Современные методы психохирургии

Стереотаксическое хирургическое оборудование теперь позволяет точно лока­лизовать участки мозга, подлежащие удалению. Для разрушения этих участков используются радиоактивные имплантанты, циропробы, электрокоагуляция, про-тоновые лучи и ультразвуковые волны. Наиболее часто производится передняя цингулотомия, которая, как предполагают, прерывает таламофронтальные пути. Считается, что таламотомия является наиболее действенным психохирургическим методом лечения депрессии. Этот метод разрушает дорсомедиальное ядро тала-муса. Третьим методом является разрушение безымянной субстанции. С точки зрения самых современных нейрохирургических позиций, для оптимальных резу­льтатов нужны билатеральные вмешательства.

Терапевтический и побочные эффекты

При тщательном подборе больных в 60—90% случаев наблюдается значите­льное улучшение. Ухудшение встречается менее чем в 3%. После хирургического вмешательства улучшение продолжается 1—2 года; улучшается реакция больных на фармакологические препараты, хотя до психохирургии она почти отсутствова­ла; становится возможным также применение поведенческих подходов. Постопе­ративные припадки имеют место менее чем в 1 % случаев и легко устраняются ди-фенилгидантоином. Как показывают измерения IQ, после хирургии улучшаются также когнитивные способности; возможно, это связано с возрастанием интереса к предъявляемым когнитивным заданиям. При современной очень щадящей тех­нике нежелательных изменений личности не отмечается.

СВЕТОТЕРАПИЯ

Светотерапия, которая называется также фототерапией, состоит в том, что больного подвергают воздействию искусственных источников света. Главным по­казанием для этого вида терапии является сезонное аффективное расстройство (САР), называемое также сезонным расстройством настроения, которое включает сочетание депрессивных симптомов, появляющихся у некоторых больных осенью и зимой.

Механизм действия

Циркадные ритмы человека являются результатом того, что эндогенные пейс-мекеры заводятся экзогенными «таймерами». Предполагается, что супрахиазма-льное ядро гипоталамуса является главным эндогенным пейсмекером; основным «таймером» считается цикл «свет—темнота». Воздействие света в начале ночи обусловливает задержку фазы, т.е. ритмы сдвигаются на более позднее время, а воздействие света во время второй половины ночи обусловливает ускорение фа­зы, т.е. ритмы сдвигаются на более раннее время. Поэтому, когда эндогенные пейсмекеры заводятся светом, наблюдается ускорение фазы на рассвете и задерж­ка фазы в сумерки. В течение ночи шишковидная железа выделяет мелатонин. Это прекращается под действием света, но не стимулируется темнотой в течение дня.

Механизм действия светотерапии неизвестен, хотя выдвинуты три гипотезы. Во-первых, подавление секреции мелатонина может быть активным средством воздействия на настроение. Во-вторых, подвергание воздействию света по утрам может вызвать ускорение фазы, что таким образом снимает синдром задержки фа­зы, проявляющийся в сезонном расстройстве настроения. В-третьих, поскольку данные относительно оптимального времени действия света противоречивы, само воздействие большим числом фотонов (через кожу и глаза) может быть ключевым механизмом.

Показания

Основным показанием к светотерапии в настоящее время являются сезонные расстройства настроения, наблюдающиеся преимущественно (80%) у женщин. Средний возраст составляет 40 лет, хотя при лучшей диагностике этого заболева­ния возраст может оказаться меньше. Нарушения возникают зимой и спонтанно прекращаются весной. Наиболее частыми симптомами являются депрессия, уто­мляемость, сонливость, гиперфагия, повышенная потребность в углеводах, раз­дражительность и интерперсональные трудности. От одной трети до половины бо­льных с сезонными расстройствами настроения ранее не обращались за помощью к психиатру. Остальные расценивались как страдающие расстройствами настрое­ния. Более 50% этих больных имеют ближайших родственников с расстройствами настроения.

Указания к клиническому применению

Лечение должно проводиться ярким светом (2500 люкс), что приблизительно в 200 раз ярче обычного света. В начале исследования больных подвергали воздей­ствию света на 2—3 ч перед рассветом и на 2—3 ч после наступления сумерек каж­дый день. Больным давалась инструкция не смотреть прямо на свет, но иногда бросать на него взгляды. В некоторых исследованиях было высказано предполо­жение, что подвергать воздействию света по утрам и необходимо, и достаточно для получения терапевтического эффекта. В отличие от этого, в других работах со­общалось, что хороший эффект достигается, если воздействие светом происходит 2—3 ч в любое время в течение дня. Больные обычно положительно реагируют на лечение спустя 2—4 дня после его начала, а после прекращения лечения через 2—4 дня наступает рецидив. Единственным побочным эффектом является раздражите­льность. С этим можно бороться, снизив время действия света.

ДЕПРИВАЦИЯ СНА И НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА СНА

Другой метод лечения заключается в том, что больного лишают ночного сна. Вариантом этого метода является лишение лишь ФБС. Нарушение режима сна означает, что больного укладывают спать либо раньше, либо позже обычного вре­мени каждую ночь. Предполагается, что этот метод лечения разрушает фазовые отношения между различными циркадными ритмами. Выдвинута гипотеза, что состояние, при котором циркадные ритмы выбиваются из фазы, само по себе па­тогенно, и что, нарушая ритм бодрствование—сон, возможно восстановить нор­мальные фазовые отношения.

Основным показанием для этого способа лечения является депрессия. Ускоре­ние фазы цикла сна может также способствовать более успешному применению фармакотерапии при депрессии. Однократное лишение ночного сна оказывает хо­роший эффект; однако этот эффект обычно продолжается лишь один день. Если, напротив, ограничивать сон больного тремя — четырьмя часами в течение 2—4 дней, терапевтический эффект может продолжаться в течение недели.

БЕСЕДА С ПОМОЩЬЮ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ

Введение

Для того чтобы облегчить сбор информации во время психиатрической бе­седы, некоторые врачи рекомендуют специальные способы, облегчающие беседу. Беседа под влиянием внутривенного введения амитал-натрия привела к появле­нию общеизвестного термина амиталовое интервью «amytal interview». Беседа, на­зываемая наркотерапией или наркоанализом, состоит из серии психотерапевтиче­ских сеансов, проводимых с помощью фармакологических препаратов. Исполь­зуются как седативные средства (например, барбитураты, бензодиазепины), так и стимуляторы (например, метилфенидат). Предполагается, что наркотерапия дает больным возможность катарсиса путем выведения репрессированного мате­риала из памяти и доведения его до уровня сознания. Хотя в современной психиа­трии очень редко используется наркотерапия, в настоящее время интерес к ней воз­рождается. Некоторые врачи отмечают хороший эффект МДМА («экстаза»), испо­льзуемого в качестве препарата, облегчающего беседу.

Показания

Хотя вопросу о беседах с помощью лекарств посвящена большая литература, в основном сообщения сделаны на основе исследований, проведенных без надле­жащего контроля и иногда носят анекдотический характер, поэтому трудно опре­деленно говорить о показаниях. Более того, некоторые исследования, проведенные с хорошим контролем, показали, что применение препаратов не гарантирует того, что больные скажут правду, несмотря на очень распространенное ложное утвер­ждение, что амитал-натрий есть «правдивая жидкость». В нескольких исследова­ниях показано, что действительно, беседы, проводимые под воздействием ле­карств, не лучше, чем беседа на повышенном эмоциональном фоне, гипноз или введение плацебо.

Наиболее часто в настоящее время поводом для проведения беседы под воз­действием лекарств является невозможность получения информации у неразгова-ривающих больных, больных с кататонией и конверсивными реакциями. Хотя бе­седы с помощью лекарств позволяют собрать информацию быстрее, факты, ука­зывающие на то, что эта методика оказывает положительное терапевтическое воз­действие, отсутствуют. Больные иногда молчат потому, что у них имеет место из­быточная тревога по поводу травматизирующих событий, о которых их просят рассказать (например, изнасилование, несчастный случай), и в этих случаях приме­няется беседа под действием лекарств. Но гипноз, успокаивающие препараты в те­чение дня, эмоциональная и доброжелательная беседа и само время также помо­гают собрать информацию без риска, связанного с проведением беседы под дей­ствием лекарств.

Молчащие больные с психическими расстройствами либо страдают кататони­ческой шизофренией, либо конверсивными реакциями, либо симулируют. Барби­тураты помогают временно активировать кататонических больных, поэтому при кататонической шизофрении показана беседа под действием препаратов. Больные с любым типом конверсивных расстройств и симуляцией могут обнаружить улуч­шение при беседе под влиянием препаратов, но могут и не обнаружить. Общепри­нято, но не доказано мнение, что больные, страдающие функциональными рас­стройствами, лучше поддаются беседе под влиянием препаратов, чем больные ор­ганическими заболеваниями, которые могут в этих случаях даже обнаружить ухуд­шение. Если у таких больных наступает улучшение, нет никаких доказательств, что это связано с применением данного метода, а если улучшения нет, а имеется даже ухудшение, информация, приобретенная в беседе, очень мало помогает в том, что­бы назначить больному правильное лечение.

Другим показанием к беседе, проведенной под влиянием лекарств, является дифференциальный диагноз спутанности; основанием для этого является мнение о том, что, если спутанность обусловлена функциональным заболеванием, она

пройдет во время такой беседы, а если органическим — нет. Ложные позитивные результаты получаются, когда больной со спутанностью испытывает абстинен­цию по поводу лишения алкоголя или барбитуратов или когда у больного имеет место эпилептическое расстройство. Ложные негативные результаты получаются, когда при беседе применяется слишком много препарата, а иногда, если больной страдает конверсивными расстройствами или является симулянтом. Другим реко­мендуемым ранее показанием к применению лекарств для проведения беседы бы­ли случаи, когда требовалось провести дифференциальный диагноз между шизо­френией и депрессией. Предполагалось, что, когда вводился амитал-натрий, боль­ные шизофренией воспроизводили причудливый материал, а депрессивные боль­ные— депрессивный. Эта гипотеза не была подтверждена в исследованиях с хоро­шим контролем. Считалось, что амитал-натрий может также подкреплять под­держивающую терапию. При этой методике его использовали для подкрепления внушения (например, «Вы перестанете курить»). Однако в этой методике более эффективным оказался гипноз. Более того, мышечная релаксация оказалась более сильной, чем при поведенской терапии, в курсе которой использовался амитал-натрий как средство подкрепления.

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться: