Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Случаи шизофрении. Вялотекущая шизофрения



Выделение шизофрении в качестве отдельного заболевания связывают с именами Э. Крепелина и Э. Блейлера. Первый выделил dementia ргаесох, взяв за главный диагностический критерий — раннее (если точнее — преждевременное) слабо­умие. Второй пытался найти основное расстройство при шизофрении и описал в качестве такового целых четыре нарушения психической жизни: аутизм, амби­валентность, эффективность и ассоциации, называвшиеся впоследствии как че­тыре «а». Он же назвал это заболевание схизофренией, из-за чего появилось вто­рое название болезни — болезнь Блейлера. В качестве итогов столетнего периода изучения шизофрении «психиатрические внуки и правнуки» Э. Крепелина полу­чили отказ от «критерия исхода» на последнем, VIII конгрессе по биологической психиатрии в Вене. Они наследовали бесконечную череду смены классификаций этой болезни, карусель форм, течений, основных расстройств и синдромогенеза вплоть до сомнений в самом существовании шизофрении как единой болезни.

Вспоминается 1967 г., когда вышла в свет на русском языке «Клиническая психи­атрия» Груле, Юнга, Майер-Гросса, Мюллера. Ошеломило разнообразие шизо­френических и шизоаффективных психозов. В главе «Новая концепция шизо­френии» авторы утверждали следующее: «...в области шизофрении мы находимся на «ничейной земле», которой «владеют» как психиатрия, так и психология...круг боль­ных шизофренией вновь расширяется, и все шизофренные реакции, шизофренеподоб­ные психозы с явными мозговыми процессами и в особенности «латентные шизофре­нии», шизоидные и прочие неврозы... оказываются объединенными с тем, что мы при­учились называть шизофренией в строгом смысле». Спустя 2 года, в 1969 г., выходит первое мультидисциплинарное исследование шизофрении школы А.В. Снежнев- ского, перетянувшее в сторону московской психиатрической школы большую часть советской психиатрии. Курсанты ЦОЛИУВа шутили тогда: «Шизофрений есть много разных, но нет милей шубообразной». К концу XX столетия, потрепав на конгрессах правозащитников и саму концепцию течения шизофрении, и шко­лу А.В. Снежневского, якобы «впервые» открывшую вялотекущую шизофрению, мировое психиатрическое мнение перешло на сторону «дяди Сэма» и произвело на свет божий МКБ-10, в которой перемешаны и крепелиновские четыре формы, и симптомы первого-второго ранга Курта Шнайдера, и типы течений. В сборнике №44 «Практика судебно-психиатрической экспертизы» в первой программной статье В.Г. Василевский, справедливо задаваясь вопросом о значимости психопа­тологических предиктов в диагностике шизофрении, пишет, что «А. Scarinci, спе­циально исследуя вопрос о начале шизофренического процесса на основе анализа боль­шого количества литературы, пришел к выводу: начало шизофрении не имеет специ­фической симптоматики, и «все попытки» выделить патогномоничные симптомы инициальной шизофрении не привели к созданию надежной основы для диагностики». Что же получается, уважаемые коллеги? К началу XXI века психиатрическое со­общество призналось, что не является диагностически значимой констатация ко­нечного состояния при шизофрении, на чем настаивал Э. Крепелин. Не найден, не опознан и не определен биологический субстрат (маркер) этого заболевания. Не существует единого подхода ни к формам, ни к течению, ни к синдромам бо­лезни. Не приняты к единому использованию ни критерии Э. Блейлера, ни симп­томы первого-второго ранга К. Шнайдера, ни иные нарушения, когда-то претен­довавшие на роль особых, т.е. не выделено «основное расстройство» при шизоф­рении. Не установлены общезначимые предикты (начальные признаки) шизофрении. Болезнь как бы есть, но ее как бы нет. Между тем в сотнях психиат­рических лечебниц и кабинетов врачи-психиатры ежедневно устанавливают дан­ный диагноз, назначают сильнодействующие психотропные средства, определя­ют инвалидность, прогнозируют судьбу больных. Но самое удивительное в том, что любой современный психиатр в здравом уме и ясной памяти совершенно не сомневается в реальном существовании этого сложного психического заболева­ния. Мы повторили в тезисном варианте вехи, пути изучения шизофрении, чтобы задуматься о проблематичности имеющегося у нас знания. Мы находимся в са­мом начале пути, нам всем нужно уметь сомневаться, постоянно мучить себя воп­росами, не соглашаться с очередным модным учением, течением, значением. Если мы будем чаще вспоминать известную мудрость Библии: «И это уже было под небом», мы наделаем меньше глупостей.

Рассказ о главном заболевании мы начнем с более легких случаев, посте­пенно усложняя и утяжеляя клинический материал, для чего нам нужно позна­комиться с понятием вялотекущей шизофрении, которую именовали и мягкой, и латентной, и шизофренией без шизофрении. Как уже говорилось ранее — это вовсе не изобретение московской психиатрической школы. О латентной ши­зофрении сообщил в тридцатых годах прошлого столетия еще Э. Блейлер. Что же случилось с интерпретацией этого понятия, восстановленного школой А.В. Снежневского, почему оно вызвало столько яростных нападок? Как часто случается в жизни, злоупотребления имели место не с понятием как таковым, не с диагностированием вялотекущей шизофрении, а с использованием этого диагноза в немедицинских целях. Конечно же, с водой выплеснули и ребенка, соревнуясь в обличении советской психиатрии. Здесь будут приведены случаи, не вызывающие сомнения ни в диагнозе, ни в необходимости лечения, ни в обязательности диспансерного наблюдения, как раньше именовали — пресло­вутого учета. Последние годы в нашей стране диагноз «вялотекущая шизофре­ния» не ставят, а пишут «шизотипическое расстройство личности». Для боль­ных с точки зрения реабилитационных соображений это явление можно рас­сматривать со знаком плюс, но с точки зрения обеспечения их бесплатными медикаментами и иными социальными льготами — это минус, так как в перечне республиканских льгот диагноза расстройства личности нет, да и инвалидность получить с расстройством личности несколько сложнее. Проявляется данный вид болезни несколькими основными формами. Довольно просто логически найти эти формы, вспомнив схему сочетания регистров негативных и позитив­ных расстройств — те знаменитые круги школы А.В. Снежневского. Все наибо­лее легкие регистры расстройств — неврозоподобные, астенические, психопато­подобные — и составляют основные проявления вялотекущей шизофрении. Мы рассмотрим случаи психопатоподобной (гебоидной) шизофрении, паранойяль­ной и вялотекущей шизофрении с дисморфоманией.

Гебоидная шизофрения

Мы начинаем со случая, уже частично описанного в психиатрической литерату­ре, в НПЖ и в сборнике «Клинические разборы в психиатрии» Гофмана. Но пос­ле первой публикации в истории болезни и жизни нашего пациента произошли некие события, позволяющие более достоверно оценить психическое заболева­ние в динамике — в течение 25 лет.

Алексей Р., 1977г. рождения.

Из анамнеза (со слов бабушки) известно, что: дед по линии матери — очень «тяже­лый» человек, на момент обращения впервые к психиатру по поводу нашего пациента вме­сте с семьей не проживал. Мать с детства нелюдимая, скрытная, близких подруг никогда не имела. Вспыльчивая, раздражительная, злая, непослушная, никогда не признавала сво­их ошибок. Одну и ту же ошибку могла повторять бесконечно. Не контролировала свои поступки. Была грубой, нецензурно бранилась. После одного замечания учителя оставила школу в 9-м классе и больше не училась. С момента полового созревания сексуально рас­торможена. Вступала в случайные половые связи с «бичами». Неизвестно, от кого родила данного ребенка. Вышла замуж с тремя детьми за больного алкоголизмом.

(Рассказывая о матери пациента, мы должны подчеркнуть явное наличие у нее проявлений аномальной личности, как минимум подпадающее под понятие «асоциальной аномалии личности».)

Известно, что Алексей родился доношенным, дома, в туалете. Соседка по общежитию вызвала скорую помощь, но помощь опоздала, и в роддом увезли уже двоих. Сына кормила грудью 2 мес., затем ребенок находился на искусственном вскармливании. Ходить начал рано, в 10мес., говорить слова — до 1 года, первые фразы — к полутора годам. Ребенок вна­чале жил с матерью, в семье его каждый день били ремнем, отчего постоянно ходил с крово­подтеками, был истощен, постоянно кричал. Мать выгоняла ребенка в подъезд, часто гро­зила отправить его в детдом, а затем передала его бабушке, но сама приходила и террори­зировала ребенка, била на его глазах бабушку. Он уговаривал бабушку убежать куда-нибудь, не пускать в дом мать. Был крайне боязлив, один боялся ходить даже в туалет, спал толь­ко с бабушкой. Боялся полос на стене, вспоминал по ночам страшные фильмы.

(Что обращает на себя внимание при изучении преморбида нашего пациента? Перед началом рассказа о первых фенотипических проявлениях болезни мы обяза­ны обратить внимание на грубую социально-педагогическую запущенность и жес­токие нравы, царившие в этой семье при воспитании Алеши. Это та жизнь, кото­рая не только вносит свои коррективы, но и путает в чем-то картину заболевания.)

Впервые обратились с бабушкой на прием 09.08.82 г. Осмотр детского психиатра: не соблюдает дистанции, взрослых называет на «ты», груб с бабушкой, тычет в нее, чем попало, постоянно чего-то требует. Негативистичен, на все вопросы твердит: «не буду делать, не буду говорить». Запас сведений и представлений для его возраста достаточ­ный, но обо всем говорит раздражительным тоном. Первоначально диагностировано нев­ротическое развитие. Проводилось лечение пустырником, валерианой, реланиумом, бром- камфорой, мебикаром.

В первом классе учился на «хорошо» и «отлично», получил похвальный лист, с детьми общался мало, в поведении был спокойным, дисциплинированным. В 1986 г. был проопери­рован по поводу аппендицита. На 3-й день после операции пытался сбежать из больницы, оскорблял медсестер. В школе стал непоседливым, задиристым, обижал детей. Бабушку не слушал, со временем поведение ухудшилось. Вначале только дома давал тяжелые исте- роподобные реакции: кричал до визга, выражался нецензурно, мог ударить бабушку, все бил и крушил вокруг себя по малейшему пустяку. Затем такие же реакции стал давать на улице, в школе, совершенно не стесняясь посторонних, не реагируя на замечания или ре­агируя бранью и агрессией.

Из педагогической характеристики 1988—1989 гг. мы узнаем, что до последнего вре­мени учился блестяще, затем стал пропускать много уроков. Вызывающе ведет себя с учителями, срывает уроки, кричит, повторяет последние слова учителя, сопровождая их громким смехом. В классе ни с кем не дружит, постоянно дерется, плюет в детей, не­цензурно ругается. Приносил в школу нож, угрожая детям. В классе выбирает себе жерт­ву и постоянно преследует ее, бьет, оплевывает. Однажды вымазал палку калом и пы­тался обмазать одного мальчика.

(На этом этапе заболевания мы констатируем грубые, подчас гротескные ис- тероформные и иные психопатоподобные проявления болезни, характерные сво­ей грубостью и гротескностью, присутствием элемента дисфории и диффузной озлобленности {unlust). Все это должно насторожить детского психиатра.)

С 01.01.89 г. был переведен на домашнее обучение, проводилось лечение сонапаксом, тизерцином, аминазином, реланиумом. Состояние ребенка ухудшалось. Алеша стал злоб­ным, напряженным, прищурив глаза, сквозь зубы приказывал бабушке постоянно что-то делать для него, хватал за волосы, хлопал ее, заявлял, что убьет. Нецензурной бранью встречал педагогов и врача. 01.04.1989г. при посещении врачом злобно-визгливо кричал на бабушку и врача, пытался ударить их коляской. Хватал острые предметы: нож, лопату, ножницы, крутил ими перед лицом врача. Без бабушки не выходил из дома, но когда та приходила в школу, говорил ей: «Не ходи, у тебя лицо не такое». Перед сном вплотную подвигал кровать к бабушке и требовал, чтобы она ложилась с ним. Был диагностирован гебоидный синдром. В апреле 1989 г. получал галоперидол в каплях. Стал спокойнее, адек­ватнее. В сентябре вновь стал посещать школу, но на первое же замечание учителя дал тяжелую агрессию, после чего занятия в школе были запрещены. В 1991 г. аккуратно по­сещал школу, учился на 5, с друзьями не общался, все время был занят рисованием, вычер­чиванием лабиринтов, занимался часами. Рисунки при этом получались обширные, персо­нажи не всегда связанные между собой. После того как дочерчивал лабиринт, обменивал­ся с соседом и мог подолгу искать выход. Со слов мальчика, в этот период нередко задумывался о том «где же находится конец Вселенной, и что находится за ним, о смысле жизни и смерти, о своем предназначении».

(Для философической интоксикации эти размышления рановаты, но темати­ка весьма не детская, очень напоминающая этот синдром.)

В этот период сочинял комиксы «про тяпку-ляпку-бяпку», часто не имевшие логичес­кой связи и смысла. В 1992 г. состояние вновь ухудшилось, полгода не посещал школу, вре­мя проводил в прогулках по городу, однажды заявил врачу, что он «гораздо выше, лучше всех остальных людей», «и вообще — инопланетянин! ».

Думается, что, конечно же, это — не парафренный бред. Скорее всего, болез­нью видоизмененный подростковый кризис «Я». У психически здорового ребен­ка становление «Я» происходит довольно болезненно, а у подростка, страдающе­го психическим расстройством, на возрастной кризис накладывается дополни­тельная некая эндогенная вредность и появляется порождение процессуально окрашенного дизонтогенеза.

Любил свою кошку. Когда увидел идущую по двору кошку с выколотыми глазами, истери­чески кричал, что собирается убить обидчика. Заочно консультирован в НИИ психиатрии М3 РСФСР, рекомендовано лечение по месту жительства кататоно-гебефренного синдрома.

(Были ли проявления гебефренного или кататонического синдрома? Может быть, это все-таки видоизмененная тяжелой социально-педагогической запу­щенностью клиническая картина психопатоподобного (гебоидного) синдрома? )

Доставлен на госпитализацию участковым милиционером в связи с неправильным по­ведением. Из сопроводительных документов явствует, что школу не посещал, время про­водил в течение полугода в гулянии по городу. За 8 дней до поступления в 11 ч вечера не по­шел спать, начал кричать, разбил банку, соседи вызвали милицию. Был доставлен в ПНД. В психическом состоянии зарегистрировано следующее: возбужден, плачет, кричит, не соблюдает никакой дистанции в беседе с врачом, употребляет нецензурные выражения, заявляет, что мать его заберет и убьет врача. Требует вызвать бабушку, хватает за руки врачей, резко сопротивляется любым попыткам госпитализации и проведения лече­ния, совершил попытку побега из отделения, вышиб дверь. В палате беспокоен, постоянно требует то выписки, то бабушку, то трико. Сознание при этом не помрачено, правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности, эмоционально однообразен, с ок­ружающими детьми не общается. После того как стали разрешать ходить по коридору, держался отстраненно. Прошел курс лечения. По настоянию бабушки был отпущен домой. Состояние перед выпиской улучшилось. Стал заметно спокойнее, адекватнее

в поведении. После беседы с бабушкой отпущен домой. С 28.06. по 31.07.98 г. находился на стационарном лечении в мужском отделении. По заключению психолога — психопатиче­ская личность возбудимого круга с шизоидным типом реагирования. Диагноз: шизоидная психопатия, декомпенсация. Синдром психопатоподобного поведения.

Повторно находился на стационарном лечении с 07.04. по 23.04.99 г. с диагнозом: ши- зотипическое расстройство, гебоидный синдром с дисморфоманией. 20.04.99 г. в отделе­нии осмотрен ВКК. Доставлен 07.04.99 г. бригадой скорой помощи по направлению участ­кового психиатра в сопровождении бабушки в связи с изменением поведения. Со слов ба­бушки, ведет себя агрессивно, конфликтует с ней, грубо, нецензурно выражается («сука старая, курва и т.д.»), нередко избивает ее, угрожает, стал часто принимать алкоголь, дома в порыве злости и недовольства ломает мебель, портит обои в комнатах, имеющие­ся книги (чтобы «насолить»), рвет одежду, предлагаемую бабушкой (считает, что она не модная или просто слишком узкая). Пищу выбрасывает в унитаз, якобы она малокалорий­на, а ему надо усиленно питаться, чтобы поправиться в последние 3 мес. Перестал ку­паться, принимает ванну только после настойчивых просьб, отказывается менять белье, иногда ложится спать, не раздеваясь. В последнее время стал очень холодным в отноше­ниях с близкими, обращается только при необходимости, грубо, в повышенных тонах, да­вая «ценные указания» по приготовлению пищи, одежды, требуя деньги. Когда бабушка болеет, отказывается ухаживать за ней (ранее всегда относился с вниманием). Нару­шился режим дня, всю ночь может ходить по квартире, усиленно заниматься силовыми упражнениями с гантелями, боксом, стуча в стену, под утро засыпает, спит до 15-16 ч. Затем уходит к друзьям. Перестал чем-либо заниматься, увлекаться (ранее интересо­вался компьютером, играми в Денди, читал книги). Продав Сегу, купил одежду, а деньги за различные приставки пропивает. Отказывается работать: «Я не буду вкалывать всю жизнь», считает мать виноватой в его «бедственном» положении, в том, что «она - безмозглая нищенка, прожила жизнь с алкоголиком». После предыдущей выписки состоя­ние несколько стабилизировалось. Отчим устраивал Алексея на работу в ПДМ КамАЗа, но, проработав 2мес., отказался туда ходить. Согласился на операцию по поводу варико- целе (хотя ранее категорически отказывался). С тех пор нигде не работает, стал часто принимать алкоголь, устраивает попойки дома. Потребовал у бабушки денег на благоус­тройство квартиры матери (якобы стыдно приводить туда друзей). Но после создания уюта не стал жить с ней, а лишь приводит туда по необходимости друзей.

(На данном этапе динамики заболевания мы видим развернутый гебоидный синдром, сочетающийся с некоторыми проявлениями негативных нарушений ши­зофренического спектра - здесь грубые психопатоподобные нарушения соседствуют с эмоциональным снижением, редукцией энергетического потенциала, проявления­ми дрейфа. Казалось бы, нет аутизации, зато представлен аутизм «наизнанку», зая­вивший о себе с первых лет болезни отсутствием межличностной дистанции. При анализе данного случая мы ни на минуту не должны забывать переплетения психо­патоподобных проявлений и последствий грубой социально-педагогической запу­щенности, которые также могут усугублять феноменологию асоциального поведе­ния и создавать впечатление более грубого дефекта, чем имелся в действительности.)

Участкового психиатра после выписки не посещал, поддерживающее лечение не полу­чал, по направлению участкового психиатра был госпитализирован. Травмы головы и опе­рации на голове отрицает, из перенесенных — операция по поводу врожденной пахово-ма- шоночной грыжи, аппендицита, варикоцеле. Психическое состояние: самостоятельно жалуется на снижение памяти. Сознание не нарушено, ориентирован верно. В контакт вступает неохотно, отрицает все приводимые доводы, жалобы бабушки. Активно дисси­мулирует, категорически отрицая все приписываемые ему действия. Внешне подчеркнуто аккуратный, модельно острижен, выбрит, одежда молодежного стиля. Внутренне напряжен, выражение лица озабоченное, гипомимичен. Голос громкий, при разговоре о вза­имоотношениях с бабушкой входит в состояние аффекта, крайне озлобляется. Речь за­носчива, свысока. Эмоционально снижен. Мимика адекватная. Взгляд тревожный, прони­зывающий. Настроение неустойчиво, озлоблен. Память и интеллект достаточны. Жалу­ется на снижение памяти. На вопрос о том, доволен ли собственной внешностью, сказал, что имеет недостаток массы тела около 10—15 кг, для компенсации которого занимает­ся упражнениями и усиленно питается. Переубеждению, что имеет достаточную массу и пропорциональное телосложение, не поддавался, возражал, что слишком худые руки и ноги, говорил, что это мешает ему. Наличие обманов восприятия выявить не удается. К состоянию не критичен. Диагностировано шизотипическое расстройство с гебоидным синдромом и дисморфоманией. Прошел курс лечения. За время стационарного лечения стал спокойнее. Во время беседы высказывает планы по трудоустройству. Оценивает свое поведение как «несправедливое». Настроен на трезвый образ жизни. По настоятель­ной просьбе бабушки в связи с возможностью трудоустройства выписывается под даль­нейшее наблюдение участкового психиатра».

(Итак, через 17 лет после первого обращения к психиатру, на 22-м году жиз­ни, при осмотре в стационаре мы констатируем развернутую вялотекущую ши­зофрению в форме гебоидного синдрома с довольно выраженными негативными проявлениями и богато сдобренными последствиями грубой социально-педаго­гической запущенности.)

После 1999 г. не работал, не был на инвалидности. Жил у бабушки. Посещал психиат­ра только после приглашений. Сведения о пациенте участковый психиатр получал в ос­новном от бабушки.

С января по июль 2005 г. отработал год в Челнинском Татнефтехиммонтаже слеса­рем. Зарабатывал от 5 до 6 тыс. рублей. Проживал с женщиной (сожительницей) в тече­ние последних 7лет. Отношения с гражданской женой сложились хорошие — любит свою женщину — Евгению. Она является единственным человеком, кого он почитает и уважа­ет. Детей не имеют. Вместе решили их не заводить, пока нет собственной квартиры и стабильности. Из бытовой характеристики следует, что за годы совместного прожи­вания показал себя перед соседями только с положительной стороны. С соседями вежлив, общителен, всегда приветлив, в помощи безотказен. С шумной компанией в подъезде заме­чен не был, в состоянии алкогольного опьянения никогда не видели. В семье спокойный, уравновешенный, внимательный к жене и матери. Из производственной характеристики следует, что за время работы показал себя с хорошей стороны. К работе относится доб­росовестно. Нарушений трудовой дисциплины и общественного порядка не имел. Активно участвует в общественной жизни предприятия, пользуется уважением у коллектива предприятия. Администрация ОАО « Челнинский ТНХМ» ходатайствовала об не избрании меры пресечения в виде заключения под стражу Р. и ручается о его явке в ОВД г. Наб. Чел­ны по первому требованию. Работает слесарем, работа нравится.

(Ну, что ж? Мы отмечаем становление полноценной ремиссии с довольно хо­рошей социальной адаптацией, отсутствием какой-либо психопродуктивной симптоматики и заметным смягчением негативного симптомокомплекса.)

В день правонарушения был в опьянении — выпил 0, 5 л пива. Из показаний, данных на очной ставке, известно, что 9 августа 2006 г. вечером он гулял на улице, пил пиво. Около 20 ч познакомился с двумя парнями. Они попросили закурить, затем вместе распили пиво. Он сильно захмелел и нечаянно облил брюки одному из парней. Парни стали его ругать, а затем один схватил его за ворот водолазки и нанес кулаком удар в скулу, а другой — два­жды ударил кулаком по голове. Он стал просить не бить его. Они прекратили наносить удары, но за это он должен зайти в магазин «Чатыр» и взять коробку со жвачками.

При проведении освидетельствования АСПЭ в психическом состоянии было зафик­сировано следующее: сознание не помрачено. Правильно называет свою фамилию, имя и отчество, год рождения, возраст. Ориентирован в месте, времени. Двигательно споко­ен. Контакту вполне доступен и заинтересован в беседе. Дистанцию соблюдает, вежлив и предупредителен в разговоре. Речь грамотная, словарный запас богатый. Интеллект значительно выше среднего уровня. Память сохранная. Сообщает, что с бабушкой часто возникали конфликты, с матерью тоже, но с Евгенией живут в мире и дружбе. Причиной конфликтов с матерью и бабушкой считает бытовые мелочи. Эмоционально несколько нивелирован, что проявляется в ровном, слегка прохладном тоне разговора. Эмоциональ­ное оживление зачастую выражается лишь в появлении раздражительности. Случившее­ся правонарушение объясняет принуждением со стороны подельников и страхом за себя и свою жизнь. «Когда они меня побили, я решил выполнить их требования, думал только, чтобы отвязались». Сообщает, что страх исчез только тогда, когда был пойман охранни­ками: «Мною владели уже другие люди, было уже не страшно». Высказывает реальные планы на будущее, утверждает, что хочет и может работать, зарабатывать на жизнь с Евгенией. Считает необходимым жить отдельно от матери и бабушки. Соглашается, что ранее был болен, но признаков заболевания в настоящее время у себя не находит. В то же время, явно с облегчением, узнает о перспективе возможного принудительного лечения и просит лечить не в стационаре: «Я буду амбулаторно точно приходить в назначенное время, клянусь вам! » Учитывая все изложенное выше, комиссия АСПЭ пришла к заключе­нию, что P. А.А. обнаруживает признаки хронического психического заболевания в виде шизотипического расстройства с ведущим психопатоподобным синдромом (псевдопсихо- патическая шизофрения, F21.4 по МКБ-10). Данное диагностическое суждение устанав­ливается на основании анамнеза: отягощенная наследственность, признаки шизоидности с раннего детства (малообщительность, отсутствие контактов со сверстниками, стремление к спокойным монотонным занятиям, блестящие успехи в школе). Обнаружи­вается характерная динамика психических расстройств (невротическое расстройство личности — гебоидный синдром, расстройство личности по шизоидному типу, декомпен­сация в виде психопатоподобного синдрома). Медленно нарастали негативные расстрой­ства в виде эмоциональной холодности в отношении к близким, на фоне повышенной рани­мости в отношении к собственной персоне (считает себя ущемленным, повышенное вни­мание уделяет внешнему виду, при общении с приятелями стремится выглядеть на «уровне»). Отмечались многолетние проявления нерезко выраженной РЭП в виде невыпол­нения элементарных гигиенических правил, отказа раздеваться, ложась спать, обладания значительными знаниями с невозможностью их реализации. Отмечались некоторые про­явления дрейфа в виде частых алкогольных эксцессов в различных компаниях, завершаю­щихся беспорядками и приводами в милицию. Имелись отрывочные позитивные симптомы в виде нерезко выраженных дисморфофобических расстройств с малопродуктивными, од­нообразными занятиями физическими упражнениями и применением высококалорийной диеты, характерные для гебоидного синдрома расстройства поведения, в виде аффектив­но-волевых нарушений, противоречащих общественным нормам и приводящих к выражен­ной дезадаптации. В течение последних лет отмечается клиническая субкомпенсация бо­лезненного процесса, появились первые попытки социализации образа жизни, создания собственного семейного окружения, установления неформальных отношений с гражданской женой. Правонарушение носит характер незапланированного случайного эпизода, вызван­ного не столько стяжательскими или корыстными интересами, сколько стремлением к са­мозащите. Это позволило рекомендовать суду амбулаторное принудительное лечение.

Подведем итоги. Итак, через весь длинник заболевания сквозным статусным синдромом прослеживается психопатоподобный синдром, начавшийся с псевдо- истерических феноменов, достигший к пубертату типичного гебоидного синдро­ма, стабилизировавшийся в третьем десятилетии жизни пациента. Выраженность

и грубость психопатоподобных проявлений, нарастание с годами типично про­цессуальных негативных изменений личности при практическом отсутствии пси­хопродуктивной симптоматики, с одной стороны, позволяет утверждать, что феномены болезненных расстройств значительно превосходили по своей выра­женности и силе проявления аномалии личности, но, с другой стороны, десяти­летиями симптоматика вращалась вокруг одного регистра расстройств — расст­ройств личности. Кроме того, на выраженность и «брутальность» психопатопо­добных проявлений оказывала влияние грубая социально-педагогическая запущенность, придававшая всему статусу яркий антисоциальный колорит. Ди­агностирование дисморфомании нам представляется некорректным, так как не произошло не только развития якобы бредовой идеи, но не случилось и становле­ния самого бреда. Одно замечание о нехватке веса — еще не бред, ибо оно не соп­ровождалось бредовым поведением, реализацией бредовой идеи, доведением до известного абсурда желания пополнеть. Не было и высказываний пациента о не­довольстве окружающих его внешностью и худобой. Ничего этого не случилось. По всей вероятности, имела место транзиторная сверхценная идея, самокупиро- вавшаяся довольно быстро. Таким образом, по структуре болезненных феноме­нов, по динамике их развития и стабилизации мы можем утверждать о вялом те­чении процесса. Об этом же говорит, если можно так выразиться, промежуточная мягкость дефекта на момент окончания третьего десятилетия жизни. Если в пер­вые годы развития болезни негативные нарушения нарастали все же довольно прогредиентно, то к моменту описания пациента в этих избранных главах дефект не только стабилизировался, но и несколько смягчился.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-05-05; Просмотров: 1065; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.033 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь