Дефект типа простого дефицита

Вторым типом дефекта при шизофрении московская психиатрическая школа выделяет дефект типа простого дефицита. При этом типе негативных изменений имеются явления астенического аутизма. Считается, что регистрируется обязатель­ное интеллектуальное снижение. Этот тезис требует критического осмысления,

ибо при шизофрении, как принято считать с конца XIX столетия, настоящего сла­боумия не развивается, имеет место редукция энергетического потенциала, а не настоящая деменция. Но при развитии дефекта обнаруживаются объективно нару­шения в образовании понятий, снижается уровень обобщений, нарушается вероят­ностное прогнозирование. Обеднение ассоциативных связей, медлительность рез­ко нарушают профессиональную деятельность. Нарастают псевдоорганические расстройства — падение побуждений, утрата спонтанности, нарушаются контакты с окружающими людьми. Ссылаясь на упадок сил, больные избегают прежних компаний, знакомых, говорят об экономии сил. Отмечается психическая уязви­мость, при которой всякое изменение обычного стереотипа жизни дезорганизует психическую деятельность. Больные бросают работу, учебу, инвалидизируются. Представляем Вам выдержки из истории болезни Марата Ф., 1986 г. р.

О наследственной предрасположенности сведений нет. После окончания средней школы поступил в Институт экологии. Через полгода после начала учебы институт бросил, роди­телям не мог объяснить причины этого решения. Устраиваться на работу отказывался. Ничем не занимался, постоянно сидел дома. Появились нарушения ночного сна. Нарастали «странности» в поведении. Убил кошку, затем собаку, после этого говорил: «Оказывается, так легко убивать». В течение 2005г. стал совершенно неузнаваемым. Мочился в бутылки, затем выливал мочу в ванную. Затем начал мочиться непосредственно в ванную, а послед­ние месяцы открывал окно и мочился в окно, на улицу. Осуществлял дефекацию в ванную. Без объяснения причин переломал мебель, угрожал ножом матери. В психическом состоянии в стационаре отмечается бездеятельность, ни с кем не общается. От всего отрешен, ни­чем не заинтересован. Сидит на койке на корточках. Движения крайне необычные, вычур­ные. Совершает кивательные движения вперед, вытягивая челюсть. Выражение лица без­участное, взгляд обращен в себя. К окружающему и пребыванию в стационаре некритичен. Недоступен в отношении своих переживаний. В беседе и разговоре формален, ничего не мо­жет пояснить по анамнезу, постоянно путается в датах. На предложение объяснить пере­носный смысл метафор, пословиц, неадекватно улыбается, заявляет, что устал, «голова не соображает». На предложение сообщить, что изучал три года назад в институте, также ничего пояснить не может, ссылаясь на забывчивость. Пассивно подчиняем. Спокойно вы­полняет все распоряжения медицинского персонала, если не трогать, может целый день пролежать или просидеть на койке, ничем не занимаясь.

А вот дефект типа «простого дефицита», значительно более глубокий и тяжелый.

На амбулаторную экспертизу привезли женщину лет сорока пяти, доставленную пря­мо с помойки. Она была в грязном вонючем тряпье. Запах, исходящий от нее, побивал все рекорды, волосы были всклокочены, на руках ногти не просто грязные, а не постриженные много месяцев, с загибающимся «маникюром». Ясность клинической картины тяжелого процессуального дефекта определялась еще от входной двери. «Околодушевное пространство» было настолько впечатляющим, что диагностическое суждение можно было вынести, не отходя далеко от любимого ею лежбища. Она проживала в маленьком городке. У нее была квартира. В ней, по словам социального работника, отсутствовали окна, дверь. Пусты­ми глазницами смотрело на мир жилище нашей больной. Вся однокомнатная квартира была завалена одной сплошной горой помоечного мусора. Что она с ним делала, никто не знает. Все попытки властей помочь ей ничего не давали. Вставляли окна и двери, вско­ре они исчезали. Вытаскивали самосвалами мусор, он «восставал из пепла» тут же. Это был уже второй случай в нашей практике, когда «среда обитания души» полностью и не фигурально, а материально превращалась в помойку.

Сцеволизм

К этому же типу дефекта, по врей вероятности, принадлежит психическое рас­стройство, носящее название сцеволизм (по имени Гая Муция Сцеволы — одного из легендарных героев древних римлян). Согласно легенде Сцевола проник в ла­герь этрусков с целью убить их военачальника. Был пленен. Чтобы показать врагу свое бесстрашие, он сам опустил правую руку в пламя и молчал, пока его рука тлела в огне. Сцеволизмом обозначают склонность дефектных больных к самоповрежде- ниям путем нанесения себе ожогов, вплоть до сжигания разных частей тела.

Нам довелось наблюдать одного больного с хроническим течением шизофрении, который запомнился тем, что постоянно тушил окурки о собственные руки, в облас­ти кистей рук и предплечий, кожа которых была похожа на изъеденную кратерами поверхность Луны.

Негативные изменения при шизофрении могут протекать с той или иной ди­намикой. Во-первых, может наблюдаться редукция или обратное развитие нега­тивных изменений. Как ни странно, после многих лет и десятилетий проявления дефекта могут стираться; мы такие состояния видели в реальной практике и уже рассказывали о них. Но более интересными и сложными являются постпроцессу- альные развития личности. Изменение психопатоподобных негативных проявле­ний, как пишут авторы, не ограничивается искажением или нивелировкой лич­ностных черт, а происходит зачастую по типу личностного сдвига, с тотальной перестройкой свойств характера. Различают астенические, истерические, ипо­хондрические, гипертимические развития личности и развитие с формированием сверхценных идей. Еще Саблер в 1858 г. отмечал, что в некоторых случаях может формироваться ущербный склад новой личности, или так называемая «вторая жизнь». Удивительный клинический случай представляем вашему вниманию.

Из истории болезни пациента Андрея X., находящегося на принудительном лечении в стационаре, обвинявшегося в 1996 г. по ст. 102, п. 2 УК РФ (убийство четырех граждан). Стационарную судебно-психиатрическую экспертизу прохо­дил в научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Экспертная комиссия пришла к заключению, что А.Х. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. В отношении ин­криминируемого ему деяния был признан невменяемым. На основании Опреде­ления Судебной коллегии по уголовным делам Верховного суда Республики Та­тарстан от 30.07.96 г. направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу под строгое наблюдение, куда поступил 27.08.96 г.

Со слов больного и из медицинской документации известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие проходило без особенностей. В четырехлетием возрасте Андрей перенес менингит, после чего его беспокоили головные боли и головокружения. В школу поступил вовремя, окончил 10 классов, затем по линии РВК учился в автошколе, работал на заводе слесарем. С 1985 г. по 1986 г. служил в рядах СА в Афганистане, где зарекомендовал себя дисциплинированным, честным, исполнитель­ным военнослужащим, являлся отличником боевой и политической подготовки. Уволен в запас на общих основаниях. С 1987 г. работал в спецназе милиционером-водителем, где также показал себя с положительной стороны. Дважды был женат. От первого брака имеет сына 16лет. В 1988г. уволился с работы, уехал в Воркуту, стал часто менять мес­та работы «из-за низких заработков». Появились замкнутость, раздражительность, конфликтность. Эпизодически алкоголизировался, курил анашу. Постоянно ревновал жену, угрожал ей расправой. Сам вел беспорядочную половую жизнь, деспотично относил­ся к женщинам, заявлял, что «статус их — собака, которая всегда должна находиться рядом с хозяином». Близких друзей не имел, со знакомыми держался на расстоянии. Искал способы заработать деньги, «согласился стать киллером, но не убивал». Появились мысли о бессмысленности жизни, «о породе человека, делении на элиту». Уволился из органов МВД, так как «не мог найти с руководством общий язык». После увольнения курил анашу. Постоянно держалась депрессия, никому не доверял, в Москве «искал киллера для самого себя, считал, что весь мир виноват в существовании зла». Заявлял, что устал жить. За несколько дней до правонарушения просил прощения у жены, сестры, был подавленным, много говорил об аллахе, сатане, заявлял, что «все плохие поступки зависят от сатаны». Постоянно спрашивал жену, изменяла ли она ему, говорил, что ему нужно «защитить свою честь». 20.11.95 г. пришел на квартиру своей сожительницы, где нанес 11 ножевых ранений ее отцу, затем 10 ударов ее брату, 6 ударов топором сестре, 6 ударов топором сожительнице. От полученных ранений все скончались. Трупы сложил на балконе. После случившегося пришел домой к родителям, вскрыл себе вены. Высказывал мысли, что он «са­мый сильный, может делать что хочет». Сообщил, что убил всю семью сожительницы, так как ему «пришла такая команда». С 20.11.95 г. по 26.11.95 г. находился на лечении в хи­рургическом стационаре с диагнозом: резаные раны нижней трети обоих предплечий, гемор­рагический шок, постгеморрагическая анемия, реактивный психоз.

Находясь в следственном изоляторе, сообщил, что в период содеянного он «разговари­вал с сатаной в зеркале трюмо, и на каждую мысль для него был ответ — убивать». Гово­рил, что во время беседы с отцом сожительницы последний стал превращаться в «бараш­ка, поросенка», что в нем самом «уже с детства сидит сатана», что «вселенная больна» и он должен «очищать ее от скверны». Во время прохождения СПЭ был доступен только формальному контакту, постоянно уходил от основной линии повествования. Рассуждал о добре и зле, Боге и сатане, о смысле и бессмысленности существования. Себя называл «божьим избранником, способным охватить все прошлое и будущее». Высказывал бредо­вые идеи самоуничижения, «винил себя в предательствах». Рассказывал, что незадолго до случившегося видел сцену ада, испытывал тревогу, страх. Вдень содеянного «прокручи­вались события всей цивилизации на Земле, начиная с Римской империи, видел спираль ДНК, шарики в ней, обозначающие каждый неправильный поступок деда, бабки, родите­лей». Слышал звучащие «мысли сатаны», приказывающие ему убивать людей. Рассказы­вал о содеянном, сообщал, что во время своих агрессивных действий потерпевшие не соп­ротивлялись ему, представляли «собой» пустые оболочки. «В черепе происходила война, видел внутренним взором черную сторону жизни». Было желание убить как можно боль­ше людей. После содеянного испытал облегчение.

Мышление было непоследовательное, разноплановое. Суждения паралогичные с парадок­сальностью высказываний, отмечались амбивалентность, аутизм. Признан невменяемым, направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу со строгим наблюдени­ем, где в психическом состоянии обнаруживал следующее: при поступлении и первое время пребывания в больнице был растерян, заявлял, что ничего не понимает. В дальнейшем рас­сказал, что в день содеянного увидел сатану, который приказал всех убивать, так как «люди не верят в бога и черта». Личность его раздвоилась и, чтобы «найти себя», он вскрыл себе вены. Проводилось лечение галоперидолом по 10 мг 3 раза в день в сочетании с амит- риптилином по 75мг Зраза в день. В процессе лечения упорядочилось поведение, выровнялось настроение, стал заявлять, что «дурные мысли исчезли». Спонтанно о своих переживаниях не рассказывал. Агрессивные и аутоагрессивные тенденции не прослеживались. Формально допускал, что в период содеянного был болен психически: «Запутался я...» С марта 1999 г. стал много говорить о Боге, постоянно читал религиозную литературу, заявлял, что давно нужно было обратиться к Богу. Считал, что был искушен дьяволом за «грешные» дела. По­интересовался возможностью приглашения священника: «Хочу креститься... христианская религия мне более подходит... ислам — агрессивен...»

В дальнейшем получал лечение стелазином по 5 мг 2 раза в день, амитриптилином 50 мг на ночь. В мае 1999 г. стал высказывать недовольство содержанием, стал выходить на прогулку босиком, сознательно старался одеваться как можно хуже, обменивал новую одежду у больных на старую. Периодически агрессивно высказывался в адрес больных: «Если бы я встретился с ними на воле, мои руки были бы по локоть в крови...» Получал лечение: рис- полепт по 2 мг 3 раза в день, тизерцин 100 мг 2 раза в день, мажептил по 20 мг 3 раза в день плюс амитриптилин 100мг на ночь. В дальнейшем поведение упорядочилось, включался в тру­довые процессы, помогал персоналу в уборке помещения, по-прежнему много читал религиоз­ной литературы, заявлял, что живет согласно Библии. При этом затыкал уши бумагой, чтобы «не слышать разговоры окружающих о сексе...». Высказывал желание хирургическим путем избавиться от половых органов: «Не нужны они... я из-за женщин пострадал...» Об­думывал вопрос о лишении себя глаз, так как глаза видели много соблазнов. Боялся сильной боли. Пытался поститься, отдавал пишу другим больным, сам питался хлебом и водой. Но однажды выпил сладкий чай, перестал раздавать пишу и понял, что катится вниз.

Проводилась инфузионная терапия с глюкозой, полиглюкином, витаминотерапия, ис­кусственное кормление. Палата, в которой он находился, располагалась напротив разде­валки женщин-сотрудниц. Он часто видел медсестер в полупрозрачных платьях, под кото­рыми угадывались женские формы. Памятуя слова из Библии о том, что если правый глаз соблазняет его, то нужно вырвать глаз, так как гибель одного органа лучше, чем гибель души человека, 19.11.04 г. с помощью пальцев произвел частичную энокуляцию обоих глаз­ных яблок, заявлял, что глазами видит слишком много соблазнов, которые противоречат религии. Был консультирован окулистом в РКБ, где после обследования вынесено заключе­ние: тяжелая контузия обоих глаз, плоская отслойка сетчатки, механическое поврежде­ние зрительных нервов, отрыв нижних внутренних мышц. Был переведен в соматическое отделение, где с эмоциональной охваченностью, убежденностью заявлял, что поступил правильно и что не хотел бы восстановления зрения: «теперь я убережен от соблазнов...». В дальнейшем отношение к своему поступку было двойственным: то заявлял, что поступил правильно, то высказывал сожаление: «видеть хочется до тошноты, но теперь уже никому не смогу навредить и зла не сделаю... сделал это ради будущей вечной жизни...».

Держался депрессивный фон настроения, периодически отказывался от еды. Получал лечение: рисполепт 2 мг 2 раза в день, эглонил по 100 мг 2 раза в день, азалептин 50 мг на ночь. На фоне проводимого лечения выровнялось настроение, стал принимать пишу. Пре­быванием в больнице не тяготился, более того, заявлял, что не хочет быть «обузой» для родственников и хотел бы навсегда остаться в данной больнице.

С мая 2005г. по настоящее время правильно ориентирован в окружающей обстановке, времени, собственной личности, доступен контакту, с готовностью и по существу отве­чает на задаваемые вопросы. Мышление со склонностью к резонерству, паралогичное. Отмечены идеи самоуничижения, религиозного содержания: «Я дерьмо, которое воняет, а я хочу достичь совершенства с помощью Христа... депрессии у меня нет, просто будет скоро суд Божий...»

Много и охотно рассуждает о Боге, цитирует Библию, по ходу беседы на любой вопрос отвечает фразами из Библии. Заявляет, что его слепота — «самая великая милость божья», убежден, что смысл его жизни - «это служение Богу... раньше были тупики, а сей­час я буду жить по велению Господа...». Формально допускает, что в период содеянного был болен психически, «убил, чтобы спасти их от зла... так раньше думал». Считает, что в дальнейшем не будет делать никому зла: «Бог меня спасет...» Не тяготится ситуацией, не интересуется выпиской, хотя не возражает против нее. «Если Богу будет угодно, так и будет... сам я не могу принять решения...» В отделении малозаметен, пассивно подчиня­ется распорядку дня, с окружающими больными контакт формальный. Уживчив. Больше находится в пределах своей постели. Передвигается на ощупь, пользуется помощью окру­жающих больных. Не посещает телепередачи, заявляя: «там одна грязь! ». Ведет переписку с бывшей женой, сестрой. Является инвалидом II группы бессрочно, дееспособен. Учитывая улучшение психического состояния на протяжении 6 мес., проявляющееся в спокойном пове­дении больного, дезактуализации бредовых идей, не отражающихся на поведении больного, отсутствии агрессивных и аутоагрессивных тенденций, больной не представляет особой социальной опасности и не нуждается в принудительном лечении в условиях психиатричес­кой больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.

 

Был переведен для дальнейшего принудительного лечения в психиатрический стационар общего типа, где при беседе держится подчеркнуто спокойно, сдержанно. Несколько покро­вительственно отвечает на вопросы и постоянно сопровождает свои слова какой-либо ци­татой из Библии или Евангелия. На вопрос, обрел ли покой в душе после лишения себя зре­ния, с грустью в голосе отвечает, что Екклесиаст говорил: «Во многой мудрости много пе­чали». Он обрел мудрость, но и принял в себя печаль. Убеждает присутствующих при беседе врачей, что нельзя карать зло злом, что он давно осудил себя за совершенное убийство, и хотя он был болен на тот момент, продолжает винить себя в страшном грехе. Повторя­ет многократно слова из Евангелия, что необходимо подставить левую щеку, когда получа­ет удар по правой. Считает людей заблудшими и нуждающимися в проповеди слова божье­го. Уверен, что официальная православная церковь выродилась и морально разложилась, что Патриарх разъезжает на дорогих лимузинах, ест на золоте, а Спаситель страдал за нас и призывал к скромности и воздержанию от мирских утех и богатства. Считает, что Бог должен быть в душе и в церковь ходить не нужно. Планирует после выписки из психиатри­ческой больницы посвятить себя служению истинной вере, а не церкви. Парирует любые атеистические высказывания и вопросы. Например, на вопрос, когда появился Бог, отвеча­ет усмешкой и снисходительно роняет, что этот вопрос не подлежит ответу. На прозву­чавший в кабинете ответ одного из врачей, что Бог был, есть и будет всегда, одобрительно кивает головой. На вопрос, как можно продолжать человеческий род, если не смотреть на женщину с вожделением, отвечает, не задумываясь ни на секунду: «Если впустить в рай одного грешника, тогда нужно пустить в рай всех остальных». На вопрос, разговаривает ли когда-нибудь с Богом, как с другим человеком, слышит ли его Бог и отвечает ли ему на человеческом языке, отвечает также быстро и подробно разъясняет механизм общения с Богом. Сообщает, что он обращается к Богу через молитву, а Бог отвечает и научает его через святое писание, т.е. общение происходит опосредованно, а не напрямую. Несколько удивляется наивности такого вопроса. В отделении держится уединенно, спокойно. Бес­прекословно выполняет все просьбы персонала, никаких жалоб не высказывает.

При анализе данного случая можно констатировать развитие острого присту­па эндогенного психического заболевания, в клинической картине которого от­мечался масштабный, остро возникший парафренный бред, сопровождающийся псевдогаллюцинированием, появлением элементов синдрома Кандинского- Клерамбо, развитием на высоте приступов онейроидных переживаний и психо­продуктивным механизмом совершения тяжелого правонарушения — убийства четырех человек. Затем в ходе принудительного лечения наступает стабилизация процесса с периодически возникающими кратковременными аффективными экзацербациями и становлением на протяжении последних 6—7 лет особого типа негативного психического расстройства в виде «второй жизни». На этом этапе психического расстройства у нашего больного выявляется формирование особого вида сверхценной деятельности (проповедничества) и сверхценного интеллекту­ального образования в виде религиозных идей, напоминающих мировоззрение сектантов иеговистского толка. Вся его внутренняя жизнь посвящена изучению и проповеди истинных заповедей Иисуса Христа, искуплению своих собст­венных грехов и очищению себя от скверны в его понимании. Он совершает членовредительство, очень напоминающее многочисленные случаи самобичева­ния и членовредительства по религиозным убеждениям (например, «Отец Сергий» JI. Толстого). В психическом состоянии на протяжении последних лет не отмечается выраженных приступов психического заболевания, состояние приближается к неполной гиперстенической ремиссии.

Когда книга уже была сверстана, у нашего пациента развернулось обостре­ние. Экзацербация процесса проявилась становлением депрессивно-параноид­ного синдрома. Больной стал утверждать, что вновь появился сатана, его окружа­ют дьяволы. В течение нескольких недель врачи пытались купировать обостре­ние, но из-за нейролептических осложнений были вынуждены снизить дозы. В 2 часа теплой августовской ночи маленьким перочинным ножом, который он пронес в отделение уже после отмены принудительного лечения, возвращаясь из домашнего отпуска, он нанес ножевое ранение себе, желая отправиться в рай, и этим же ножом ранил больного с тяжелой умственной отсталостью, за которым ухаживал несколько лет, эмоционально привязавшись к нему. Никому из врачей даже в страшном сне не могло бы присниться, что пациент, спустя 15 лет после тяжкого деликта, будучи слепым и немощным, сможет совершить такую тяжелую попытку гомоцида.

Регресс личности

Регресс личности. Может встречаться при самых различных психических за­болеваниях.

Средних лет мужчина, высокий, статный, красивый. Воевал в Афганистане. В тече­ние нескольких лет был главным врачом одного из лечебных учреждений большого города. Уже будучи руководителем, изрядно попивал, что и решило его служебную карьеру. Лет через пять автору этих строк «посчастливилось» столкнуться с ним у входа в подземный переход. Он стоял среди компании «отверженных», таких же босяков, как сам. Обросший многомесячной щетиной, грязный, вонючий, с голодным блеском глаз, с невнятной речью. Увидев, полез целоваться, бормотал какие-то извинения, растирая слезы, брызнувшие из глаз: «Стерва не пускает домой, вот мотаюсь по помойкам и подвалам». Не закончив свою речь, быстро отвернулся, примкнул к двум товарищам и начал бурно обсуждать, размахивая руками, где раздобыть очередную бутылку. Натуральный сюжет на тему «соображаем на троих». В страшном сне не могло присниться несколько лет назад такое плачевное существование этого опустившегося человека. Иначе чем грубым регрессом личности такое и назвать невозможно.

Своеобразные изменения личности, которые, по нашему мнению, ближе всего примыкают к регрессу личности, именуются синдромом Диогена. В 1966.г. М. Макмилланом был описан так называемый синдром Диогена. Автор описывал стариков, одиноко проживающих в крайне запущенном, грязном жилище, веду­щих нищенский образ жизни, хотя подчас у них после смерти находят довольно крупные суммы денег и ценности. Нередко старики собирают всяческий ненуж­ный хлам, мусор (что носит название силлогомашш). Для этих больных харак­терны подозрительность, эмоциональная лабильность, агрессивность, отказ от помощи. Питаются они объедками, заплесневелым хлебом, консервами с дли­тельными сроками хранения. Синдром назван по имени знаменитого древне­греческого философа Диогена, отличавшегося крайней непритязательностью в быту и проживавшего в глиняной бочке при религиозном храме. Конечно, сейчас старики не живут в бочках, да и при климате средней полосы в бочке не проживешь. Бочкой становится малосемейная комната или малогабаритная квартирка, что и имеем мы в случае с Матвеем Семеновичем, 72лет.

Когда-то у него была семья, дети. Жена умерла лет десять назад. Один сын осужден на 15 лет за убийство, второй погиб в Чечне, в первую кампанию. Внуки от старшего сына проживают в одном городе с ним, но лет пять уже не навещают старика. По тре­бованию соседей он был освидетельствован психиатром, так как образ жизни и санитар­ное состояние квартиры внушали большие опасения соседям. Врач не нашел выраженных психотических нарушений. Маленькая однокомнатная квартирка представляла собой ка­меру хранения, своеобразный ломбард для нищих. Здесь были куртки и телогрейки начала строительства автогиганта, наваленные на старый рассохшийся диван, десятки пар обуви со стертыми подошвами, дырявыми голенищами, сумки с оторванными ручками, ржавые кастрюли, пять старых отечественных телевизоров. В холодильнике хранились консервы с истекшим уже в прошлом веке сроком годности, свекла и морковь старых уро­жаев, проросшая, с длинными косичками зелени. В пищу он употреблял засохший хлеб, предварительно очищая его от плесени и размачивая в стакане с водой. Но самым замеча­тельным оказалось то, что у Матвея Семеновича была сберегательная книжка на сумму, превышающую стоимость его квартиры. Он предъявил сберкнижку в качестве доказа­тельства своей разумности: «Разве ненормальный сумел бы скопить такие деньги? » — вопрошал он врача.

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться: