Типы психоаналитической психотерапии

Психотерапия, ориентированная на критику. Критика является пониманием больного его психологической функции и личности. Важно определить область или уровень понимания или ощуще­ния, в которых больной должен достигнуть критики. Врач подчер­кивает, что в терапии, направленной на критику (называемой так­же экспрессивной терапией и интенсивной психоаналитической психотерапией), важно, чтобы больной приобрел ряд новых кри­тических взглядов по отношению к текущей динамике своих чувств, реакций, поведения, и особенно, к новым отношениям с другими лицами. В меньшей степени ценным является появление некоторой критики относительно реакции больного на врача и ре­акций детства.

Терапия, ориентированная на критику, является предпочтитель-

ным лечением для больного, который имеет достаточно адекват­ную силу эго, но который, по той или другой причине, не может или не хочет подвергнуться психоанализу.

Эффективность терапии не зависит полностью от того, раз­вивается или используется критика, терапевтический эффект ос­новывается также на таких факторах, как ослабление патологи­ческой симптоматики в ситуации, когда критика не появляется, но напряжение ослабевает, возникновение идентификации с врачом и другие. Терапевтическое отношение, однако, не требует приня­тия без разбору всего, что говорит и делает больной. Напротив, врач осуществляет долговременную, так же как и непосредствен­ную на данный момент оценку, касающуюся принципов реально­сти, так же как и принципа удовольствия. Иногда врач должен вмешаться, если эго слишком слабое, для того чтобы безошибоч­но указать больному, что он, если постарается, может достигнуть лучшей адаптации или поставить реальные ограничения дезадап-тивному поведению больного. При этом врач старается направ­лять ситуацию соответственно этой динамике, но не вызывая про-тивопереноса.

Неизбежно, что отношение врача к больному сильно варьи­рует в зависимости от важнейших лиц, фигурировавших в детст­ве больного. Иногда врач обсуждает это. Больные могут прийти к заключению, что они генерализуют установки своих родителей как универсальные и генерируют свои собственные реакции, так что они становятся автоматическими реакциями йа все родитель­ские и другие более старшие лица.

Психотерапия, направленная на критику, часто осложняется спонтанными сильными переносами на врача, что иногда угро­жает прервать лечение. Врач может принять решение, работать с переносом ограниченное время, касаясь лишь самого существен­ного материала, т.е. применять психоанализ и перенос там, где материал связан с настоящей жизнью больного и его нарушения­ми, и не касается детства больного.

Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия (называемая также психоте­рапией связей или поверхностной психотерапией) предлагает под­держку лицу, пользующемуся авторитетом во время болезни, смятения или временной декомпенсации. Она имеет целью восста­новить защитные силы и интегрировать нарушенные функции. Она обеспечивает период признания и зависимости для больного, который остро нуждается в помощи, чтобы справиться с чувством вины, стыда и тревоги, а также с фрустрацией или внешним давле­нием, которое слишком тяжело для него.

Поддерживающая терапия использует также такие средства, как теплота, сильное руководство, удовлетворение потребностей

Таблица 3. Психоанализ и психоаналитическая терапия

 

		Психоаналитическа	ая психотерапия
Особенности	Психоанализ	ориентированная на критику (экспрессивная)	поддерживающая (отношения)
Базисная теория	Психоаналитическая психология	Психоаналитическая психология	Психоаналитическая психология
Частота и длительность	4—5 раз в неделю, от 2 до 5 лет. Сеансы обычно длятся около 50 мин. Новая модификация: более короткие сеансы	1—3 раза в неделю, от неско­льких сеансов до нескольких лет. Сеансы обычно длятся от 20 до 50 мин	От ежедневных сеансов до од­ного в несколько месяцев: один сеанс пожизненно. Сеансы могут быть короткими, от нескольких минут до 1 ч
Активность пациента и врача	Свободное внимание у анали­тика, свободные ассоциации у пациента. Интерпретация пере­носа и сопротивления. Аналитик играет нейтральную роль	Свободное внимание у врача, но с большей фокусировкой, чем у аналитика. Меньший акцент на свободных ассоциациях, боль­ший на обсуждении пациента. Аналитик более активен.	Экспрессивная техника, как пра­вило, не применяется, кроме ка­тартических эффектов. Врач ак­тивно вмешивается, советует, навязывает обсуждение, выби­рает фокус. Врач реально уча­ствует в теме
Акцент на интерпрета­ции	Фокус на сопротивлении и пере­носе на аналитика	Больший акцент на межлич­ностных явлениях, меньший на переносе на аналитика, чем в анализе, но интерпретация пере­носа бывает эффективной. Перенос на других лиц, кроме врача, часто эффективно ин­терпретируется	Интерпретации переносов вра­чом обычно не делается, если только не надо вмешаться для создания терапевтических от­ношений
Перенос	Невроз переноса создается на ос­нове терапевтического альянса. На внешних явлениях—мини­мальная ориентация	С неврозом переноса борются, создается терапевтический альянс. Значительно большая ориентация на реальности	С неврозом переноса борются. Акцент на реальных отношениях и терапевтическом альянсе. Поч­ти полная ориентация на реаль­ности
Регрессия	Формируется в виде невроза переноса	Обычно с ней борются, кроме случаев, когда необходимо до­стичь материала фантазий и дру­гой продукции подсознания	С регрессией обычно борются

Обстановка	Кушетка. В отношении психо­тропных средств — имеются противоречия; одни психоте­рапевты применяют, другие нет. Не видятся с членами семьи, не участвуют в групповой терапии	Кушетка применяется реже. Ча­ще при терапии — лицом к ли­цу. Психотропные препараты применяются при необходимо­сти. Можно комбинировать групповую и индивидуальную терапию	Всегда лицом к лицу с врачом. Кушетка противопоказана. Групповые методы, семейная те­рапия или семейные контакты по плану. Можно включать дру­гих врачей и служащих. Часто используются психотропные препараты
Конфиденциальность	Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми	Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми	Абсолютная. Может быть ском­прометирована третьими лица­ми
Необходимые условия	Относительно зрелая личность, благоприятная жизненная ситуа­ция, мотивация к длительному курсу, способность к стабильно­му терапевтическому альянсу, психологический интерес	Относительно зрелая личность, способность к терапевтическому альянсу, некоторая способность переносить фрустрацию, адек­ватная мотивация и определен­ный психологический интерес	Способность к заключению те­рапевтического альянса, лич­ность, не слишком небла­гоприятная, Организация лич­ности может быть от психоти­ческой до зрелой
Показаны призаболе­ваниях	Невроз, расстройства личности, парафилии, сексуальные рас­стройства	Невроз, расстройства личности (особенно пограничные и нар­циссические), парафилии, сексу­альные расстройства, латентная шизофрения, циклотимия, пси­хосоматические расстройства	Психоз, нарушения адаптации, импульсивные расстройства, психофизиологические состоя­ния, психосоматические рас­стройства
Цели	Реорганизация структуры лич­ности с уменьшением патоло­гической защиты, интеграцией или ультимативным отверга­нием отраженных усилий и мы­слей. Понимание, а не облегче­ние симптоматики является це­лью, но результатом обычно яв­ляется и облегчение симптома­тики. Коррекция нарушений раз­вития у зрелой в остальном лич­ности	Разрешение выбранных конф­ликтов и ограниченное удаление патологической защиты. Пони­мание первичной цели, обычно со вторичным облегчением сим­птоматики	Развитие относительно незрелой личности через каталитическую связь с врачом противодействует неврозогенным эффектам ранее значимых отношений. Восстановление прежнего рав­новесия, редукция тревоги и страха перед новыми ситуа­циями. Помогает переносить не­переносимые ситуации

в зависимости, если это удается сделать, не вызвав чувства стыда, поддержка в достижении юридической независимости, помощь в развитии хобби и вызывающих удовольствие, но не деструктив­ных сублимаций, адекватных отдыху и отвлечению, борьбе с чрез­мерным внешним напряжением, и если это необходимо, нужно го­спитализировать больного и применять лекарства, ослабляющие патологическую симптоматику, а также руководить и давать бо­льному ответы по текущим проблемам. При этом используются методы, позволяющие больному чувствовать себя в безопасно­сти, ощущать, что их признают, защищают, вдохновляют; это снижает их тревогу и чувство одиночества.

Одна из главных опасностей заключена в возможности выра­ботки слишком сильной регрессии и зависимости. С самого нача­ла врач должен планировать «отнятие от груди». Но некоторым больным определенно требуется поддерживающая терапия, це­лью которой является поддержка во время пребывания в кли­нике.

Вербализация невыраженных сильных эмоций может принести сравнительное облегчение. Цель таких вербализаций состоит не только в достижении проникновения в бессознательные динами­ческие паттерны, которые могут усилить текущие проблемы. На­против, в результате выражения эмоций может возникнуть осла­бление внутреннего напряжения и тревоги и привести к лучшему пониманию объективного значения существующей проблемы. Связь между врачом и больным дает врачу возможность вызвать поведение, отличающееся от деструктивного или непродуктивно­го, которое имело место у родителей больного. Иногда также ощущения нейтрализуют или смещают эффекты неправильных реакций больного. Если у больного были родители, державшиеся внешне авторитарно, врач дружески, гибко и ненавязчиво, но тем не менее крепко, направляет установки больного на то, что он мо­жет приспособиться, и подводит больного к идентификации с но­вым типом родителей. Франц Александер назвал этот процесс коррективным эмоциональным ощущением.

Этот метод лечения применим для многих психогенных забо­леваний. Например, его можно использовать, когда больной ока­зывает большое сопротивление экспрессивной психотерапии или рассматривается как слишком эмоциональный для такой мето­дики.

Поддерживающая терапия может быть выбрана в том случае, когда есть указания на то, что процесс постепенного созревания, основывающийся на выработке новых фокусов для идентифика­ции, окажется самым позитивным на пути к улучшению состоя­ния.

Суммируя сказанное в данном разделе, можно посоветовать читателю ознакомиться с табл. 3 для сравнения и описания раз­личных видов терапии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Alexander F., French T.M. Psychoanalytic Therapy. Ronald Press, New York, 1956.

Blum H.P., editor Psychoanalytic explorations of Technique. Discourse on the Theory of Therapy. International Universities Press, New York, 1980.

Brenner C. Psychoanalytic Technique and Psychic Conflict. International Universities Press, New York, 1976.

Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. W. W. Norton, New York, 1945.

Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. 24 vols. Hogarth Press, London, 1953—1974.

Hartmann H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation. International Universi­ties Press, New York, 1959.

Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud, 3 vols. Basic Books, New Yokr, 1953 — 1957.

Karasu T.B. Psychotherapies: An overview.— Am. J. Psychiatry, 1977, 134, 851—873.

Kohut H. H. The Analysis of the Self. International Universities Press, New York, 1984.

Perry S., Cooper A. M., Michels R. The psychodynamics formulation: Its purpose, structure, and clinical application.— Am. J. Psych., 1987, 144, 543.

Sullivan H.S. Interpersonal Theory of Psychiatry. Norton, New York, 1953.

Wylie H. W. Jr. Wylie W. L. An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic pro­cess: Case report of a modified analysis.— Am. J. Psych., 1987, 144, 489.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: