ТЕОРИИ СУИЦИДОВ Социологические факторы

Теория Даркгейма (Durkheim). Первый и основной вклад в ис­следование суицидов внес в конце прошлого столетия француз­ский социолог Эмиль Даркгейм. Пытаясь объяснить статистиче­ские паттерны, Даркгейм разделил суициды на три основные ка­тегории: эгоистические, альтруистические и аномические. Эгои­стические суициды применимы к тем, кто в сущности не принадле­жит к одной из социальных групп. Отсутствие семейной сплочен­ности можно использовать для объяснения, почему не состоящие в браке более подвержены суицидам, чем состоящие в браке, и по­чему супружеские пары, имеющие детей, лучше всего защищены от суицидов. Сельские сообщества более социально объединены, чем городские районы, и поэтому там меньше суицидов. Проте­стантство менее объединяющая религия, чем католицизм, поэто­му у протестантов отмечается более высокий уровень суицидов, чем у католиков.

Альтруистические суициды характеризуют группу, у которой склонность к суицидам происходит из чрезмерного объединения в группу.

Аномические суициды применимы к лицам, чья интеграция с обществом нарушена, что препятствует развитию привычных норм поведения. Аномия (нарушение закона) может объяснить, почему наиболее часто суициды совершаются разведенными по сравнению с состоящими в браке и почему те, у кого изменилось экономическое положение, значительно больше подвержены им. Аномия относится также к социальной нестабильности с наруше­нием общественных стандартов и ценностей.

Психологические факторы

Теория Фрейда. Наиболее важное психологическое проникно­вение в сущность суицидов было предпринято Фрейдом. Он опи­сал только одного больного, который совершил суицидальную попытку, но он видел много суицидальных больных. В своем тру­де, изданном в 1917 г., называемом «Печаль и меланхолия», Фрейд пишет, что ненависть к самому себе, наблюдаемая при де­прессии, возникает как гнев по отношению к любимому человеку, который субъекты направляют назад против самих себя. Фрейд рассматривал суициды как крайнюю форму этого явления и вы­сказал сомнение в существовании суицидов без наличия более раннего подавленного желания убить кого-либо еще.

Теория Менингера. Основываясь на концепции Фрейда, Карл Менингер в труде «Человек против самого себя» говорит о суици­де как об отодвинутом назад убийстве, инвертированном гомици-

де, вызванном гневом субъекта против другого лица, который ли­бо повернут внутрь или используется как прощение за наказание. Он описал также инстинкт, направленный на собственную смерть (концепция Фрейда о танатосе).

Связь между суицидом и депрессией лучше всего объяснима за счет необходимости в искуплении, которое может лежать в основе и того, и другого. Депрессивные личности могут предпринимать суицидальные попытки как раз в тот момент, когда они начинают выздоравливать от депрессии. А суицидальная попытка может обусловливать исчезновение длительно наблюдавшейся депрес­сии, особенно если она играла роль удовлетворения потребности больного в наказании. Иными словами, одна форма искупления замещает другую. Настолько же значимым является одержи­мость суицидальными мыслями как средство избавления от непе­реносимой депрессии и безнадежности. Действительно, как пока­зало исследование Aaron Beck, безнадежность является наибо­лее точным индикатором степени риска для упорных суицидаль­ных попыток.

Лица, которые пережили суицидальные попытки, дали важные ключи; к пониманию динамики суицидов. Edwin Schnedman и Neal Farberow, два знаменитых суицидолога, разделили суицидальных больных на 4 группы: 1) больные, которые совершают суициды для обретения лучшей жизни; 2) больные, совершающие самоу­бийство в результате заболевания психозом; 3) больные, совер­шающие самоубийство в качестве акта мести любимому чело­веку; 4) больные старые, немощные, для которых суицид — избавление.

Другие теории. Суициды могут также отражать потребность в искуплении за реальное или воображаемое преступление. Неко­торые больные совершают самоубийство, чтобы воссоединиться с любимым, который умер. Другие надеются наказать или заста­вить тех, кого они покидают, почувствовать свою вину.

Физиологические факторы

Генетика. Предполагается, что генетический фактор при суи­циде играет определенную роль. В одной работе проводилось об­следование, монозиготных близнецов (51 пара), в ходе которого обнаружено девять суицидов, тогда как у дизиготных близнецов конкордантности к суицидам не обнаружено. При лонгитудиаль-ном исследовании Amish сообщества выявлено 25 суицидов, со­вершенных всего в четырех семьях, причем в этих семьях обнару­жена значительная генетическая отягощенность униполярными, биполярными и другими расстройствами настроения. Вопрос о том, связаны ли эти суициды с генетической отягощенностью или с расстройствами настроения, остается открытым.

Нейрохимия. Дефицит серотонина, измеренный по снижению

в метаболизме 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), об­наружен в подгруппе депрессивных больных, совершавших суици­дальные попытки. Те из больных, которые совершали суицидаль­ные попытки более насильственными способами (например с по­мощью ружей, бросаясь вниз с высоты), имели более низкий уро­вень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, чем те депрессивные больные, которые не совершали суицидальных попыток или со­вершали их с помощью менее насильственных методов (напри­мер, принимали слишком большие дозы снотворных). В некото­рых исследованиях показано наличие увеличения желудочка моз­га и патологической ЭЭГ у некоторых суицидальных больных.

Анализ моноаминоксидазы тромбоцитов плазмы, проведен­ный у группы здоровых добровольцев, показал, что у тех лиц, ко­торые имели самый низкий уровень этого фермента в тромбоци­тах, в семейном анамнезе отмечалось наличие суицидов в восемь раз больше, чем у тех, у кого уровень тромбоцитов в плазме был высоким. Факты свидетельствуют о том, что при депрессивных расстройствах активность МАО в тромбоцитах плазмы значите­льно нарушена.

ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Наиболее важные для предсказания факто­ры перечислены в табл. 1. Среди факторов высокого риска отме­чаются возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкого­ликов уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие; суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

На основе анализа 3800 суицидальных попыток Tuckman и Youngman разделили категории высокого риска и низкого риска суицидов на факторы, связанные с высоким риском, и факторы, связанные с низким риском (табл. 2).

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного от­мечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хо­тят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сде­лать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме то­го, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, ста­новится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком. Врач должен особенно учитывать следую­щие факторы: 1) реальные или выдуманные суицидальные попыт­ки; 2) тревога, депрессия, истощение; 3) знание о способах совер-

шения суицида; 4) мысли о том, как члены семьи совершали суи­цид; 5) вербализация суицидальных измерений; 6) подготовка за­вещания, спокойствие после ажитированной депрессии; 7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция; 8) наличие суицидов в семейном анамнезе.

Таблица 1. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском

 

Величина в воз­растающем порядке	Факторы
	Возраст (45 лет и старше)
	Алкоголизм
	Возбуждение, насилие, агрес­сия
	Суицидальное поведение в прошлом
	Пол (мужской)
	Нежелание принимать по­мощь
	Затяжное течение предше­ствующего приступа де­прессии
	Госпитализация и лечение в психиатрической больнице
	Потеря близкого человека или развод в недавнем про­шлом
	Депрессия
	Плохое здоровье (сомати­ческое заболевание)
	Потеря работы (выход на пенсию)
	Одиночество, потеря су­пруга/супруги, проживание в разводе

ДЕТСКИЕ И ПОДРОСТКОВЫЕ СУИЦИДЫ

Число детей до 15 лет, совершивших самоубийство, возросло от менее 40 в 1950 г. до 300 в 1985 г. Однако суициды у детей младше 12 лет встречаются крайне редко. Суицидальные мысли (например, ребенок говорит о том, что хочет нанести поврежде­ние самому себе или самой себе) или суицидальные угрозы (на­пример, ребенок говорит, что он или она собирается броситься под машину) встречаются более часто, чем завершенные самоу­бийства. В США ежегодно госпитализируется около 12000 детей из-за угрозы самоубийства.

Согласно одному обследованию, проведенному на случайно выбранной группе нормальных детей, около 12% иногда выска­зывают суицидальные мысли.

Таблица 2. Количество суицидов (доля на 1000 человек) из 3800 суицидальных попыток среди высокой и низкой категории факторов риска, связанных с суицидом

 

Фактор	Категория высокого риска	Доля суицидов	Категория низкого риска	Доля суицидов
Возраст	45 лет и старше	24, 0	До 45 лет	9, 4
Пол	Мужчины	19, 9	Женщины	9, 2
Раса	Белая	14, 3	Небелая	8, 7
Семейное положение	Разошедшиеся, разведенные, вдовые	12, 5	Одинокие, женатые	8, 6
Условия проживания	Одинокие	48, 4	С другими членами семьи	10, 1
Рабочий статус'	Безработные, пенсионеры	16, 8	Работающие2	14, 3
Физическое здоровье	Плохое/острые или хронические болезни в период 6 мес до по­пытки	14, 0	Хорошее2 В основном нормальное, вклю-	12, 4 7, 2
Психическое состояние	Нервные или психические рас­стройства или нарушения по­ведения, включая алкоголизм	19, 1	чая кратковременные ситуа­ционные реакции
Обращение за медицинской помощью	Да	16, 4	Нет2	10, 8
Способ	Повешение, применение ору­жия, спрыгивание, попытки уто­питься	28, 4	Попытка зарезаться, отравиться газом, ядом, комбинация других способов	12, 0
Время года	Теплое (апрель—сентябрь)	14, 2	Холодное (октябрь—март)	10, 9
Время дня	6.00—17.59	15, 1	18.00—5.59	10, 5
Где была попытка	Свой или чей-то дом	14, 3	В других местах, вне дома	11, 9
Промежуток времени между попыткой и ее обнаружением	Почти сразу, по сообщению ли­ца, совершившего попытку	10, 9	Позже	7, 2
Намерение убить (со слов са­мого лица)	Нет2	14, 5	Да	8, 5
Заявление о суициде	Да	16, 7	Нет2	12, 3
Предыдущие попытки или угрозы	Да	16, 7	Нет2	12, 3

¹ Не включает домохозяек и студентов.

² Включает случаи, когда информация об этом факторе не была в полицейском докладе.
Таблица из Тукмана Дж., Янгмена У. Ф.

Среди подростков (в возрасте от 15 до 20), суициды состав­ляют третью из основных причин смерти, и каждый год подрост­ками совершается около 60% суицидов. Мальчики совершают суицид в три раза чаще, чем девочки, но девочки в три раза чаще, чем мальчики, предпринимают суицидальные попытки.

Среди детей и подростков, которые предпринимают суицида­льные попытки, часто встречаются такие, с которыми плохо обращаются родители — бранят, бьют или не заботятся о них. Суициды выше у детей в неполных семьях, где в результате разво­да или разъезда ребенка воспитывает один родитель, 60% под­ростков, совершающих суицид, живут с одним из родителей, и суицидальный риск выше, когда один или более из членов семьи хронически больны.

Согласно большинству исследований, суициды у детей и под­ростков связаны с депрессивными заболеваниями. Чувство поки­нутости, желание воссоединиться с любимыми, а также чувство отчаяния и безнадежности являются типичными для этих состоя­ний. Всех детей, которые попадают к психиатру, следует спраши­вать о наличии суицидальных мыслей. Наиболее важными факто­рами риска в отношении суицидов является депрессия, а также одержимость мыслями о смерти и наличие суицидальных тенден­ций в семье ребенка. Ребенок, который потерял родителя в возра­сте до 13 лет, имеет больший риск в отношении развития аффек­тивных расстройств и суицида.

Имеются данные о групповом суициде у подростков, которые знают друг друга и ходят в одну и ту же школу. Суицидальное по­ведение может распространяться среди группы сверстников через идентификацию — так называемые копируемые суициды. В 1986 г. David Shaffer указывал, что после телевизионных программ, в ко­торых основной темой являются суициды у подростков, число этих суицидов увеличивается. В целом, здесь играют роль многие факторы, включая психопатологию.

Стремление молодых людей, у которых отмечаются неудачи в любви, подражать суицидам, описанным в классической литера­туре, называется «синдром Вертера», по имени героя романа Гете «Страдания молодого Вертера». Этот роман, в котором герой убивает себя, был запрещен около 200 лет тому назад из-за вспы­шки суицидов, совершенных молодыми людьми, которые читали его, причем некоторые в момент самоубийства были одеты как Вертер или оставляли книгу открытой на той странице, где описы­вается его смерть.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Наиболее важным вопросом, который стоит перед врачом в отношении больного с суицидальными мыслями, это вопрос о том, надо ли госпитализировать этого больного. Не всем таким больным нужна госпитализация; некоторых можно лечить амбу-

латорно. Но отсутствие сильной поддерживающей социальной системы, наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида являются показаниями к госпитализации.

Для определения того, может ли больной лечиться амбулатор-но, лучше всего применять прямой клинический подход. Надо спросить больного, считающегося суицидальным, согласен ли он или она позвонить, когда станет невозможно контролировать свои суицидальные импульсы. Если больной согласен, значит он или она может контролировать свои импульсы и обратиться за помо­щью.

В ответ на такое соглашение врач должен быть доступен для больного все 24 ч в сутки. Если больной, который рассматривае­тся как серьезно суицидальный, не может заключить такое согла­шение, неотложная госпитализация необходима, и это следует со­ветовать как самому больному, так и его семье. Если, однако, бо­льной лечится амбулаторно, полезно, чтобы врач имел домашний и рабочий телефон больного для оказания неотложной помощи; иногда, однако, больной неожиданно кладет телефонную трубку во время позднего телефонного звонка или просто называет свое имя медицинской службе, которая отвечает на его звонок. Если больной отказывается от госпитализации, члены его семьи берут всю ответственность на себя и должны наблюдать за больным все 24 ч.

Согласно Edwin Schneideman, имеется несколько практиче­
ских превентивных мер для того, чтобы помочь суицидальному
больному: 1) ослабить психологическую боль, влияя на стрессо­
вое окружение больного, привлекая к этому супруга, начальника
или друга; 2) организовать реалистическую поддержку, признав,
что больной имеет законное право жаловаться; 3) предложить
альтернативы суициду. ?

Многие психиатры полагают, что каждый больной, совершив­ший суицидальную попытку, независимо от ее завершения, дол­жен быть госпитализирован. Хотя большинство из этих больных добровольно хотят поступить в клинику, опасность, грозящая жи­зни, является одним из немногих показаний к срочной госпитали­зации против воли больного, по поводу которой все единодушны.

В клинике больного можно лечить антидепрессантами или ан-типсихотдческими препаратами; можно проводить индивидуаль­ную, групповую и семейную терапию; в клинике также осуществ­ляется социальная поддержка и вырабатывается чувство защи­щенности. Другие терапевтические меры зависят от заболевания, которое лежит в основе состояния больного. Например, если оно вызвано алкоголизмом, лечение должно быть направлено на бо­рьбу с ним.

Хотя больной, рассматриваемый как остро суицидальный, мо­жет иметь хороший прогноз, больные с хроническими суицидами трудно поддаются лечению и приводят врачей в отчаяние. По-

стоянный надзор со стороны персонала, изоляция и содержание в больнице не могут предотвратить запланированного суицида. В некоторых случаях показана электросудорожная терапия (ЭСТ), и если депрессия тяжелая, может потребоваться много се­ансов.

Больные, которые выздоравливают после суицидальной де­прессии, составляют группу особенного риска. При усилении де­прессии больные становятся более заряженными и, таким обра­зом, способными к претворению в жизнь своих суицидальных пла­нов. Иногда депрессивные больные в ходе лечения (или без лече­ния) вдруг кажутся успокоившимися, поскольку они решили поти­хоньку от других совершить суицид. Врач должен особенно вни­мательно отнестись к подобным резким переменам, которые мо­гут предвещать суицидальную попытку. И, наконец, больной мо­жет совершить суицид даже находясь в клинике. Согласно дан­ным одной работы, приблизительно 1% суицидов происходит у больных, которые лечились в терапевтических, хирургических или психиатрических больницах; однако ежегодный уровень по­добных суицидальных попыток составляет только 0, 003%.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: