ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ РУБЦОВ

 

Повышение автотравматизма, производственные и бытовые травмы, а также перенесенные хирургические вмешательства часто оставляет на коже неэстетические рубцы. Значительная часть деятельности хирурга-косметолога посвящена устранению подобных дефектов.

Рубцы, возникающие после травм и гнойных процессов, лучевой терапии и операций очень часто требуют коррекции. Среди неспециа­листов, а иногда даже среди врачей, распространено мнение, что после пластических вмешательств не остается никаких рубцов; естественно, что такое мнение должно быть опровергнуто. Хирург, занимающийся пластическими операциями, даже обладая большим опытом, тщательно выполняя вмешательство и пользуясь тонкой оперативной техникой, не может оперировать так, чтобы после операций не оставалось рубцов; естественно, однако, что хирурги всегда стремятся к тому, чтобы рубцы были нежными и правильно располагались в незаметных и скры­тых от глаза местах.

Иногда рубцы являются лишь косметическим недостатком, в других случаях становятся причиной функциональных расстройств. Рубцы могут бросаться в глаза из-за своей чрезмерной ширины и толщины, в силу того, что оставляют на прилежащих тканях следы в виде пере­кладин, обуславливают втяжение тканей или атрофию с нарушением рельефа пораженного участка. В других случаях их броскость бывает обусловлена гипертрофией, ригидностью, сморщиванием, сопро­вождающимся контрактурами, фиксацией и смещением соседних орга­нов, нарушением подвижности.

Клиническая картина при рубцах бывает весьма разнообразной и часто зависит от локализации.

Нежные, гладкие рубцы образуются после тщательного и точ­ного сшивания операционной и посттравматической раны, края ко­торой и прилежащие участки не были травмированы, а заживление протекало гладко. В начальной стадии такие рубцы бывают плотными и розовыми, но спустя несколько недель они бледнеют и становятся мягкими. Даже самые нежные рубцы оказываются неудовлетворитель­ными в косметическом отношении, если пересекают округлые участки

поверхности тела.

Широкие рубцы остаются после инфицированных незашитых осложнившихся нагноением ран, из которых выделялись инородные тела; остаются они также после ран, края которых после сшивания испытывали натяжение, после неблагоприятно расположенных и не­правильно обработанных ран.

Следы в виде перекладин, выявляемые часто по ходу нежного рубца, всегда являются последствием неправильного наложения швов, при котором вкол и выкол производили на большом расстоянии от края раны, узлы сильно затягивали и в течение длительного времени не удаляли лигатур; остаются они также после нефизиологических, плохо адаптирующих края раны и совершенно неуместных металли­ческих клемм.

Втянутые рубцы образуются после небрежной адаптации и не­точного сшивания глубоко расположенных тканей, прежде всего мышц и жира, в которых остаются полости, а также после нагноений в глу­боко расположенных слоях. Рубцово-измененная ткань сморщивается, а поверхностные слои втягиваются вглубь, нередко до самой кости. Втянутые рубцы остаются также после гнойных процессов с длительно незаживающими свищами.

Рубцы дугообразной формы бросаются в глаза главным обра­зом благодаря тому, что окаймляемая ими ткань, выступает в виде подушечки над уровнем кожи. Причиной этого явления, с одной сто­роны, является закупорка лимфатических и выносящих венозных путей, с другой стороны, перерезка и сморщивание поверхностно расположен­ных мышц, пучки которых не были правильно адаптированы.

Неудовлетворительные в косметическом отношении рубцы, пере­секающие округлые участки тела как бы разрезая их, возникают чаще всего на щеках и над нижней челюстью; однако иногда они встречаются и в других областях, располагаясь над крупными слоями мышц.

Контракционные рубцы образуются на лице при неблагоприятном расположении раны в области свободных краев век, губ, носа, далее на сгибательных поверхностях шеи и конечностей. Рубцы этого типа часто стягивают прилежащие ткани, ведут к смещению даже отдален­ных органов и являются причиной выворотов и контрактур, сопро­вождающихся тяжелым нарушением функции.

Плоские рубцы являются последствием травм, захватывающих от­носительно обширные участки кожи и поражающие более глубоко расположенные ткани. При травматических поверхностных поврежде­ниях в одних случаях заживление происходит за счет образования нежного рубца, в других случаях образуется поверхностная атрофия после переходной стадии гипертрофии. Чаще всего поверхностные рубцы возникают в результате спонтанной эпителизации покрытых грануляциями участков. Типом такого плоского атрофического рубца являются рубцы после термических ожогов, поверхностных хими­ческих ожогов и ожогов горячей водой или паром.

Пострадиационные рубцы, почти всегда плоские, различной формы и размеров, возникают после применения лучевой терапии (радия и рентгена). Повторное бесконтрольное применение даже небольших доз облучения, причем нередко даже по поводу доброкачественных кожных заболеваний, ведет к поверхностной атрофии с истончением кожи, к возникновению эктазий и развитию гипер- или депигментации. При больших дозах радиации поражаются также более глубоко расположенные ткани, претерпевающие уплотнение, склероз и сморщи­вание. Кровоснабжение облученных тканей нарушается. Облученная кожа шелушится, бывает сухой, легко травмируется и обладает пони­женной способностью к заживлению. Пораженные участки легко изъязвляются, причем при длительном персистировании язв на этих рубцах опасность злокачественного перерождения значительно больше, чем на рубцах другого происхождения. У детей и подростков облучение понижает и даже останавливает рост не только в участках, подверг­шихся воздействию радиации, но также в прилежащих и расположен­ных в глубине тканях. Развивается атрофия, западение ткани, асимметрия и различные типы деформаций, требующие пролонгированного лечения и нередко лишь с трудом поддающиеся коррекции; в некоторых случаях деформации носят стойкий характер.

Гипертрофические рубцы, которые иногда называют ложными келоидами, отличающиеся большой плотностью и возвышающиеся над окружающими участками, являются в большинстве случаев ре­зультатом заживления раны вторичным натяжением. Они часто на­блюдаются после глубоких термических и химических ожогов. Благо­приятному заживлению препятствует раневая инфекция, оставленные в ране кровяные сгустки и инородные тела, чрезмерное количество нерезорбирующегося материала и медленно растворяющихся кристаллов различных присыпок, странгуляционный шов глубоких тканей с некрозом перехваченных участков, наконец, чрезмерное натяжение кожи по ходу шва. У некоторых лиц гипертрофические рубцы возни­кают после каждого повреждения кожи. Гипертрофические рубцы в отличие от истинных келоидов при правильном лечении в большин­стве случаев по прошествии более или менее продолжительного вре­мени уплощаются и размягчаются. Дифференциация гипертрофических рубцов от истинных келоидов бывает в первое время после заживления трудной, так что окончательный диагноз нередко удается поставить лишь в поздние сроки.

Келоидные рубцы являются особенно неблагоприятным послед­ствием травм кожи. Причина их возникновения остается невыясненной. Даже проводимые в последнее время многочисленные гистохимические и биохимические исследования не позволили разъяснить их патогенез. На основании клинических и экспериментальных данных можно вы­сказать предположение, что в возникновении келоидов причастие большое количество различных причин и воздействий. Сюда относятся индивидуальное, иногда семейное предрасположение, подверженность к образованию келоидов у лиц с темной кожей, местное предрасполо­жение некоторых участков тела. В возникновении келоидов может играть роль также вид травмы. Неблагоприятными в этом отношении являются глубокие термические ожоги, химические ожоги, длительный процесс заживления инфицированной раны. Определенную роль играет также возраст больного. Келоидные образования чаще всего возни­кают в возрасте 12—25 лет и лишь в единичных случаях у пожилых лиц. У людей, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями (ту­беркулез, сифилис, заболевания щитовидной железы), наблюдается значительная склонность к образованию келоидов. Причину их воз­никновения некоторые авторы усматривают в расстройствах обмена, в которых принимают участие гипофиз и надпочечники, а также в на­рушении метаболизма витаминов А, С, D. Кроме того, определенную роль придают трофоневротическим влияниям, указывают на связь развития келоидов с наличием в ране инородных тел и т. д.

Клиническая картина келоидов: плотные образования, по твердости напоминающие хрящ, светло-розового цвета, блестящие и гладкие, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Нередко келоидные рубцы разрастаются в виде отростков и разветвлений в прилежащие здоровые участки, что обусловлено чередующимися стадиями быстрого и замедленного роста. Часто келоиды вызывают чувство зуда и отли­чаются болезненностью.

Пигментированные рубцы и татуировка. У людей с темным оттенком кожи в рубцах иногда наблюдается скопление тканевого пигмента. Такая гиперпигментация в большинстве случаев бывает временной.

В результате импрегнации пыли, мелких частиц песка, красителей и других инородных тел возникает татуировка, которая может быть или травматической или искусственной. Травматическая татуировка наблюдается чаще всего у больных, у которых при падении на землю образовались на коже глубокие ссадины, причем пораженный участок или вообще не подвергся хирургической обработке, или был обработан очень небрежно. Внедрившиеся частицы пыли и грязи сливаются в серо-синие, коричневатые и даже черные пятна, которые на поверх­ности нередко покрывает почти неповрежденная кожа; по своему внешнему виду эти участки напоминают загрязненную кожу. В косме­тическом отношении такие очаги производят неблагоприятное впе­чатление, привлекая внимание окружающих. Инородные частицы внедряются в кориум, проникая в него на различную глубину. Иногда патологическая окраска кожи бывает однородной, в других случаях на фоне светлых участков выявляются темные очаги, мелкие борозды и полосы. При глубоких травмах частицы грязи могут врастать не только в рубец и кожу, но и проникать в мягкие ткани и даже внедряться в надкостницу.

Ко второй группе относятся случаи искусственной татуировки, при которой в кожу умышленно вводят красители для создания различных орнаментов, надписей, рисунков и т. д. Если татуировку производит опытный человек, то краситель попадает в более глубокие слои кожи. Любительская татуировка (производимая чаще всего с помощью чернил или через копировальную бумагу тушью) обычно бывает более поверхностной. Участки сплошной татуировки чаще всего чередуются со светлыми и рубцово-измененными местами, лишенными красителя, от которого кожа избавилась в связи с развившимся воспалительным процессом или нагноением.

Множественные небольшие рубцы круглой или овальной формы являются, в особенности на лице, последствием натуральной оспы, иногда ветряной оспы, а в некоторых случаях и фурунку­леза. Белесоватые блестящие рубчики бывают окаймлены припод­нятыми краями, поверхность кожи поэтому оказывается неровной и шероховатой.

Злокачественное разрастание иногда возникает в атрофических или плоских гипертрофических рубцах после повторных травм, сопро­вождающихся изъязвлением. В других случаях злокачественный про­цесс исходит из участков незажившей грануляционной ткани, остав­шейся после травм, сопровождавшихся утратой ткани. Злокачествен­ный процесс в большинстве случаев распространяется медленно. Образуются типичные кратерообразные язвы с набухшими краями или наблюдается разрастание мягкой, легко кровоточащей и напоминаю­щей своей структурой цветную капусту ткани, разрастающейся в виде высоких грануляций. Гораздо чаще, чем в посттравматических рубцах, злокачественный процесс развивается в пострадиационных рубцах, где даже поверхностно расположенное изъязвление нередко указывает на злокачественное перерождение. Гистологическое исследование почти всегда выявляет рак и лишь в единичных случаях в рубцах развивается саркома.

Учитывая разнообразие клинической картины при рубцах, можно понять, почему при их коррекции необходимо пользоваться различными методами. Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при наличии рубцов являются нарушения функции, обуславливаемая ими деформация органов, подозрение на злокачественное перерожде­ние или возможность развития такого процесса.

Естественно, что нельзя забывать также о рубцах, неудовлетвори­тельных в чисто косметическом отношении, так как такие рубцы могут причинять больному большие страдания. Иногда рубцы на лице ме­шают лицам, занимающимся общественной деятельностью. Нередко трудно переносят наличие рубцов и дети, вызывающие чрезмерное любопытство окружающих. Дети с такими рубцами часто являются центром внимания и предметом насмешек сверстников.

Даже при коррекции простого рубца хирург должен вникнуть в пси­хологию больного, обращающегося к нему за помощью нередко по поводу деформации, значение которой им сильно преувеличено. Нельзя обещать больным, что рубец может быть удален бесследно и следует опровергнуть широко распространенное мнение, что рубец будто бы можно удалить, производя на его место пересадку новой кожи, что и весьма часто требуют больные от хирургов, занимающихся пласти­ческими операциями.

Однако внешний вид большинства неудовлетворительных, в косме­тическом отношении, рубцов можно значительно улучшить, сделать их более нежными, чтобы они не столь сильно бросались в глаза или чтобы их можно было покрывать косметическими кремами и т. п.

⇐ Предыдущая39404142434445464748Следующая ⇒

Поделиться: