома и на занятии вместе с психотерапевтов

Инструкция для подростка Как справиться со злостью

1. Некоторые отношения вообще., не могут существо­вать. Не нужно приносить себя в жертву. Вспомнить анекдот про скорпиона и черепаху, в котором скорпион, несмотря на обещание не кусаться, не сдержал своего обещания.

2. Принять все свои чувства в себе, но отложить рас­праву.

3. Написать предавшему другу письмо.

4. Объясниться по телефону, но, чтобы «не ехала кры­ша», заготовить шпаргалку, о чем нужно будет сказать.

5. Объясниться лично, начиная со слов: «Мне не нра­вится...» Быть готовым к любой реакции.

6. Если злость не проходит, позвать третьего, чтобы выслушать его мнение.

7. В воображении представить, как я убиваю своего «врага», тогда в реальности уменьшаются возможности сделать это.

8. Выместить гнев (ярость) на подушке.

9. Найти кого-то, с кем м.ожно поделиться своими чувствами.

10. Исповедаться в грехах (гнев — это тоже грех) свя­щеннику.

11. Порвать фотографию (нарисованный портрет) обидчика.

12. Устроить очищение в ванне. Набрать воду, создать пену, поставить свечи: пусть злость сгорает в пламени свечи.

13. Вспомнить русскую поговорку: «Как аукнется, так и откликнется».

14. Мой успех и личные достижения — лучший спо­соб отомстить.

15. Прощать зло и помнить о том, что жизнь дана для развития собственной души и способностей.

16. Помнить, что люди могут потом раскаяться в сво­их поступках и измениться.

17. Иногда полезно задуматься, почему человек посту­пил так.

18. Попросить помощи у того, кто обидел.

19. Гнев является одним из смертных грехов, разру­шающих душу, приводящих к смерти души при живом теле. В основе нередко лежит гордыня — желание отли­чаться от других, не прощать, ошибки, отомстить.

20. Придумать анекдот, шутку по поводу конкретного случая, когда вспыхнул гнев. Юмор является противо­ядием, противоположностью гневу.

21. За каждое проявление злости придумать систему штрафов. Например, пожертвовать в помощь брошен­ным животным 5 рублей, если разозлился не в меру и по незначительному поводу.

22. Полезной является работа над преобразованием образа «агрессивного персонажа» (это проделывали на занятии с психотерапевтом).

23. Если в течение недели удалось удержаться от зло­сти, драки и других разрушительных действий, необхо-димо поощрить себя чем-либо.________________________

> Тренировка в альтернативных видах поведения, за­крепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.

В качестве варианта самостоятельного задания приво­дим отрывок из домашнего сочинения, Юли С, 15лет, проходившей индивидуальную психотерапию по поводу истерической афонии, возникшей после автомобильной аварии. •-

«Мой голос»

На далеком маленьком острове, окруженном морями, жила весе­лая девочка, Красная шапочка. Назвали ее так потому, что на голо-ее она носила красную шапочку, которую ей сшила любимая бабушка. Красная шапочка часто сидела на берегу моря и любовалась его синей, как лепестки хорошеньких васильков, и прозрачной, как стекло, во­дой. Рядом, на небольшой сопке, находился ее садик с яркими цвета­ми и прекрасной белой ракушкой, блестящей и переливавшейся от иг­ривых лучей солнца. У ракушки Красная шапочка посадила фруктовое дерево. Каждую весну на ветви дерева слетались стайки маленьких птичек. Они красиво пели, и Красная шапочка радовалась и пела вме­сте с ними. Проходило время, и плоды постепенно созрели. Красная шапочка сначала угостила ими маму, а потом решила отнести эти вкусные плоды своей бабушке. Чтобы попасть к ней, нужно было пройти лес, который не был дремучим, но считался заколдованным. От мамы Красная шапочка узнала, что с помощью своего чудесного голоса она сможет найти дорогу к бабушке. Вот Красная шапочка

уже прошла мостик, за которым находился ее городок. Она пела пес­ни, улыбалась, собирала ягоды. Деревья склоняли перед музыкой ее го­лоса свои ветви, маленькие лесные зверюшки прыгали около нее и ука­зывали путь. Вдруг под грациозной березкой она увидела крошечного человечка. Он лежал на спине и не мог поднять мешок собранных им ягод. На самом деле, это был злой гном, но Красная шапочка об этом не догадывалась. Гном сказал девочке, чтобы она донесла тяжелый мешок до его домика. Красная шапочка пожалела крошку и решилась ему помочь. Когда они дошли до домика гнома, он забрал у девочки мешок и скрылся. Красная шапочка стала снова петь, но ветви де­ревьев теперь не склонялись перед ней, и зверюшки куда-то исчезли. Девочка испугалась, села на пенек и заплакала. Оказывается, она по­пала в ту часть леса, где звуки ее прелестного голоса не действовали. Неожиданно появился гном и сказал^ «Я помогу тебе, но награда за это будет жестокой для тебя. Ты отдашь мне свой хороший голос, а вместо него у тебя будет мой».

Делать было нечего, и девочка согласилась. Гном действительно указал ей правильный путь. Красная шапочка очутилась у бабушки. Бабушка была очень рада появлению своей внучки, но, услышав ее го­лос, стала переживать. О том, что случилось, Красная шапочка не рассказала бабушке. Когда же наступил вечер, девочка побежала к ручейку, умылась в его холодной воде, подняла голову и увидела в небе замечательных лебедей. Один мз лебедей приземлился на противопо­ложной стороне берега, и его отражение появилось в зеркальной воде. Красная шапочка улыбнулась лебедю, собралась с силами и запела. Выслушав ее песню, напившись водицы, лебедь улетел. Утром бабуш­ка услышала голос внучки и обрадовалась. Получилось так, что от надежды, смелости и доброты волшебные чары гнома исчезли, и к де­вочке вернулся прежний голос.

Комментарий к данному случаю. Здесь злой гном — это дед, за­претивший ей говорить об автомобильной аварии и жестоко по­давлявший любые проявления женственности у внучки, лебедь — психотерапевт, работавший с ней.

После определения «мишеней» психотерапии наибо­лее подходящие приемы для работы с подростками возни­кают по ходу дела. Это зависит от опыта психотерапевта.

Для молодых, начинающих психологов мы предлагаем ис­пользовать «решетку Лазаруса» или разделять приемы, ко­торые в большей степени влияют на одну из сфер лично­сти подростка (эмоциональную, когнитивную или поведенческую).

Приемы интегративной психотерапии основаны на изменении неадекватных стереотипов поведения, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией, представлений, которыми личность реагирует на внешние события.

Кроме того, одна из принципиальных задач каждой техники — изменить дисфункциональное мышление. На­пример, если в начале терапевтического вмешательства клиент сообщает, что его ничто не радует, а после прове­дения курса занятий меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена.

Остановимся на наиболее часто применяемых приемов для работы с подростками, имеющими эмоциональные и поведенческие расстройства.

ОСНОВНЫЕ ТЕХНИКИ И ПРИЕМЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Поведенческие и когнитивные приемы

Каждый психотерапевт, работающий в интегративной модели, использует свои излюбленные приемы и технику. Остановимся на наиболее распространенных приемах, хо­рошо зарекомендовавших себя у российских подростков.

> Поведенческие приемы, усиливающие или ослаб­ляющие проблемное поведение, см. в табл. 8 и 9.

Таблица 8

Методы редукции поведения

Название метода	Описание
\	2
Погашение	Отказ в подкреплении, следующий за несо­ответствующим поведением
Смена стимула	Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего по­ведение предшествующего стимула)
Наказание	Предоставление мягкого аверсивного сти­мула (aversio — отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение пози­тивного подкрепле­ния (тайм-аут)	Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного пове­дения
Сверхкоррекция	Восполнение клиентом потери и внесение дополнительной платы
Дифференцирован­ное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подго­товка к аверсивному стимулу (десенсиби­лизация)	Постепенное погружение в псйхотравми-рующую ситуацию в состоянии безопасно­сти и релаксации
Скрытое моделиро­вание, реципрокная ингибиция	Предоставление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызывае­мой эмоции
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведе­ния, ситуации, конфликта с альтернатив­ными вариантами

Таблица 9

Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное под­крепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желае­мым поведением
Негативное под­крепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожаю­щего события), следующего за желаемым пове­дением
Планируемое иг­норирование	Терпеливое игнорирование родителями «пло­хого» поведения подростка
Жетонная систе­ма	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое — штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо, на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверен­ного поведения	Уверенность обладает, противообусловливаю-щим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным спо­собам восприятия действительности и решения проблем

> Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несо­вместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несо­вместимы, они не могут возникать одновременно, и один уступит дорогу другому. К такому методу относится сис­тематическая десенсибилизация Волъпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.

Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широ­кое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое пове­дение чаще всего определяется тревогрй. Действия, со­вершаемые в воображении, можно приравнять к действи­ям человека в реальности. Вооображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например, гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фо­биями являются следующие поведенческие техники: на­воднение, . имплозия, парадоксальная интенция, методика вызывания гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует такая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами При тренинге, погружение в реальную ситуацию, повтор­ные погружения в реальную ситуацию в соответствии с

программой, закрепление позитивных стереотипов пове­дения.

Репетиция поведения. Психолог воспроизводит с кли­ентами альтернативные способы поведения в определен­ных ситуациях. Работу можно записать на аудио- или ви­деомагнитофоны, дома рекомендуется прослушать или просмотреть запись еще раз. Закрепить на практике при­обретенные навыки в реальных ситуациях.

> Моделирование. Этот прием используется в поведен­ческой психотерапии с 50-х годов и заключается в предос­тавлении клиенту фигуры, 'модели, которая отсутствует в его поведенческом репертуаре. Модель может помочь про­явить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает клиенту воз­можность научиться поведению, которого ему недостает. Репетируя поведение, можно спросить другого человека, что он чувствует по поводу поведения его клиента. Этот аспект моделирования отражает поведенческую функцию приобретения. Моделирование помогает клиенту распо­знавать, где и как можно применять новые способы пове­дения (поведенческая функция различения и облегчения). Следующей особенностью моделирования является способность уменьшать тревогу и страх и в конечном ре­зультате — повышать уверенность (дезингибиторная функ­ция). Например, тревожные клиенты очень боятся воспро­извести определенные виды поведения (позвонить в какое-нибудь учреждение по телефону). Моделирование помогает им поупражняться в таком поведении в менее стрессовой обстановке и с поддержкой психотерапевта. В последние годы для целей моделирования стали использо­ваться клинические ролевые игры.

Жонтроль стимула. Отсутствие или присутствие

определенных стимулов определяет частоту, с которой встречается данный вид поведения у клиента. Учащимся, которые стараются улучшить результаты в учебе, рекомен­дуется устранить со своего рабочего стола отвлекающие стимулы и сидеть за ним только во время выполнения учебных заданий.

> Систематическая десенситизация. Психолог на фо­не предварительно проведенной релаксации постепенно погружает клиента в вызывающие страх ситуации. Для преодоления избегающего поведения можно использовать многие дополнительные методы, такие как репетиция це­ли или развитие копинг-воображения.

Применение метода редукции поведения — системати­ческой десенситизации — в рамках индивидуальной пси­хотерапии, где прогрессивная мышечная релаксация была первым элементом лечения, демонстрирует следующее на­блюдение.

-■

с> Учебный пример № 11.

Миша К., 13 лет.

Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек».

Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопатическими чертами характера по линии отца (дед умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчи­ка заикались; отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологиче­ском диспансере в связи с эпилепсией; по характеру требователь­ный, аккуратный, тревожный, контролирующий, работает часов­щиком.

Родители матери и отца были против их брака. Сначала моло­дожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в дет-

ском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»).

Мальчик родился от первой беременности, вес при рождении — 4100 г, до 1 месяца ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По возвращении матери ребенок сра­зу перешел на грудное кормление. Мальчик рос спокойным. Свек­ровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 месяцев по­казывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь — с запозданием, на 2-м году произносил слова. В 1 год 7 месяцев возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. По­сле выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В возрасте 2 лет у ребенка возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3°лет в течение нескольких месяцев молчал, затем стал заикаться. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать вышла на работу, когда мальчику исполнился один год, с ребенком сидела свекровь, кото­рая опекала его от столкновения с реальной обстановкой: «не хо­ди, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей. Основное слово у бабушки — «должен». Мальчик был послушным. Один месяц перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчика «недоразвитым», боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел во время, первого сентября, и несколько последую­щих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6 клас­са учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родите­лей матери.

С 6—7 класса стал больше уставать, не хочет ходить в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любит быть один, за­нимается вырезанием из журналов картинок, танцует в одиночест­ве под старые пластинки, собирая их на помойке. В классе — оди­ночка, но его не обижают. Не любит мыть лицо. В ванной моется только сам. Протестует против новых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считают его умным, но он старается избегать деятельности, связанной с коллективной работой (напри­мер, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним прово­дил воскресенья.

Характеристика из школы. «Мальчик очень тихий, самостоя­тельно инициативу не проявляет. Постоянно находится в состоя­нии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год—два назад мог дойти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику пря­мо в глаза, слегка отвернувшись, смотрит в сторону, плечи при­подняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассника­ми, на переменах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложности при выполнении упражнений.

В этом году значительно снижается успеваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет системности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учить­ся становится труднее».

Объективно: в контакт вступает настороженно; очень трево­жен, зажат; боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицательно оценят. Исполнителен, педантичен. Интеллект соответствует возрасту, образованию.

Результаты психологического обследования. Мальчик во время исследования собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктивности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на первый план выступает значи­тельное снижение функциональной активности внимания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в корректурной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаружива­ется истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания: 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспроизведение — через час — 5 слов).

Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические дейст­вия (невербальная оценка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интел-

лекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словар­ном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.

Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потреб­ности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цве­та в раскладке), отношение к себе — 12 баллов, к маме — 11 баллов, к дедушке — 26 баллов, к бабушке — 6 баллов, к папе — 7 баллов, к школе — 22 балла, к другу — 10 баллов, к семье — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6-е место.

Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функцио-,. нального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Ло­кальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преиму­щественным вовлечением центрально-теменных и височных отве­дений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти из­менения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выяв­ленных изменений не исключает их органическую природу (с бо­лее давним и глубоким захватом правого полушария).

Подросток включен в процесс психотерапии. На первом заня­тии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражне­ния рекомендовано закрепить дома. На втором занятии клиент со­ставил иерархию своих страхов.

1. Подходить к телефону, когда он звонит.

2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.

3. Звонить малознакомым людям по' телефону, даже многим одноклассникам.

4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.

5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.

6. Разговаривать с незнакомыми людьми.

7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.

8. Встречаться с хулиганами, задирами.

9. Купаться в канале, плавать в бассейне.

Каждое занятие включало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с провер­кой in vivo; рассмотрение домашних заданий и работу с ними;

стимуляцию совместной деятельности отца и сына; самостоятель­ную стирку трусов и носков; производился поиск ресурсов и при­соединение к будущему.

Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле». Предлага­лось также завести дома грушу или поролоновую подушку для выражения агрессивных эмоций, которые мальчик не умел вы­ражать.

Приводим пример домашнего сочинения мальчика.

«Живем мы в городе Санкт-Петербурге на проспекте Славы. Живем мы все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедуш­кой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, ба­бушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится: И петом это приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раз­дражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка ни нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это пре­вращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно ма­ма, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. Б конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них быва­ют частые, и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не бурная, а

средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабуш­кой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».

В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повыси­лась самостоятельность. С клиентом всего проведено 12 занятий с периодичностью два-три раза в месяц.

> Методы самоконтроля. Методы самоконтроля ба­зируются на принципах оперантного обусловливания с использованием других. когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения клиента, то предполагается, что и сам клиент в состоя­нии это сделать.

Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственно­сти за результат. Клиент развивает новые стратегии совла-дания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его пове­денческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать.учебу, повышать уверенность в себе и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы само­наблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепле­ния.

> Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, граду­сов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на по­добные вопросы у клиента иногда спонтанно возникает

сиижение тревоги. Для тех клиентов, которые восприни­мают вещи как «все — или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет уве­личить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя деся­тичную (1—10) или стобалльную (1—100) систему измере­ния. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое со­бытие в жизйи по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко нахо­дятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект.⁰ В когнитивной психотера­пии эта техника нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными ус­тановками (табл. 10). Проработка когнитивной цепочки, таким образом, снижает степень выраженности отрица­тельных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашне­го задания. С помощью приемов шкалирования оценива­ется также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, «на какое место по уверенности вы себя поставите? ») с проведением замеров в начале и в конце цикла занятий.

■ => Учебный пример № 12.

В табл. 10 приведены результаты ежедневной записи дисфунк­циональных мыслей Игорем Б., 17 лет, проходившим курс психо­терапевтического лечения по поводу заикания. Заикание возникло на фоне личностного расстройства ананкастного типа. Предшест­вующее симптомоцентрированное лечение (гипноз, аутотренинг, биообратная связь) не принесли улучшения.

Ежедневная запись

 

Дата	Описание	Эмоции			Рациональный ответ	Исход
1. Актуальное событие, при­водящее к отрицательным эмоциям. 2. Поток мыслей, фантазий	1. Печаль, гнев-, тревога, и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1—100)		1. Записать автомати­ческую мысль, предше­ствующую эмоции. 2. Убежденность в ав­томатической мысли (0-100)	1. Записать рацио­нальный ответ на автоматическую мысль. 2. Шкалирование ответа (0—100)	1. Пересчитать убежденность в ав­томатической мыс­ли (0-100). 2. Определить и подсчитать после­дующую эмоцию (0-100)
2.06.2000	Ссора в соседней ' комнате, мать с сыном громко руга­ются, что мешает мне за­снуть	Гнев, бешенство, тревога (60-70 баллов)		В очередной раз начи­нается эта идиотская ситуация, и опять мне не заснуть, пойти туда, обругать всех, чтобы они все там заткнулись 80 90 баллов	Не стоит идти, по­тому что в результа­те разговора ничего не изменится, а если изменится, то — в худшую сторону (90 баллов)	Досада, печаль, раздраженность (80 баллов)
3.06.2000	Сплю в общежитии. Вдруг — резкий стук в дверь, я про­сыпаюсь; что-то случилось плохое, вот, опять разбудили	Тревога, раздраженность (70 баллов)		Не открывать дверь, может не будут стучать (80 баллов) О	Надо пойти открыть, вдруг действительно что-то серьезное случилось* (90 баллов)	Раздраженность гнев (50 баллов)
5.06.2000	Мне передали, что я должен позвонить в ближайшее вре­мя в колледж и узнать, про­шел ли я по конкурсу: отпять обязательно буду заикаться, обо мне плохо подумают	Очень сильная тревога, страх (99 баллов)		Если я буду заикаться, обо мне сложится пло­хое впечатление (99 баллов)	Если потренировать­ся в воображаемом разговоре, то заика­ния не будет (10 баллов)	(90 баллов)

> Самонаблюдение предоставляет психотерапевту воз­можность исследовать основную линию проблемного по­ведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись по­зволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение по-

Таблица 10

Дисфункциональных мыслей

зволяет также клиенту научиться распознавать собствен­ные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, подросток, который часто агресси­вен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот мо­мент думает, осознать мотивы своего поведения. Посте-

пенно вместо физической агрессии у него есть шанс ис­пользовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить сестру, а кричать на нее). В дальнейшем с помо­щью психотерапевта у клиента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Само­оценочный аспект тренинга способствует развитию пони­мания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уве­ренно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чув­ствовать по поводу его поведения, осуществлять постанов­ку других целей.

Самонаблюдение может использоваться и с диагности­ческой целью при первичном интервью. Так, собственное описание жалоб Игоря Б. (см. учебный пример № 12), по­зволило в дальнейшем их структурировать, сопоставить с личностными особенностями и поставить правильный ди­агноз:

• частые «вспышки» активности (например, «кол­ледж» или участие в лотерее, — одним словом, запускает­ся неконтролируемое поведение);

• состояние «нервной», «раздраженной» кожи в об­ласти вен на лице (не всегда), на кистях рук, коленях;

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: