Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Указания к клиническому применению



Клиническое решение начать лечение бензодиазепином надо рассмотреть осо­бо. Диагноз больного, специфические симптомы-мишени и продолжительность лечения — все это надо определить, и эта информация должна быть обсуждена с больным. Лечение для большинства тревожных состояний продолжается в тече­ние от 2 до 4 нед, после чего в течение 1 —2 нед доза препарата снижается, прежде чем прием его совсем прекращается. Самая типичная ошибка в отношении лечения бензодиазепинами — это пассивное решение продолжать лечение в неопределенной ситуации.

При лечении тревоги обычно начинают с препарата, находящегося на нижнем конце терапевтического диапазона (табл. 16), и увеличивают дозу до достижения терапевтической реакции. Применение дробных доз предупреждает развитие по­бочных эффектов, связанных с высоким максимумом уровня препарата в плазме. Улучшение, вызванное бензодиазепинами, может распространиться дальше, чем обеспечит простой антитревожный эффект. Например, эти препараты могут обу­словить такое состояние, при котором больной может рассматривать некоторые события в положительном свете. Эти препараты могут оказывать также некоторое растормаживающее действие, подобное тому, которое имеет место под действием умеренных доз алкоголя.


Таблица 16. Торговые названия бензодиазепинов и диапазоны доз

 

Общее название Торговое название Обычные дозы Одноразовая доза
    для взрослых (мг/сут) для взрослых (мг)
•Члпразолам Ксанакс 0, 5—6 0, 35—1
Хлордиазепоксид * Либриум 15—100 5—25
Хлоразепам Транксен 7, 5—60 3, 25—22, 5
Диазепам * Валиум 2—£ 0 2—10
Флуразепам ** Далман 15—30 15—30
Галазепам Паксипам 60—160 20—40
Лоразепам Ативан 2—6 0, 5—2
Оксазепам Серакс 30—120 10—30
Празепам Центракс 20—60 10—20
Темазепам ** Ресторил 15—30 15—30
Триазолам ** Галцион 0, 125—0, 5 0, 125—0, 5

♦ Можно также использовать для парентерального введения. Диазепам вводят в/в в 5 мг шприцах. Лоразепам можно вводить в/м в 2 или 4 мг шприцах. ** Рекомендованы к использованию как снотворные (ДЕА).

Алкогольную абстиненцию обычно лечат хлордиазепоксидом, 50 мг каждые 6 ч. Применение альпразолама для лечения приступов паники или депрессии часто требует более высоких доз (4—10 мг в день), чем для лечения тревоги. Важно сни­жать больным дозу очень медленно с высоких доз альпразолама, чтобы избежать синдрома абстиненции.

В настоящее время клиническими исследованиями еще не удается установить уровень бензодиазепина в плазме.

Комбинации препаратов

Наиболее частой комбинацией является применение бензодиазепинов (benzo-diazepines) как снотворного больным, которые также получают лечение другими препаратами по поводу шизофрении или расстройств настроения. Комбинация из бензодиазепинов и антидепрессанта может быть показана для лечения депрессив­ных больных с выраженной тревожностью. Имеется ряд сообщений о том, что комбинированное применение альпразолама с антипсихотиками может способ­ствовать дальнейшему уменьшению психотической симптоматики у больных, ко­торые не обнаружили адекватной реакции на лечение только антипсихотиками.

Побочные эффекты. Наиболее типичным подобным эффектом бензодиазепи­нов является сонливость, и больным надо рекомендовать не водить машину и не иметь дело с опасной техникой, когда они принимают эти препараты. У некото­рых больных имеет место также головокружение и атаксия. Наиболее серьезные побочные эффекты бензодиазепинов появляются, когда одновременно употре­бляют другие седативные препараты (например, алкоголь). При этой комбинации может быть выраженная сонливость, растормаживание или даже подавление ды­хания. Другие относительно частые побочные эффекты включают слабость, тош­ноту, рвоту, «расплывчатость» зрения и неприятные ощущения в эпигастральной области. Имеются данные о незначительных дефектах в когнитивной сфере, кото­рые могут препятствовать выполнению нормальной работы больными, которые принимают бензодиазепины. Имеются также сообщения о редких, парадоксаль­ных вспышках агрессии у больных, получающих бензодиазепины. Аллергические реакции на эти препараты также редки, но иногда бывают пятнистая сыпь или ге­нерализованный зуд.

Привыкание и зависимость. Психически здоровые люди могут принимать иногда бензодиазепины с целью восстановления сил. У больных, которые прини­мают бензодиазепины по назначению врача, могут развиться как физическая, так


и психологическая зависимость к этим препаратам, и они настаивают на том, что­бы им назначали эти препараты вопреки совету врача. Как уже отмечалось, появ­ляется синдром абстиненции, хотя и не так часто, как после приема других препа­ратов этого класса (например, барбитуратов, карбаматов).

Передозировка. При передозировке бензодиазепинами отмечается довольно благоприятный исход, если только больные не принимали других веществ (напри­мер, алкоголя, антипсихотиков, антидепрессантов). В этом случае может иметь место подавление дыхания, кома, припадки и весьма вероятно наступление смерти.

Взаимодействие препаратов

Циметидин, дисульфирам, изониазид и эстрогены увеличивают уровень 2-кето-бензодиазепинов в плазме. Антацидные средства и пища могут снижать вса­сывание бензодиазепинов, а курение — увеличивать метаболизм бензодиазепинов. Бензодиазепины могут повышать уровень фенитоина и дигоксина в плазме. Все бензодиазепины имеют аддитивный депрессирующий эффект на ЦНС с другими седативными препаратами.

БУШПИРОН

Бушпирон является первым азашпиродеканедионом, одобренным FDA для лечения тревоги в США (рис. 8). Вероятно, в течение нескольких следующих лет

Рис. 8. Молекулярная структура бушпирона.

будут введены еще другие препараты, относящиеся к этому классу. Эффективность этого препарата для лечения панических расстройств неизвестна. Бушпирон не обладает седативным, гипнотическим или антиконвульсивным действием бензо-диазепина, и, как полагают, у него очень низок потенциал, вызывающий зависи­мость. Возможно, что препараты этого класса в конце концов заменят бензодиазе­пины в качестве лечения от тревоги. Однако надо быть осторожными, поскольку бушпирон — недавно появившийся препарат, и дальнейшее применение его в кли­нике может вскрыть еще ряд проблем.

Фармакокинетика и фармакодинамика. Бушпирон хорошо всасывается после введения через рот. Механизм его действия не совсем ясен, но, возможно, что он действует через серотонинергические системы. Пресинаптический антагонизм до­фамина и прямое связывание с хлоридными каналами также являются возможны­ми механизмами.

Указания к клиническому применению. Бушпирон следует начинать с дозы 5 мг два раза в день и увеличивать до 15—60 мг/сут в дробных дозах.

Антитревожные эффекты бушпирона могут появиться через 1—3 нед, что со­ответствует задержке терапевтического эффекта антипсихотических препаратов и антидепрессантов. Некоторые врачи предполагают, что бушпирон является пре­паратом предпочтения при лечении тревоги у больных, которые не получали в прошлом бензодиазепинов. Больные, которые ранее получали бензодиазепины, часто жалуются, что бушпирон не столь эффективен. Такая реакция может быть обусловлена тем, что при лечении бушпироном отсутствуют некоторые неанксио-литические эффекты бензодиазепинов (например, мышечная релаксация, ощуще­ния благополучия). Хотя в настоящее время данных очень мало, можно сказать почти с уверенностью, что бушпирон не является эффективным средством лечения бензодиазепиновой абстиненции.


Побочные эффекты. Наиболее типичным побочным эффектом бушпирона является головная боль, тошнота, головокружение и субъективное ощущение на­пряжения. Бушпирон не вызывает видимых нарушений двигательной функции, но он может способствовать экзацербации психотических симптомов.

БАРБИТУРАТЫ

Клиническое применение барбитуратов в психиатрии существенно затмили бензодиазепины. Это изменение в клинической практике основано на том, что бар­битураты вызывают большее привыкание и имеют менее высокий терапевтиче­ский индекс по сравнению с бензодиазепинами. В настоящее время имеется шесть показаний к применению барбитуратов. Во-первых, барбамил (50—250 мг, в/м) можно давать в ситуациях, когда требуется неотложная помощь при сильной ажи­тации больного. Однако в/м применение лоразепама или диазепама, по-видимому, должно заменить использование барбамила. Во-вторых, иногда для диагностических целей используют интервью под барбамилом. В некоторых рабо­тах отмечается, что другие седативные вещества, включая бензодиазепины, так­же могут быть эффективны для этих целей.

В-третьих, имеются данные, что барбитураты могут активировать некоторых кататонических больных, хотя бензодиазепины также обладают этим действием. В-четвертых, барбитураты могут быть показаны тем больным, у которых выраже­ны побочные эффекты бензодиазепина и бушпирона. В-пятых, некоторые больные,, которые не реагируют адекватно на бензодиазепины или буиширон, могут обнару­живать хорошую реакцию на барбитураты. В-шестых, ряд больных, особенно по­жилые люди, которые в прошлом получали барбитураты, могут настаивать на том, чтобы им снова назначили барбитураты, а не новые для них бензодиазепины или бушпирон.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 410; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.012 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь