Противопоказания к пластическим операциям

Местные:

- незначительная степень дефекта и деформации;

- гнойники кожи лица;

- стоматит, глоссит, регионарный лимфаденит;

- воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит);

- воспалительные заболевания носа, носоглотки, челюстей и других органов, которые находятся вблизи с областью оперативного вмешательства.

Общие:

- инфекционные болезни в острой и хронической стадиях;

- тяжелые расстройства желудочно-кишечного тракта;

- психические нарушения;

- гнойничковые заболевания тела, волосистой части головы;

- субфебрилитет невыясненной этиологии;

- хронические заболевания в стадии обострения.

В ходе операции необходимо:

- строго придерживаться правил асептики и антисептики;

- провести надежное обезболивание, тщательный гемостаз, своевременное восстановление объема утраченной в ходе операции крови;

- бережно относиться к тканям в зоне операции и трансплантату;

- равномерно и последовательно сближать ткани;

- ушивать рану без особой силы, чтобы предотвратить сдавление тканей швами;

- перемещенные ткани должны стыковаться без натяжения, чтобы не возникало нарушения кровообращения и лимфооттока.

Классификация видов пластических операций и пластических материалов.

Виды пластических операций в зависимости от времени их выполнения.

1. Первичная пластика.

2. Отсроченная первичная пластика .

3. Ранняя пластика.

4. Поздняя пластика.

Первичная пластика выполняется при свежей ране или сразу же после удаления опухоли .

Отсроченная первичная пластика проводится на 8–12 день после ранения, если рана освободождена от некротизированных тканей. Могут выполняться дополнительные разрезы с целью перемещения и сближения кожно—жировых и кожно—мышечных лоскутов.

Ранняя вторичная пластика выполняется после устранения воспалительного процесса в сроки от 1 до 3 месяцев после ранения. Главным образом это местнопластические операции с удалением рубцов, пластика встречными треугольными лоскутами, лоскутами на ножках. Может пересаживаться свободная кожа.

Поздняя пластика выполняется через 3–6 месяцев. Используется пластика местными тканями, филатовским стеблем, свободная пересадка кожи и сложных трансплантатов на микрососудистых анастомозах.

 

 

РАЗДЕЛ 1 РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

ОСНОВЫ МИКРОХИРУРГИИ

 

В настоящее время свободная пересадка реваскуляризированных комплексов тканей прочно укоренилась в реконструктивной хирургии. Этот раздел хирургии продолжает развиваться, разрабатываются более надежные и безо­пасные методы операций.

Несмотря на обилие статей по применению тех или иных свободных лоскутов в конкретных клинических ситуациях, детали и особенности оперативной техники по взятию трансплантатов в большинстве случаев не описываются. Микрохирургия сегодня освоена хирургами самых разных специальностей. Сво­бодная трансплантация тканей с успехом применяется во многих разделах хи­рургии, включая: пластическую хирургию, онкологию, ортопе­дию и травматологию, отоларингологию, нейрохирургию, урологию, гинеколо­гию и т.д.

Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: со­судистой и микрохирургии.

Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал техни­ку сосудистого шва, а в 1759 году Hallowell впервые восстановил поврежден­ную плечевую артерию ручным швом. J.B. Murphy описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году. (W.A. Dale, 1974). До 1902 года шли эксперимен­тальные исследования, результатом которых явилось сообщение в 1902 году А. Carrel о традиционном методе сосудистого анастомоза "конец в конец" на жи­вотных. Его ассистент Charles С. Guthrie продолжил разработку техники анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые по­пытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге "Blood Vessel Surgery and its Applications", 1902. Эту работу можно считать основой совре­менной сосудистой хирургии.

Развитие непосредственно микрохирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zachariah Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р. Гуком в 1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лече­ния хронического отита шведский профессор-отоларинголог К. Нилен (Nylen) осенью 1921 года. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию в 1950 году (Perritt) и в нейрохирургию в 1957 (Kurze). Эра современной пластической и ре­конструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с 25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов равнялся 1,5–3,2 мм).

Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществ­лять реплантацию ампутированных частей тела. С накоплением опыта реплан­таций пальцев, разработкой новых микрохирургических инструментов и улуч­шением оперативной техники возросла надежность микроанастомозов сосу­дов диаметром 1 мм и менее. Но и этих технических достижений было недоста­точно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Потребовалось топографо—анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей, пригодных для сво­бодной трансплантации. Широкое клиническое применение пересадок свобод­ных реваскуляризированных комплексов тканей началось с 1973 года. Именно в этом году, через 14 лет после опубликования оригинальной концепции Seidenberg, появилось большое количество сообщений о случаях пересадки сво­бодных тканей с наложением микрососудистых анастомозов (R. Deniel, 1973; G. Teylor, 1973; К. Harri, 1979; O'Brien, 1977).

При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при ми­нимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации. Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная плас­тика), так как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом слу­чае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком это­го метода является невозможность закрытия обширных дефектов и некоторый риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается (Я. Золтан, 1984).

Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплён­ными лоскутами.

Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из усло­вий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута дает хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет, но имеет ограниченные размеры.

При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гра­нулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорско­го места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и из­меняет цвет, что ухудшает косметический эффект операции.

Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анато­мически важные образования — сосудисто—нервные пучки, сухожилия, суставные поверхности и т.д. Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испыты­вать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно—фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется плас­тика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2–3 операции. Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение. И, наконец, последняя возможность для несвободной пересадки полнослойных тканей — мигрирующий лоскут.

Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает воз­можность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фас­цией, если необходимо — с мышцей, сухожилием, костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пласти­ческой хирургии и значительно сокращает сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижени­ем в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это дает хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани. Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв, функционирующая мышца, сухожилие или кость, большой сальник, кишка. Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветового сходства, толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута. Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является устано­вившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии.

Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно из­менилось. В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения.

Выбор донорской зоны

Появляется всё большее число описанных свободных реваскуляризированных трансплантатов. Хирург располагает широким выбором и может оценить достоинства и недостатки одной до­норской зоны по сравнению с другой. Важными параметрами при выборе лоскута являются:

- длина и диаметр сосудистой ножки;

- тип, толщина, текстура кожи;

- наличие чувствительного или двигательного нерва;

- возможность включения других тканей;

- способ закрытия донорского дефекта;

- опыт оперирующего хирурга при формировании того или иного лоскута.

При прочих равных условиях следует предпочесть те донорские ткани, которые базируются на более крупных сосудах и более длинной сосудистой ножке. Это значительно упрощает технику микрососудистых операций и, увеличивая кровоток через зону анастомоза, обеспечивает бо­лее высокий процент приживления лоскутов.

Начинающему хирургу, занимающемуся реконструктивно-пластической микрохирургией, жела­тельно освоить ограниченное число лоскутов и использовать их постоянно. Опыт гарантирует успех, и хотя не все лоскуты, описанные в последующих главах, одинаково безопасны, многие из них обладают особыми свойствами, подходящими для частных ситуаций.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: