ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для самостоятельной работы студентов

ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

Тема: «Неотложные состояния в инфекционной практике»

Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»

 

 

Рязань

2015г.

 

 

Рассмотрено на заседании

Цикловой методической

комиссии

Протокол № _____________

От «____» 20г

Председатель: ___________

 

 

Одобрено

Методическим советом

Протокол№__________

От__________20______г.

_____________________

 

Составитель:

преподаватель Горева О. А.

 

 

Рецензия

На методическое пособие

По теме: «Неотложные состояния в инфекционной практике».

Данное методическое пособие составлено с учётом требований к уровню подготовки фельдшера.

Методическое пособие включает неотложные состояния, требующие оказания квалифицированной медицинской помощи:

-клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных;

– инфекционно-токсический шок;

– гиповолемический шок;

– анафилактический шок;

– острая печёночная недостаточность;

– острая почечная не достаточность;

– гипертермический синдром;

– судорожный синдром;

– острая дыхательная недостаточность: стеноз гортани (ложный и истинный дифтерийный круп);

– отёк-набухание головного мозга;

-ДВС-синдром.

Важным для будущих специалистов является умение дифференцировать эти состояния и проводить соответствующие лечебные мероприятия.

Методический материал разработки включает: обзор литературы, мотивацию работы, цели, содержание теоретического материала с перечнем вопросов для самоподготовки, учебный материал контроля знаний и алгоритмы манипуляций оказания неотложной помощи.

Материал подобран и составлен методически грамотно, с учётом возрастных особенностей пациентов и может быть использован как в учебном процессе, так и во внеаудиторное время при подготовке к занятиям по данной и смежным клиническим дисциплинам.

 

Рецензент:

В. И. Козлова зав. инфекционным отделением ГУЗ РО «Клиническая больница им. Н. А. Семашко»

Подпись _________________________________

 

Содержание

 

Введение.

2.Обзор литературы.

3.Мотивация работы.

4.Цели.

5.Содержание теоретического материала с перечнем вопросов для самоподготовки.

6.Учебный материал контроля знаний.

а) Задание для контроля теоретических знаний:

- вопросы для самоконтроля;

- тестовые задания по неотложным состояниям.

б) Отработка манипуляций:

- перечень практических навыков для самостоятельной отработки;

- алгоритмы выполнения манипуляций.

Приложения.

 

Введение

 

Тема: «Неотложные состояния в инфекционной практике».

Материал методического пособие включает следующие неотложные состояния:

-клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных;

– инфекционно-токсический шок;

– гиповолемический шок;

– анафилактический шок;

– острая печеночная недостаточность;

– острая почечная недостаточность;

– гипертермический синдром;

– судорожный синдром;

– острая дыхательная недостаточность: стеноз гортани (ложный и истинный дифтерийный круп);

– отёк-набухания головного мозга;

-ДВС-синдром.

Рекомендуемая литература.

Основная литература:

1.Белоусова А. К., Дунайцева В. Н. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. Учебник. Гриф МО РФ Феникс 2015 ISBN: 9785222237984

2. Малов В.А, Малова Е.Я. Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии: учебник 5-е изд., перераб. и доп.- М." Академия" 2010.

3.Покровский В.В. ВИЧ – инфекция и СПИД. Клинические рекомендации.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 22 экз.

4.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб.-2-е изд.- М.: ГЭЛТАР-Медиа, 2007.-107 экз.

5. Ющук Н. Д., Кареткина Г. Н., Мельникова Л. И. Инфекционные болезни Учебник— 5-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 512 с. ISBN: 978-5-9704-3467-3

Дополнительная литература

1. Карпов И.А. инфекционно-токсический шок менингококкового генеза Медицинские новости. – 1997 - №3 – с. 22 – 24.

3. Малышев В.Д. Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений. М.,

1985.

4. Подымова С.Д. Гепатогенная энцефалопатия. // Российский журнал гастро-

энтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1997 – Т.VII - №1 – с. 88 -91

5. Пэун Л. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний. Бухарест, 1974.

6.Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. Л., 1990.

7.Чайцев В.Г. Неотложные состояния при основных инфекциях. Л., 1982.

8.Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. Л., 1986.

 

 

Межпредметные связи:

Анатомия, микробиология, пропедевтика клинических дисциплин, терапия, педиатрия, хирургия, неврология, клиническая фармакология.

Мотивация работы

 

Создание данного учебного пособия обусловлено трудностями, возникающими у будущих специалистов при постановке диагноза и оценки тяжести состояния и ведущих синдромов в развитии клиники осложнений при инфекционных заболеваниях.

 

Цели

 

Студент должен ЗНАТЬ:

– клинику неотложных состояний;

– критерии оценки тяжести состояния;

– принципы оказания доврачебной медицинской помощи на этапе госпитализации;

– возрастные дозировки лекарственных препаратов и способы их введения;

– возможные осложнения на введение лекарственных средств и оказание неотложной доврачебной помощи при развитии данных осложнений;

– принципы проведения текущей и заключительной дезинфекции;

– медицинскую документацию.

Студент должен УМЕТЬ:

– оценить тяжесть состояния пациента;

– составить план проведения мероприятий в конкретной ситуации;

– оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь на этапе госпитализации;

– корректировать оказание неотложной помощи с учётом динамики состояния;

– правильно транспортировать больного (положение, дача увлажнённого кислорода, фиксация головы и языка);

– проводить текущую и заключительную дезинфекцию;

– заполнять медицинскую документацию, в том числе, экстренное извещение

(ф/058-У);

– вести санпросветработу.

Вопросы для самоподготовки

1. Интенсивная терапия инфекционных больных включает комплекс мероприятий, применяемых…

 

2. Показания к назначению этиотропной терапии, с учетом…

 

3. Перечислите признаки острого инфекционного процесса.

 

4. Характеризуя диарейный синдром, что необходимо уточнить у больного?

 

5. Задачи регидратационной терапии.

 

6. Клинические признаки обезвоживания.

 

7. Перечислите осложнения, развивающиеся при острых инфекционных заболеваниях, представляющих угрозу жизни для больного.

 

8. Перечислите клинико-эпидемиологические показания к госпитализации инфекционных больных.

 

9. Понятие ДВС-синдрома. Перечислите основные клинические признаки и составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи при угрозе развития и возникновения данного осложнения.

 

10. Перечислите клинические признаки инфекционно-токсического шока. Распишите алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.

 

11. Гиповолемический шок. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.

 

12. Дайте определение анафилактического шока. Перечислите основные клинические признаки данного состояния. Составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.

 

13. Понятие острой дыхательной недостаточности. Перечислите клинические симптомы стеноза гортани и составьте алгоритм оказания неотложной до врачебной медицинской помощи.

 

14. Гипертермический синдром. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.

 

15. Дайте определение судорожного синдрома и перечислите неотложные мероприятия, проводимые при возникновении данного синдрома.

 

16. Отек-набухание головного мозга. Назовите клинические симптомы данного осложнения и перечислите неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.

 

17. Острая почечная недостаточность. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.

 

18. Острая печеночная недостаточность. Определение. Клинические симптомы и неотложные мероприятия, проводимые при развитии данного осложнения.

 

Теоретический материал

 

Показания к госпитализации инфекционных больных.

Клинико-эпидемиологические показания, в том числе:

- тяжёлое состояние больного;

- кровянистая или тяжёлая диарея;

- острая диарея у пациента из группы риска;

- дегидратационный и инфекционно-токсический шок;

- подозрение на острое хирургическое заболевание, как причину острой диареи;

- подозрение на неинфекционное заболевание, как причину острой диареи,

- относящиеся к декретированной группе, проживающие в общежитии, дети первого года жизни и лица старше 60 лет, организованные.

Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикационного синдрома:

1. лихорадка;

2. кожно-слизистые высыпания;

3. миалгии;

4. суставной синдром;

5. синдром Рейтера;

6. головная боль;

7. признаки инфекционно-токсического шока.

 

Особенности диарейного синдрома:

1. консистенция и цвет каловых масс;

2. частота стула в сутки;

3. объём каждой дефекации;

4. болезненность и императивность;

5. примесь крови;

6. метеоризм.

Диагностика клинически значимой дегидратации:

1.гипотония – систолическое А/Д более 100 мм рт. ст.;

2.тахикардия (более 100 ударов в минуту);

3.судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

4.сухость кожи и снижение тургора;

5.наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

6.отсутствие диуреза;

7.жажда.

Шок – комплекс симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента и объясняющихся резким нарушением кровоснабжения органов и тканей, тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей.

Ведущие симптомы шока – артериальная гипотомия, олигоурия (анурия), холодный пот, нитевидный пульс, резкая бледность кожных покровов, психические нарушения.

Инфекционно-токсический шок

Причины развития шока: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие инфекции при тяжелом их течении.

Различают три степени шока.

Симптомы в зависимости от степени компенсации:

I степень:

- высокая лихорадка,

- возбуждение,

- одышка, тахикардия,

- нарушение сознания,

- гипотензия,

- очаг инфекции в организме;

II степень:

- заторможенность, депрессия,

- гипотермия,

- нитевидный пульс,

- тахикардия;

III степень:

- цианоз,

- гипотермия,

- нарушение сознания,

- анурия,

- нитевидный пульс,

- тоны сердца глухие,

- АД (систолическое) 50 мм рт.ст. и ниже,

- интоксикация.

 

Неотложная помощь:

 

1.уложить больного, голову повернуть на бок, приподняв ножной конец

2.в/в инфузионная терапия ( для восстановления ОЦК):

-реополиглюкин, альбумин – 15-20 мл/кг

3.гормоны: в/в преднизалон- 5-10 мг/кг, при положительной динамике – повторное введение через 6 часов, при недостаточной эффективности – повторить через 30-40 минут в полной или половинной дозе.

4.кислородотерапия( мешок АМБУ)

5. При лихорадке 39 ° и выше:

а.физические методы охлаждения( растирание спиртом, холод на крупные сосуды)

б.per os - парацетамол – 500 мг взрослым, детям – в зависимости от возраста

в.при отсутствии эффекта:

в/м или в/в – литическая смесь – анальгин 50% - 2мл;

папаверин 2% - 2мл

пипольфен – 2, 5% - 1 мл/год жизни

Детям: из расчёта 0, 1 мл на год жизни.

6.При судорожном синдроме:

a. в/в или в/м седуксен – 0, 5 % - 2, 0

детям из расчёта 0, 1 мл на год жизни, но не более 1, 0 мл; при отсутствии эффекта – в/в медленно – оксибутират натрия –20% - 50-100 мг/кг или 1 мл на год жизни.

При инфекционно – токсическом шоке, развивающемся при менингококковой инфекции, менингококкемии необходимо ввести:

- левомицетин сукцинат натрия – 25 – 50 мг/кг( в сутки до 100 мг/кг, но не более 2 раз в сутки.

Гиповолемический шок

 

Развивается вследствие профузной диареи, неукротимой рвоты или кровопотери, приводящих к потере тканевой жидкости, гипоксии и метаболическому ацидозу за счет снижения ОЦК.

Различают IV степени обезвоживания.

При I степени потеря жидкости по отношению к массе тела составляет 1-3 %.

Симптомы:

- жажда, сухость во рту,

- тошнота, 1-2-кратная рвота,

- стул – 3-10 раз в сутки,

- цианоз губ,

- субфебрильная или высокая t тела.

II степень – 4-6 % потери жидкости.

Симптомы:

- жажда,

- сухость слизистой рта, кожи,

- акроцианоз,

- судороги в икроножных мышцах,

- олигоурия,

- артериальная гипотензия,

- тахикардия,

- снижение тургора кожи,

- 3-10-кратная рвота,

- 10-20 раз в сутки,

- t тела – 36 º С.

III степень – 7-9 % потери жидкости.

Симптомы:

- сухость слизистых и кожи,

- цианоз,

- значительное снижение тургора тканей,

- афония,

- олиго- или анурия,

- одышка, тахикардия,

- АД снижено,

- t тела – 35, 5 º С.

IV степень – 10 % и более потери жидкости.

Симптомы:

- выраженная гипотермия (t – 35 º С),

- анурия,

- тотальный цианоз,

- тонические судороги и прекращение рвоты и диареи.

 

Задачи регидратационной терапии:

- коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

-восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;

-устранение гипоксии органов и тканей;

-устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

-дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Неотложная помощь:

1.уложить больного, голову повернуть на бок, приподнять ножной конец.

2.физическое согревание: укрыть больного, грелки к ногам.

3.оральная регидратация ( при 1 стадии обезвоженности ):

-регидрон,

-цитроглюкосалан или тёплый солевой раствор(38°) из чистой питьевой воды с добавлением 3, 5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2, 5 г NaHCO3, 1, 5г KCl на 1 литр воды.

4.при обезвоживании 2-3 ст., нестабильной гемодинамике, не прекращающейся рвоте, олиго-анурии – показана в/в регидратация

-полиионных кристаллоидных растворов:

трисоль, квартасоль, хлосоль , со скоростью введения 90-120 мл/мин., до стабилизации А/Д

5.антибиотики на догоспитальном этапе показаны больным из группы риска или с осложнённым течением острой диареи, дизентерии.

Препарат выбора- ципрофлоксацин - 1г в сутки per os или парентерально

6.оксигенотерапия.

7.госпитализация в инфекционный стационар

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это остроразвившееся проявление анафилаксии, характеризующееся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы:

- чувство страха, беспокойства,

- головокружение,

- чувство нехватки воздуха, удушье,

- стеснение за грудиной,

- тошнота, рвота,

- холодный липкий пот,

- резкая бледность кожных покровов,

- нитевидный пульс,

- снижение АД (систолическое) ниже 80 мм рт.ст.,

- угнетение и потеря сознания до 1 часа,

- тахикардия или брадикардия,

- поверхностное дыхание,

- судороги, парезы, параличи.

 

Тактика фельдшера:

– прекратить введение аллергена;

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- придать ногам возвышенное положение, голову повернуть на бок;

- обеспечить доступ 100-% кислорода (не более 30 мин);

- выше места инъекции наложить жгут на25 мин (каждые 10 мин ослаблять жгут на 12 мин);

- обколоть место инъекции 0, 5 мл 0, 1-% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим р-ром натрия хлорида 1: 10), приложить лед к месту инъекции или грелку с холодной водой на 15 мин;

- в/в показано введение преднизолона 60-90 мг + 2, 5-% р-р пипольфена 4 мл или 2-% р-р супростина 2-4 мг;

-в/в 0, 9% физиологический раствор взрослым 1л., детям 20мл на 1кг

- осуществлять контроль АД, пульса.

 

При бронхоспазме:

- в/в 10-20 мл 2, 4-% р-ра эуфиллина или 2 мл 5-% изадрина п/к, или 1-2 мл 0, 05-% алупента п/к;

-через небулайзер-сальбутамол 2мл.

При тахикардии:

- 1 мл 0, 06-% коргликона с 10 мл физраствора в/в.

При брадикардии.

п/к атропина сульфат 0, 5 мг( при необходимости дозу повторяют через 5-10 мин)

Для стабилизации АД:

- 1 мл 1-% мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина.

При необходимости – сердечно-легочная реанимация и экстренная госпитализация больного на носилках в реанимационное отделение после стабилизации АД. Если больного не удается вывести из шока, то необходимо вызвать на себя реанимационную бригаду.

 

Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое нарушение выде­лительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов мета­болизма, калия, магния в сочетании с метаболическим ацидозом. В зависимости от патогенетических механизмов различают преренальную, ренальную и субренальную формы ОПН. В инфекционной патологии встречаются преренальные и ренальные формы.

Преренальная ОПН первоначально не связана с непосредственным по­ражением почек, а обусловлена критическими состояниями с глубокими расстройствами системного кровообращения (инфекционно-токсический, дегидратационный или анафилактический шок). В случаях падения систолического артериального давления ниже 9, 3 кПа (70 мм рт.ст.) почечный кровоток нарушается в такой степени, что клубочки перестают фильтровать первичную мочу. Длительное, более 8 ч, нарушение микроциркуляции в почках ведет к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям.

Реналъная ОПН — следствие непосредственного первичного поражения нефронов, эндотелия почечных канальцев (лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). При этом немаловажную роль играет синдром ДВС. Недостаточность функции почек может быть обусловлена обтурацией почечных канальцев дериватами гемоглобина при массивном гемолизе после приема различных химиопрепаратов (гемоглобинурийная лихорадка).

Независимо от точки приложения агрессивного фактора, в результате гипоксии наступает нефронекроз. Ухудшается или прекращается выдели­тельная функция почек, в крови повышается количество мочевины, креатинина. Накопление азотистых шлаков ведет к нарушению функции ЦНС, проявляющейся энцефалопатией различной степени. Метаболический ацидоз, гиперкалиемия, повышение осмолярности плазмы со снижением объема выделяемой почками воды способствуют гипергидратации с угрозой отека легких, головного мозга, острой сердечной недостаточности.

Клиническая картина ОПН во многом зависит от характера инфекции и от стадии ОПН. Начальная стадия последней не имеет специфических проявлений. Для ее диагностики важны учет патогенеза инфекционного заболевания, клинически не манифестированные повышения в крови мочевины и креатинина. Существенное значение имеют систематический (почасовой) учет количества мочи, определение ее относительной плотности и наличия патологических элементов.

// (олигоанурическая) стадия ОПН характеризуется олигурией (менее 500 мл/сут) или анурией (менее 50 мл/сут). Одновременно с критическим уменьшением диуреза снижается относительная плотность мочи (до 1005-1008). Она мутная, с повышенным количеством белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и особенно клеток почечного эпителия. В крови резко возрастает концентрация креатинина, мочевины, аммиака, закономерно выявляются гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Накопление азотистых шлаков, ацидоз проявляются уремическим синдромом с преобладанием признаков поражения ЦНС. Появляются или усиливаются головная боль, иногда беспокойство, раздражительность. Кожа сухая, гиперемирована. Наблюдается мучительная жажда. Возможны: рвота, метеоризм, иногда диарея. Выделяющиеся через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта азотистые шлаки способствуют ее изъязвлению и возникновению желудочно-кишечных кровотечений. Характерны: одышка и тахикардия. По мере усиления анурии появляются и усиливаются расстройства сознания (энцефалопатия). Возбуждение сменяется сомноленцией, сопором, комой, для которой характерно частое шумное дыхание (респираторная компенсация метаболического ацидоза). В терминальной стадии нарушается ритм дыхания (дыхания Чейна—Стокса, Кусс-Мауля). Смерть наступает при явлениях отека лёгких, отека-набухания головного мозга, которые могут быть спровоцированы избыточной инфузионной терапией. Возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

При благополучном разрешении олигоанурии наступает III — стадия — полиурия. Постепенно в течение А—_: 5 дней суточное количество мочи увеличивается до 4—6 л и более. Однако при этом экскреторная функция почек остается нарушенной, что проявляется предельно низкой относительной плотностью мочи, небольшим нарастанием еще в течение 2-3 суток гиперазотемии. В этот период при отсутствии надлежащей коррекции водно-электролитного баланса определенную опасность представляют угроза дегидратации и гипокалиемии. Тем не менее, примерно в течение 2 недель постепенно начинает снижаться содержание в крови мочевины, креатинина, остаточного азота с нормализацией диуреза и выделительной функции почек.

Прекращение полиурии и нормализация содержания в крови азоти­стых шлаков соответствует фазе реконвалесценции. Она может затягиваться до одного года и не требует специальной, тем более интенсивной терапии. Но больных следует отнести к группе повышенного риска развития почечной недостаточности при повторных инфекциях, возбудители которых обладают вазопатическим эффектом (грипп, геморрагические лихорадки, стрептококковая инфекция и т.п.).

Гипертермический синдром.

Гипертермический синдром – это патологический вариант лихорадки, под которым отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. При этом происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от применения жаропонижающих препаратов.

Различают «розовую» и «белую» лихорадку.

Симптомы:

«Розовая» лихорадка:

- кожа гиперемирована, теплая;

- хорошая реакция на жаропонижающие средства;

- в соответствии между повышением температуры тела и увеличением пульса и частотой дыхания;

- бред, галлюцинации, судороги не характерные.

«Белая» лихорадка:

- кожа бледная, мраморная, конечности холодные на ощупь, цианоз ногтей;

- недостаточный эффект от жаропонижающих средств;

- несоответствие между повышением температуры тела и увеличением пульса и частоты дыхания;

- характерно: бред, галлюцинации, судороги.

Показатели неблагоприятного прогноза при лихорадке:

- осложненный преморбидный фон;

- ранний возраст ребенка;

- «белая» лихорадка;

- высокие абсолютные величины температуры (40-41 º С);

- гипертермия более 6 часов;

- отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Неотложная помощь:

При «розовой» лихорадке:

- раскрыть ребенка, напоить;

- применить физические методы охлаждения: пузырь со льдом, холод на крупные сосуды, обертывание во влажную простыню, обдувание вентилятором, обтирание смесью воды и столового уксуса, клизмы с водой 20 º С;

- внутрь – парацетамол (панадол, калпол и др.) 10 мг/кг детям до 1 года и 15 мг/кг детям более старшего возраста;

- внутрь – ибупрофен (нурофен) 5-10 мг/кг массы.

При «белой» лихорадке:

- согреть ребенка (грелки к рукам и ногам);

- внутрь – обильное горячее питье;

- в/в струйно или в/м – 1-2 сосудорасширяющих препарата (но-шпа – 0, 1-0, 2 мл/год жизни; дибазол – 1-% р-р – 0, 1 мл/год жизни; никотиновая кислота – 0, 1-0, 15 мл/год жизни);

- при стойкой лихорадке – литическая смесь в/в струйно или в/м 50-% раствор анальгина – 0, 1 мл/год жизни + 2-% р-р папаверина 0, 1 мл/год жизни + 1-% р-р димедрола – 0, 1 мл/год жизни.

При отсутствии эффекта в/в 20-% р-р оксибутирата натрия – 1 мл/год жизни, но не более 10 мл.

 

Судорожный синдром

Ведущий симптом:

- приступ непроизвольных кратковременных сокращений скелетных мышц (всего тела или отдельных мышечных групп). Различают тонические (медленное напряжение мышц) или клонические (быстрое, ритмичное напряжение мышц) судороги.

Этиология:

- нейроинфекции, травмы, гипертермия, нарушение обмена при спазмофилии;

- опухоли, абсцессы, арахноидит, кровоизлияния в головной мозг, ДЦП;

- эпилепсия.

Клинические проявления.

Судорожный синдромхарактеризуется внезапным началом, появлением двигательного возбуждения, блуждающего взгляда, запрокидыванием головы, смыканием челюсти, сгибанием верхних конечностей в локтевых и лучезапястных суставах и выпрямлением нижних конечностей. При этом пульс замедляется, нарушается дыхание, развивается цианоз, отмечаются подергивания мимической мускулатуры, мышц, конечностей и остальных групп мышц. Далее цианоз сменяется выраженной бледностью кожных покровов.

Судорожный статус – это повторные приступы судорог без восстановления сознания с появлением порезов и параличей, что является прогностически неблагоприятным.

 

Неотложная помощь

 

- уложить пациента на спину, подложив под лопатки валик;

- освободить от стесняющей одежды;

- повернуть голову набок, выдвинув нижнюю челюсть и ввести роторасширитель (шпатель), зафиксировать язык;

- обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом;

- в/в ввести 0, 5-% р-р седуксена в дозе 0, 1 мл на год жизни, при затруднении в/в введения можно ввести в/м или в мышцы дна полости рта;

- детям из расчёта 0, 1 мл на год жизни, но не более 1, 0 мл; при отсутствии эффекта – в/в медленно – оксибутират натрия –20% - 50-100 мг/кг или 1 мл на год жизни.

После купирования судорог показана экстренная госпитализация пациента в реанимационное или профильное отделение. Если судороги не купируются – вызов реанимационной бригады на себя.

Оказание неотложной помощи

1. придать возвышенное положение, голову повернуть на бок

2. расстегнуть стесняющую одежду

3. проверить проходимость дыхательных путей

4. обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия( мешок АМБУ)

5. осуществление мелкодисперстной ингаляции ( через Небулайзер):

-при стенозе гортани – увлажняющая ингаляция с физ. Раствором, минеральной водой, содой

-при обструктивном синдроме – ингаляции с эуфиллином, биротеком, сальгимом

6. медикаментозная терапия:

- в/в 2, 4 % раствор эуфиллина в возрастной дозировке,

- но-шпа

- гормоны: преднизолон (от 2 до 10 мг/кг)

- десенсибилизирующая терапия: 1% димедрол, 2, 5 % пипольфен

- антибиотики широкого спектра действия( в зависимости от тяжести состояния и аллергоанамнеза)

- при дифтерийном крупе – введение противодифтерийной антитоксической сыворотке по Безредко

7. госпитализация в стационар.

ДВС - синдром

 

ДВС-синдром - универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующимся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества микросгустков фибрина и клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения.

Различают 4 основные фазы процесса:

1. повышенной свертываемости крови, блокады микроциркуляции и множественного микротромбообразования;

2. перехода из гипер в гипокаогуляцию, когда одни анализы выявляют повышенную еще свертываемость крови, а другие - пониженную (например, повышение протромбинового индекса при замедленном времени свертывании цельной крови);

3. гипокаогуляции и интенсивной кровоточивости;

4. восстановительный период, характеризующийся нормализацией свертываемости крови и улучшением функций пораженных органов.

Гиперкоагуляция нередко бывает настолько выраженной, что не удается набрать кровь для исследования: она немедленно свертывается в игле или пробирке.

Причины ДВС-синдрома: - к ним в первую очередь относятся все виды шока. Выраженность ДВС-синдрома обычно соответствует тяжести и длительности шока;

- вторая частая причина ДВС-синдрома (около 50% всех случаев) гнойно-септические процессы, бактериемии, септицемии. Среди них наиболее распространены формы, связанные с абортами (особенно криминальными), инфицированием ожоговых поверхностей и ран, послеоперационными нагноениями, стафилококковыми деструкциями;

- острые гемолитические анемии, в том числе обусловленные трансфузиями несовместимой по группам АВО или резус-фактору крови инфицированной крови и гемопрепаратов с истекшим сроком хранения. К развитию ДВС-синдрома ведут и анафилактические реакции на гемопрепараты, кровезаменители и лекарственные средства. Этот синдром развивается и при всех острых гемолитических анемиях.

- к развитию ДВС-синдрома ведут и чрезмерно массивные (по 5 и более) трансфузии совместной консервированной крови (так называемый синдром массивных трансфузий);

- в акушерской практике острый ДВС-синдром может возникнуть при предлежании и ранней отслойке плаценты, при раннем отхождении околоплодных вод, амниотической эмболии, внутриутробной гибели плода;

ДВС-синдромом нередко осложняются деструктивные процесс в органах (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая дистрофия печени геморрагический и деструктивный панкреатит), ожоги кожи и химические ожоги пищевода и желудка.

Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устранение действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома, и возможно более быструю ликвидацию шока при его развитии. Должны быть приняты меры, направленные на курирование микротромбообразования кровотечения, гиповолемии и артериальной гипотонии.

Инфузионную терапию лучше всего начинать с внутривенного введения реополиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10% раствора альбумин (200-400 мл), плазмы (лучше свежезамороженной). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривенно следует вводить по 5000-7500 ЕД гепарина на каждые 300-400 мл плазмы больным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузными кровотечениями. Вместо гепарина можно внутривенно вводить большие дозы контрикала (по 30 000 - 5 000 ЕД на введение, повторно).

При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже 20 %) гемоглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1 л наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300-400 мл эритров звеси или эритромассы (следует пользоваться только свежей кровью - до 3 суток хранения).

Массивные гемотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый ДВС-синдром и резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная сдержанность в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восстановление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения коллоидных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.

Назначение глюкокортикоидов (преднизолона 60-80 мг или гидрокортизон -100-120 мг) облегчает выведение больного из шока,

купирование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не следует, поскольку они повышают свертываемость крови.

Для улучшения микроциркуляции и ослаблении агрегации тромбоцитов целесообразно раннее введение курантила ( по 250-500 мг 3 раза в день) и особенно трентала (пентоксифиллина) по 100 мг, причем этот препарат добавляется в любой инфузируемый раствор (указанную дозу можно вводить 2-4 раза в день).

На ранних стадиях ДВС-синдрома необходимо введение:

-гепарин 1 тыс.- 5 тыс. ЕД в/в и п/к через 4-8 часов.

Повторное введение - в 0, 9% ИАС1 или введение реополиглюкина - в 100 мл. Для улучшения реологии крови показано введение реополиглюкина 400-800 мл/сут в сочетании с тренталом - 100 мг в 100мл 0, 9% раствора ЫАС1.

В случае выраженного геморрагического синдрома, когда фибринолиз преобладает над процессами коагуляции показано в/в введение ингибиторов протеаз и фибринолизина, причем в сочетании с гепарином- 2, 5 тыс. ЕД в/в и затем п/к- 5 тыс. ЕД- 7, 5 тыс.

Эффективность терапии с гепарином возрастает, если его вводить со свежезамороженной плазмой.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

№ 1. У пациента, сразу после введения противодифтерийной сыворотки, резко ухудшилось общее состояние: появилась резкая бледность кожных покровов, одышка (ЧДД 35 д/мин), аритмичный, нитевидный пульс (ЧСС 143 уд/мин), глухость тонов сердца, t – 35, 5.

Задания:

1. поставьте диагноз;

2. составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи;

3. составьте алгоритм подачи кислорода через носовой катетер.

 

№ 2. У пациента с диагнозом «брюшной тиф» на 19-тый день болезни появилась резкая слабость, головокружение, шум в ушах, t снизилась до 35, 5. Пульс – 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Лицо бледное. Кал черного цвета.

Задания:

1. поставьте диагноз;

2. составьте алгоритм действия по оказанию неотложной доврачебной помощи;

3. составьте алгоритм действия по применению пузыря со льдом.

 

№3. Вызов на дом бригады СП. Мужчина 37 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 7 лет. В настоящее время жалуется на слабость, головокружение. Сегодня была 3 раза рвота, и рвотные массы напоминали «кофейную гущу».

Объективно: кожные покровы бледные. Пульс 100 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, живот слегка вздут, болезнен в области эпигастрия.

1. поставьте диагноз;

2. составьте алгоритм действия по оказанию неотложной доврачебной помощи;

3 . составьте алгоритм действия по применению пузыря со льдом.

 

№4. По «Скорой помощи» к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные «кинжальные» боли в эпигастральной области, слабость, головокружение. Заболел 3 часа назад. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

123456Следующая ⇒

Поделиться: