Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Сочетание лекарственных препаратов
Кроме комбинации ГЦА с литием, Т3 и бензодиазепином, о которых говорилось выше, ГЦА также применяются вместе с антипсихотическими препаратами, ингибиторами МАО и электрошоковой терапией. Комбинация ГЦА с антипсихо-тиками является предпочтительной терапией для психотической депрессии, хотя некоторые врачи рекомендуют использовать только амоксапин. Дозу нейролептика нужно постепенно снижать, а затем совсем отменять, как можно раньше, если депрессия уменьшается под действием ГЦА. ГЦА иногда сочетаются с электросудорожной терапией, для того, чтобы продлить клиническое улучшение. Сочетание ГЦА и ингибиторов МАО иногда применяется у больных, которые не поддаются другим видам терапии. Это не тот вид лечения, который выбирается первым или вторым в связи с большим числом побочных эффектов. Начинать лечение с комбинации этих лекарств следует обязательно с небольших доз каждого и повышать дозы очень медленно. Имипрамин и тримипрамин нельзя применять вместе с ингибиторами МАО, так как это вызывает особенно много побочных токсических действий, включая беспокойство, головокружение, дрожание, подергивание мышц, потливость, конвульсии, гипертермию и иногда — смерть. Если больной получает ГЦА, доза ГЦА должна быть разделена на четыре части в течение 5—7 дней, и только после этого можно начать постепенно добавлять ингибиторы МАО. Если больной получает ингибиторы МАО, препарат надо отменить на 2 нед и начать давать оба препарата вместе. Причина этой последней стратегии в том, что ингибитор МАО необратимо тормозит моноаминоксидазу, и надо приблизительно 2 нед для того, чтобы был достигнут нормальный уровень МАО. Побочные действия Психиатрические побочные действия. Главным побочным действием всех ГЦА является возможность развития маниакального приступа как у биполярных больных, так и у больных без наблюдавшихся ранее биполярных расстройств. Врач должен тщательно следить за этим побочным действием у биполярных больных, особенно если вызванная ГЦА мания имела место в прошлом. Рекомендуется лечить этих больных очень малыми дозами. Антихолинергические. Больных надо предупреждать о том, что часто имеют место антихолинергические эффекты, но что к ним может выработаться толерантность при длительном лечении. Наибольшим антихолинергическим эффектом обладают амитриптилин, имипрамин, тримипрамин и доксепин; менее выраженным— амокспин, нортриптилин и мапротилин, а наименьшим—дезипрамин. ГЦА различаются по своей способности вызывать сухость во рту, запор, неотчетливое зрение и задержку мочи. Жевательная резинка или леденцы, не содержащие сахара, или фтористые таблетки могут уменьшать сухость во рту. Бетанехол (Bethanechol, Urecholine) no 25—50 мс три раза в день или четыре раза в день могут снижать нарушения мочевыведения и оказывать положительный эффект при импотенции, если его принимать за 30 мин перед половыми сношениями. Закрытоу-гольная глаукома также может усиливаться под действием антихолинергических препаратов, а усиление глаукомы требует немедленного лечения миотиками. ГЦА можно применять у больных с глаукомой только в том случае, если им одновременно вводится пилокарпин в глаз. Более тяжелые антихолинергические эффекты могут привести к антихолинергическому действию на ЦНС со спутанностью и делирием, особенно если ГЦА вводятся вместе с антипсихотическими и антихоли-нергическими веществами. Некоторые врачи вводят физостигмин в/м или в/в как диагностический инструмент для подтверждения наличия антихолинергического делирия. Седативные. Седативный эффект часто наблюдается при приеме антидепрессантов, и он может быть полезным, если больного беспокоит бессонница. Седативный эффект ГЦА обусловлен серотонинергической, холинергической и гистами-нергической (Н, ) активностью. Наибольшим седативным эффектом обладают амитриптилин, тримипрамин, доксепин и тразадон; имипрамин, амоксанин, нор-триптилин и мапротимин имеют слабый седативный эффект, а дезипрамин и про-птриптилин почти не обладают им. Вегетативные. Наиболее частым вегетативным эффектом, частично связанным с блокадой альфа-адренергических систем, являются ортостатические гипо-тензии, в результате которых больные иногда падают и наносят себе повреждения. Меньше всего из ГЦА этот эффект у нортриптилина; у некоторых больных эффективно бороться с этим осложнением позволяет флудрокортизон (Fludrocortizone, Florineb), 0, 025—0, 05 мг два раза в день. Другим возможным осложнением со стороны вегетативной системы являются потливость, сердцебиение и повышение артериального давления. Влияние на сердечную деятельность. При введении в обычных терапевтических дозах ГЦА может вызвать тахикардию, уплощение зубцов Т, удлинение интервалов Q— Г и подавление сегментов S— Г на ЭКГ. Показано, что имипрамин обладает хинидиноподобным эффектом при терапевтическом уровне содержания препарата в плазме и, действительно, может снижать число преждевременных сокращений желудочков. Вследствие того, что эти препараты могут увеличивать время проведения возбуждения, они противопоказаны больным, у которых уже имеются нарушения проводимости. У больных с нарушением сердечной деятельности ГЦА назначаются в небольших дозах при условии контроля за сердечной функцией. При высоком уровне препаратов в плазме, т. е. при передозировке препарата, может иметь место аритмогенное действие. Неврологические. Кроме седативных побочных эффектов, вызванных ТЦА, и возможности воникновения вызванного антихолинергическими веществами делирия, два ГЦА—дезипрамин и протриптилин вызывают психомоторную стимуляцию. Часто имеют место миоклонические подергивания и тремор языка и верхних конечностей. Более редко наступает блокада речи, парестезии, перонеальный паралич и атаксия. Амоксапин является уникальным в том смысле, что он вызывает акатезию и даже дискинезию из-за дофаминергической блокирующей активности одного из его метаболитов. Митроптилин может вызывать припадки, когда его доза увеличивается слишком быстро или остается высокой в течение длительного времени. Амоксапин может также быть слегка более эпилептогенным, чем другие ГЦА. Однако все ГЦА могут вызывать припадки у больных, страдающих эпилепсией или органическими заболеваниями мозга. Хотя ГЦА все-таки могут использоваться у таких больных, начальные дозы должны быть ниже и подниматься более медленно. Аллергические. Экзантематозная сыпь отмечается у 4—5% больных, получающих лечение мапротилином. Желтуха наблюдается очень редко. Агропулоци-тоз, лейкоцитоз, лейкопения и эозинофилия также являются редкими осложнениями при лечении ГЦА. Однако больному, у которого появляется боль в горле и лихорадка во врем" я первых нескольких месяцев лечения ГЦА, следует немедленно сделать анализ крови. Другие побочные действия. Типичной является прибавка массы тела, обусловленная прежде всего блокадой гистаминных рецепторов типа 2. Если это сильно беспокоит, можно сменить препарат на тразадон, атипичный антидепрессант. Импотенция представляет собой редкое осложнение и чаще наблюдается при использовании амоксанина из-за того, что он блокирует дофаминовые рецепторы в тубе-роинфундибулярном тракте. Амоксапин может также обусловливать гиперпро-лактинемию, галакторею, аноргазмию и нарушения эякуляции. Другие ГЦА вызывают также гинекомастию и аменорею. При лечении ГЦА отмечается также нарушение секреции антидиуретического гормона. Суицидальные попытки с помощью передозировки. Передозировка ГЦА вызы- вает очень серьезные нарушения и часто является фатальной. Необходимо забирать рецепты после однократной выдачи лекарства; выписывать их следует не дольше, чем на одну неделю. Амоксапин чаще других препаратов, относящихся к ГЦА, может вызывать смерть при суицидальной попытке с помощью передозировки. Симптомы передозировки включают ажитацию, делирий, конвульсии, повышение глубоких сухожильных рефлексов, паралич кишечника и мочевого пузыря, нарушение регуляции артериального давления и температуры и мидриаз. Затем эти нарушения переходят в кому и может развиться подавление дыхания. Сердечная аритмия иногда не поддается коррекции. Из-за длительного полупериода жизни ГЦА у этих больных имеется риск развития сердечной аритмии через 3—4 ч после суицидальной попытки путем передозировки, поэтому надо тщательно следить за такими больными. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 454; Нарушение авторского права страницы