Шизотипическое расстройство с дисморфоманией

М. Ольга Ивановна, 1989г. рождения. Поступила в стационар ПНД 31.01.05 г. Жало­бы при поступлении не предъявляет. Анамнез: со слов больной и ее матери известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась от первой бере­менности, протекавшей на фоне раннего токсикоза (до 20 нед.), нефропатии беременных с 24-й недели. Мать больной на сроке 7—8 мес. лежала на сохранении. Роды срочные, в ро­дах высокое артериальное давление (систолическое до 200мм рт. ст.). Девочка закричала сразу, масса тела при рождении 3 кг. В психомоторном развитии опережала сверстни­ков, росла подвижной, шустрой, общительной девочкой. С трехлетнего возраста посеща­ла детский сад. В раннем детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, корь, редко болела ОРЗ. С 3-летнего возраста в течение года отмечались головные боли в утреннее время, сопровождающиеся тошнотой. Их появление связывали с началом посещения детского сада, «врачи расценили, как невротическую реакцию», состояние нормализовалось самос­тоятельно. В школу пошла с 7лет. С самого начала училась легко, на «хорошо». В настоя­щее время обучается в 10-м классе массовой общеобразовательной школы. Занимается с 8 лет спортом, достаточно успешно участвовала в соревнованиях. Менструации нача­лись с 13 лет. В течение 6 мес. после их начала девочка «оформилась», прибавила в массе тела на 6 кг (до болезни масса тела 51 кг).

(Следует отметить, что в преморбиде никаких отклонений ни в поведении, ни в характерологических проявлениях у Ольги не замечалось.)

Со слов матери больной известно, что дочь стала меняться с 14лет. Сначала посте­пенно ограничивала себя в еде: исключила завтрак, затем обед, при этом продолжала ак­тивно заниматься спортом. Мать обеспокоилась, когда отметила, что дочь похудела

на Зкг (до 48 кг). Обратились за консультацией к психологу, который после беседы с девоч­кой никаких болезненных изменений не нашел. Семьей поехали в Турцию, где больная всячес­ки старалась избегать застолья, находила разные предлоги, чтобы раньше уйти с пляжа якобы пообедать, не спускалась на ужин, ссылаясь на головную боль, и т.д. За период отды­ха похудела еще на 4 кг. По возвращении домой больная продолжала терять в массе тела, отказываясь от еды. Нарушился менструальный цикл (менструации прекратились).

(Ну, что ж, пока мы констатируем лишь анорексию, напоминающую обычную «нервную анорексию» у девушек в позднем пубертате).

При повторной консультации (масса тела 40 кг) девочка была направлена к психиат­ру. Мать не последовала совету психолога и увезла дочь в Сочи на отдых, где насильно ее заставляла кушать. С отдыха больная вернулась с массой тела 45 кг, но в течение нес­кольких месяцев похудела, полностью отказавшись от еды, в течение 3 мес. пила только воду и «таблетки для похудания». В течение 5 дней (с 10.01.04 г.) в условиях дневного ста­ционара получала лечение в московской псцхиатрической больнице. Затем продолжила ле­чение в психиатрической больнице одного из городов Урала с 15.01.04 г. в течение 3 нед. Постепенно начала кушать, набирать в массе тела. Из-за проблем со стулом якобы «по рекомендации медперсонала» принимала слабительные средства. После выписки из психи­атрического стационара, «решив стать привлекательной, перед школой», стала настой­чиво сбавлять в весе, употребляя большие дозы слабительных средств (до 10—15 табле­ток за один прием). К сентябрю стала весить 35, 5 кг, что явилось поводом очередной гос­питализации в психиатрическую больницу, где больная находилась в течение месяца, поправившись до 46 кг, но после выписки тайком продолжила прием слабительных средств на фоне ограниченного питания, за месяц потеряла 6 кг.

(И вновь, пока синдромальная оценка состояния может укладываться только в синдром нервной анорексии, иных данных у нас нет.)

Со слов матери: за последний год больная изменилась, стала менее общительной, уеди­няется, пропала жизнерадостность. Из-за слабости, утомляемости была вынуждена отказаться от спорта. (Появляется первое указание на изменение в поведении, не укладывающееся в анорексию, фиксируются элементы аутизации.)

Однажды мать застала дочь, рассматривающей в Интернете сайт: «играла похорон­ная музыка, описывались случаи отказа от еды с летальным исходом». Обеспокоенная сос­тоянием дочери, особенно тем фактом, что дочь с каждым разом теряет в массе тела все быстрее, мать обратилась в ПНДг. Набережные Челны (по рекомендации проживаю­щей здесь сестры).

Со слов больной: стремление похудеть появилось через 2 нед. после «острого» замеча­ния дочери своего тренера, отметившей непропорциональность тела больной: «Сама ху­дая, а щеки пухлые». Через две недели, обдумывая данное замечание, рассматривая себя в зеркале, больная согласилась с «внешним дефектом», «действительно щеки круглые», в связи с чем стала ограничивать себя в еде.

(Итак, отметим сверхценный механизм появления «идеи похудания». Осо­бенности — реакция на замечание появляется не сразу, как бывает при психоге­ниях, а отставлено — двумя неделями позже. Появлению идеи предшествует «об­думывание».)

С подругами данную тему не обсуждала, так как не считала их мнение объективным. Негативно воспринимала настойчивые убеждения родителей в необходимости попра­виться, набрать массу тела, всячески, обманывая, находя разные доводы и причины, ста­ралась отказаться от еды. После курсов лечения в психиатрическом стационаре, гдеболь­ная набирала в массе тела (до 45 кг), за несколько дней, ограничивая себя в еде и употребляя

большое количество слабительных препаратов (до 10—15 таблеток в день), быстро теря­ла в массе тела (до 40—35 кг). Слабительные препараты стала принимать с февраля (марта) 2004г. после первого курса стационарного лечения. Их прием тщательно скрыва­ла от родителей, мотивировала появлением неприятного чувства «тяжести» в эпигаст­ральной области, чувства «бурления» в животе, нарушением стула (запорами).

(Отмечаем упорный характер аноректического поведения, негативное восп­риятие убеждений со стороны родителей и врачей, явления диссимуляции и сок­рытия своих мыслей или действий).

Со слов больной, на протяжении последних 6—5 мес. появилось желание поправиться, набрать в массе тела («не нравлюсь себе... ничего не могу подобрать из одежды...»), но по- прежнему продолжала принимать слабительные, «из-за дискомфорта в животе», огра­ничивать себя в еде, полностью отказываясь от многих продуктов. К психиатру ПНД г. Набережные Челны обратилась по настоянию родителей.

Соматическое состояние: рост выше среднего, правильного телосложения. Понижен­ного питания, гипотрофична. Масса тела 40 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, сухие, тургор снижен. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 95/70мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезнен­ный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. Координа­ционные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.

Психическое состояние: больная в отделение пришла рано утром в сопровождении ма­тери. Терпеливо дождалась приглашения в кабинет. Походка неторопливая, движения не­сколько скудные, свободные. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Одета опрятно, со вкусом, в молодежном, свободном стиле. Одежда в розовых тонах. На лице лег­кий макияж. Настроение несколько снижено. Взгляд задумчиво-тусклый, углубленный в себя. В ходе беседы редко улыбается, в глазах появляется легкое оживление. Больная ин­тереса к беседе не проявляет, достаточно пассивна. Общение строится по типу: вопрос — ответ. При этом ответы чаще односложные, чаще носят формальный характер.

(В психическом состоянии довольно большое место занимает описание отго­роженности, пассивности, формальности контакта.)

В темах, касающихся ее переживаний, уклончива, каждый заданный вопрос долго об­думывает, выданные ответы носят неинформативный характер. В целом контакт ма­лодоступен. После настойчивых расспросов врача о причине голодания нехотя сообщила, что на ее «внешний недостаток» указала дочка тренера. Отмечает, что длительное вре­мя была уверена в том, что ее лицо круглое, а непосредственно щеки «пухлые».

(При беседе с пациенткой у всех врачей сложилось твердое убеждение, что из последнего предложения необходимо изъять слово «была». Она и на момент бесе­ды уверена в пухлости своих щек и «круглости» лица.)

Уверяет врача в том, что хочет поправиться, мотивируя это тем, что «устала...., не нравлюсь себе..., ни одна одежда не подходит...», в то же время отметила, что хотела бы носить самый маленький размер. Сути употребления слабительных не объясняет, уклончиво заявляет, что «приучили в больнице», что боится возможных запоров, что появляется не­приятное ощущение «тяжести в желудке» через несколько минут после приема пищи, «бур­ление в животе». Жалобы на здоровье на момент осмотра не предъявляет: «Единственное, что меня тяготит — это необходимость лечения в психиатрической больнице».

(Очень важная ремарка, свидетельствующая об отсутствии критики. У девуш­ки похудание, граничащее с кахексией, аменорея, а ее ничего не беспокоит, кро­ме необходимости лечиться у психиатров.)

О своей жизни, общении с подругами, интересах, спорте рассказывает также без эн­тузиазма, довольно скучно, однообразно. Речь последовательная, не эмоциональная. Голос тихий. Мышление по темпу несколько замедленное, по стройности не нарушено. Грубых интеллектуальных и мнестических нарушений не выявляется. Расстройств восприятия выявить не удается. Пассивно согласилась на лечение.

Итак, что мы имеем после первого осмотра комиссией врачей-психиатров? На момент осмотра выявляемые проявления нервной анорексии носят атипич­ный характер (наличие 2-недельного интервала между психотравмирующей ситу­ацией и началом ограничения в еде, постепенный отказ от еды), прием слаби­тельных средств в больших количествах (10-15 таблеток) для снятия «тяжести» в желудке, «бурления» в животе, субдепрессивный аффект, гипотрофия, мало­доступность контакта (вплоть до диссимулятивного поведения) на фоне сохран­ной личности и проявлений аутизации. Комиссия делает вывод о том, что вероят­нее всего психическое расстройство «идет в сторону» эндогенного (вялотекуще­го) процесса. Основная «идея» о необходимости похудания должна дифференцироваться между дисморфофобией и дисморфоманией. Сделаны сле­дующие назначения: стол № 15, кровь на RW, ФЛ, общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимический анализ крови, ЭКГ (дистрофия миокрада, функцио­нальные нарушения), психотерапия (индивидуальная), массаж расслабляющий на воротниковую область № 8; контроль: АД, ЧСС в течение 10 дней, массы тела 1 раз в 5 дней (с последующей фиксацией в истории болезни); за приемом инфузионных вливаний (процедурной медсестре); за приемом пищи, поведением пос­ле приема пищи в течение 1—1, 5 ч (возможно искусственное вызывание рвоты).

01.02.05 г. на приеме по приглашению. Состояние без динамики. АД 90/60мм рт. ст. Дополнительно назначено: Sol. Anafranili 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200мл внутривенно капель- но, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин), Sol. Triftazini 0, 2% 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200 мл внутривенно капелъно, № 1 (после анафранила). После капельных вливаний немного сонли­ва, жалуется на тяжесть в голове. 02.02.05г. в отделение пришла к 9ч 00мин в сопрово­ждении тети. Самостоятельно жалоб на здоровье не предъявляет. АД 120/80мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту. Стула со слов больной не было. Вновь дополнительно сделаны назначения: Sol. Anafranili 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Glucosae 5% 400мл + Sol. Acidi ascorbinici 5% 6, 0 внутри­венно капельно, № 5 (св) (после капельницы с анафранилом, перед капельницей сделана кожная проба с целью исключения аллергической реакции на глюкозу — со слов больной), Sol. Triftazini 0, 2% 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после капель­ницы с глюкозой) (св), Sol. Natrii adenointriphosphais 1% 1, 0, № 3, затем с 05.02.05 г. по

2.0 мл внутримышечно, № 25 (св), Sol. Tocopheroli acetates oleosa 30% 0, 5 мл внутримы­шечно, № 30, в домашних условиях — очистительную клизму. Позвонила тетя больной (врач по профессии), сообщила, что у племянницы внезапно «свело» мышцы шеи, завело на­зад голову, закатились глаза. В связи с появлением нейролептического синдрома, по теле­фону даны рекомендации, чтобы сделали следующие назначения: Sol. Relanii 0, 5%

1.0 внутримышечно, № 1, Tab. Cyclodoli 2 мг под язык.

Со слов тети больной, через 15—20 мин после выполнения рекомендаций состояние нормализовалось. 03.02.05 г. пришла самостоятельно на прием. Состояние удовлетвори­тельное. Сообщила, что вчера после купирования острого нейролептического синдрома чувствовала себя хорошо, но отмечала нарушение сна, которое связала с инъекцией рела- ниума, «я и раньше от него не могла спать...». На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. Взгляд оживленный. Спокойна. Продолжено лечение: Sol. Anafranili 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200 мл внутривенно капельно, № 3 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Triftazini 0, 2% 1, 0 + Sol. NaCl 0, 9% 200мл в/в капельно № 3 (после капельницы с глюкозой) (св), Tab. Cyclodoli 2 мг после капельниц № 3.

Мы почти документально воспроизвели начало истории болезни. Клиничес­кий диагноз, выставленный в истории болезни, соответствовал понятию шизоти- пического расстройства личности (вялотекущей шизофрении) с дисморфофоби- ческим синдромом.

Осенью 2005 г. была проконсультирована в амбулаторных условиях без госпитализа­ции. При беседе продолжала утверждать, что хочет поправиться, но при этом акценти­ровала внимание врачей на свойствах своего лица и щек, которые, по ее мнению, все еще не достигли желаемых стандартов. Со слов матери, после лечения в стационаре продолжа­ла украдкой принимать слабительные средства. Менструальный цикл не восстановился. Критика к прежним переживаниям не появилась. Был назначен рисполепт по 2 мг в день в течение длительного времени. По договоренности с матерью прием нового нейролепти­ка планировался на полугодие — до мая 2006 г. На фоне рисполепта состояние постепенно стало улучшаться. К марту обрела довольно неплохую физическую форму, поправившись до 48 кг, появилась улыбка на лице, планы на поступление в ВУЗ после школы. Из сведений, сообщенных в устной беседе с матерью в ноябре 2006 г., после сдачи экзаменов в школе поступила в Горно-металлургический институт на факультет, связанный с технологией пищевой промышленности. Фон настроения выровнялся, появились новые друзья, не преры­вала дружбу и с прежним кавалером. Стала активнее, очень похожей на себя, каковой была до болезни. От пищи не отказывается, но соблюдает определенную диету. Масса тела повысилась до 52 кг Лекарственные препараты (рисполепт) перестала принимать, как и договаривались, в мае 2006 г. Никаких жалоб на здоровье ни у пациентки, ни у ее ма­тери нет.

Итак, мы имеем дело с типичным случаем мягко протекающей шизофрении, или шизотипического расстройства, замаскированного в начале заболевания в синдром нервной анорексии. Психотическое состояние длилось 2 года. (По данным статистических разработок школы А.В. Снежневского, дисморфома- нический синдром длится в среднем 1 год 10 мес.). Основной синдром был, не­сомненно, бредовым, проявлялся в бредовой уверенности в наличии у себя физи­ческого недостатка, прежде всего в области лица — округлой форме лица и пух­лости щек. Почему мы считаем, что это больше, чем дисморфофобия? Фобия — это страх. Здесь же была убежденность в наличии мнимого уродства, о котором знали окружающие люди. Убежденность не просто не корригировалась, но и дис­симулировалась, скрывалась от близких ей людей. Пищевое поведение (и не только пищевое) подчинялось полностью этой идее. Последствия бредовой ано­рексии были катастрофическими для ее организма, несмотря на это критически ею не оценивались, себя больной она не считала — пассивно подчиняясь давле­нию матери. Только применение нейролептических средств купировало посте­пенно бредовый синдром. Мягкость течения подтверждается катамнезом — пол­ной социальной адаптацией, сохранением душевных привязанностей, снижени­ем уровня аутизации.

Переходный вариант. Шизофрения с ипохондрическим бредом

Вялотекущая шизофрения. Переходный вариант

Мы привыкли считать шизотипическое расстройство (вялотекущую шизофре­нию) малопрогредиентным, мягким процессом. Как правило, сквозными синд­ромами являются неврозоподобные, психопатоподобные, а также деперсонали- зационно-дереализационные состояния. Реже встречаются сверхценные и пара­нойяльные расстройства. Следует помнить, что в первых мультидисциплинарных исследованиях (1969, 1972 гг.) рассматривался вариант вялотекущей шизофрении в виде паранойяльного бреда. В двухтомнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова (1999 г.) такого отдельного варианта уже нет, и бред уже не упоминается в числе типичных расстройств этой формы шизофрении [66]. Но еще в те далекие 70-е годы паранойяльная шизофрения рассматривалась как пе­реходный вариант между вялотекущей и параноидной шизофренией. Представ­ляем вам как раз такой случай из нашей практики.

⇐ Предыдущая26272829303132333435Следующая ⇒

Поделиться: