Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ НА ЛИЦЕ



 

На лице часто встречаются неблагоприятные в косметическом отно­шении пороки развития и доброкачественные опухоли, исходящие из кожи и более глубоко расположенных тканей, требующие хирурги­ческого удаления. Бывают они различной величины и локализации, врожденные и приобретенные.

Мы только в общих чертах рассмотрим различные типы этих ано­малий, распределив их с учетом нужд и опыта пластической хирургии. С вопросами патогенеза, этиологии и морфологии рассматриваемых образований читатель может по­знакомиться в монографиях по дерматологии. Точный диагноз подлежащего удалению кожного образования должен ставить спе­циалист–дерматолог. Диагноз обя­зательно должен быть проверен данными гистологического иссле­дования.

При удалении очагов (эпидермальные невусы, соединительно­тканные, жировые и сосудистые образования, фибромы и т. д.) небольшого размера, которые по­зволяют произвести простое иссе­чение и сшивание раны, следует заботиться о том, чтобы лока­лизация нежного рубца была наиболее благоприятной и тем самым как можно менее заметной. Поэтому разрезы следует обязательно производить в естественных складках кожи и по ходу морщин. Если очаг имеет круглую форму, то иссечение следует производить в форме буквы S, при котором кожа не собирается в складки, на концах разреза не об­разуются возвышения.

Пигментные невусы

Каждый удаленный пигментный невус следует направлять на гисто­логическое исследование, чтобы установить, не имеем ли мы дело с начинающейся меланосаркомой. В случае такого подозрения следует проконсультироваться с опытным специалистом.

Обширные кожные пигментные невусы, гладкие волосяные и боро­давчатые, можно удалять на лице в местах с хорошо подвижной кожей путем последовательного частичного иссечения. Следует, однако, заботиться о том, чтобы при смещении окружающих тканей не наступало смещения и перетягивания соседних органов. Перед тем как приступить к такому вмешательству, обязательно следует получить заключение опытного дерматолога. В тех случаях, когда даже дерматолог не может с полной уверенностью отдифференцировать пигментное пограничное родимое пятно от интрадермального невуса, обязательно следует производить тотальное иссечение.

Обширные невусы удаляют целиком или частями, пересаживая на дефекты кожу во всю толщу или толстые дермоэпидермальные транс­плантаты.

На лице толщина кожного покрова неодинакова. Если возникает необходимость в крупном трансплантате, то взятие кожи производят в других местах, причем всегда следует помнить, что толщина транс­плантата должна обязательно соответствовать толщине кожи в том участке, на который производят пересадку. Gonzales Ulloa путем точных измерений определил среднюю толщи­ну кожи в различных участ­ках лица и выделил соответ­ствующие области, подхо­дящие для взятия транс­плантата.

По практическим сообра­жениям толщину кожи можно разделить на три группы.

1. Тонкая кожа, до 375 мк. Сюда относится кожа глаз­ных век, ушных раковин, над­ключичной области, внут­ренней поверхности плеча.

2. Кожа средней толщи­ны, до 600 мк. Сюда отно­сится кожа нижней губы, затылка, бедра, подлопа­точной области.

3. Толстая кожа, до 1200 мк: кожа щеки, подбородка, верхней губы, спины, грудной клетки, поясничной области.

Gonzalez Ulloa далее рекомендует, чтобы трансплантация на лице проводилась с учетом так называемых региональных эстетических областей. Эти области с одинаковой толщиной кожи ограни­чены естественными складками, морщинами и границей волосяного покрова, по ходу которых рубцы бывают наименее заметными и где лучше всего удается открыть переход трансплантата в окружающую кожу. При поражениях обширных участков кожи мы рекомендуем учитывать эти региональные эстетические области, так как соблюдение указанных принципов позволяет добиться наилучших в косметическом отношении результатов.

Следует обязательно позаботиться о безупречном прилегании транс­плантата к раневой поверхности, на которой должно быть тщательно остановлено кровотечение. Если подлежащие ткани плотны, то после точного вшивания натянутого лоскута его фиксируют повязкой; на подвижных участках лица кожу следует обязательно фиксировать марлевым тампоном, которому придают нужную форму и поверх которого завязывают узлы швов, накладываемых на кожный лоскут.

Гемангиомы

Гемангиомы — это невусы, развивающиеся из кровеносных сосудов. На лице наблюдаются кожные формы гемангиом — haemangioma tuberosum и haemangioma pianotuberosum, подкожные формы — hae­mangioma nodosum (кавернома) и, наконец, смешанные формы — hae­mangioma tuberonodosum. В группу гемангиом относят также naevus flammeus, vinosus, teleangiectaticus, называемый иногда haemangioma planum, являющийся по существу первичной телеангиэктазией.

С точки зрения лечебной практики важно знать динамику развития отдельных типов гемангиом, поэтому, прежде всего, необходимо вы­яснить вопрос о возможности их спонтанной инволюции.

Наибольшая тенденция к спонтанной инволюции наблюдается у кож­ных форм (h. planotuberosum и tuberosum), которые, согласно обшир­ному материалу пражской клиники, исчезают почти в 95 % случаев еще в дошкольном возрасте. Первые признаки наступающей спонтан­ной инволюции появляются чаще всего в возрасте 6-12 месяцев; к проявлениям такого обратного развития относятся прекращение роста, появление белесоватых очагов, уплощение и поверхностное рубцевание.

Кавернома (h. nodosum) тоже очень часто подвергается обратному развитию, хотя и не столь часто, как кожные формы гемангиомы. Инволюция каверном в большинстве случаев наступает несколько позже и протекает медленнее.

На губах и щеках чаще всего встречается смешанная форма — h. Tuberonodosum. Этот тип гемангиомы отличается наименьшей склонностью к спонтанной регрессии и обычно требует хирургического лечения.

Учитывая склонность капиллярных и кавернозных гемангиом к спонтанной инволюции, нельзя, естественно, — да это было бы чрез­мерным упрощением данной проблемы — делать заключение, что вообще нет надобности проводить при них какое–либо лечение. Ни­когда нельзя полностью исключить возможности, что даже небольшая гемангиома, имеющая после рождения ребенка весьма невинный вид, не даст быстрого роста и не превратится в обезображивающее образо­вание, которое, по мере увеличения, может угрожать прилежащим органам.

Однако даже при этих, к счастью редких, формах, которые называют гипертрофическими или злокачественными в силу их клинического течения, тенденция к росту не бывает неограниченной, хотя и может быть резко повышенной в фазе пролиферации. Такая тенденция к росту почти всегда бывает временной; на следующем этапе рост гемангиомы приостанавливается, а нередко наступает ее полная или частичная спонтанная инволюция. Такой приостановке роста часто содействует произведенное в подходящий момент небольшое хирургическое вме­шательство, заключающееся в частичном иссечении опухоли, произ­водимом нередко лишь в области ее периферических участков.

Лечение гемангиом определяется следующими факторами: типом гемангиомы, ее величиной и тенденцией к росту, локализацией, опас­ностью возникновения осложнений (например, изъязвления и крово­течения), наконец — причем это отнюдь не маловажный фактор — мнением родителей и их установкой.

Среди применяемых способов лечения, предпочтение чаще всего отдают хирургическому вмешательству и актинотерапии. После от­крытия лучевой терапии, последняя преобладала среди методов ле­чения вплоть до 40 — 50 годов нашего века. В дальнейшем все чаще стали появляться сообщения о вреде, наносимом организму облуче­нием, в связи с чем можно было наблюдать отказ от этого способа лечения, и от него многие отказались, не совсем правильно ссылаясь на неизбежное лучевое поражение.

89 Мы считаем, что абсолютно необходимым и единственно правиль­ным подходом к проблеме лечения гемангиом является комплексный подход; в то же время конкретный способ лечения должен быть строго индивидуальным в каждом отдельном случае. Поэтому мы назначаем актинотерапию при гемангиоме только проконсультировавшись с опытным специалистом и лишь в отдельных случаях, а именно, при быстром росте опухоли, которая в силу своей локализации, прогрес­сирующего роста и возможности развития осложнений приобретает серьезное клиническое значение и которая с учетом косметического эффекта не может быть удалена иным путем, кроме облучения. Целью облучения является приостановка роста гемангиомы, стремление вы­звать процесс обратного развития, а не деструкцию опухоли. Достиг­нув этого, мы принимаем больного в стационар для проведения даль­нейшего хирургического лечения, направленного на устранение кож­ных изменений.

Ни при одной из форм гемангиом мы, однако, не являемся сторон­никами радикального хирургического лечения. За спокойными кож­ными формами и каверномами мы просто ведем систематические наблюдения, не пытаясь ускорять спонтанной инволюции ни путем коагуляции, ни путем введения склерозирующих веществ.

Гемангиомы небольшого размера, при которых не отмечается тен­денции к спонтанной регрессии или после которых остаются неблаго­приятные в косметическом отношении белесоватые выпячивания скле­ротической кожи и подкожной клетчатки, можно с успехом удалять путем щадящего иссечения. При опухолях большего размера на дефект, образующийся после удаления опухоли, пересаживают кожный лос­кут.

При смешанных формах с малой тенденцией к спонтанной инволю­ции отсутствие достаточно четких границ опухоли, значительное крово­течение во время операции и обширность очага в большинстве случаев не позволяют произвести радикальное удаление опухоли без искажения оперируемой области. Опыт нас учит, что радикализм в таких случаях неуместен и отнюдь не показан. Поэтому мы производим через полу­годичные или годичные интервалы только последовательные и пра­вильно локализованные частичные иссечения опухоли. Такие вмеша­тельства почти всегда оказываются достаточными для устранения

опухоли и в то же время не вызывают заметной деформации лица. Часто приходится удивляться, как такие незначительные иссечения могут содействовать и ускорить спонтанную инволюцию опухоли.

Трудной проблемой остаются гипертрофические, злокачественные по клиническому течению опухоли, при которых признаки приоста­новки роста или вообще отсутствуют, или бывают выражены весьма незначительно; такие гемангиомы обуславливают сильную деформа­цию пораженной области. В таких случаях приходится обращаться к комбинированному лечению, заключающемуся в перевязке питаю­щих артерий и крупных венозных стволов, сочетая ее с прямой электро­коагуляцией и частичными иссечениями. При лечении таких опухолей необходимо сотрудничество хирурга, занимающегося пластическими операциями, со специалистом в области хирургии сосудов, а в некото­рых случаях и с радиотерапевтом.

Naevus Teleangiectaticus

Vinosus, flammeus, hyperaemicus, называемый также haemangioma planum или simplex, образован за счет капиллярных эктазий в различ­ных слоях кориума; телеангиэктатический невус нельзя относить к истинным гемангиомам. Эти опухоли врожденные; они образуют не выступающие над поверхностью кожи гладкие, иногда сливающиеся, а иногда имеющие неправильные очертания островки разнообразной величины и формы. Они часто встречаются на лице и имеют различную по интенсивности окраску, от светло-розовой до темно-красной, при­обретая иногда сине-фиолетовый оттенок. В более старшем возрасте на поверхности невуса образуются мягкие бугорки и узелки, легко и обильно кровоточащие. Данная опухоль часто сочетается с другими врожденными аномалиями, которые обобщают под назва­нием „факоматозы". Эти опухоли мешают больным главным образом в косметическом отношении; вопрос их лечения до настоящего времени не решен.

Иссечение пятен с последующей пересадкой кожи можно рекомендо­вать лишь при невусах, имеющих весьма темную окраску, которые нельзя ни маскировать косметическими средствами, ни достаточно просветлять с помощью дерматологического паллиативного лечения. Часто приходится производить пересадку кожи, руководствуясь прин­ципами, о которых была речь выше в связи с лечением обширных пигментированных невусов, поверхность которых была рубцовоизменена в результате предшествующего облучения.

При очагах светлой окраски хирургическое лечение рекомендовать нельзя. Дело в том, что пересаживаемая кожа в равной, а то ив большей мере, чем первоначальный очаг, отличается от окружающей кожи своей окраской, а нередко бывает менее упругой и подвижной. После удаления пятна часто возникает значительное кровотечение, которое иногда трудно остановить; такое кровотечение довольно часто яв­ляется причиной некроза части или всего трансплантата, что в свою очередь, способствует ухудшению косметического результата.

Лишь в редких случаях хирург решается закрыть дефекты, образо­вавшиеся после иссечения светлых участков, крупными лоскутами на ножках, выкроенными из прилежащей кожи, так как обязательным последствием такой пластики являются рубцы. При этом иногда воз­никает необходимость пересадки кожного трансплантата на ложе, образовавшееся после выкройки лоскута на ножке.

При хирургическом устранении эпидермальных (бородавчатых, папилломатозных, акантотических и т. д.), соединительнотканных и, реже, липоматозных невусов, ангиокератом и других кожных очагов, всегда надо стремиться достигнуть как можно более благоприятного косметического результата.

Лимфангиомы

Лимфангиомы могут исходить из любого участка соединительной ткани, содержащего лимфатические сосуды и способ­ного к дальнейшей пролиферации. На лице лимфангиомы чаще всего встречаются вокруг рта, на щеках и в подподробородочной области. Иногда поверхностный эпидермис бывает утолщенным и ороговевшим. Чаще всего кожа, расположенная над находящейся в глубине опухолью, бывает интактной. В таких случаях лимфангиома обуславливает вы­пячивание, не имеющее достаточно точных границ; образована она из выстланных эндотелием лимфатических полостей, достигающих в большинстве случаев незначительной величины (всего лишь не­скольких миллиметров). Опухоль лишена капсулы и прорастает в окру­жающие ткани; при локализации в нижней части лица она прорастает в ротовую полость и в толщу языка. Иногда опухоль сочетается с раз­растанием сосудов и таким образом возникает гемлимфангиома; при локализации на слизистой оболочке такая опухоль легко ранима и профузно кровоточит.

Более редкой формой является пещеристая лимфангиома, состоящая из полостей большего размера; опухоль на ощупь эластична, покры­вающая ее кожа часто бывает покрасневшей, иногда даже приобретает фиолетовую окраску.

Кистозная лимфангиома (hygroma cysticum congenitum) — врожден­ная опухоль, развивающаяся на почве изменений зачатка лимфати­ческой системы, обнаруживается чаще всего на шее и лишь в виде исключения бывает двусторонней. Клиническая картина: кистозное, шарообразное (овальное), иногда дольчатое, почти несжимаемое обра­зование, тонкостенное и мягкое на ощупь, в большинстве случаев многокамерное, с многочисленными боковыми карманами, отделен­ными фиброзными перегородками. Опухоль располагается на боковой поверхности шеи и в надключичной области, распространяясь иногда далеко за пределы угла нижней челюсти на боковую поверхность лица. Состоит она из многочисленных сообщающихся кист. Производя пункцию в любом месте, обычно можно опорожнить все кисты; однако вскоре они вновь наполняются прозрачной, иногда желтоватой жид­костью, состав которой соответствует нормальной лимфе.

Хирургическое лечение

Наилучших результатов можно добиться при относительно ограни­ченной кистозной гигроме, которую удается полностью удалить. Удаление небольших кист не представляет трудностей, экстирпация крупных образований, прорастающих вглубь, является, в силу интим­ной связи опухоли с сосудами и нервами, длительным и весьма деликат­ным вмешательством. При операции следует удалить выстланные эндотелием кисты, максимально щадя окружающие структуры.

Удаление лимфангиом, не имеющих достаточно четких границ, про­водится путем последовательных иссечений опухолевой ткани. Устра­нение опухоли является весьма затруднительным делом и в большин­стве случаев должно производиться поэтапно, причем всегда создается впечатление, что удалить опухоль полностью не удалось. Однако радикализм обуславливает развитие неблагоприятных деформаций и искажений. У растущего организма радикальное удаление опухоли вместе с тканями, в которые она прорастает, может обусловить при­остановку роста с последующей атрофией и недоразвитием всей опе­рированной области. После операции ткань длительное время остается отечной и уплотненной, восстановление циркуляции протекает ме­дленно. После иссечения опухоли часто наблюдается гипертрофия рубцов, в большинстве случаев, однако, временная.

Кисты

Кисты — это шаровидные опухолевидные образования различной величины и происхождения. Возникают они часто в коже или подкожной клетчатке лица и требуют хирургического вмешательства.

Атеромы — эпидермоидные кисты

Атеромы возникают главным образом на лбу, щеках, в области корня носа, реже — на подбородке и губах. Они имеют достаточно четкие границы и покрыты нормальной или лишь слегка истонченной кожей. Растут они медленно и на протяжении длительного времени не претерпевают изменений. Кашицеобразное содержимое атером может в любое время подвергнуться гнойному расплавлению и прорваться в окружающие ткани, вызывая в них гранулематозную реакцию.

Атеромы следует удалять до наступления осложнений, так как в таком случае вмешательство не представляет никаких трудностей. Опухоль небольшого размера обычно можно без всякого труда вылу­щить вместе с оболочкой, которая бывает очень плотной. Атеромы большего размера не обязательно удалять целиком, так как такое вмешательство требует большого разреза. Над атеромой производят короткий разрез в правильном направлении и раздвигают с помощью тонких крючков кожу. С помощью ножниц для препаровки обнажают оболочку атеромы, а затем, сделав прокол, опорожняют содержимое мешка. Затем без особых затруднений можно извлечь оболочку ате­ромы, удаляя ее целиком, так как в противном случае угрожает ре­цидив.

Сальные кисты

Сальные кисты внешне весьма похожи на атеромы, с которыми их часто смешивают. Они имеют более мягкую консистенцию, иногда полужидкое с неприятным запахом содержимое, на их поверхности выявляется стержень или небольшое отверстие. Гнойные осложнения могут иметь при этих кистах более серьезное течение и явиться основой обширных хронических абсцессов.

95 Сальные кисты следует удалять радикально и целиком, иссекая вместе с ними небольшую полоску кожи вокруг стержня или отверстия.

Дермоидные кисты

Дермоидные кисты встречаются чаще всего в области переносицы и спинки носа, выпячивая их и открываясь на поверхности кожи в виде небольшого свища, часто на значительном расстоянии от самой кисты. Свищ время от времени сецернирует, иногда киста воспаляется; в таких случаях наступает задержка секрета. По ошибке такое образование принимают за абсцесс и производят простую инцизию. Из наружного отверстия свища иногда торчат концы нежных волос. Часто встре­чаются врожденные дермоидные кисты и в области верхне-наружного края орбиты; эти кисты на ощупь гладкие, эластичные, не открываются на поверхности кожи и бывают плотно спаяны с подлежащими тканями.

При дермоидах, расположенных на носу, обязательно следует про­изводить рентгенологическое исследование. На рентгенограмме часто выявляется расширение или дефект носовой перегородки в месте рас­положения дермоида. Для облегчения удаления дермоидной кисты через наружное отверстие свища целесообразно вводить красящее вещество с перекисью водорода, что, однако, не всегда удается вы­полнить. Наружу дермоид часто открывается одним свищевым от­верстием, сам свищ, однако, в глубине разветвляется на ряд тонких ходов. Дермоид следует удалять под контролем зрения обязательно целиком, в противном случае он рецидивирует. При глубоком располо­жении дермоида следует производить длинный разрез, ску­сывать края кости и целиком устранять образование. Обязательно следует убедиться, не располагается ли под костью еще один дермоид; такие двойные образования были описаны Ombredanne. Образовав­шуюся после удаления дермоида полость целесообразно на протяже­нии нескольких дней дренировать, выводя дренаж в носовую полость.

Дермоиды орбитальной области в большинстве случаев распола­гаются глубоко, часто образуя углубления в кости под опухолью. Естественно, что иногда они располагаются свободно и могут быть сме­щены во время операции или анестезии с места своей первоначальной локализации вниз в рыхлую ткань верхнего века. Поэтому обязательно следует отыскать и удалить их хорошо заметную белую, блестящую и довольно плотную оболочку с роговидным содержимым, в котором находятся волосы.

Липомы

Липомы - подкожные, резко ограниченные и достигающие различ­ных размеров опухоли; они бывают плоскими или узловатыми, часто дольчатыми. Липомы состоят из нормальной жировой ткани и всегда окружены соединительнотканной капсулой. На лице жировики встре­чаются главным образом на лбу; они отличаются большой плотностью и бывают неподвижными, так что иногда без предварительного рент­генологического исследования их нельзя отличить от остеомы. Рас­полагаются липомы на большой глубине, под мышечным слоем, прямо на периосте.

Разрез кожи следует производить в горизонтальном направлении по ходу морщины. После разъединения мышечных пучков и высво­бождения жировика кривыми ножницами его без труда можно выделить с помощью тонкого распатора. Во избежание втягивания рубца, мышцу следует обязательно сшить.

Ксантомы глазных век

Ксантомы глазных век чаще встречаются у женщин, иногда с ними приходится сталкиваться при диабете, атеросклерозе и заболеваниях печени. Они образуют желтоватые, имеющие круглую или овальную форму пятнышки, слегка возвышающиеся над окружающей кожей или расположенные под эпидермисом. Ксантомы чаще встречаются на носовой половине век; бывают они солитарными или множественными. Иногда они сливаются, образуя довольно обширные сплошные участки.

Так как местное неопухолевое депонирование липидов — xanthe-lasma palpebrarum — является в большинстве случаев проявлением расстройства метаболизма липидов, обязательно следует всех больных подвергнуть тщательному общему исследованию и лечению. Хирурги­ческим путем удаляют только те ксантомы, которые не исчезают после общетерапевтического лечения.

Ксантомы небольшого размера осторожно иссекают; если ксантома имеет круглую форму, то разрез должен быть удлинен, чтобы на краю кожи не образовывались бугорки. Если кожа сморщена, то излишек ее удаляют на протяжении всего века. Обширные ксантомы, образую­щиеся главным образом на нижних веках, необходимо замещать тонкими лоскутами. Кожу берут или с верхних век, если имеется ее излишек, или с задней поверхности ушной раковины.

Нейрофиброматоз

Проявления этой болезни на лице могут протекать по-разному, а степень поражения может быть различной. У некоторых боль­ных болезнь поражает лишь определенные участки лица, не затрагивая других областей тела; в таких случаях почти всегда обнаруживаются гиперпигментированные светло-коричневые пятна „cafe au lait". У боль­ных этой группы обычно имеет место так называемый разветвленный тип нейрофиброматоза, характеризующийся диффузным набуханием участков ткани, из которых возникают причудливые образования.

В других случаях болезнь на лице проявляется в виде многочислен­ных мягких, изолированных или сливающихся узлов различной вели­чины, являющихся компонентом генерализованной узловатой формы (neurofibromatosis cutis), поражающей или крупные участки тела или всю его поверхность.

Лечение

Так как при этом заболевании нервной системы неясной этиологии, которое относят к числу факоматозов, отсутствует причинное лечение, хирурги стремятся удалить как можно большую часть пораженной ткани, улучшив тем самым внешность больного, которого столь заметная и в большинстве случаев отталкивающая окружающих

деформация полностью исключает из трудового процесса и обществен­ной жизни. Это весьма трудная задача и даже частичного улучшения можно достичь только после повторных иссечений. При этом следует считаться с возможностью рецидива, или же с дальнейшим ростом остатков опухолевых масс.

При удалении гипертрофированных опухолевых масс на лице не­обходимо щадить здоровую мышечную основу и нервы, главным образом двигательный лицевой нерв. Иссечение следует производить таким образом, чтобы расположение послеоперационных рубцов было наиболее благоприятным. Одновременно следует стремиться сохра­нить или восстановить функцию важных органов. Процесс заживления протекает в большинстве случаев гладко, а образующиеся рубцы не отличаются склонностью к гиперплазии.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 319; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.049 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь