Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
КОГНИТИВНАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИЙ
Когнитивная теория депрессий утверждает, что когнитивные дисфункции являются стержнем депрессии и что аффективные и физические изменения и другие, связанные с ними, являются последствием когнитивных дисфункций. Например, апатия и снижение энергии являются результатом того, что больной ожидает неудачи во всех областях. Сходно парализация воли исходит из пессимизма больного и чувства безнадежности. Когнитивная триада депрессии состоит из: 1) негативного самовосприятия, в результате которого больной видит себя как дефективного, неадекватного, оторванного от мира, никчемного и нежелательного; 2) тенденции к восприятию мира как негативного, требовательного и громящего самого себя места и к ожиданию неудачи и наказания, и 3) ожидания длительных неприятностей, страдания, лишения и неудач. Цель терапии—достигнуть облегчения депрессии и предупредить рецидив, помогая больному: 1) идентифицировать и проверять негативные познания; 2) развивать альтернативные и более гибкие схемы, и 3) удерживать как новые когнитивные способности, так и новые поведенческие реакции. Цель состоит также в том, чтобы изменить пути мышления больного и в результате облегчить депрессивный синдром. СТРАТЕГИИ И МЕТОДЫ В целом терапия очень короткая и длится от 5 до 7 нед, дважды в неделю. Если к этому времени нет нужной реакции, надо пересмотреть диагноз. Поддерживающая терапия может проводиться годами. Как и при других видах психотерапии, отношение врача очень важно для успешной терапии. Врач должен распространять тепло, обнаруживать понимание жизни каждого больного и быть искренне великодушным и честным с самим собой, так же как и со своими больными. Врач должен также обращаться со своими больными квалифицированно и дружелюбно. При когнитивной терапии устанавливается повестка дня в начале каждого сеанса, дается домашняя работа, которую выпол- няют между сеансами, и проводится обучение новым навыкам. Врач и больной активно сотрудничают. Когнитивная терапия имеет три компонента: дидактические аспекты, когнитивные методы и поведенческие методы. Дидактические аспекты Дидактические аспекты включают объяснение больному когнитивной триады, схемы и ошибочной логики. Врач должен обсудить с больным, что они вместе должны сформулировать гипотезы и проверить их в курсе лечения. Когнитивная терапия требует полного объяснения связи между депрессией и мышлением, аффектом и поведением, так же как логического обоснования всех аспектов лечения. Это объяснение отличается от большинства видов психоаналитически ориентированной терапии, для которых не нужно длинных объяснений. Когнитивные методы Когнитивный подход включает четыре процесса: 1) создание автоматических мыслей, 2) тестирование автоматических мыслей, 3) идентификация дезадаптив-ных положений, лежащих в основе нарушений и 4) проверка обоснованности дез-адаптивных положений. Создание автоматических мыслей познания. Автоматические мысли—это понятия, которые возникают между внешними событиями и эмоциональной реакцией субъекта на событие. Примером автоматической мысли является вера, что «каждый будет смеяться надо мной, когда увидит, как я плохо играю в мяч» — мысль, которая возникает у человека, когда его просят принять участие в игре и он отказывается. Другой пример — мысль субъекта, что «она меня не любит, если кто-то пройдет мимо, не поздоровавшись». Проверка автоматических мыслей. Действуя как учитель, врач помогает больному проверить правильность автоматических мыслей. Цель — вдохновить больного отвергнуть неточные или преувеличенные автоматические мысли после тщательного исследования. Больные часто винят себя за все, что идет неправильно, хотя это может вовсе от них не зависеть. Врач рассматривает вместе с больным всю ситуацию и помогает изменить отношение к обвинению самого себя как причины неприятных событий. Создание альтернативных объяснений для событий является другим способом исправления неточных и нарушенных автоматических мыслей. Идентификация дезадаптивных утверждений. По мере того, как больной и врач продолжают идентифицировать автоматические мысли, паттерны обычно становятся более ясными, обнаруживают закономерности или общие дезадаптивные утверждения, которыми больной руководствовался в жизни. Примеры таких правил: «Чтобы быть счастливым, я должен быть совершенством», или «Если кто-то не любит меня, значит меня нельзя любить». Такие правила неизбежно ведут к разочарованию и неудаче, а затем к депрессии. Проверка правильности дезадаптивных утверждений. Сходно, проверка правильности автоматических мыслей является проверкой точности дезадаптивных утверждений. Один особенно эффективный тест состоит в том, что врач спрашивает больного, как защитить правильность утверждения. Например, если больной утверждает, что он всегда будет опираться на свой принцип, врач может спросить: «Почему это так важно для Вас? ». Поведенческие методы Поведенческие методы идут рука об руку с когнитивными методами: поведенческие методы используются для изменения дез-адаптивного или неточного познания. Общая цель этих методов— помочь больному понять неточность своих когнитивных утверждений и обучиться новым стратегиям и путям преодоления ошибок. Среди используемых в терапии поведенческих методов: создание схемы деятельности, обучение тому, как получать удовольствие, постепенное усложнение задания, удержание новых познаний, обучение самоуважению, ролевая игра и методы отвлечения. Одно из первых мест принадлежит составлению схемы деятельности по часам. Запись этой деятельности затем рассматривается врачом. Кроме схемы деятельности, больного просят определить скорость овладения деятельностью и размер получаемого удовольствия. Больные часто удивляются, насколько больше они успевают одолеть и получить удовольствие, действуя, чем они могли ожидать. Для того чтобы упростить ситуацию и быстрее прийти к завершению, задания часто делятся на подзадания, как при градуированных распределениях, чтобы показать больным, что они могут с этим справиться. Удержание познаний требует, чтобы больной вообразил различные шаги, которые он предпримет, встречаясь с препятствием и преодолевая его, и удержал их в памяти. Больные, особенно находящиеся в больнице, обучаются больше верить в себя, совершая небольшие дела, например, заправляя свою постель, покупая себе вещи или готовя себе еду, а не пользуясь тем, что для них сделают другие. Это называется обучением уверенности в себе. Ролевая игра особенно важна и полезна для возникновения автоматических мыслей и для обучения новому поведению. Техника отвлечения полезна тем, что помогает больному пройти через особенно трудные времена и включает физические упражнения, социальные контакты, работу, игру или зрительное воображение. ВООБРАЖЕНИЕ Воображение является феноменом, которое влияет на поведение, как было впервые отмечено Paul Schilder в его книге «Образ и реальное человеческое тело», в которой он описывает образы как имеющие физиологические компоненты. Согласно Schilder, визуализация самого себя при беге активирует неосознанно те же самые мышцы, которые действуют при беге, что можно измерить электромиографически. Этот феномен используется в спорте, при обучении, когда спортсмен рассматривает каждое мыслимое событие при выполнении упражнения и развивает мышечную память для действия. Это можно также использовать для уменьшения тревоги или преодоления страха, комбинируя поведенческие и когнитивные теории. Импульсивное или обсесивное поведение лечат остановкой мыслей. Например, больные воображают знак остановки, близость полицейского участка или другие образы, которые вызывают торможение в то самое время, когда они распознают импульс или навязчивость, чуждые для эго. Сходно ожирение можно лечить, заставляя больного смотреть на себя как на худого, физически развитого, аккуратного и с хорошим телосложением, и затем обучить их вызывать этот образ, как только им захочется поесть. Такие образы можно усиливать гипнозом или аутогенной тренировкой. Метод, называемый направляемым воображением, используется в психотерапии, когда у больных стимулируют фантазии, которые могут интерпретироваться как исполнение желаний или попытки справиться с нарушенным аффектом или импульсами. ЭФФЕКТИВНОСТЬ Когнитивная терапия может использоваться сама по себе или в сочетании с антидепрессантами при тяжелых депрессиях. Исследования отчетливо показали, что когнитивная терапия эффективна, а в некоторых случаях и наилучшая или равная только медикаментозной терапии. Она наиболее полезна как терапевтическое вмешательство, легко доступное при депрессии, и обещает хороший эффект при лечении других расстройств. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Bandura A. Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englewood Cliffs. NJ, 1977. Beck А. Т., Emery G. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. Basic Books, New York, 1985. Beck A. T. Cognitive Theraby and the Emotional Disorders. International Universities Press, New York, 1976. Beck A. T. Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 1972. Beck А. Т., Rush A.J. Cognitive approaches to depression and suicide.— In: Cognitive Defects in the Development of Mental Illness/Ed. G. Serban, p. 235. Brunner/Ma-zel, New York, 1978. Beck А. Т., Rush A.J., Shaw B. F., Emery G. Cogniive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1979. Ellis A. Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, 1962. Kelly G. The Psychology of Personal Constructs. Norton, New York, 1955. Rush A.J. Cognitive therapy in combination with antidepressant medication.— In: Combining Psychotherapy and Drug Therapy in Clinical Practice/Eds. B. D. Beitman, G.L. Klerman, p. 121. Spectrum Publications, New York, 1984. Глава 24 БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 24.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ ИСТОРИЯ Биологическая терапия в форме электросудорожной терапии, впервые проведенная Ugo Cerletti, терапия инсулиновыми шоками, впервые примененная Manfred Sakel, и психохирургия, введенная Egas Moniz, начали применяться в первой трети XX в. и возвестили о биологической революции в психиатрии. В 1917 г. Julius von Wagner-Jauregg начал лечить сифилис малярийным токсином и стал единственным психиатром, награжденным Нобелевской премией. Во второй половине XX в. химиотерапия как способ лечения психических заболеваний становится основной областью исследования и практического применения. Почти сразу же после введения аминазина в начале 1950-х годов психотерапевтические средства стали основой лечения в психиатрии, особенно больных с тяжелыми расстройствами. В 1949 г. австрийский психиатр John Cade описал способ лечения маниакального возбуждения литием, что стало одной из основных вех в истории психофармакологии. При проведении экспериментов на животных, Кейд случайно обнаружил, что карбонат лития вызывает у животных сонливость, что побудило его вводить препарат некоторым больным в состоянии ажитации. В 1950 г. Charpentier синтезировал аминазин (антипсихотическое средство, относящееся к алифатическим фенотиазинам), пытаясь создать антигистаминный препарат, вспомогательное средство при наркозе. Laborit сообщил о том, что этот препарат вызывает «искусственную гибернацию». В сообщениях Paraire и Sigwald (1951); Delay и Deniker (1952) и Lehman и Hanrahan (1954) описывается эффективность аминазина в лечении тяжелой ажитации и психоза. Аминазин быстро вошел в американскую психиатрию, с тех пор было синтезировано множество подобных эффективных средств, включая галоперидол (антипсихотик бутирофенонового ряда), Janssen в 1958 г. Имипрамин (трициклический антидепрессант) структурно относится к фено-тиазиновым антипсихотикам. Выполняя клиническое исследование на аминазино-подобных препаратах, Thomas Kuhn обнаружил, что имипрамин был не очень эффективен для снижения ажитации, у некоторых больных он ослаблял депрессию. Появление ингибиторов моноаминоксидазы (ингибиторы МАО) в терапии депрессий вызвано наблюдением, что антитуберкулезный препарат ипрониазид оказывал на некоторых больных антидепрессивный эффект. Natan Kline был одним из первых исследователей, сообщивших об антидепрессивном влиянии ингибиторов МАО. К 1960 г., с появлением хлозепида (противотревожного препарата из бензо-дацепинов, синтезированного Sternbach, в конце 1950 г.) лекарственный арсенал психиатров включал антипсихотические вещества (например, аминазин и галоперидол), трициклические (например, имипрамин) и ингибиторы МАО (например, ипрониазид) в качестве антидепрессантов, антиманиакальные вещества (литий) и анксиолитики (например, бензодиазепины в дополнение к более старым препаратам, таким, как барбитураты). Следующие 25 лет были посвящены прежде всего ПО клиническим исследованиям, демонстрирующим эффективность этих препаратов, и развитию лекарств этого типа, но с несколько измененным составом в каждой категории. Эффективность каждого из этих классов препаратов для лечения относительно специфических психопатологических расстройств и толкование их фар-макодинамических эффектов явилось толчком для развития различных нейро-трансмиттерных гипотез психических заболеваний (например, дофаминовая гипотеза шизофрении, моноаминовая гипотеза расстройств настроения). Ниже приводятся некоторые исторические даты в развитии психофармакологии за период 1845—1960 гг.: 1845 — Интоксикация гашишем, предложенная как модель психического заболевания (Moreau). 1869 — Предложение применить хлоралгидрат как способ лечения меланхолии и мании. 1875 — Предложение лечить психические расстройства кокаином (Freud). 1882 — Введение паральдегида. 1892 —Исследования с морфием, алкоголем, эфиром и паральде- гидом у нормальных людей (Kraepelin). 1903 — Введение барбитуратов. 1917 — Лечение сифилитических психозов малярийной лихорадкой (Julius von Warner Jauregg). 1922 — Кома, вызванная барбитуратами (Jacob Klaesi). 1927 — Инсулиновые шоки для лечения шизофрении (Manfred Sa- kel). 1931 — Введение Rauwolfia serpentina (резерпин) (Sen и Bose); получило подтверждение как метод лечения шизофрении в 1953 г. Натаном Кляином. 1934 — Припадки, вызванные коразолом (Pentylentetrasol) (Laszlo von Meduna). 1936 — Фронтальная лоботомия (Egas Moniz). 1938 — Электрошоковая терапия (Ugo Cerletti and Lucino Bini). 1940 — В качестве противосудорожного препарата предложен ди- фенин (Dilantin sodium) (Tracy Putnam). 1943 — Был синтезирован диэтиламид лизергиновой кислоты (Lysergic acid diethylamine, LSD) (Albert Hofmann). 1949 — Введен литий. 1952 — Введен хлорпромазин. 1955—1958 — Введены трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. 1960 — Введен хлозепид (Chlordiazepoxide). С 1960 г. существенным дополнением к психотерапевтическим веществам явились противосудорожные, в частности, карбамазе-пин и вальпроевая кислота (valproic acid), эффективные при лечении некоторых больных с биполярными расстройствами. Бушпи-рон (Buspirone), небензодиазепиновый анксиолитик, был внедрен в клиническую практику в Америке в 1986 г. В продаже появился ряд антидепрессантов, хотя некоторые были изъяты из-за опасных побочных эффектов. Ожидается, однако, что зачаточные зна- ния об основах нейронауки и нейрофармакологии приведут к развитию производства новых психотерапевтических веществ в течение следующей декады. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ В этом руководстве используется традиционное деление психотерапевтических препаратов на антипсихотические антидепрессанты, антиманиакальные и анксиолитики и снотворные. Хотя это деление возникло в историческом плане, имеют место по крайней мере четыре причины, по которым эта система может дать толчок к пониманию клинического состояния. Во-первых, лекарство для одного класса может вызывать существенное улучшение при заболеваниях другого класса. Например, литий лечит как манию, так и психоз у «биполярного» больного. Во-вгорых, лекарства одного класса фактически используются для лечения больных с симптомами, относящимися и к другим классам. Например, антидепрессанты могут снижать депрессию у некоторых больных шизофренией. В-третьих, лекарства всех классов применяются для лечения других клинических нарушений, таких как расстройства аппетита, панические реакции и импульсивные расстройства. И, наконец, такие препараты, как клонидин, пропрано-лол и верапамил, могут оказывать эффект в целом ряде клинических ситуаций и никак не вписываются в существующую классификацию препаратов. Действительно, возможно, более полезно для врача иметь возможность описать фармакотерапевтический подход к определенному расстройству, чем суметь перечислить все препараты определенного класса. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 486; Нарушение авторского права страницы