Дифференциальная диагностика экзантем

Дифференциальная диагностика экзантем

Киров 2012

УДК 616.91 – 07(075.8)

ББК 55.14я73

У - 84

 

 

Печатается по решению ЦМС ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития Россия (протокол № от 18 2012 г.)

 

Дифференциальная диагностика экзантем: Учебное пособие для студентов медицинских вузов/ сост., Е.О.Утенкова. А.Л.Бондаренко. Под общ. Ред. А.Л.Бондаренко. – Киров: Кировская ГМА. – 2012. – 88.с.

 

В учебном пособии отражены современные представления об особенностях инфекционных экзантем.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Педиатрия» и «Лечебное дело».

 

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздравсоцразвития России Б.Ф.Немцов

 

©., Утенкова Е.О., Бондаренко А.Л. – Киров, 2012.

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России. – Киров, 2012.

Содержание

Список сокращений………………………………………………………4

Предисловие………………………………………………………………5

Методические указания…………………………………………………..6

Характеристика элементов сыпи…………………………………………8

Правила описания элементов сыпи……………………………………..13

1.Розеолезные экзантемы………………………………………………..14

2.Пятнистые экзантемы………………………………………………….25

3.Эритемы………………………………………………………………..32

4.Геморрагические экзантемы…………………………………………..42

5.Узловатые экзантемы………………………………………………….56

6.Везикулезные экзантемы……………………………………………....64

7.Уртикарные экзантемы…………………………………………..……81

Тестовые задания……………..………………………………………….85

Ситуационные задачи………………………………………………...…87

Рекомендуемая литература………………………………………….....91

Список сокращений

АлАТ – аланинаминотрансфераза

ИФА – иммуноферментный анализ

ОАК – общий анализ крови

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РА – реакция агглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

СМЖ – спинно-мозговая жидкость

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЭ – узловатая эритема

ЧДД – частота дыхательных движений

Предисловие

Сыпи могут встречаться как при инфекционных заболеваниях, так и при соматических. Врачи разных специальностей сталкиваются с этой проблемой. И очень часто диагноз ставится не правильно.

Проблема осложняется ещё и тем, что место давно известных заболеваний, таких как корь, краснуха, скарлатина, в последние годы стали занимать новые вирусные инфекции: парвовирусная, инфекция, вызванная вирусом герпеса 6 типа и т.д. При этих заболеваниях экзантема является одним из симптомов. Но до сих пор не все специалисты знают эти вирусные инфекции, и диагноз при них часто представляет затруднение.

Кроме того, в наше время появляется всё больше пациентов с аллергическими заболеваниями. Аллергия у таких больных часто проявляется сыпью, что требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными и соматическими заболеваниями. Не правильный диагноз в таких случаях может привести к неблагоприятному исходу.

Но для того, чтобы разобраться и правильно поставить диагноз, необходимо знать морфологию экзантем и правила их описания. Эти знания делают проблемы намного проще и позволяют без проблем поставить диагноз.

Особенно важно вовремя диагностировать инфекционные экзантемы, т.к. больные этими инфекциями заразны и требуют своевременной изоляции. В ином случае инфекция быстро распространяется, и может станет причиной эпидемии, т.к. большинство инфекционных экзантем до сих пор являются не управляемыми инфекциями.

Таким образом, проблема экзантем остро стоит на современном этапе перед врачами различных специальностей и требует своего решения.

В этом пособии мы попытались собрать воедино всё, что известно о современных экзантемах, чтобы оказать помощь врачам в их практической деятельности.

Методические указания

 

Учебное пособие « Дифференциальная диагностика экзантем» предназначено для интернов и ординаторов для изучения современных данных по этиологии, клинике, диагностике и дифференциальной диагностике инфекционных и не инфекционных экзантем. Цель учебного пособия: формирование знаний и умений, совершенствование практических навыков, обеспечивающих правильную клиническую диагностику экзантем, составления плана обследования пациентов для уточнения и подтверждения диагноза, назначения современной адекватной терапии. Учебное пособие включает задачи: научить интернов и ординаторов клинической диагностике наиболее часто встречаемых экзантем, проведению дифференциальной диагностике, правилам назначения обследования пациентов.

Для изучения темы интернам и ординаторам необходимы базисные знания по следующим смежным дисциплинам: микробиология ( характеристика возбудителей инфекционных экзантем, иммунологические и серологические методы исследования), патологическая физиология(механизмы патогенеза), педиатрия, терапия, дерматовенерология( клиника экзантем при не инфекционных заболеваниях).

Согласно учебной программе по инфекционным болезням интерны и ординаторы изучают экзантематозные инфекции и их дифференциальную диагностику. На практические занятия и лекции по этим темам у интернов отводится 24 часа, у ординаторов – 50 часов.

Основной разбор материала осуществляется на практических занятиях и семинарах с демонстрацией больных с различными нозологическими формами. Интерны и ординаторы самостоятельно курируют больных с экзантемами в инфекционных и соматических стационарах. Кроме того, самостоятельная работа интернов и ординаторов включает в себя посещения медицинской библиотеки, изучение периодической медицинской литературы, подготовку докладов на практических занятиях, конференциях студентов и молодых ученых.

В результате изучения дисциплины интерны и ординаторы должны знать: современной состояние проблемы инфекционных и не инфекционных экзантем, этиологические свойства возбудителей и связанные сними эпидемиологические и клинические особенности экзантем, патогенез, клиническую классификацию экзантем, особенности различных морфологических вариантов экзантем, сроки высыпаний, особенности периода обратного развития сыпей, лабораторную диагностику и дифференциальный диагноз инфекционных и не инфекционных экзантем.

Интерны и ординаторы должны уметь: правильно собрать эпидемиологический анамнез, осматривать больного, разбираться в морфологии экзантем, проводить дифференциальную диагностику, назначать обследование и лечение с учетом морфологии сыпи, сроков появления, локализации, поражения других органов и систем.

Розеолезные экзантемы

Скарлатина

Потница

Элементы потницы часто внешне напоминают скарлатинозные. Но потница развивается, как правило, у грудных детей, которых излишне тепло одевают. Сыпь обычно располагается в складках или местах, подвергающихся трению одеждой. Состояние ребенка при этом не изменено, температура не поднимается. Сыпь исчезает бесследно, как только за ребенком начинают правильно ухаживать.

Ветряная оспа

Скарлатиноподобная сыпь при ветряной оспе (реш – сыпь) встречается или перед типичной ветряночной сыпью или в первые дни высыпания. Характер и локализация продромальной сыпи практически не отличается от таковых при скарлатине. При внимательном осмотре слизистых ротовой полости и конъюнктивы глаз обнаруживаются пузырьки с серозным содержимым. Реш при ветряной оспе держится недолго - через несколько часов или сутки она исчезает и начинается высыпание типичных ветряночных элементов.

Сыпной тиф.

Сыпной тиф (эпидемический) - антропонозный риккетсиоз, передающийся вшами, характеризующийся генерал и зеванным тромбоваскулитом и проявляющийся выраженной интоксикацией, менингоэнцефалитом, гепатоспленомегалией и полиморфной розеолезно-петехиальной экзантемой.

Инкубационный период может варьировать от 6 до 23 дней. Заболевание начинается с быстрого повышения температуры тела. Больного беспокоит головная боль, нарушение сна. Часто с первых дней болезни развивается беспокойное возбужденное состояние. Лицо одутловато и гиперемировано. Инъекция сосудов склер. К концу начального периода можно отметить симптом Годелье: при просьбе показать язык, больной высовывает его толчками, причем неполностью. Имеется наклонность к запорам. С 3-4 дня заболевания пальпируется селезенка. Примерно в это же время увеличивается печень. Перед началом высыпания температура может снижаться на 1-2 градуса, а потом снова подниматься на прежнюю высоту.

Экзантема появляется обычно на 5-й день болезни, но при внимательном осмотре и с помощью наложения жгута на плечо бледную розеолезную сыпь можно обнаружить и на 4-й день.

Основной элемент сыпнотифозной экзантемы — розеола — является видимым проявлением реактивных изменений происходящих в кожных капиллярах в связи с внедрением вируса. В зависимости от развивающегося в дальнейшем продуктивного или деструктивного процесса происходит метаморфоз сыпи: в первом случае — в папулезные элементы, во втором - в петехиальные. Наличие папулезных и особенно милиарных элементов является показателем реактивной способности организма (Розенберг), в то время как раннее обильное появление петехий должно рассматриваться как показатель деструкции, т.е. ареактивности данного больного. Петехий чаще появляются на фоне розеолы; в таких случаях они бывают окружены розовым, исчезающим при давлении венчиком. В отличие от этих вторичных петехий можно видеть первичные петехии, располагающиеся на неизмененной коже больного. Такие петехии появляются самопроизвольно и особенно часто при затрудненном оттоке крови по венам, т. е. при повышении внутрикапиллярного давления — симптом Румпель-Леде.

Сыпнотифозная экзантема неравномерно распределяется по кожным покровам больного. Излюбленной ее локализацией являются боковые поверхности грудной клетки, т. е. кожа, покрывающая ложные ребра, а также локтевые сгибы и сгибательная поверхность предплечий. При обилии сыпи она распространяется на все туловище, верхние конечности до кистей рук включительно, на шею и даже лицо. Нижние конечности (по сравнению с верхними) относительно щадятся сыпью.

Появившаяся сыпь количественно нарастает за счет высыпания новых элементов до 8 - 9-го дня болезни. Появление новых элементов сыпи в поздние дни заболевания — 11 - 12-й и позднее — говорит за параинфекцию. К концу заболевания сыпь бледнеет и пигментируется. В конце заболевания часто обнаруживается отрубевидное шелушение. Сыпной тиф без сыпи (typhus exanthematicus sine exanthemae) встречается относительно редко.

К концу лихорадочного периода сыпь бледнеет и исчезает. С появлением сыпи усиливаются все симптомы, в частности патологические проявления со стороны центральной нервной системы.

Больной делается беспокойным, нередко буйным, пытается встать и бежать. Может, быть бред, симптомы менингоэнцефалита. Падает кровяное давление. Развивается тахикардия, аритмия,

Со стороны крови отмечается - лейкцитоз или нормальное количество лейкоцитов, может бьпъ сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Специфическая диагностика сыпного тифа основана главным образом на серологических реакциях - РСК, РНГА. Диагностический титр антител в РСК - 1: 160, в РНГА - 1: 1000 и выше. Эти реакции могут быть положительными с 5-7-го дня болезни. ВОЗ рекомендует использовать непрямую реакцию иммунофлюоресценции, которая позволяет дифференцировать антитела, появляющиеся при возникновении заболевания (IgM), от циркулирующих после перенесенного сыпного тифа (IgG).

Брюшной тиф

Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника .

В течении болезни выделяют следующие периоды:

· начальный;

· разгар болезни;

· угасание основных клинических проявлений;

· выздоровление.

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4 - 7-му дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7-9-му дню болезнь достигает полного развития.

При обследовании больного в начальный период заболевания выявляют преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфатические узлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.

Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени.

К 7 - 8-му дню заболевания наступает период разгара, когда появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику.

На коже появляется характерная розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены.

В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Диагностика основывается на изменениях в общем анализе крови: в первые 2-3 дня, умеренный лейкоцитоз, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. СОЭ умеренно увеличена. Из лабораторных методов используют: бактериологическое исследование крови; бактериологические исследования испражнения и мочи, посев материала из розеол, костного мозга; серологические методы - результаты, полученные с помощью реакций Видаля и РНГА, носят ретроспективный характер, обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1: 200 и выше). РНГА с цистеином используется для разграничения хронического и транзиторного бактерионосительства. На стадии ранней диагностики возможно применение высокочувствительных и специфичных иммунологических методов выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов (ИФА, РИА, реакция коагллютинации и др.)

Пятнистые экзантемы

Краснуха

Корь

Корь (morbilli, от сокращенного лат. morbus - болезнь) - острое высоко-контагиозное инфекционное заболевание детей, характеризующееся катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов

Инкубационный период – 8 - 18 дней. Продромальный или катаральный период характеризуется ярко выраженным воспалением слизистых верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз с нарастающим усилением всех симптомов до момента появления сыпи. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 38, 0° С - 39, 0° С и более. Нарушается общее состояние. Из носа обильные выделения. Отмечается припухлость век, отечность и гиперемия конъюнктивы, гиперемия склер, слезотечение и светобоязнь. Лицо одутловатое, красное, губы припухшие. В дальнейшем развивается ларинготрахеобронхит, сопровождающийся сухим, грубым, «лающим» кашлем, вплоть до развития крупа. Может быть охриплость голоса. На слизистой оболочке щек на 2-3-й день катарального периода появляются пятна Филатова - Коплика.

Период высыпания начинается на 4-5-й день болезни и продолжается 3-4 дня. Температура тела повышается до 39, 0 С - 40, 0 С, могут появиться диспепсические расстройства. Для коревой сыпи характерна трехдневная этапность. В первый день сыпь появляется на лице и шее. На 2-й день она распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, на 3-4 - й день - на дистальные отделы рук и нижние конечности.

Элементы сыпи представляют собой неправильной формы розовые пятна диаметром до 5 мм. Они постепенно увеличиваются в размерах, приподнимаются над уровнем кожи, принимая папулезно - розеолезый характер и сливаясь между собой. В некоторых случаях сыпь приобретает геморрагический характер или появляются элементы милиарной (пузырьковой) сыпи. В последующем сыпь пигментируется, притом в том же порядке, что и появилась.

 

1 день 2 день 3 день

 

В общем анализе крови - лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, может быть ускорение СОЭ.

Диагноз подтверждается нарастанием титра антител в РТГА, РСК

Парвовирусная инфекция

Эритемы

Рожа

Рожа – инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме, вызываемая b -гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениямию,

Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи, развитию очередного приступа заболевания часто предшествует переохлаждение, стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1-2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечается головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38-40^оС. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на лице (20-30%) и верхних конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи лихорадка обычно не превышает 5 суток. У 10-15% больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период при буллезно-геморрагической роже. Свыше, чем у 70% больных рожей, отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

Нормализация температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5-8 суток, при геморрагических формах до 12-18 суток и более.

Эритематозная рожа является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить “периферический валик” в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.

Также регистрируются эритематозно-буллезная, эритематозно-геморрагическая и булезно – геморрагическая формы,

Вследствие редкого выделения b-гемолитического стрептококка из крови больных и из очага воспаления, проведение обычных бактериологических исследований нецелесообразно. Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление антигенов бактериальных и L-форм стрептококка в крови больных, что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций начинают использовать ПЦР (определение специфической ДНК возбудителя в сыворотке крови, в содержимом буллезных элементов).

У большинства больных рожей в разгар заболевания обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ. У больных с частыми рецидивами заболевания может наблюдаться лейкопения. При тяжелом течении рожи, её гнойных осложнениях, возможен гиперлейкоцитоз, иногда с развитием лейкемоидной реакции, токсическая зернистость нейтрофилов. Измененные показатели гемограммы обычно нормализуются в периоде реконвалесценции.

Эризипелоид

Эризипелоид (синонимы болезни: рожа свиней, ползучая эритема Бейкера) - острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, характеризующаяся поражением кожи, суставов, иногда проявлениями септицемии

Чаще всего источником инфекции являются свиньи, у которых болезнь протекает в острой форме. Заболеваемость эризипелоида имеет профессиональный характер. Болеют чаще мясники, повара, животноводы, ветеринары, охотники, рыболовы, иногда домашние хозяйки.

Различают кожную, кожно-суставную, ангинозную и генерализованную (септическую) формы эризипелоида. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.

Кожная форма может быть ограниченной и распространенной. Чаще наблюдается ограниченная форма, когда процесс обычно локализуется на коже пальцев и кистей рук. В месте входных ворот иногда развивается в виде отдельных бляшек четко отграниченная от здоровой кожи эритема красного или розового цвета, часто с синюшным или фиолетовым оттенком. Края эритемы приподняты над здоровой кожей и ярче, чем ее центр. Больной ощущает жжение, зуд. На эритематозной участке возможно возникновение нескольких везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Эритема быстро увеличивается к периферии. Иногда обнаруживают лимфангит и регионарный лимфаденит. Местная температура в области эритемы несколько повышена, болезненность при пальпации незначительная. Продолжительность болезни 10-12 дней. На месте эритемы может появиться шелушение кожи.

Кожно-суставная форма протекает с признаками острого или хронического рецидивирующего артрита. Ангинозная форма развивается при употреблении инфицированных продуктов питания. Болезнь начинается остро, с повышением температуры тела, ознобом, болью в горле. Отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, миндалин, небных дужек, иногда возникновение отдельных везикул. На коже может появляться макулезная или эритематозная экзантема.

Генерализованная (септическая) форма наблюдается редко. Болезнь начинается остро, сопровождается высокой температурой тела неправильного типа. На коже иногда появляются эритематозные участки или уртикарная сыпь (по типу крапивницы). Увеличиваются печень и селезенка. На этом фоне возможны множественные вторичные очаги, пневмония, эндомиокардит, менингит, гепатит, поражение глаз и др.

Для диагностики используются серологические реакции - РНГА и РА. Для бактериологического подтверждения диагноза делают посев биоптата, а при генерализованной форме - крови, цереброспинальной жидкости.

Геморрагические экзантемы

ГЛПС

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Инкубационный периодпродолжается от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25 дней). В течение болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции.

Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38—40°С, которое иногда сопровождается ознобом. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не отмечается. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом «капюшона»). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, на фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь. У отдельных больных начало болезни может быть постепенным, а за 2—3 дня до болезни могут быть продромальные явления (слабость, недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей). Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Возможна умеренная брадикардия, у некоторых больных тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого. Относительно редко при тяжелых формах могут быть явления менингизма.

Олигоурический период (со 2—4-го по 8—11-й день болезни). Температура тела остается на уровне 38—40°С и держится до 4—7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Наиболее типичным проявлением олигоурического периода являются боли в пояснице различной выраженности (иногда они начинаются в конце начального периода). Отсутствие болей позже 5-го дня болезни при выраженности лихорадки и симптомов интоксикации заставляет сомневаться в диагнозе ГЛПС. У большинства больных через 1—2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6—8 раз в сутки и больше. Она не связана с приемом пиши или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистых оболочек зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века, сосуды склер инъецированы. Появляются геморрагические симптомы.

Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, более объективные данные можно получить при определении резистентности сосудов по Нестерову), далее идет появление петехий (у 10 - 15% больных), макрогематурия (у 7 - 8%), кишечные кровотечения (около 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, очень редко примесь крови отмечается в рвотных массах и мокроте. Не характерны кровотечения из десен и маточные кровотечения. Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50—70%), реже при среднетяжелой (30—40%) и легкой (20—25%). Во время эпидемических вспышек геморрагические признаки наблюдаются чаще и выражены более резко.

К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять осторожно, так как энергичное поколачивание, также как и неосторожная транспортировка больных может приводить к разрыву почек). Олигоурия развивается со 2—4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигоурического периода может быть микрогематурия, в осадке обнаруживают гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот. Наиболее выраженной азотемия бывает к 7-10-му дню болезни. Нормализация содержания остаточного азота наступает через 2-3 нед.

Полиурический период наступает с 9—13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20—25 дня) наступает период выздоровления.

Распознавание ГЛПС проводят с учетом эпидемиологических данных и характерной клиники. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезиигемагглютинации.

Геморрагическая лихорадка Крым—Конго (синонимы: геморрагическая лихорадка Крым—Конго—Хазер, крымско-конголезская лихорадка, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, карахалак; Crimean—Congo hemorrhagic fever, Crimean hemorrhagic fever — англ.) — острое вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбо-геморрагическим синдромом.

Инкубационный период длится от 1 до 14 дней (чаще 2—7 дней). Продромальных явлений не бывает. Болезнь начинается внезапно, больные могут назвать даже час начала заболевания. Температура тела быстро повышается (иногда с потрясающим ознобом) и даже при легких формах болезни достигает 39 - 40°С. В начальном периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации, характерные для многих инфекционных болезней. Начальный период длится чаще 3 - 4 дня (от 1 до 7 дней). В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головная боль, ломота во всем теле, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах. К более редким проявлениям начального периода относится головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах, признаки воспаления верхних дыхательных путей. Лишь у некоторых больных еще до развития геморрагического периода появляются характерные для этой болезни симптомы — повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, боли в животе, преимущественно в эпигастральной области.

Постоянным симптомом является лихорадка, которая длится в среднем 7 - 8 дней, особенно типична для крымской геморрагической лихорадки температурная кривая. В частности, при появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни «двугорбую» температурную кривую.

Геморрагический период соответствует периоду разгара заболевания. Выраженность тромбогеморрагического синдрома определяет тяжесть и исход болезни. У большинства больных на 2-4-й день болезни (реже на 5—7-й день) появляется геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть кровотечения (желудочные, кишечные и др.). Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляются цианоз губ, акроцианоз. Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу. Возможны носовые, маточные кровотечения, кровохарканье, кровоточивость десен, языка, конъюнктив. Прогностически неблагоприятно появление массивных желудочных и кишечных кровотечений. Состояние больных становится еще более тяжелым, отмечаются нарушения сознания. Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации, симптом Пастернацкого положительный. Брадикардия сменяется тахикардией, АД снижено. У некоторых больных отмечается олигурия, нарастает остаточный азот. В периферической крови — лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения, СОЭ без существенных изменений. Лихорадка длится 10—12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1-2 месяцев). У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного тромбогеморрагического синдрома, но они, как правило, остаются не выявленными.

При постановкедиагнозаучитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы.

Специфические лабораторные методы (выделение вируса и др.) в практической работе используются редко.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка (синонимы: Yellow fever — англ.; Gelbfieber — нем.; Fievrejaune — франц.; Fiebre amarilla, Vomito negro — ucn.) — острое арбовирусное заболевание, передаваемое комарами, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени.

Инкубационный период колеблется от 3 до 6 сут. В клиническом течении желтой лихорадки можно выделить 3 периода:

§ начальный лихорадочный период (стадия гиперемии);

§ период ремиссии;

§ реактивный период (стадия стаза).

При тяжелых формах болезни период ремиссии может отсутствовать.

12345678Следующая ⇒

Поделиться: