Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Руководство к клиническому применению



Литий является предпочтительным препаратом для лечения больных бипо­лярным расстройством, если только нет противопоказаний к лечению этим препа­ратом и определенных показаний к лечению другими препаратами.

Начало лечения. Перед началом лечения следует провести обычное клиниче­ское и лабораторное обследование. Лабораторное исследование должно включать уровень креатинина (или креатинин в моче за 24 ч, если есть сомнения относитель­но функции почек), функцию щитовидной железы (Т4, Т3, R4, FT и I и ТСГ), анализ крови, ЭКГ и тест на беременность, если есть подозрение на это.

Дозировка. Если больной ранее лечился литием и доза, которая использова­лась в прошлый раз, известна, целесообразно начинать лечение с этой дозы, если только не произошли изменения в клиренсе лития. Для взрослых больных, реко­мендуется начинать лечение с дозы лития на 300 мг на один прием. У более пожи­лых больных и у больных с нарушением функции почек доза должна составлять 300 мг один или два раза в день. Обычные дозы варьируют от 300 до 2100 мг/сут. Концентрация лития в сыворотке достигается через 5 дней, а в острых случаях мо­жно достигнуть уровня препарата в сыворотке между 0, 8 и 1, 2 ЕД. Уровень лития следует определять через 12 ч после последней дозы. Уровень лития у больных, ле­ченных медленно высвобождающимися препаратами, приблизительно на 30% вы­ше. Применение дробных доз (от 3 до 4 доз в 1 сут) снижает расстройства клиниче­ской функции и помогает избежать наличия одного большого пика в уровне лития. В настоящее время широко обсуждается, верно ли утверждение о том, что несколь­ко небольших пиков в день вызывают меньше побочных эффектов, чем один боль­шой. Однако в настоящее время единая доза, которую можно считать стандарт­ной, не установлена. Препараты медленно высвобождающегося лития можно да­вать два или три раза в день, и пик лития будет ниже, но преимущества такого ме­тода пока еще не доказаны. Терапевтический курс лечения может продолжаться минимум 4—6 нед. Если к этому времени отмечается хоть какая-то реакция, в по­следующие 5 мес может наступить улучшение. Если лечение литием успешно, его можно продолжать минимум 6—9 мес, затем постепенно снижать дозу в течение месяца, если только больному не назначается профилактический курс поддержи­вающей терапии.

Уровни лития. Уровни лития у больного должны контролироваться еженедель­но в течение первого месяца, а затем 1 раз в 2 нед в течение второго месяца. После 6 мес рекомендуется проверять уровень лития каждые 2 мес. Если состояние боль­ного на литии стабильно в течение 1 года, можно проверять уровень его 3—4 раза в год.

Что нужно знать больному. Больному надо сказать, что изменения количества воды в организме и содержания соли влияют на количество выводимого из орга­низма лития, в результате чего уровень лития либо повышается, либо понижается. Чрезмерное потребление натрия (например, резкое изменение диеты) вызовет сни­жение уровня лития. Напротив, слишком мало натрия (например, причудливая диета) потенциально может привести к токсическому уровню лития. Снижение жидкости в организме (например, чрезмерная потливость) может приводить к де­гидратации и интоксикации литием.

Неудача в курсе лечения. Если в течение 4 нед отсутствует клиническая реак­ция на проводимое лечение, можно предпринять некоторое увеличение уровня (до 1, 4 ЕД/л), если нет тяжелых побочных эффектов. Если после 2 нед на более высо-


ком уровне концентрации в плазме препарат все еще неэффективен, следует посте­пенно снизить дозу в течение 1—2 нед. К этому времени следует назначить другой терапевтический препарат.

Быстрая смена циклов. Одним из видов неудачного лечения является быстрая смена циклов — маниакальных и депрессивных эпизодов (более трех или четырех в год), которые не поддаются регулированию с помощью лития. Было высказано предположение, что быстрая смена циклов является поздно проявляющимся по­бочным эффектом введения ПДА. На быструю смену циклов может оказывать по­ложительное влияние добавление левотироксина (Т4) по 0, 3—0, 5 мг/сут. Меха­низм действия неизвестен. Частота циклов может снижаться также при замене ли­тием карбамазепина или при добавлении лития к лечению карбамазепином.

Поддерживающая терапия. Решение назначать больному профилактическую поддерживающую терапию литием основывается на тяжести его заболевания, ри­ске побочных эффектов лития и характеристиках системы функций организма. Уровень лития в плазме при поддерживающей терапии может быть ниже, чем тот, который необходим для лечения острого состояния. Обычно он составляет 0, 6— 0, 8 ЕД/л, хотя некоторые исследователи проводят успешно поддерживающую те­рапию при уровнях в сыворотке, равных всего 0, 4 мгэкв/л. Кроме периодического измерения уровня лития, каждые 3—6 мес следует измерять уровень креатинина и ТСГ в сыворотке.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными действиями от лечения литием являются нару­шения со стороны желудка, увеличение массы тела, тремор, утомляемость и лег­кие когнитивные расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут включать тошноту, рвоту, понос, и их обычно удается ликвидиро­вать, применив дробные дозы, давая литий с пищей или выбрав наиболее подходя­щий из имеющихся литиевых препаратов. Лечить увеличение массы тела и отеки невозможно, кроме как тем, чтобы больной поменьше ел и делал физические упра­жнения. Тремор поражает большинство пальцев и иногда усиливается, когда уро­вень препарата достигает максимума. Его можно уменьшить дальнейшим дробле­нием дозы. Пропранолол (30—160 мг/сут в дробных дозах) значительно снижает тремор у большинства больных. Утомляемость и легкие когнитивные расстрой­ства проходят со временем. Редкие неврологические побочные действия включают симптомы легкого паркинсонизма, атаксии и дизартрии. При лечении литием ча­сто отмечается лейкоцитоз, обычно он не причиняет какого-либо вреда.

Почечные эффекты. Наиболее частым побочным действием со стороны почек является полиурия со вторичной полидипсией. Этот симптом выявляется у 20— 25% леченых больных. Полиурия является вторичной по отношению к снижению поглощения жидкости из дистальных канальцев почек. Когда полиурия достигает значительной выраженности, надо тщательно следить за почечной функцией боль­ного и собирать мочу каждые 24 ч для определения клиренса креатинина и консу­льтировать больного с неврологом.

Вызванный литием несахарный диабет не реагирует на лечение вазопресси-ном; в результате этого объем мочи достигает 8 л в день и становится трудно под­держивать.адекватную концентрацию лития. Этот синдром можно лечить хлоро-тиазидом (500 мг/сут), гидрохлоротиазидом (50 мг/сут) или амилоридом (5— 10 мг/сут). Дозу лития следует уменьшить вдвое, а диуретик не начинать давать в течение 5 дней, поскольку он может вызывать задержку лития.

Считается, что наиболее серьезными почечными осложнениями, связанными с введением лития, являются гломерулопатия, интерстициальный нефрит и почеч­ная недостаточность. Эти осложнения были впервые обнаружены на вскрытии бо­льных, лечившихся литием, и исследовании их почек. Хотя сейчас установлено, что литий, как правило, не вызывает серьезных нарушений функции почек, врач дол­жен тщательно исследовать малейшие отклонения в этой области.

Действие на щитовидную железу. Литий также действует на функцию щито­видной железы, в основном вызывая незначительное и кратковременное уменьше-


ние концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы. Имеются дан­ные о том, что литий вызывает зоб (5%), легкий обратимый экзофтальм и гипер-тиреоидизм (3—4%). Около 50% больных, находящихся на длительном лечении литием, имеют патологическую реакцию ТРГ, и приблизительно 30% — повышенный уровень ТСГ. Если лабораторные тесты указывают на дисфункцию щитовидной железы, можно смело добавлять тиреотропный гормон. Периодиче­ски следует измерять уровень ТСГ. Гипертиреоидизм наблюдается редко.

Побочные действия на сердце. Действие лития на сердце напоминает эффект гипокалиемии на ЭКГ; оно вызывает замещение внутриклеточного калия ионом лития. Наиболее часто отмечается уплощение зубца Т на ЭКГ или инверсия его. Изменения незначительные и исчезают после выведения лития из организма, тем не менее важно иметь исходную ЭКГ и повторять ее ежегодно.

Так как литий подавляет пейсмекерную активность синуснопредсердного уз­ла, лечение литием противопоказано больным с синусным синдромом. В редких случаях при лечении литием наблюдается застойная сердечная недостаточность и вентрикулярная аритмия.

Дерматологические эффекты. При лечении литием, особенно большими доза­ми, могут иметь место побочные эффекты со стороны кожи. Наиболее типичными являются: угреподобная, фолликулярная и макулопапулярная (пятнистая) сыпь, претибиальные изъязвления и усиление псориаза.

Имеются данные об облысении. Многие из этих осложнений исчезают при переходе на другой препарат лития или при обычном лечении этих заболеваний. Иногда из-за обострения псориаза или угреподобной сыпи приходится прекра­щать лечение литием.

Применение во время беременности. В первом триместре беременная женщина не должна получать литий, поскольку его применение связано с учащением слу­чаев дефектов при родах, особенно аномалии Эбштейна, которая возникает у 3% младенцев, подвергшихся влиянию лития внутриутробно. Введение лития матери в течение последних месяцев беременности может привести к тому, что у новоро­жденных отмечается литиевая интоксикация. Этот синдром проявляется в летар­гии, цианозе, патологических рефлексах и иногда—гепатомегалии.

Интоксикация литием. Симптомами литиевой интоксикации являются тяже­лые проявления вышеописанных фармакодинамических органных взаимодей­ствий. Это — тошнота, рвота, боли в животе, профузный понос, тяжелый тремор, атаксия, кома и припадки. Неврологическая патология начинается с умственной «спутанности», гиперрефлексии, наличия локальной неврологической симптома­тики и дизартрии, эти явления могут перейти в кому и может наступить смерть. Может появиться и сердечная аритмия.

Передозировка. Передозировка литием находит выражение в тяжелой литие­вой интоксикации. Лечение состоит в промывании трубкой с широким отверстием, так как препарат находится в желудке в виде комков. Активированный уголь при этом не помогает. Можно назначить осмотический диурез, двууглеродный натрий внутривенно и перитонеально или гемодиализ.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 371; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.015 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь