Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Руководство к клиническому применению
Литий является предпочтительным препаратом для лечения больных биполярным расстройством, если только нет противопоказаний к лечению этим препаратом и определенных показаний к лечению другими препаратами. Начало лечения. Перед началом лечения следует провести обычное клиническое и лабораторное обследование. Лабораторное исследование должно включать уровень креатинина (или креатинин в моче за 24 ч, если есть сомнения относительно функции почек), функцию щитовидной железы (Т4, Т3, R4, FT и I и ТСГ), анализ крови, ЭКГ и тест на беременность, если есть подозрение на это. Дозировка. Если больной ранее лечился литием и доза, которая использовалась в прошлый раз, известна, целесообразно начинать лечение с этой дозы, если только не произошли изменения в клиренсе лития. Для взрослых больных, рекомендуется начинать лечение с дозы лития на 300 мг на один прием. У более пожилых больных и у больных с нарушением функции почек доза должна составлять 300 мг один или два раза в день. Обычные дозы варьируют от 300 до 2100 мг/сут. Концентрация лития в сыворотке достигается через 5 дней, а в острых случаях можно достигнуть уровня препарата в сыворотке между 0, 8 и 1, 2 ЕД. Уровень лития следует определять через 12 ч после последней дозы. Уровень лития у больных, леченных медленно высвобождающимися препаратами, приблизительно на 30% выше. Применение дробных доз (от 3 до 4 доз в 1 сут) снижает расстройства клинической функции и помогает избежать наличия одного большого пика в уровне лития. В настоящее время широко обсуждается, верно ли утверждение о том, что несколько небольших пиков в день вызывают меньше побочных эффектов, чем один большой. Однако в настоящее время единая доза, которую можно считать стандартной, не установлена. Препараты медленно высвобождающегося лития можно давать два или три раза в день, и пик лития будет ниже, но преимущества такого метода пока еще не доказаны. Терапевтический курс лечения может продолжаться минимум 4—6 нед. Если к этому времени отмечается хоть какая-то реакция, в последующие 5 мес может наступить улучшение. Если лечение литием успешно, его можно продолжать минимум 6—9 мес, затем постепенно снижать дозу в течение месяца, если только больному не назначается профилактический курс поддерживающей терапии. Уровни лития. Уровни лития у больного должны контролироваться еженедельно в течение первого месяца, а затем 1 раз в 2 нед в течение второго месяца. После 6 мес рекомендуется проверять уровень лития каждые 2 мес. Если состояние больного на литии стабильно в течение 1 года, можно проверять уровень его 3—4 раза в год. Что нужно знать больному. Больному надо сказать, что изменения количества воды в организме и содержания соли влияют на количество выводимого из организма лития, в результате чего уровень лития либо повышается, либо понижается. Чрезмерное потребление натрия (например, резкое изменение диеты) вызовет снижение уровня лития. Напротив, слишком мало натрия (например, причудливая диета) потенциально может привести к токсическому уровню лития. Снижение жидкости в организме (например, чрезмерная потливость) может приводить к дегидратации и интоксикации литием. Неудача в курсе лечения. Если в течение 4 нед отсутствует клиническая реакция на проводимое лечение, можно предпринять некоторое увеличение уровня (до 1, 4 ЕД/л), если нет тяжелых побочных эффектов. Если после 2 нед на более высо- ком уровне концентрации в плазме препарат все еще неэффективен, следует постепенно снизить дозу в течение 1—2 нед. К этому времени следует назначить другой терапевтический препарат. Быстрая смена циклов. Одним из видов неудачного лечения является быстрая смена циклов — маниакальных и депрессивных эпизодов (более трех или четырех в год), которые не поддаются регулированию с помощью лития. Было высказано предположение, что быстрая смена циклов является поздно проявляющимся побочным эффектом введения ПДА. На быструю смену циклов может оказывать положительное влияние добавление левотироксина (Т4) по 0, 3—0, 5 мг/сут. Механизм действия неизвестен. Частота циклов может снижаться также при замене литием карбамазепина или при добавлении лития к лечению карбамазепином. Поддерживающая терапия. Решение назначать больному профилактическую поддерживающую терапию литием основывается на тяжести его заболевания, риске побочных эффектов лития и характеристиках системы функций организма. Уровень лития в плазме при поддерживающей терапии может быть ниже, чем тот, который необходим для лечения острого состояния. Обычно он составляет 0, 6— 0, 8 ЕД/л, хотя некоторые исследователи проводят успешно поддерживающую терапию при уровнях в сыворотке, равных всего 0, 4 мгэкв/л. Кроме периодического измерения уровня лития, каждые 3—6 мес следует измерять уровень креатинина и ТСГ в сыворотке. Побочные действия Наиболее частыми побочными действиями от лечения литием являются нарушения со стороны желудка, увеличение массы тела, тремор, утомляемость и легкие когнитивные расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут включать тошноту, рвоту, понос, и их обычно удается ликвидировать, применив дробные дозы, давая литий с пищей или выбрав наиболее подходящий из имеющихся литиевых препаратов. Лечить увеличение массы тела и отеки невозможно, кроме как тем, чтобы больной поменьше ел и делал физические упражнения. Тремор поражает большинство пальцев и иногда усиливается, когда уровень препарата достигает максимума. Его можно уменьшить дальнейшим дроблением дозы. Пропранолол (30—160 мг/сут в дробных дозах) значительно снижает тремор у большинства больных. Утомляемость и легкие когнитивные расстройства проходят со временем. Редкие неврологические побочные действия включают симптомы легкого паркинсонизма, атаксии и дизартрии. При лечении литием часто отмечается лейкоцитоз, обычно он не причиняет какого-либо вреда. Почечные эффекты. Наиболее частым побочным действием со стороны почек является полиурия со вторичной полидипсией. Этот симптом выявляется у 20— 25% леченых больных. Полиурия является вторичной по отношению к снижению поглощения жидкости из дистальных канальцев почек. Когда полиурия достигает значительной выраженности, надо тщательно следить за почечной функцией больного и собирать мочу каждые 24 ч для определения клиренса креатинина и консультировать больного с неврологом. Вызванный литием несахарный диабет не реагирует на лечение вазопресси-ном; в результате этого объем мочи достигает 8 л в день и становится трудно поддерживать.адекватную концентрацию лития. Этот синдром можно лечить хлоро-тиазидом (500 мг/сут), гидрохлоротиазидом (50 мг/сут) или амилоридом (5— 10 мг/сут). Дозу лития следует уменьшить вдвое, а диуретик не начинать давать в течение 5 дней, поскольку он может вызывать задержку лития. Считается, что наиболее серьезными почечными осложнениями, связанными с введением лития, являются гломерулопатия, интерстициальный нефрит и почечная недостаточность. Эти осложнения были впервые обнаружены на вскрытии больных, лечившихся литием, и исследовании их почек. Хотя сейчас установлено, что литий, как правило, не вызывает серьезных нарушений функции почек, врач должен тщательно исследовать малейшие отклонения в этой области. Действие на щитовидную железу. Литий также действует на функцию щитовидной железы, в основном вызывая незначительное и кратковременное уменьше- ние концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы. Имеются данные о том, что литий вызывает зоб (5%), легкий обратимый экзофтальм и гипер-тиреоидизм (3—4%). Около 50% больных, находящихся на длительном лечении литием, имеют патологическую реакцию ТРГ, и приблизительно 30% — повышенный уровень ТСГ. Если лабораторные тесты указывают на дисфункцию щитовидной железы, можно смело добавлять тиреотропный гормон. Периодически следует измерять уровень ТСГ. Гипертиреоидизм наблюдается редко. Побочные действия на сердце. Действие лития на сердце напоминает эффект гипокалиемии на ЭКГ; оно вызывает замещение внутриклеточного калия ионом лития. Наиболее часто отмечается уплощение зубца Т на ЭКГ или инверсия его. Изменения незначительные и исчезают после выведения лития из организма, тем не менее важно иметь исходную ЭКГ и повторять ее ежегодно. Так как литий подавляет пейсмекерную активность синуснопредсердного узла, лечение литием противопоказано больным с синусным синдромом. В редких случаях при лечении литием наблюдается застойная сердечная недостаточность и вентрикулярная аритмия. Дерматологические эффекты. При лечении литием, особенно большими дозами, могут иметь место побочные эффекты со стороны кожи. Наиболее типичными являются: угреподобная, фолликулярная и макулопапулярная (пятнистая) сыпь, претибиальные изъязвления и усиление псориаза. Имеются данные об облысении. Многие из этих осложнений исчезают при переходе на другой препарат лития или при обычном лечении этих заболеваний. Иногда из-за обострения псориаза или угреподобной сыпи приходится прекращать лечение литием. Применение во время беременности. В первом триместре беременная женщина не должна получать литий, поскольку его применение связано с учащением случаев дефектов при родах, особенно аномалии Эбштейна, которая возникает у 3% младенцев, подвергшихся влиянию лития внутриутробно. Введение лития матери в течение последних месяцев беременности может привести к тому, что у новорожденных отмечается литиевая интоксикация. Этот синдром проявляется в летаргии, цианозе, патологических рефлексах и иногда—гепатомегалии. Интоксикация литием. Симптомами литиевой интоксикации являются тяжелые проявления вышеописанных фармакодинамических органных взаимодействий. Это — тошнота, рвота, боли в животе, профузный понос, тяжелый тремор, атаксия, кома и припадки. Неврологическая патология начинается с умственной «спутанности», гиперрефлексии, наличия локальной неврологической симптоматики и дизартрии, эти явления могут перейти в кому и может наступить смерть. Может появиться и сердечная аритмия. Передозировка. Передозировка литием находит выражение в тяжелой литиевой интоксикации. Лечение состоит в промывании трубкой с широким отверстием, так как препарат находится в желудке в виде комков. Активированный уголь при этом не помогает. Можно назначить осмотический диурез, двууглеродный натрий внутривенно и перитонеально или гемодиализ. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 371; Нарушение авторского права страницы