Агенезия молочных желез (амастия)

Данная аномалия встречается весьма редко, бывает всегда одно­сторонней. Отсутствует не только молочная железа, но и какой—либо намек на ареола и сосок; по—видимому, в данных слу­чаях отсутствовало развитие молочной пластинки. В пражской клинике пластической хирургии мы ни разу не наблюдали этой аномалии.

Аплазия молочных желез

Аплазия молочной железы встречается относительно часто. Возни­кает она в результате недостаточного развития имеющейся закладки органа. В литературе приводятся случаи исключительно односторонней аплазии, нам ни разу не пришлось столкнуться с описанием двусторон­ней аплазии.

При аплазии отсутствует железистая ткань, ареола бывает небольшого размера и слабо пигментированным, сосок — маленьким, почти незаметным, так что определить его можно лишь на основании имеющегося незначительного втяжения. Кожа в области молочной железы бывает более натянутой, подкожножировой слой выражен слабо. Оволосение подмышечной впадины в большинстве случаев бывает нормальным; однако приходится иногда наблюдать лишь намек на оволосение, или же рост волос происходит на непри­вычном месте.

Чистая форма аплазии почти не наблюдается; чаще всего она со­четается с другими дефектами покровов грудной клетки, в первую очередь с частичным или полным недоразвитием большой грудной мышцы и с атрофическими нарушениями кожи. Некоторые авторы говорят о триаде изменений.

При аплазии грудной мышцы всегда отсутствует подкожная жировая клетчатка, так что кожа располагается непосредственно на грудной клетке. Наблюдаются и некоторые другие нарушения грудной клетки — деформации, истончение вплоть до аплазии соответствующих ребер, сочетание аплазии молочной железы с легочными грыжами, дефектами других мышц, в редких случаях с декстрокардией. Иногда данная ано­малия сочетается с нарушениями развития плеча или всей верхней конечности в смысле ее укорочения или истончения. В ряде случаев в процесс вовлекается и кисть руки, которая бывает маленькой, тонкой, иногда со сращениями пальцев.

При гистологическом исследовании на местах недостающих мышц выявляется ткань, слегка напоминающая фасцию, и лишь в редких случаях жировая ткань. Никогда не удавалось обнаружить и гистологи­чески доказать наличие мышечных волокон. Что касается иннервации, то согласно данным Lorenz H. (1983) никаких отклонений от нормы не отмечается.

Перечисленные комбинированные аномалии, часто поражающие все слои грудной клетки, позволяют высказать предположение, что их возникновение связано с остановкой развития, причем степень недо­развития отдельных органов бывает неодинаковой. Так как закладка молочной железы и грудной мышцы происходит еще до окончания шестой недели эмбрионального развития, следует предположить, что возникновение аномалии относится именно к этому времени. Walther считает, что аномалия обусловлена остановкой развития соматоплевры. Причины возникновения порока развития еще не удалось объяснить. Причину следует искать во влияниях внутреннего порядка, которые, однако, пока что остаются неизвестными. Фактор наслед­ственности отрицается; среди наших больных, поскольку мы имели возможность ознакомиться с семейным анамнезом, тоже ни разу не удалось установить, чтобы подобная аномалия наблюдалась у кого—нибудь из родственников пациента.

Интересно, что при аплазии одной молочной железы иногда наблю­дается компенсаторная гипертрофия другой железы. Такая анизомастия может быть также обусловлена повреждением центральной нервной системы; определенную роль в этом отношении может играть и симпатический нерв. Ряд авторов считают такие опосредствованные симпатическим нервом атрофические расстройства причиной односторонней атрофии молочной же­лезы, которую они наблюдали у некоторых молодых женщин с одно­сторонним туберкулезом легких.

При агенезии порок развития удается распознать сразу же при рождении. При аплазии наличие ряда других сочетанных аномалий тоже позволяет диагностировать порок развития сразу же при рожде­нии или в ранние сроки после него. Аплазия, поражающая лишь собственно железу, в то время как степень поражения ареолы и соска оказывается незначительной, может остаться в детском возрасте незамеченной, так что аномалия начинает проявляться лишь в пубертатном возрасте.

Сегментарная гипоплазия

При данной аномалии отсутствуют сопутствующие нарушения, так что порок развития часто диагностируется лишь в пубертатном возрасте, когда под влиянием половых гормонов после периода за­тишья начинают расти нормально заложенные молочные железы. Гипоплазия в большинстве случаев поражает всю железу, реже при­ходится наблюдать ясно выраженное уменьшение какого—нибудь опре­деленного сегмента. При гипоплазии всей железы и одновременной асимметрии молочных желез иногда трудно ответить на вопрос, имеем ли мы дело с определенной степенью гипоплазии на одной стороне, или с преждевременной гипертрофией на другой стороне.

Сосковые молочные железы

Данная аномалия может быть одно— или двусторонней. Встречается она редко. Молочные железы содержат незначительное количество железистой ткани, жир в них полностью отсутствует, зато сосок резко увеличен и сильно выступает над уровнем поверхности. Функция же­лезы не страдает; создается впечатление, словно произошла приоста­новка ее развития на определенном филогенетическом этапе.

Приобретенные аномалии молочных желез

Аномалии молочных желез, которые будут рассмотрены в данной главе, развиваются иногда в пубертатном возрасте, чаще всего, однако, с ними приходится встречаться у женщин в возрасте 20–50 лет. Проявлением этих нарушений являются весьма разнообразные клини­ческие картины; меняется форма и объем железы, которая может быть уменьшенной или гипертрофированной. К этой группе аномалий относятся: приобретенная гипоплазия и аплазия, атрофия, мастодиния и гипертрофия вплоть до гигантомастии.

Приобретенная гипоплазия и аплазия молочных желез

Причиной данной аномалии является повреждение закладки молоч­ной железы в детском возрасте. Торможение или остановка развития молочной железы могут быть обусловлены гнойным процессом (дет­ский мастит), хирургическими вмешательствами, повреждением за­кладки железы радием или рентгеновскими лучами, применяемыми в большинстве случаев по поводу доброкачественных кожных процес­сов в области молочной железы (облучение гемангиом, невусов). Рост молочной железы в период полового созревания может быть далее ограничен Рубцовыми изменениями кожи в области молочной железы, возникающими после термических или химических ожогов. Рубцы не только препятствуют развитию молочной железы, но часто ее сдавли­вают и деформируют, ограничивают движения верхней конечности и деформируют скелет грудной клетки.

Атрофия молочных желез

Атрофия молочных желез развивается или после кормления грудью, или при некоторых гинекологических заболеваниях, когда наступает резко выраженная инволюция до этого нормальной, с точки зрения величины и формы, молочной железы. Клиническим проявлением атрофии обычно является атрофический мастоптоз; при этой форме атрофии небольшая железа располагается в отвислом кожном мешочке. Атрофия всегда поражает обе молочные железы. Является она по­следствием нарушения внутрисекреторного баланса и в некоторых случаях можно оказать положительное влияние на атрофический про­цесс путем назначения эстрогенов. При пролонгированном лечении, однако, возникает опасность патологического поворота в смысле развития хронического мастита, дисплазии и аденокарциномы. Кроме того, назначение эстрогенов связано с опасностью торможения гонадотропной функции передней доли гипофиза.

Прекращение внутрисекреторной деятельности в организме жен­щины, наступающее при некоторых гинекологических заболеваниях и после наступления климактерического периода, способствует раз­лично выраженной инволюции молочных желез и может обусловить резкую атрофию молочной железы.

Атрофия, связанная с мастоптозом, наблюдается иногда при нару­шениях обмена, при сильном голодании, а также при резком похудании.

Уменьшение молочной железы может являться результатов удале­ния части или всей железистой ткани по хирургическим показаниям; в таких случаях, конечно, величина железы может составлять лишь небольшую долю первоначального ее размера.

Мастодиния (болезненность) молочных желез

Мастодиния характеризуется чрезмерной чувствительностью или всей молочной железы в целом, или отдельных ограниченных узлов железистой ткани, которые чаще всего располагаются в наружном нижнем квадранте. Боли резко возрастают в пременструальном пе­риоде, когда наблюдается набухание желез. Боли усиливаются по ночам и будят женщину. Даже при соприкосновении с бельем молоч­ные железы испытывают болезненность. Величина молочных желез может быть нормальной, в других случаях железы могут быть атрофическими или гипертрофическими. При пальпации выявляется узлова­тый характер железы, а потому женщины часто опасаются злокачест­венного разрастания. При сильном усилении болей специалисты в области патологии молочных желез часто рекомендуют удаление болезненных узлов, а в некоторых случаях даже всего органа.

Гипертрофия молочных желез

В некоторых случаях гипертрофия молочных желез развивается в пубертатном возрасте, чаще, однако, она наблюдается у женщин после кормления грудью, при сильном увеличении веса и при некоторых эндокринных, метаболических и гинекологических заболеваниях. В ряде случаев резко выраженная пубертатная гипертрофия отме­чается в анамнезе матери или у кого—либо из родственников женского пола.

При гипертрофии величина молочных желез не соответствует весу и росту женщины, так что они могут иногда достигать гигантских размеров. Гипертрофические железы под действием собственной тя­жести опускаются и таким образом развивается картина гипертрофи­ческого птоза.

Макроскопически во время операции и микроскопически можно при этих состояниях различать два типа гипертрофии. При первом, жиро­вом типе гипертрофии, железа редуцируется в такой степени, что от нее остается лишь небольшая часть в области ареолы, в то время как остальная часть замещена жиром, прорастающим между ее дольками. В таком случае в молочной железе выявляются лишь незначительные остатки и тяжи совершенно неполноценной в функциональном отношении железистой стромы. Эта форма часто сопровождает общее алиментарное и гормональное ожирение.

Второй тип гипертрофии, железистый, чаще всего развивается в связи с гормональными нарушениями. В функциональном отношении железа бывает неполноценной, а эндокринологи утверждают, исходя из при­обретенного ими опыта, что этот тип гипертрофии отличается склон­ностью к переходу в злокачественную форму. Специалисты в области патологии молочных желез иногда причисляют этот тип гипертрофии к группе так называемых дисплазии. К гипертрофии молочной железы часто присоединяются воспалительные изменения и дегенеративные процессы, которые могут сопровождаться выделением серозного или кровянистого секрета. В молочных железах часто образуются плотные и чувствительные при пальпации узлы. Женщины, естественно, стра­дают канцерофобией. Даже специалист не всегда может с абсолютной уверенностью решить вопрос о том, имеет ли в данном случае место простая и безвредная гипертрофия, или же глубокие диспластические изменения, при наличии которых имеются веские основания считать их потенциально злокачественными.

Данное заболевание молочной железы, обобщает целую группу расстройств, описываемых в литературе под самыми различными названиями (более 40), по той причине, что пластическая хирургия может в данной области поделиться своим опытом, приобретенным при операциях, производимых при аномалиях молочных желез по косметическим соображениям. Методы пласти­ческой хирургии могут быть использованы в тех случаях, где имеются показания к экстрипации всей железы с целью ее основательного гистологического исследования, когда хирург при неясном диагнозе с трудом решается произвести калечащую ампутацию.

Даже простая, но сильно выраженная гипертрофия молочных желез является не только косметическим недостатком, но и причиной целого ряда физических жалоб. Сильно гипертрофированные молочные же­лезы под влиянием своего большого веса вызывают у женщины чувство тяжести и давления на груди, женщины жалуются на боли в спине, в шейном отделе позвоночника и в поясничной области. Нередко у женщин выявляются изменения на скелете позвоночника. Больные жалуются на отеки чрезмерно перегруженных нижних конеч­ностей, на судороги в обременяемых мышцах и на чувство онемения в верхних конечностях.

Тяжелые гипертрофированные молочные же­лезы, которые женщина стягивает плотно прилегающим бельем, спо­собствуют кроме того развитию дыхательных расстройств. Вес тканей молочных желез в связи с наличием в них крови и лимфы вдвое больше веса иссеченной ткани; в некоторых случаях только с одной стороны приходится удалять более 1 кг ткани. Кожа под молочными железами запаривается, на ней развиваются повторные воспалительные про­цессы, опрелости, экзема и микозы. На плечах образуются болез­ненные полосы и даже кровоподтеки от бретелей перегруженного тесного бюстгальтера. Под истонченной атрофической кожей, на которой образуются striae и которая приобретает красноватый и даже фиолетовый цвет, вырисовываются расширенные, зигзагооб­разные сосуды.

Естественно, что при такой аномалии женщина страдает психически, так как привлекает всеобщее внимание и нередко должна переносить насмешки. Гипертрофированные тяжелые молочные железы под влиянием чрезмерного веса опускаются, затрудняют женщине выбор одежды, являются препятствием для занятия физической работой, не­которыми видами профессий и спортом.

Косметическая коррекция молочных желез

Аномалии молочных желез часто являются для женщин не только причиной физических недомоганий, но и обуславли­вают психические переживания. Из этого следует, что хирургические вмешательства имеют не только косметическое зна­чение, а преследуют значительно более широкие цели.

Корригирующие операции при аномалиях женских молочных же­лез — в особенности это касается вмешательств по поводу их гипертро­фии — нельзя считать простыми в техническом отношении и легкими для пациенток, а потому показания к ним следует ставить весьма обдуманно и относиться к оперативному вмешательству очень серьезно. Эти вмешательства весьма длительны, требуют общего наркоза, ко­торый может оказаться для организма пожилых женщин серьезной наг­рузкой. Операция даже для опытного хирурга является в техническом отношении трудным делом в силу сложной анатомической структуры молочной железы и ее топографии. Послеоперационное течение, в особе­нности это касается гигантомастии, связано с возможностью развития осложнений, которые затягивают лечение. Поэтому следует очень обдуманно ставить показания к таким вмешательствам у женщин в преклимактерическом периоде и у пожилых женщин. Особенно у больных ожирением и у женщин с варикозным комплексом следует быть очень осторожным и не соглашаться производить вмешательство, поскольку к нему нет жизненных показаний, даже в том случае, если женщина на нем настаивает.

При решении вопроса о показании к операции следует принимать во внимание возраст больной.

При врожденной аплазии и гипоплазии операцию производится в послепубертатном периоде, т. е. после окончания развития второй непо­врежденной молочной железы. Перед операцией рекомендуем произ­водить у девочки массаж всей области гипопластической молочной железы, расслаблять натяжение и вытягивать кожу. Никогда не сле­дует производить оперативное вмешательство на второй, нормально развивающейся молочной железе, а надо ограничиться лишь увеличе­нием апластической железы с помощью одного из перечисленных в сле­дующей главе оперативных методов. В случае компенсаторной гипер­трофии второй молочной железы, редукцию ткани производят в более поздние сроки.

При атрофии и гипертрофии молочных желез мы считаем целесо­образным производить оперативное вмешательство не раньше 20–22-летнего возраста. Лучше всего производить операцию после первых родов и кормления грудью, которое выявит функциональные возмож­ности молочной железы и ее реакцию на беременность. Иногда после кормления грудью железы, которые ранее были гипертрофированными, атрофируются и возникает атрофический птоз, при котором нет на­добности уменьшать железу, а бывает достаточно лишь придать ей нужную форму и более высокое положение. У женщин, у которых чрезмерная гипертрофия молочных желез возникает в пубертатном возрасте, из—за наличия жалоб иногда приходится производить опера­цию в более ранние сроки. В таком случае, равно как и у женщин, у которых молочные железы во время предшествующего кормления грудью оказались в функциональном отношении удовлетворитель­ными, но остались несмотря на послеродовую инволюцию чрезмерно большими, следует избегать во время операции травмирования же­лезы. Резекцию производят главным образом в периферических участках, не нарушая молочных ходов и питающих кровеносных сосудов, чтобы женщина по возможности могла кормить грудью и при повторной беременности. У пожилых женщин в преклимактерическом возрасте, в период климактерия и после него, при подозрении на хронический воспалительный процесс, при болезненности молочных желез, а также в тех случаях, где при гипертрофии молочных желез после родов отмечалась недостаточная секреция, можно произвести радикальное вмешательство с резекцией всей нефункционирующей железы.

Перед тем как приступить в показанных случаях к операции, необ­ходимо позаботиться о том, чтобы больная подверглась общему и спе­циальным лабораторным исследованиям. Проводящему обследование терапевту должно быть известно, что при резко выраженной гипер­трофии оперативное вмешательство — даже в том случае, если его производит опытный хирург — длится 2 — 3 часа; анестезиолог должен принять нужные меры для того, чтобы больная не впала в состояние операционного шока. Больные с гигантомастией и резко расширен­ными венами теряют во время операции большое количество крови, поэтому необходимо позаботиться о введении больным кровозаменяющих жидкостей или, лучше, крови. Операцию обязательно произ­водят под общим наркозом. Местное обезболивание не может снять болезненного ощущения тяги, а количество анестетика, необходимое для столь обширного вмешательства, оказалось бы чрезмерно боль­шим, что могло бы оказаться опасным для больной.

Втянутые соски

Эмбриологическое развитие и анатомию сосков обстоятельно изучал Bash, который считает, что втянутость соска является результатом остановки его развития на определенной стадии и последствием недо­развития мышечных волокон соска. Мышечные волокна вырастают в поздней стадии развития соска из пластинки ареолярной мышцы. В случае сморщивания циркулярной ареолярной мускулатуры обра­зуется структура, препятствующая недостаточно развитому соску занять выступающее положение.

Втянутые, а в некоторых случаях всего лишь уплощенные соски за­трудняют, и иногда просто препятствуют кормлению грудью. Втяну­тость сосков может содействовать развитию мастита и ряда других осложнений. Так как данная аномалия встречается относительно редко и вызывает затруднения — да и то не всегда — лишь в период кормле­ния грудью, она не вызывает особого интереса хирургов, а гинекологи в большинстве случаев рекомендуют лишь пассивное вытяжение сосков с помощью отсасывающего устройства. Однако этот метод лишь в весьма редких случаях позволяет добиться стойких результатов.

После того как Kehrer и Bash опубликовали свой оперативный метод, при втянутости сосков чаще всего производят операцию по Sellheim, описанную им в 1917 году на примере трех оперированных им больных. Принцип данного метода заключается в реконструкции соска из ткани ареолы, причем собственный сосок становится центром новосформированного образования. Sellheim очерчивает окаймляющим разрезом втянутый сосок и иссекает у его основания несколько низких, обращенных вершинами к центру треугольников. После наложения швов на края образовавшихся ран наступает уменьшение периметра соска, в результате чего достигается большее выстояние вытянутого с помощью шва соска. Окружающие участки ареолы приближают к основанию соска. Непосредственно после опе­рации результаты бывают хорошие, однако тяга окружающих тканей ведет со временем к уплощению сосков, а в некоторых случаях вновь наступает их втяжение.

Стремясь предупредить рецидив втяжения сосков, Skoog иссекает четыре относительно крупных треугольных лоскута на краю очерченной окаймляющим разрезом части ареолы, из которой формирует сосок. В целях предупреждения развития послеоперацион­ной тяги со стороны окружающих тканей, Skoog суживает также на­ружный периметр ареолы. С этой целью он иссекает треугольные лоскуты, вершины которых на­правлены кнаружи. Уменьшенный периметр ареолы препятст­вует растяжению и уплощению соска.

Коррекция с целью увеличения железы

В подходе к корригирующим хирургическим вмешатель­ствам, стремящимся увеличить объем апластической, гипопластической и атрофической молочной железы, с самого начала можно наблю­дать два течения: во—первых, стремление заместить недостающую ткань собственной живой тканью, и во—вторых, использовать для этих целей пластмассы. Из истории хирургии мы знаем, что одним из первых хирургов, занимавшихся проблематикой увеличения женской молочной железы, был Герзуни, применивший с этой целью в 1889 году парафин. Сторонники применения пластмасс по праву подчеркивают то обстоятельство, что для аутотрансплантации требуется большое количество ткани, которую трудно добыть таким путем, чтобы взятие трансплантата не оставляло заметных следов в виде рубцов на других участках поверхности тела пациентки, и поэтому проводят поиски все новых и новых, безвредных для организма субстанций. Авторы хвалят достоинства поливинилалкоголя, полистена, полиэстера, полиуретановой губки и т. д., использование которых не представляет в техни­ческом отношении трудностей, позволяя добиться прекрасных косме­тических результатов. Встречаются, однако, работы, в которых хирурги признают спустя несколько лет после оперативного вмешательства поздние неудачи с выведением из организма материала, который в эксперименте казался инертным. Раздается много голосов, указы­вающих на возможное канцерогенное влияние аллопластических ма­териалов. Без сомнения следует быть очень осторожным в тех слу­чаях, где независимо от степени недоразвития молочной железы известна ее склонность к развитию злокачественного процесса. Чуже­родный материал испытывает давление, оказываемое на него плотным бельем; он находится, кроме того, под беспрерывным воздействием движений и трения, которое по мнению ряда авторов может содейство­вать развитию злокачественного процесса.

В клиниках пластической хирургии в повседневной прак­тике врачи пользуются как аллопластическими материалами, так и применяют методы аутотрансплантации, считая ее физиологическим методом. Лишь в тех случаях, где нет возможности добыть в прилежащих или более от­даленных участках собственную ткань, необходимо использовать различные имплантаты.

Если у пациентки имеются хорошие предпосылки для перемещения или пересадки собственной ткани, то молочная железа замещается кожно—жировым трансплантатом. Перемещение ткани с прилежащих участков и пересадка трансплантатов из отдаленных областей в на­стоящее время, когда разработаны щадящие методы оперирования и применяются антибиотики, более безопасны, чем в прошлом и дают возможность добиться хороших результатов.

Увеличить объем железы или полностью ее заместить можно с по­мощью следующих оперативных методов:

1. Путем перемещения кожно—жирового трансплантата на ножке с прилежащих участков.

2. Посредством свободной пересадки кожно—жировой ткани, вы­кроенной в отдаленных участках.

3. Путем свободной пересадки ткани, взятой из второй, гипертрофи­рованной молочной железы.

4. Путем имплантации аллопластических протезов.

Увеличение молочной железы за счет ткани, перемещенной из прилежащих участков

Ткань перемещают на питательной ножке из области, расположенной ниже молочной железы и несколько выше нижнего края грудной клетки. Этот метод позволяет добиться очень хороших и стойких ре­зультатов, так как ткань, получающая хорошее питание, резорбируется в весьма незначительной мере. Данный метод, однако, не может быть применен у некоторых молодых женщин, в частности в тех случаях, где под молочной железой слабо развита подкожно—жировая клет­чатка.

Буриан еще в 1932 году использовал жировую ткань, выкроенную в области, расположенном ниже молочной железы. Произведя отслойку кожно—жирового лоскута на наружной ножке, он его ввел в полость, созданную под отпрепарованной от подлежащих тканей гипопластической молочной железой. Этот же принцип лег в основу метода, который разработал в 1953 году A. Longacre. В дальнейшем этот метод был им опубликован в нескольких модификациях. Принцип предложенной им операции следующий. Под молочной железой рас­секают кожу и выкраивают лоскут серповидной формы с наиболее широким средним отделом. Удалив эпидермис, кожно—жировой блок отслаивают от подлежащих тканей таким образом, чтобы средняя часть лоскута сообщалась с передней поверхностью молочной железы и получала от нее питание. Концы кожно—жирового блока подсовы­вают под гипопластическую железу, отслоенную от фасции, и пришивают кетгутовыми швами к надкостнице третьего ребра. Концы кожно—жирового лоскута, введенные под гипопластическую железу, увеличивают ее объем и приподнимают ареола и сосок. Мягкие ткани, расположенные дистальнее нижнего края разреза, следует мобилизовать и переместить кверху с таким расчетом, чтобы шов, расположенный в складке под молочной железой, не испытывал натяжения.

При коррекции небольших и отвислых молочных желез, содержащих значительный запас подкожножировой клетчатки, мы пользуемся в нашей клинике не только тканью, иссеченной в участке, расположен­ном книзу от молочной железы, но и кожно—жировой тканью, выкроен­ной в нижнем секторе молочной железы. Данный способ позволяет одновременно уменьшить широкий нижний край молочной железы.

В случае необходимости удаления всей железы, в связи с чем ста­вится под угрозу питание иссеченного книзу от молочной железы лос­кута, можно использовать модификацию Эриха. Заключается этот способ в том, что ткань, выкроенная ниже молочной железы, продол­жает сообщаться в среднем секторе с передней стенкой грудной клетки, получая таким образом питание. Даже в тех случаях, когда после подсадки кожно—жирового блока продолжает оставаться замет­ной нехватка ткани в верхней половине молочной железы, результаты операции все—таки удовлетворяют женщину, так как бюст женщины после удаления железистой ткани все же остается более или менее сохранившимся. Недостающую ткань в верхнем секторе можно в таких случаях позже дополнить путем подсадки жира, иссеченного где—ни­будь в другом месте.

Пересадка кожно—жировой ткани с отдаленного участка тела

У худых женщин с тонким слоем жира под молочными железами коррекцию железы следует производить с помощью кожно—жировой ткани, заимствованной в другой области тела. Почти всегда пользуются свободной пересадкой ткани и лишь в редких случаях применяется методика пересадки стебельчатого лоскута.

Жировой трансплантат иссекают или в переднебоковой области живота или предпочти­тельно в ягодичной области, где даже у худых женщин имеется доста­точное количество ткани. Жировой слой в этой области, испытывая при сидении постоянное давление, бывает более плотным, содержит меньше жировых долек и большее количество интерстициальных пере­городок. Вот почему жир, иссеченный в этой области, резорбируется в значительно меньшей степени. Взятие жира, в зависимости от надобности, произ­водят с одной или с обеих сторон прямо над ягодичной бороздой, где рубцы бывают незаметными и скрытыми. После снятия эпидермиса осторожно и атравматично иссекают кожно—жировой блок и придают ему необходимую форму путем наложения тонких кетгутовых швов. Затем трансплантат переносят в подготовленный под молочной же­лезой карман таким образом, чтобы поверхность кориума была обра­щена к коже. Упомянутый карман создают путем отслойки молочной железы от подлежащих тканей через разрез, окаймляющий нижнюю границу железы. В полости, в которую вводят жир, должно быть тщательно остановлено кровотечение. Подсаживае­мый кожно—жировой блок должен до предела заполнять созданный карман, но насильно втискивать его в объеме, превышающем размеры полости, противопоказано. Следует избегать травмирования транс­плантата, а поврежденные дольки надо перед подсадкой удалить. Давление кожи, покрывающей трансплантат, содействует расплавлению жировых долек, Чрезмерное натяжение кожи ставит под угрозу процесс заживления.

При трансплантации следует строго соблюдать все правила асеп­тики, работать осторожно, не травмируя тканей, операцию произ­водить под защитой антибиотиков. Если кожа молочной железы рас­тянута, то пересаживать кожно—жировую ткань следует в избытке, так как после пересадки ее объем всегда уменьшается. В случае чрезмерной резорбции подсаживаемой ткани повторную трансплантацию можно произвести спустя несколько месяцев после первого вмешательства.

Произведя подсадку жира, рану, окаймляющую снизу молочную железу, следует тщательно зашить подкожным и несколькими адапта­ционными швами, а сверху наложить мягкую ватную повязку, укрепив ее бинтом. В течение недели больная должна соблюдать постельный режим; на протяжении 4 суток проводится общая антибиотикотерапия. Если послеоперационный период протекает нормально, то первую перевязку делают на 6—7 день. На 10–14 день больную выписывают на дом, предупредив ее, чтобы она в течение некоторого времени не делала руками резких движений и остерегалась ударов в грудь.

Кожно—жировую ткань можно также переместить в область молоч­ной железы методом стебельчатой пластики. Кровоснабжение пере­мещаемой ткани, которое обеспечивается питательной ножкой, в дан­ном случае более надежно. Однако данный метод требует значительно большей затраты времени, более трудоемок, должен проводиться не­сколькими этапами; кроме того, на животе после формирования стеб­лей всегда остаются рубцы. На современном этапе врачи пользуются стебельчатыми лоскутами с целью увеличения объема молочных желез лишь в исключительно редких случаях. Как правило, такая операция производится женщинам небольшого роста с аплазией молочной железы, сочетающейся с пол­ным дефектом грудной мышцы и деформацией ребер. Кожа в пределах всей деформированной области плотно спаяна с подлежащими тканями, лишена подвижности и не поддается из—за плотности и чрезмерного натяжения отслойке. Поэтому свободная пересадка кожно—жирового трансплантата связана с реальной опасностью его выведения из организма или расплавления. На животе формируются два расположенных друг за другом стебля и переносятся в область недоразвитой молочной железы. Кожа, расположенная между ножками стеблей, используется для дополнения кожи в области нижнего края молочной железы. Удалив со стеблей эпидермис, они распластываются и втягиваются под кожу в области вдавления, которое полностью заполняется тканью стеблей. Хотя после операции вдавление оказывается заполненным, а кожа становится более свободной, молочная железа остается небольшой. На втором этапе увеличивают ее объем путем имплантирования.

Свободная пересадка ткани, взятой от гипертрофированной молочной железы

Этот способ используется при гипоплазии или аплазии одной молочной железы при одновременной чрезмерной гипертрофии второй железы. Гипертрофическую молочную железу уменьшают, применяя метод, описанный при рассмотрении гипертрофии молочных желез. Иссеченную часть молочной железы — железистую ткань с жиром — сразу же подсаживают в полость, подготовленную над фасцией грудной мышцы.

Обязательной предпосылкой для такой пересадки является аб­солютно нормальное состояние ткани гипертрофической молочной железы без каких бы то ни было признаков дисплазии или подозрений на таковую. Приживление трансплантата проходит гладко, пересажен­ная ткань почти не рассасывается и не уменьшает, таким образом, своего объема.

Увеличение объема молочной железы при помощи аллопластического материала

Заполнение атрофических молочных желез парафином, предложен­ное в начале нашего века Герзуни, уже давно никто не производит. Этот метод имел такие же неблагоприятные последствия, как и введе­ние парафина под кожу лица.

В двадцатые и тридцатые годы производили подсадку заранее из­готовленных протезов из слоновой кости и металла. В следующие годы применяли плотные акрилаты, сперва сплошные, в дальнейшем в виде истонченных перфорированных скорлуп. Результаты оказались не­удовлетворительными. Вкладыши часто выходили наружу, женщины жаловались на чувство давления и режущие боли; иногда вкладыши сползали с места первоначальной имплантации.

С конца сороковых и в пятидесятые годы много хирургов, занимав­шихся пластическими операциями, в особенности американских, опу­бликовало восторженные сообщения о результатах пластики молочных желез, достигаемых с помощью поливиниловой губки. Были опублико­ваны работы, посвященные вопросам имплантации губки в опытах на собаках (Grindlay, Clagett, Waugh). Исследования показали, что вокруг имплантата образуется тонкая фиброзная капсула и возникает окутывающая зона неваскуляризованной ткани. Упомянутые авторы доказывают, что губка не обла­дает токсичностью, вызывает лишь незначительную воспалительную реакцию, хорошо переносится организмом. Однако вскоре после этого Oppenheimer, Stout опубликовали работу, в которой сообщали, что после имплантации ивалона крысам они обнаружили у животных по истечении определенного времени саркоматозное разрастание. Ана­логичные сообщения, касающиеся результатов экспериментальных работ, опубликовали Dukes и Mitchley. Одним из первых стал пользо­ваться ивалоном Pangman, покрывавший поверхность протеза поли­этиленом с целью предупреждения прорастания соединительной ткани в губку. В дальнейшем стали пользоваться этероном в губкообразной форме, силастиком, покрытым тефлоном и т. д. Cronin, Gerow реко­мендуют имплантировать заранее изготовленные протезы, состоящие из силиконовой резины, заполненной диметилполисилоксаном гелевои консистенции. Эта методика позволяет избежать сморщивания, ко­торое наблюдалось при использовании этероновой губки.

Все авторы подчеркивают необходимость абсолютной стерильности имплантата и соблюдения строжайшей послеоперационной асептики. В Америке протезы в настоящее время поставляются в стерильной упаковке и в широком ассортименте. Некоторые хирурги вводят во время операции в протезы антибиотики, другие осуществляют такое введение антибиотиков в протезы на протяжении нескольких после­операционных дней. В связи с тем, что протезы пришивают к фасции, их снабжают на задней поверхности сеткой. Некоторые авторы ре­комендуют подсаживать протез под фасцию, прямо на мышечную ткань, другие его пришивают к фасции.

В 70–х годах в мировой практике начали использовать искусственный гелевый материал. Авторы подчеркивают необходимость при производ­стве пластмасс, применяемых в медицине, принимать во внимание биологические свойства материала, т. е. как их переносит живой организм и каковы ранняя и поздняя реакция тканей. О подготовке гелевых протезов К. Kliment говорил следующее: „Гликометилакрилатовые гели изготовляются пу­тем совместной полимеризации моноолефинического и диолефинического компонентов в таком соотношении, что образуется простран­ственная сетка, в которой все первоначальные мономерные единицы связаны в сплошные трехразмерные сплетения. Таким образом, в дан­ном случае имеет место не совокупность макромолекул, а состояние, при котором каждый цельный кусок геля представляет собой единую молекулу. Ни один из компонентов макромолекулярных структур не может освободиться и перейти в среду, окружающую гель, без того, чтобы не наступило резко выраженного нарушения химических связей. Структура геля обуславливает его абсолютную нерастворимость.

Как при любой полимеризации, так и при подготовке гликомета—крилатовых гелей в результате побочных реакций наряду с макромоле­кулами образуются различные низкомолекулярные вещества. В связи с тем, что у всех исходных веществ гидрофильный характер, упомяну­тые побочные низкомолекулярные продукты тоже хорошо растворимы в воде. Что касается самого геля, то он, набухая от воды, становится столь жидкой структурой, что создается возможность для необыкно­венно быстрой диффузии всех растворимых в воде низкомолекулярных веществ. Из тонких слоев геля путем такой диффузии можно в течение нескольких часов вымыть низкомолекулярные компоненты в такой мере, что их остаток в геле практически невозможно установить ана­литическими методами. При использовании других форм протезов вымывание длится более длительное время. Этим своим свойством гидрофильные гели отличаются от всех других пластмасс, которые не удается столь простым способом очистить от низкомолекулярных: веществ, так что они диффундируют в окружающую среду значительно медленнее и могут, таким образом, длительно раздражать окружающие ткани.

Полиметакрилатовые структурные единицы обладают резко выра­женной гидролизоустойчивостью. Обусловлено это значительным разветвлением цепи возле сложноэфирной группы, препятствующей образованию временных структур, абсолютно необходимых для хими­ческого изменения сложноэфирной группы. Поэтому гели при нормаль­ной температуре оказываются устойчивыми в отношении воздействия крепких минеральных кислот и щелочей. То же самое можно сказать о реэтерификации и о аминолизе. Пространственное препятствие в дан­ном случае является общим и абсолютно неспецифическим свойством. Вот почему этот факт позволяет сделать вывод, что биологическая каталитическая система сможет преодолеть этот энергетический барьер отнюдь не с меньшими трудностями, чем кислотно—щелочной ка­тализ.

Подсадка имплантата в техническом отношении весьма проста. Осуществляется она через короткие разрезы, которые делают по ходу естественной складки у нижнего полюса молочной железы. Подготовив над фасцией карман, в котором следует тща­тельно остановить кровотечение, протез удается ввести через неболь­шой разрез, так как он обладает значительной сжимаемостью; после введения в подготовленное ложе протез быстро растягивается и пол­ностью его заполняет. Протез фиксируют при помощи трех тонких швов, накладываемых у нижнего края, к фасции.

Применение таких протезов дало нам возможность добиться очень хороших результатов. Нам ни разу не пришлось наблюдать ни выведения протеза из организма, ни развития процесса нагноения. На ощупь имплантаты эластичны, несколько плотнее нормальной же­лезы.

В 80–х годах, несмотря на отрицательные резуль­таты применения парафина, некоторые хирурги вновь начали вводить в молочные железы небольшого размера с помощью шприца жидкие вещества нового состава — дериваты силиката. Это вмешатель­ство, правда, весьма не сложное в техническом отношении, связано, однако, с большим риском и опасностью, так как вводимое вслепую с помощью шприца вещество может проникнуть в сосуды, а если его нагнетать с применением силы, то оно без всякого контроля проникает в окружающие ткани. В литературе известны летальные исходы после таких методик.

В нашей клинике мы пользуемся имплантатами из силикона Московского научно-производственного объединения «ПЛАСТИС». Они обладают повышенной прочностью при очень изящном изготовлении, имеют антикелоидное покрытие. Имплантаты изготовляются двух форм: конусовидные и сферовидные. Классифицируются по массе. Размеры имплантата выбираются при осмотре хирургом, а форма — по согласованию с пациенткой. В клинике произведено 80 операций с имплантированием; результаты всех операций хорошие. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Атрофический мастоптоз

При атрофическом мастоптозе молочная железа бывает нормально развитой, но ее размеры уменьшаются. Железа располагается в чрез­мерно вытянутом кожном мешочке. Груди опускаются, становятся вялыми. Для достижения хорошего косметического эффекта молочной железе необходимо придать правильную форму, упрочнить ее и укре­пить в более высоком положении. Следует экономно относиться к же­лезистой ткани и прилежащей жировой клетчатке, а молочные железы формировать таким образом, чтобы они возвышались над уровнем окружающей поверхности, имели естественную форму и располагались относительно высоко; избыточная кожа подлежит иссечению. В 1920 г. Glasner разработал свой метод операции, основываясь на том, что молочная железа выглядит более полной в том случае, если ее подтя­нуть кверху. В дальнейшем целый ряд авторов применял различные оперативные методы, подворачивая, свертывая и укрепляя молочную железу.

Перед операцией у больной, находящейся в положении стоя, опре­деляют вышину, на которую должен быть приподнят верхний край ареолы; в этом месте краской на коже вычерчивают горизонтальную линию. Уровень, на который должен быть приподнят верхний край ареолы, зависит от длины грудной клетки и плечевой кости. С эстетической точки зрения наиболее вы­годно, чтобы ареола располагался на уровне середины плечевой кости, длину которой определяют от плеча до локтя. Медиаль­ная граница ареолы должна быть удалена от средней грудной линии, в зависимости от ширины грудной клетки, на 8 —10 см.

Переведя больную в положение лежа, ассистент обеими ладонями должен симметрично натянуть кожу ареолы и приле­жащих к нему участков. Хирург метиленовым синим точно производит зарисовку периметра ареолы, диаметр которого должен рав­няться примерно 4 см. На натянутой коже молочной железы дуго­образно соединяют намеченные до того точки, определяющие верхнюю и медиальную границу участка, на который должен быть перемещен ареола. На расстоянии 1 см от наружного и нижнего края ареолы наносят краской линию, меняющую первоначально круглые очертания зарисовки в овал неправильной формы. Таким образом, оказывается очерченным участок избыточной кожи вокруг ареолы, подлежащий иссечению. Во время операции, однако, с этого участка удаляют лишь эпидермис, в то время как кориум сохраняют для укрепления железы и для обеспечения кровоснабжения ареолы. Затем пальцами в нижней половине молочной железы придают правильную форму железистой ткани и приподнимают ее кверху; избыток кожи собирается в складки над нижней границей молочной железы. Затем зарисовывают радиально расходящиеся от ареолы линии, определяющие из­быток кожи в нижней половине молочной железы. В этой области при операции тоже будет удален лишь эпидермис; кориум оставляют для укрепления нижней половины молочной железы.

Больную укладывают на операционный стол в положении лежа на спине, слегка приподняв грудную клетку. Верхние конечности у больной нельзя отводить в сто­рону, так как такое положение деформирует всю область молочной железы и обуславливает смещение кожи и самой железы. Расположен­ные вдоль тела руки прикрепляют в области предплечья к операцион­ному столу таким образом, чтобы подмышечная впадина оставалась свободной. Перед операцией следует обязательно побрить волосы в подмышечной впадине, а кожу тщательно очистить нераздражающим раствором.

Операционное поле широко обрабатывают до шеи, боковых поверхностей грудной клетки, на животе до уровня пупка, верхние ко­нечности смазывают дезинфицирующим раствором до локтей. В под­мышечные впадины вводят тонкую, мягкую марлевую салфетку, после чего операционное поле отгораживают стерильным бельем.

Ассистент ладонями обеих рук натягивает кожу молочной железы. Хирург делает окаймляющий разрез поверхностного слоя кожи вокруг ареолы, таким же путем разрезает кожу по ходу зари­сованного краской овала и косые линии, радиально спускающиеся к складке под молочной железой. Концом скальпеля с кожи срезают эпидермис, натягивая и приподнимая его при помощи зажимов. Сле­дует быть очень осторожным, чтобы не повредить кориум. На внешней границе поля, покрытого кориумом, рассекают кожу до подкожного жира и при помощи тупоконечных ножниц, часто методом полутупой препаровки и отслойки отделяют кожу с тонким слоем жировой клет­чатки от поверхности железы. Отслойку железы нельзя производить в участке, в котором проходят приводящие артерии. Поэтому следует заботиться о том, чтобы не повредить обычно сильно вытянутое место прикрепления железы, в котором проходят питающие сосуды.

Мягкую, опустившуюся железу укрепляют путем двух— или трех­слойного прошивания кетгутовыми швами, которые накладывают в радиальном направлении книзу от ареолы. Путем наложения швов погружают вглубь и оставленный кориум, который в значительной степени содействует укреплению железы (рис. 89). Если верхняя половина железы широка и мягка, то и здесь накладывают несколько швов, стягивающих края железы. Укрепленную и сформиро­ванную таким путем железу пришивают у верхнего края несколькими швами к фасции грудной мышцы. Дальнейшее укрепление и формиро­вание молочной железы осуществляют путем натягивания поверх железистой ткани полосы кориума, оставленной вокруг ареолы. Края этой полосы кориума пришивают тонкими швами к поверхности железы на максимально допустимом расстоянии. При резко выраженном птозе верхняя часть упомянутой полосы кориума очень широка. В таком случае ее края пришивают прямо к мышечной фасции. Перед тем как резециро­вать избыток кожи, железу необходимо надежно укрепить и придать ей правильную форму; она должна оставаться в своем новом, более высоком положении, не опус­каясь книзу. Сформировав и надежно укрепив железу, при­ступают к адаптации кожи. Иссечение избытка кожи про­изводят в вертикальном на­правлении книзу от середины нижнего края ареолы и по ходу складки под молочной железой.

Края ареолы пришивают симметрично рас­положенными швами к краю кожи, натянутой поверх кориу­ма, покрывающего сформиро­ванную железу. Вокруг ареолы целесооб­разно накладывать матрацные швы, захватывающие лишь поверхностный слой кориума. Концы швов завязывают над краем ареолы. После та­ких швов не остается поперечных следов на границе околоскового кружка. Швы нельзя затягивать, они должны лишь безупречно сбли­жать края раны. Вертикальную и горизонтальную раны закрывают путем наложения беспрерывного внутрикожного шва. Там, где края кожи прилегают плохо, накладывают несколько тонких адаптацион­ных швов.

Еще раз следует подчеркнуть, что при операции по поводу атрофического птоза следует строго следить за тем, чтобы не нарушить питания у основания молочной железы. Кровотечение из перерезанных периферических сосудов следует тщательно останавливать путем коа­гуляции и обкалывания. При мобилизации железы следует внима­тельно следить за состоянием ареолы, на котором заметно отражается каждое нарушение питания. Резкое изменение кровенаполнения свидетельствует о чрезмерном сдавлении сосудистых стволов и возникает опасность, что послеоперационный отек еще больше сдавит сосуды, поставив под угрозу питание ареолы и железы. Поэтому при формировании железы нельзя чрезмерно ее стягивать; железа должна оставаться эластичной, но плотной. Стяги­вающие швы, которые накладывают при формировании железы, нельзя слишком сильно затягивать.

При сильном кровотечении с обеих сторон в пространство между сформированной железой и кожей вводят перфорированный резиновый дренаж, который должен доходить до верхнего полюса железы. На­ружный конец дренажа выводят в области шва под молочной железой и удаляют через 24–48 часов после операции. Если послеоперационное течение проходит нормально, то больная на 3–4 день встает с постели. Адаптационные швы снимают на 5 день, остальные швы на 8–10 день. Описанный способ операции позволяет добиться очень хороших результатов. При правильном формировании и фиксации железы и при неизменности веса больной, эффект от операции не исчезает в течение долгих лет.

Если размеры опустившейся молочной железы невелики, то одного лишь формирования и приподнимания железы не достаточно. В таких случаях необходимо увеличить объем железы за счет тканей, пересаженных с прилежащих участков, или же следует использовать для этой цели аллопластические материалы.

Гипертрофия молочных желез

Оперативные вмешательства на гипертрофических молочных желе­зах, которые всегда одновременно бывают отвислыми, производят по различным показаниям. Косметические соображения толкают на опе­рацию главным образом молодых женщин, спортсменок, гимнасток, а также женщин, которым гипертрофия молочных желез мешает за­ниматься их профессией или просто их психически угнетает. У пожилых женщин операцию часто приходится производить по соображениям медицинского порядка, так как молочные железы вызывают чувство тяжести, кожа под ними запаривается, женщины испытывают боли в спине. Этих женщин на операцию нередко толкает боязнь развития злокачественного процесса. К числу других показаний к операции относится мастодиния и различные формы дисплазий, о чем была речь выше.

При выборе метода операции следует учитывать возраст больной, предъявляемые ею жалобы и местные изменения. Железы должны быть уменьшены и фиксированы в более высоком положении; избыток кожи иссекают.

У молодых женщин хирург, занимающийся пластическими опера­циями, должен стремиться сохранить функцию молочной железы. У пожилых женщин с сильно выраженной гипертрофией, при гигантомастии гормонального происхождения, при мастодинии и при раз­личных формах дисплазий следует производить радикальное вмеша­тельство с удалением всей или почти всей железы с последующим немедленным восстановлением органа удовлетворительной формы.

Для уменьшения, формирования, подвешивания и восстановления молочных желез при гипертрофии разработан целый ряд методов. Применение того или другого метода зависит от типа деформации, ее выраженности и возраста пациентки.

У молодых женщин, в особенности тех из них, у которых во время кормления грудью молочные железы отличались хорошей функцией, производится резекция избытка тканей с сохранением ценных в функциональном отношении структур. Около­сосковые кружки передвигают кверху, не отслаивая их от железистой ткани. При сильно выраженной гипертрофии, где обширная радиальная отслойка, высвобождение и уменьшение железы могло бы неблаго­приятно отразиться на функции железы операцию лучше производить в два этапа.

У женщин с неудовлетворительной функцией молочной железы, а также у женщин, не желающих больше иметь детей, и, таким образом, кормить грудью, методом выбора является операция по Штрэмбеку (Strombek), исключающая возможность кормления грудью и при ко­торой ареола переносят на ленте кориума.

У пожилых женщин, прежде всего при жировой гипертрофии, гигантомастии и диспластических изменениях, мы производим радикаль­ное удаление железистой ткани и формируем грудь из оставшейся жировой ткани. Ареола мы пересаживаем в виде сво­бодного трансплантата.

Под пластической маммэктомией следует подразумевать такое вмеша­тельство, при котором, главным образом у больных с мастодинией и при подозрении на грубые диспластические изменения, производят удаление всей железы для гистологического исследования, а дефект возмещают одним из подходящих методов. Пластическая маммэктомия разработана на основании опыта, приобретенного при операциях, производимых по косметическим соображениям, а потому она никак не может являться методом для удаления злокачественного разрастания, при котором показана ампутация. Пластическая маммэктомия, однако, может оказаться весьма полезным вмешательством при неопределенном диагнозе, заменяющим травмирующие психику повторные пробные эксцизии, ценность которых часто бывает весьма сомнительной. Поэтому всегда следует консультироваться со спе­циалистом в области патологии молочных желез, пользующимся всеми современными методами исследования и ставящим показания к вмешательству. Удаленная железа должна быть подвергнута надеж­ному гистологическому исследованию. В связи с тем, что вслед за удалением железы с помощью одного из описанных методов сразу же производят наиболее подходящим способом формирование груди, женщина не только перестает опасаться злокачественного разрастания, но и избавляется от психических переживаний, с которыми связаны повторные пробные эксцизии и экстирпация отдельных узлов, а в не­которых случаях и от радикальной ампутации, к которой приходится прибегать при неясном диагнозе.

Операция по поводу гипертрофии молочных желез с приподниманием связанного с железой ареолой

Накануне операции больной назначают ванну и ставят клизму; для того, чтобы ночь перед операцией прошла спокойно, назначают снот­ворные. Утром перед введением премедикации хирург производит у больной необходимые измерения и зарисовку будущих разрезов на коже. Краской намечает среднюю линию над грудиной, борозды под молочными железами и уровень, на который следует приподнять ареолу. Зависит это от роста женщины, длины грудной клетки и плечевой кости. Верхнюю границу ареолы следует передвинуть кверху примерно до уровня середины плечевой кости, длину которой определяют от плеча до локтя, или на 1–2см ниже середины длины плечевой кости. Переведя больную в положение лежа, точно производят зарисовку периметра околоскового кружка, диаметр которого равен примерно 5 см; на уровне нижней трети гру­дины на коже краской наносят точку на расстоянии 9–11 см от средней

грудной линии, указывающую внутреннюю границу молочной железы. Намеченные точки соединяют дугообразной ли­нией и замыкают эллипс кна­ружи и книзу от границы обычно крупного, растянутого ареолы. От средней точки нижней границы ареолы опус­кают перпендикуляр к складке под молочной железой. Дистальный конец перпендикуляра обычно бывает удален от средней грудной линии на 12–14 см.

Операцию производят под общим наркозом, причем в положении, что и при операции по поводу атрофического птоза. Если молочные железы несимметричны, то к операции присту­пают на более крупной молочной железе, из которой следует резе­цировать большее количество ткани; закончив операцию с одной стороны, решают вопрос об объеме вмешательства на меньшей по раз­меру молочной железе. На молочной железе, кожу которой натягивает ассистент, хирург после наложения стерильных салфеток делает окаймляющий разрез вокруг ареолы и таким же путем разрезают кожу по ходу зарисованного краской эллипсоида с таким расчетом, чтобы нож рассекал лишь поверхностный слой кориума. Затем удаляют эпидермис вокруг ареолы. Кожу рас­секают до жирового слоя по ходу перпендикуляра книзу от ареолы, не доходя 1–2 см до складки под молочной железой. Затем рассекают кожу до жирового слоя вокруг ареолы по ходу внутреннего периметра лишенной эпидермиса полосы кориума. С помощью скальпеля и тупоконечных ножниц отслаивают кожу с тон­ким слоем жировой клетчатки от поверхности всей железы. Следует следить за тем, чтобы не нарушить питающих железу сосудов. В пре­делах верхней половины молочной железы кожу мобилизуют незначи­тельно, более широкую мобилизацию производят в боковых и нижних отделах железы, где птоз выражен наиболее резко. Кровотечение оста­навливают путем обкалывания и электрокоагуляции. Выделив железу, производят клиновидное иссечение нужного количества ткани. Иссече­ние производят в латерокаудальном направлении с основанием клина на наружной границе молочной железы. Кровотечение из мелких со­судов, рассеченных при удалении избыточной ткани, останавливают путем электрокоагуляции; раневые поверхности железы после иссече­ния ткани сближают путем наложения 2–3 слоев кетгутовых швов, концы которых нельзя сильно затягивать. Если железа после лате­ральной резекции продолжает оставаться слишком большой, произ­водят ее дальнейшую редукцию. С этой целью производят удаление поверхностного слоя железы в верхней половине; ни в коем случае, однако, нельзя срезать ткань с медиальной стороны. Слишком широ­кий периметр молочной железы уменьшают путем легкого стягивания ее краев с помощью кетгутовых швов. Сформированную указан­ным способом железу фиксируют в верхнем отделе к фасции большой грудной мышцы путем наложения глубоких кетгутовых швов. Края оставленной вокруг ареолы полосы обнажен­ного кориума после легкого натяжения пришивают кетгутом к поверх­ности железы, стремясь натянуть ее к периферии на максимальное расстояние. В большинстве случаев натянутый „воротник" обнажен­ного кориума покрывает всю поверхность железы, главным образом ее верхней половины; этот маневр содействует укреплению железы и по­зволяет добиться удовлетворительной ее формы. Во время операции необходимо все время следить за кровоснабжением ареолы. При его побледнении, которое свидетельствует об ухудшении питания, следует снять один из кетгутовых швов и таким образом избежать чрезмерного стягивания железы. Сформировав и укрепив железу, поверх нее натягивают отслоенную кожу. Кожу следует натяги­вать с таким расчетом, чтобы она к железе плотно прилегала и в то же время не испытывала чрезмерного натяжения.

Ниже середины каудальной границы ареолы при помощи зажима Кохера захватывают подкожную клетчатку таким образом, чтобы край натянутой поверх железы кожи соответствовал краю ареолы или лишь в незначительной мере пере­крывал нижнюю часть его периметра. При помощи второго зажима захватывают в области складки под молочной железой подкожно све­денный с обеих сторон обнаженный кориум. Этот маневр позволяет определить вертикальный избыток кожи, подлежащий удалению. Длина вертикального иссечения от ареолы до складки под молочной железой равняется, в зависимости от величины железы, 7–9 см. В последнюю очередь удаляют складку кожи и жира, обра­зующуюся книзу от сформированной железы по ходу естественной борозды. Следует следить за тем, чтобы линия иссечения соответство­вала расположению этой борозды или находилась несколько выше. Дело в том, что эта борозда под влиянием тяги тяжелых отвислых молочных желез всегда смещается книзу.

При удалении избытка кожи следует избегать чрезмерного удлинения линии разреза в сторону средней грудной линии; если разрез необходимо удлинить, то лучше это делать в латеральном направлении, ведя его на боковой поверх­ности грудной клетки. Перед тем как сшить края ран и вшить ареола, следует еще раз убедиться в безупречной остановке кровотечения. С обеих сторон в пространство между кожей и железой вводят дренажи, концы которых выводят через разрез у нижнего края железы. По ходу вертикального иссечения тонким кетгутом сшивают подкожножировой слой; нижний участок кожи со слоем жировой клетчатки в области разреза под молочной железой приподнимают кверху и фиксируют к подлежащим тканям, чтобы он под действием собственной тяжести не опускался и не тянул книзу молочную железу.

Ареола пришивают к коже тонким нейлоном. Це­лесообразно в первую очередь наложить четыре направляющих шва, обеспечивающих симметричное натяжение ареолы. Между этими швами накладывают затем швы, едва захватывающие края раны, но обеспечивающие плотное соприкосновение краев кожи и ареолы. Вертикальную и горизонтальную рану у нижнего края молочной железы зашивают внутрикожным швом, дополняя его несколькими адаптационными стежками.

Следует следить за тем, чтобы после резекции железа не оказалась слишком скрученной; края железистой ткани после клиновидного иссечения следует лишь сближать. В то же время железу следует уплот­нить путем наложения матрацных швов и фиксировать в приподнятом положении. Нельзя рассчитывать на то, что форму железы удержит сокращенная и натянутая кожа. Края раны следует обязательно сбли­жать без натяжения, так как в противном случае в послеоперационном периоде происходит расхождение ее краев. В зависимости от величины железы вместе с кожей резецируют с каждой стороны около 300–500 г ткани.

Обширная одноэтапная резекция всегда связана с опасностью ухуд­шения кровоснабжения и последующего некроза части или всего ареолы; в некоторых случаях может некротизироваться и часть железы, плохо снабжаемая кровью. При чрезмерной гипертрофии целесообразнее ограничиться меньшим иссечением тканей, чем риско­вать ухудшение кровоснабжения ареолы и железы. После операции всегда наступает частичная атрофия железы. Если спустя 6–12 месяцев после операции молочные железы продолжают оставаться слишком большими, можно произвести с целью их умень­шения новую операцию. Второе вмешательство в техническом отноше­нии значительно проще первой операции, так как железы с околососко­выми кружками при первом вмешательстве были приподняты и фикси­рованы в более высоком, правильном положении. В большинстве случаев при второй операции достаточно уменьшить железу путем клиновидного иссечения ткани в нижней половине железы. Производят иссечение старых рубцов, кожу в небольшом объеме отслаивают от железы, и производят клиновидное иссечение ткани книзу от ареолы. Периметр железы укрепляют путем наложения кетгутовых швов, в случае надобности резецируют часть кожи по ходу вертикального разреза и в области борозды под молочной железой.

После операции на молочные железы следует наложить надежную повязку, безупречно покрывающую раны. Нельзя полагаться на стяги­вание ран пластырем под повязкой. Поэтому следует позаботиться о том, чтобы повязка имела правильную форму, оказывала легкое давление, но ни в коем случае не сдавливала молочной железы. Лучше всего себя оправдала тщательно выполненная суспензия молочных желез с помощью лифчика на бретелях. После операции больную укладывают на койку в положении лежа на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища. С самого начала больным назначаются дыхательные упражнения, бинтуются нижние конечности и требуют, чтобы больная производила ими активные движения. Через 24–48 ча­сов после операции удаляют, соблюдая правила стерильности, дре­нажи; пациентке к этому сроку позволяют вставать с постели. Швы снимают на 4–10 день.

Женщины после операции в большинстве случаев не испытывают сильных болей; если больная жалуется на боли, их удается купировать применяемыми в повседневной практике анальгетиками. На второй день после операции в некоторых случаях больные испытывают от лежания легкие боли в спине.

Естественно, что столь обширная операция должна производиться при строжайшем соблюдении правил асептики. В связи с тем, что жиро­вая ткань обладает повышенной чувствительностью к инфекции, больным следует назначать на пять дней антибиотики. Если после­операционное течение проходит нормально, то на 11–15 день больную выписывают из клиники. Следует, однако, на протяжении некоторого времени вести за больной амбулаторное наблюдение.

После операции больной рекомендуют носить не слишком плотный, но прочный и хорошо фиксирующий молочные железы бюстгальтер и заниматься упражнениями, укрепляющими грудные мышцы.

Уменьшение гипертрофированных молочных желез по методу Штрэмбека

В 1960 году шведский хирург Штрэмбек (Strombek) опубликовал описание оперативного метода, который в настоящее время стал при­меняться в целом ряде стран. Сущность данного метода заключается в пере­садке ареолы на деэпителизированной полосе кориума и тонком слое железистой ткани, получающей питание от a. mammaria interim и a. thoracis lateralis. С помощью данного метода Штрэмбек стремится обеспечить питание ареолы и исключить или, по крайней мере, уменьшить опасность некроза ареолы при его значительном перемещении.

Производя предоперационную зарисовку будущих разрезов, Штрэм­бек пользуется специальным шаблоном, который можно приспособить для молочных желез любой величины. Сделав окаймляющий разрез вокруг ареолы, производят деэпителизацию в пределах всей нижней половины молочной железы и в участке, расположенном выше ареолы. Над полосой деэпителизированного кориума иссекают округлый участок кожи и удаляют в этом месте верхний сегмент железы. Затем выделяют нижнюю половину железы и удаляют еще один крупный блок железистой ткани. Ареола остается посередине полосы кориума с прилежащим очень тонким слоем железистой стромы. Не отслаивая по бокам кожи, ее натягивают поверх полосы кориума к средней линии и сшивают в вертикальном направлении. В последнюю очередь удаляют избыток кожи в области борозды под молочной железой.

Достоинством данного метода является наряду с более совершен­ным обеспечением питания ареолы и то обстоятель­ство, что кожу с обеих сторон от кружка не отслаивают от железы и, таким образом, между нею и железой не образуются пространства, в которых могла бы скапливаться кровь. Данным методом целесо­образно пользоваться при гипертрофии молочных желез средней сте­пени, где кожа нижней половины молочных желез не слишком истон­чена и вытянута и где, таким образом, имеется довольно толстый и хорошо развитой слой кориума. При сильно выраженной гипер­трофии с резко истонченной и вытянутой кожей, деэпителизация при почти отсутствующем кориуме является в техническом отношении весьма трудным делом, а обеспечение питания ареолы за счет столь истонченного кориума бывает недостаточным. При столь выраженной гипертрофии сдавление и перегиб длинных ножек тонкого кориума в результате давления сдвинутой кожи может поставить под угрозу питание полосы кориума и находящегося на нем ареолы. Поэтому в таких случаях следует оставлять на полосе кориума более толстый слой железистой стромы.

Так как при этом оперативном методе нарушается связь ареолы с молочными канальцами, больная после операции, естест­венно, лишается возможности кормить грудью. Субтотальная ампутация чрезмерно гипертрофированных молоч­ных желез со свободной пересадкой ареол

Данная операция производится при резко выраженной гипертрофии (гигантомастии) и чрезмерном птозе неполноценных в функциональ­ном отношении молочных желез с удлинением и растяжением сосудов, претерпевающих нередко варикозные изменения. Питание расположен­ной в кожном мешочке железы бывает недостаточным, кожа молочных желез истонченной и недостаточно васкуляризованной. Для достиже­ния удовлетворительного результата приходится удалять всю или почти всю железу, а ареола перемещать далеко кверху.

Если при чрезмерной гипертрофии просто приподнять остатки не­достаточно васкуляризованной железы, то могло бы произойти перекручивание сосудов с последующим некрозом железы. Поэтому в таких случаях целесообразнее произвести субтотальную резекцию молочной железы с удалением железистой ткани и последующим формированием небольших грудей из прилежащей жировой клетчатки. Ареолу пересаживают на сформированную грудь в виде свободного трансплантата.

Субтотальную ампутацию гипертрофированных молочных желез с последующим формированием грудей и свободной пересадкой ареол произвел в 1912г. Lexer, в 1912 г. Thorek, в 1920г. Dartiguez. В последующие годы это вмешательство производили, согласно опубликованным данным, лишь в отдельных случаях. В 1950 году Maliniac опубликовал в изданной им книге о пластических операциях на молочных железах свой оперативный метод. Дугообразным разрезом рассекают кожу и подкожно—жировую клетчатку на нижней поверхности молочной железы и обра­зуют как бы лоскут на ножке с основанием в области борозды под молочной железой. После иссечения ареолы удаляют железистую ткань, сохраняя кожу с под­кожным жиром на передней поверхности железы. Срезав эпидермис с нижнего лоскута, его подтягивают под кожу передней поверх­ности железы и накладывают шов по ходу борозды под молочной железой. На сфор­мированную таким образом небольшую молочную железу, которая бывает, как ука­зывает сам Maliniac, широкой и плоской, пересаживают ареола, фикси­руя его узловатыми швами на марлевой турунде.

Conway опубликовал в 1952 году иной метод операции. Этим методом пользуется целый ряд хирургов. При ампутации отвислой части гипертрофированной молочной железы производят горизон­тальный разрез по Passot. Оставшуюся верхнюю часть железы сужают путем клиновидного иссечения жира в центральной части и сшивают с остатком молочной железы над бороздой у ее нижнего края. Шов проходит в поперечном направлении на передней поверхности мо­лочной железы несколько выше борозды под железой. Выше линии шва пришивают после циркулярного снятия эпидермиса ареола, иссеченный в начале операции.

В связи с тем, что в результате тяги тяжелой молочной железы жировая ткань в области над железой и тем более на ее нижней поверх­ности истончается, сформированная описанным способом грудь бы­вает небольшого размера, плоской и мало возвышается над уровнем окружающей поверхности. Рубец, поперечно расположенный на ее передней поверхности, сильно бросается в глаза.

Послеоперационные осложнения

Операции по поводу аномалий молочных желез сложны в техни­ческом отношении и требуют большой затраты времени. В после­операционном периоде могут наблюдаться, в особенности при запу­щенных состояниях, серьезные осложнения общего или местного порядка. Если, однако, вмешательство производить по правильным показаниям, соблюдая щадящую технику оперирования, то серьезные осложнения наблюдаются лишь в крайне редких случаях.

Особенно неблагоприятным осложнением является развитие ин­фекции, которая может перейти на расположенные в глубине ткани, фасции и мышцы. Весьма чувствительная в отношении инфекции жиро­вая ткань требует соблюдения тонкой, атравматичной техники и стро­гой асептики. Хирург не должен полагаться на антибиотики, хотя они, естественно, являются его большим помощником. Некоторые хирурги в США производят операции на молочных железах, как и операции на брюшной стенке, под ультрафиолетовыми излучателями, чтобы умень­шить опасность воздушной инфекции. Проявления инфекции хирург должен быстро купировать, производя необходимые местные вмеша­тельства, каковыми являются пункции, инцизии, контрапертуры, раскрытие раны, закладка дренажей и т. д. В зависимости от вида инфек­ционного агента назначают общее лечение антибиотиками. При увели­чении объема молочной железы за счет кожно–жирового лоскута или аллопластического материала развитие инфекции почти всегда ведет к выведению трансплантата.

Неблагоприятным осложнением является некроз ткани железы, части или всего ареолы. Такой некроз развивается после чрезмерно радикального вмешательства, при котором не соблю­далось бережного отношения к кровоснабжению железы. Причиной некроза может быть ущемление или перекручивание вытянутых и удли­ненных сосудов при сложных поворотах остатка железы. При чрез­мерном стягивании и уплотнении железы может наступить ее частич­ный или полный некроз. Если не соблюдать всех правил стерильности при удалении некротических очагов и при перевязках, то в некроти­ческих тканях легко и быстро развивается инфекция.

Избежать послеоперационного кровотечения можно путем надеж­ного гемостаза во время операции, причем внимание в этом отношении следует уделять даже самым мелким сосудам. Необходимо следить за тем, чтобы между железой и кожей не оставалось свободных про­странств и не возникало полостей. При ограниченном кровоизлиянии кровь удаляют путем пункции или выпускают ее, расслабляя швы. В послеоперационном периоде нам ни разу не пришлось производить ревизию раны.

Жировые кисты и свищи образуются главным образом после неосто­рожного оперирования, связанного с травмированием тканей. Такие кисты угрожают нормальному течению послеоперационного периода при пересадке свободных жировых трансплантатов. Кисты можно пунктировать, свищи требуют обработки при соблюдении правил стерильности. Если не присоединится инфекция, то свищи быстро закрываются. Кисты, расположенные непосредственно под кожей, могут возникать из оставшихся в глубине после декортикации кориума остатков железы.

Расхождение швов, в особенности вертикального, может наблю­даться после чрезмерного иссечения кожи, а также в тех случаях, когда края раны испытывают после сшивания сильное натяжение. В таких случаях подкожная ткань выпячивается между краями разошедшейся раны.

Некроз кожи вдоль линии шва является последствием чрезмерного натяжения краев раны. Некрозу может подвергнуться также кожа, которую при операции слишком истончили и лишили подкожной клет­чатки. Некротизированную кожу следует как можно скорее удалить, а процесс заживления ускорить путем трансплантации, которая преду­преждает развитие рубцового сморщивания.

При операциях по поводу чрезмерной гипертрофии молочных желез через несколько дней после вмешательства наблюдается незначитель­ное расхождение краев раны в области соприкосновения швов в борозде под молочной железой, где кожа после повторных воспалительных процессов и опрелостей бывает неполноценной. Рана, возникающая после такого расхождения швов, в большинстве случаев быстро зажи­вает; целесообразно на нее пересаживать тонкий кожный трансплантат.

Тесный профессиональный контакт хирурга с гинекологом и, как следствие, улучшать косметологический эффект операции позволяет проводить соответствующее лечение.

⇐ Предыдущая42434445464748495051Следующая ⇒

Поделиться: