Зависимость возникновения косметического послеоперационного рубца от типа кожного шва

При выборе шовного материала перед хирургом возни­кает еще ряд вопросов, например, каким способом нало­жить этот материал (выбор типа хирургического шва), с какой силой стягивать края раны, в какие сроки следует удалять съемные швы и т. п. Долгое время на подобные вопросы не существовало четких ответов, а рекомендации квалифицированных хирургов были основаны скорее на эмпирическом опыте, чем на данных объективных иссле­дований.

В настоящее время предложено большое количест­во хирургических швов, которые применяют без учета взаимоотношений их с окружающей тканью. Все швы по способу их наложе­ния и отношению к раневому просвету можно разделить на:

циркулярные (замкнутые) вертикальные и гори­зонтальные швы, охватывающие ткани кольцом, плоскость которого расположена вертикально или горизонтально (узловой, в виде цифры восемь, матрацный и др.);

ли­нейные (незамкнутые) швы, действующие по кривой линии на края раны, не зажимая их в кольцо (обвивной, П-образный непрерывный, на валиках и др.).

Взаимоотношения тканей с замкнутым швом. Как видно на рисунке, края раны находятся под влиянием сил F¹ и F², противодействующих друг другу. Сила F¹ обусловлена натяжением шовной нити и действует на края и стенки раны. Ткань, окруженная швом, сжимается. Сила F² зависит от степени упругости ткани; эта сила стремится удержать края раны в положении определенного зияния, т. е. разъединить соединенные швом ткани. К цент­ру от шва ткани сжимаются и тем больше, чем сильнее затягивается шов. Ткани, окружающие шов (на периферии шва), растягиваются. Степень этого растяжения зависит от ряда условий и прежде всего от величины зияния раны, подвижности ее краев, упругости тканей, их смещения, положения раны по отношению к действующим силам на­тяжения. Таким образом, силы соединения и разъедине­ния в ранах оказывают друг другу равное противодейст­вие. Равенство этих сил сохраняется до тех пор, пока не будет превышен предел упругости тканей или шовного материала. В этих случаях нить разрывается, не выдер­жав чрезмерного натяжения, или в ткани, которая сжата сверх предела нормальной физиологической упругости, развивается паранекроз и некроз, следствием чего явля­ются образование пролежня и прорезывание шва.

Рентгенологическое исследование узловатого шва показало, что чем больше циркуляр­ный шов похож на геометрически правильный круг, тем равномернее давление, испытываемое тканью внутри шва. Однако часто эти швы принимают форму неправильного овала или полукруга, в которых всегда можно выделить диаметрально противоположные точки окружности, нахо­дящиеся на большом расстоянии друг от друга и от цент­ра раны. Совершенно очевидно, что в разных точках цир­кулярного шва давление на ткани будет различным. В наиболее удаленных, диаметрально противоположных точках приложения силы натяжения ткань будет испыты­вать максимальное давление, в наименее удаленных точ­ках — минимальное. Наблюдения показали, что некроз кожи и прорезывание нити всегда отмечаются в точках приложения шва к ткани, которые отстоят друг от друга на наибольшем расстоянии и в которых ткань, следова­тельно, подвергается максимальному сжатию. Выходом из создавшегося «сложения является применение валиков и резиновых трубок. Такие швы оказывают более равно­мерное давление-сжатие, уменьшается давление на кожу и подлежащую ткань. С этой же целью было предложено завязывать швы над пластинками рентгеновской пленки. Другие виды узловых циркуляр­ных швов не имеют преимуществ в этом отношении пе­ред простым узловым.

В циркулярный шов могут попасть артериальные, ве­нозные и лимфатические сосуды. Инъецирование сосудов контрастной массой показало, что ткани внутри шва могут быть целиком ли­шены притока артериальной крови, сосуды доходят до зо­ны шва, а затем их естественный ход как бы обрывает­ся. Smahel J. (1962) продемонстрировал, что уже в первые часы после использования узлового шва наступает тромбоз пересеченных сосудов. Кровообращение в обла­сти швов затрудняется и даже прекращается вследствие анемизирующего влияния шва, который сжимает или да­же полностью ущемляет сосудистые стволы. В области шва в результате недостаточного питания наступает не­кроз с последующим отторжением участка кожи. В зоне туго стянутого шва возникает гипотермия тканей вследствие нарушения кровотока, который медленно восстанавливается к 10-му дню.

Математически доказано, что чем боль­ше диаметр области, заключенной в петле шва, тем боль­шее давление испытывает сам шов. Из этого следует вы­вод о том, что большие шовные петли более склонны к разрыву, чем небольшие. Существующее вдоль всей раны натяжение зависит (в прямой пропорции) от длины раны. Соответственно этому для сведения краев длинной раны требуется большее количество швов. При этом каждый шов должен снять определенную часть натяжения. Общее напряжение в ране равномерно распределяется между швами. Чем меньше швов наложено, тем большее давле­ние испытывает на себе каждый шов. Соскальзывание или разрыв одной петли приводит к тому, что общее напря­жение распределяется на меньшее количество швов. Чем больше швов рвется, тем большее давление передается оставшимся швам. Так возникает эффект цепочки рвущих­ся швов, хорошо известный хирургам.

Указанные выше взаимоотношения и изменения харак­терны для всех видов швов циркулярной формы, распо­ложенных как в горизонтальном, так и вертикальном на­правлении.

Взаимоотношения тканей с незамкнутым швом. В линейном шве также действуют две силы — разъедине­ния и соединения. Сила соединения действует по направ­лению к центру раны, разъединения — к периферии. Ткань в этом шве закреплена не на всем протяжении, не со всех сторон, а только снизу раны, со стороны краев и под пуговицами. Кожа, примыкающая непосредственно к кра­ям раны, остается вне непосредственного действия давле­ния шва. В этом основное отличие линейных швов.

Правильное соединение краев раны возможно при на­ложении линейного шва с субкутикулярным расположе­нием нити, так как только при этом можно создать достаточную силу сдавления у мест закрепления нити, а не в глубине ткани. При глубоком расположении нити края раны не удается хорошо соединить, они будут все более выворачиваться, что сопровождается зиянием раны, пре­пятствующим заживлению.

Линейный шов может быть применен в комбинации с циркулярными швами, уменьшающими напряжение в ра­не (шов Рауэра, Гуляевой). Для зашивания кожно-мышечных ран линейный шов неприменим, так как препят­ствует правильной адаптации краев раны при проведении нити под дном раны.

Незамкнутость петель непрерывного наружного шва делает его похожим на линейный шов, с той лишь раз­ницей, что каждая полупетля идет под углом к данной оси раны.

Отдельно следует остановиться на одном из видов ли­нейных швов — косметическом. По J. Smahel (1962), под­кожный непрерывный шов не оказывает анемизирующего влияния, и кровообращение сохраняется даже в сосудах, находящихся вблизи шва. При наложении такого шва не­возможно развитие некроза кожи. Рубцовые каналы на­ходятся глубоко под поверхностью кожи и, таким обра­зом, не влияют на косметическое состояние послеопераци­онного рубца. Другими словами, все явления заживления происходят в глубине кожи, а на поверхности остается лишь след разреза.

Внутрикожный шов обладает незначительным «конце­вым эффектом», который заключается в образовании эпи­телиальных муфт или врастании эпидермиса в канал шва. Разрушение этих муфт при снятии обычных швов вызыва­ет.

Косметический внутрикожный шов был предложен в 1913 г. W. Halsted, который назвал его «гофрированным». В последующем идея внутреннего сближения краев раны привлекла внимание различных авторов. При этом на апоневроз и мышцы накладывают непрерывный обвивной шов с выколом иглы наружу около углов раны. Следующий шов накладывают у основания кожи с анало­гичным выколом иглы. Концы каждого ряда около углов раны связывают над марлевыми тампонами. Косметический шов имеет много преимуществ по сравнению с другими видами швов: пациент не испыты­вает боли, так как в ране не зажимаются нервные окон­чания, нет необходимости удалять швы, сам шов асептичный, а послеоперационный рубец мало заметен. Особен­но целесообразно использование для косметического шва синтетических моноволокнистых нитей, которые при необ­ходимости легко могут быть удалены из раны.

Продемонстрировав биологические преимущества ли­нейных швов над циркулярными, мы должны ответить на вопрос, имеют ли они преимущества и в механическом от­ношении, что очень важно для правильного заживления раны. Исследования механических свойств хирургических швов немногочисленны. В эксперименте, например, было показано, что непрерывный наружный шов в 10 раз проч­нее узлового. Средняя разрывная нагрузка для узлового шва равнялась 1540,4 г, для наруж­ного непрерывного — 2017,9 г, для внутрикожного — 1612,5 г.

Мы обратили внимание на то, что в ткани тот или иной шов имеет вид какой-либо геометрической фигуры. Так, узловой шов в пространстве образует круг или эл­липс, внутрикожный — синусоиду или правильную лома­ную линию, наружный непрерывный — спираль. Поскольку разрыву подвергалась шовная нить и соблюдались одинаковые условия выполнения исследований, различную прочность хирургических швов можно объяснить только разным расположением шовного материала в ткани, т. е. геометрией шва. Очевидно, усилия, которые требуются для разрыва шовной линии, меняются в зависимости от того, как они действуют на эту линию: вдоль нее или под каким-то углом, когда дополнительные силы расходуются на выпрямление и раскручивание нити, а затем уже и на ее разрыв.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что непрерывные швы по своим механическим свойствам не только не уступают уз­ловому шву, но и имеют явные преимущества. Следует учесть и то, что на непрерывные швы расходуется значи­тельно меньше материала, чем на любые наружные.

Наружный непрерывный хирургический шов можно применять для зашивания всех кожных ран, но его пред­почтительнее накладывать в тех случаях, когда для соеди­нения краев раны требуется более трех стежков. Выражен­ное натяжение краев раны в определенной мере служит противопоказанием к применению этого вида шва, так как края раны в связи с последующим послеоперационным отеком могут расходиться между стежками. Это натяжение должно быть обязательно уменьшено путем использова­ния подкожных или разгружающих швов.

Непрерывный наружный шов начинают с закрепления нити у любого конца раны в виде петли с узлом. При небольшом натяжении в ране его можно заменить вколом на расстоянии 0,5–1 см со стороны кожи в угол раны, оставив свободный конец нити длиной около 1,5 см. Даль­нейшие стежки накладывают на расстоянии 3 мм от края раны для вкола и выкола иглы, расстояние между стежка­ми 4–5 мм. При этом наружная часть полупетли шва располагается по отношению к длиннику раны либо по­перек, либо косо. Поперечное расположение наружной по­лупетли более предпочтительно, так как след от нити (шовные знаки) менее заметен.

Внутрикожный шов накладывают в горизонтальной плоскости раны. В зависимости от уровня наложения различают интрадермальный и субкутикулярный швы. По форме внутрикожный шов напоминает гофрированную линию.

Наложение шва удобно начинать с вкола иглы через кожу в просвет раны у любого конца ее, снаружи оставляют свободный конец нити длиной около 1,5 см, за который шовный материал будет впоследствии уда­лен из раны. При наложении внутрикожного шва следует обращать внимание на то, чтобы вкол и выкол иглы располагались в одном слое по высоте раны относительно поверхности кожи. Если это правило не соблюдается, то в зашитой ране один край будет вы­ступать над поверхностью кожи.

Вкол и выкол иглы должны рас­полагаться в ране строго друг про­тив друга, а стежки захватывать одинаковые участки дермы, так как иначе происходит сморщивание тка­ни между стежками. Наш опыт по­казал, что оптимальной шириной стежка является 3–4 мм, но ее можно изменять в зависимости от толщины дермы (на спине, напри­мер, стежки могут быть шириной в 6–7 мм).

Как указывалось выше, вследствие тканевой реакции вокруг гладкой синтетической нити образуется фиброзная капсула по всему шовному каналу. Это приводит к тому, что длинную нить не удается извлечь полностью после за­живления раны. Для этого при зашивании ран значитель­ной длины шовную нить следует периодически выводить на кожу в виде петли (ее укрепляют на валиках, пуго­вицах и т. п.), а затем вновь погружать в рану. Расстоя­ние между такими петлями различно в зависимости от толщины нити. Так, для супрамида № 4–0 оно прибли­зительно равно 5–6 см, для нейлона № 6–0 — 3–4 см. В конце шва нить выводят через угол раны на кожу, где оставляют свободный конец аналогично тому, как при наложении наружного шва.

Внутрикожно расположенную нить после рассечения наружных промежуточных петель следует удалять отдель­ными участками очень мягким, непрерывным подтягивани­ем за любой из концов. Быстрое удаление может привести к обрыву нити и, кроме того, болезненно для пациента. Оставление разорвавшейся нити в тканях теоретически неопасно, так как это не приводит к патологическим изме­нениям. Однако вследствие того, что многие синтетические материалы окрашены в различные цвета, по линии шва могут быть видны темные полоски от оставшегося в ткани материала. При субкутикулярном косметическом шве в результате очень медленного выталкивания наружу шовного материала он может со временем обнажаться, и тогда удаление его не представляет особых трудностей.

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: