Когда следует производить операцию?

При корригирующих операциях по поводу рубцов значение имеет фактор времени. Процесс заживления раны распадается на две главных фазы: реактивную и пролиферативную. В реактивной фазе следует различать, в свою очередь, период травматического воспаления и катаболический период с разрушением поврежденных клеток и уда­лением тканевого детрита. В фазе пролиферации протекают анаболи­ческие процессы, ведущие к заживлению раны. В этой фазе различают период клеточной пролиферации и период созревания заживающих тканей. Клетки, образующие инфильтраты, пре­вращаются в так называемые полиобласты. Возникают они из лимфоцитов и моноцитов, превращаясь в дальнейшем в фибробласты, содержащие коллагеновые фибриллы. В период «созревания» регенеративной бла­стемы, образующейся из полибластов, наступает снижение гидратации, уменьшается клеточная инфильтрация и васкуляризация, наступает сморщивание новообразованной ткани и формируется весьма плотный рубец.

После клинического заживления, наступающего в течение нескольких дней, в каждом рубце, причем даже после асептических операций, возникает гипертрофия и ретракция, ухудшающие внешний вид рубца. Более значительные изменения претерпевают рубцы, которые в силу своего расположения могут значительно сморщиться, равно как и руб­цы, процесс заживления которых затянулся и сопровождался нагное­нием.

Совершенно нецелесообразно в слишком ранние сроки наносить больному новую травму — производить корригирующее вмешатель­ство — и мешать физиологическому течению тканевых процессов. Часто корригирующие операции по поводу рубцов, особенно посттравматических, производят по настоятельному требованию больного преждевременно, когда ткани еще пребывают в стадии набухания, отека, инфильтрации и уплотнения, иногда даже в период затихания воспалительного процесса. Результаты в таких случаях бывают плохие и только подрывают доверие больного к хирургу, стремившемуся улучшить внешний вид рубца. Это обстоятельство следует объяснить больному и попытаться убедить его заняться подготовкой рубца для последующего вмешательства. Производить операцию следует не раньше чем через 6 месяцев после заживления. Часто, в особенности при осложненном заживлении, не только целесообразно, но иногда просто необходимо выждать до наступления подходящего момента год, а то и более. Часто приходится удивляться, как может со временем улучшиться внешний вид рубца; в тех случаях, где, казалось, крайне необходима корригирующая операция, рубец в конце концов стано­вится малозаметным. Особенно заметно улучшаются послеожоговые рубцы. Если они не сопровождаются нарушением функции, корриги­рующие операции можно производить в поздние сроки, выждав 2 — 3 года.

С целью ускорения течения биологических процессов в рубце боль­ным рекомендуют в стадии отека прикладывать примочки, в дальней­шем производить нежный массаж — сперва путем нажима, затем вибрационный, накладывать на рубцы смягчающие мазевые повязки, добавляя иногда в мазь витамины А и D, принимать ванны, чередуя попеременно холодную и теплую воду, а также пользоваться другими средствами восстановительного лечения, производя соответствующие процедуры систематически и без применения силы. Ручной массаж — 2–3 раза в день по несколько минут — должен производить сам боль­ной. Не всегда возникает надобность, да и нецелесообразно пользо­ваться помощью профессиональных массажистов, основательно не проинструктированных о том, что массаж должен быть нежным и без­болезненным, а производить его следует без применения силы. В ли­тературе часто рекомендуют вводить с помощью шприца в ткани, расположенные под рубцом, препараты гиалуронидазы и кортизона.

Рубцы, по поводу которых производят корригирующие операции, должны быть мягкими, податливыми, в прилежащих тканях не должно быть ни отека, ни признаков воспалительного процесса, ни затверде­ния. Даже гипертрофические рубцы со временем теряют чрезмерную плотность; но при этом внешний вид рубца, который часто бывает сильно заметным, далеко не всегда улучшается. При размягчении рубцов, обуславливающих развитие контрактур, прилежащая кожа становится подвижной и податливой. Обширные рубцово-измененные участки со временем претерпевают растяжение и превращаются в более легко устранимые складки.

Нет возможности дать единых указаний, в какие сроки следует производить корригирующие операции при различных типах рубцов. Все зависит от опыта хирурга, который должен следить за динамикой развития рубца, назначая оперативные вмешательства в наиболее бла­гоприятные сроки. Никогда, однако, не следует производить операцию в слишком ранние сроки; целесообразнее приступать к ней, спустя длительное время после заживления раны. Из-за опасности развития изменений в суставах, иногда приходится производить операцию по поводу Рубцовых контрактур в более ранние сроки; однако даже в этих случаях нельзя делать операцию вскоре после заживления раны. Даже при наличии сокращающихся рубцов следует следить за тем, чтобы не наступило уплотнения мягких тканей суставов.

Хирургические методы лечения рубцов

Пластико-хирургические методы лечения рубцов весьма разно­образны и их выбор зависит от характера рубца, внешнего вида, рас­пространения в глубину и по площади, его локализации. Из всего широкого диапазона оперативных методов хирург должен уметь пра­вильно остановить свой выбор на наиболее целесообразном, начиная с простого иссечения, Z-образной пластики, использования лоскута на

ножке, пересадки кожи и вплоть до сложных перемещений стеблей с отдаленных участков тела.

Мы приводим лишь короткий перечень оперативных вмешательств, применяемых при различных типах рубцов. Мы не описываем сложных методов лоскутной пластики, так как такие операции может произ­водить лишь опытный хирург, хорошо овладевший методами пласти­ческой и восстановительной хирургии.

Нежные, гладкие рубцы, благоприятно расположенные на ров­ной, имеющей простую конфигурацию, поверхности тела, не требуют коррекции. Небольшие возвышения и неровности на самом рубце или прилежащих участках с успехом можно удалить методом коагуляции или дермабразии. В тех случаях, f когда нежный, ровный, но слишком длинный рубец нарушает контуры пересекаемой им округлой поверх­ности, целесообразно произвести по-g перечное рассечение рубца и одно­временно удлинить его путем пе­рестановки нескольких небольших встречных треугольных лоскутов на определенных участках или по ходу всего рубца. После осторож­ного иссечения рубца производят небольшие симметричные насечки краев кожи с таким расчетом, чтобы образовались короткие треугольные лоскуты с довольно широким основанием, образующим с линией разреза угол 60°. Перестановка боль­шого числа мелких треугольных лоскутов дает возможность более совершенно восстановить рельеф ор­гана, длина нового рубца значи­тельно увеличивается и он приобре­тает пилообразную форму.

Широкие рубцы и поперечные следы в виде перекладин корриги­руют путем иссечений и местного смещения кожи с одной или несколь­ких прилежащих сторон. Ткань смещается в одной плоскости с ра­невым ложем дефекта, образовавшегося после иссечения рубца. При рубцах небольших размеров достаточно простого перемещения кожи. После удаления рубца вокруг дефекта отпрепаровывают от ниже­лежащих тканей здоровую кожу вместе с клетчаткой и в зависимости от ее растяжимости и эластичности перемещают с таким расчетом, чтобы после наложения швов края раны были сближены без натяжения. Если на концах разреза образуются складки, то производят небольшое клиновидное иссечение излишка кожи.

В тех случаях, когда в один этап не удается произвести иссечения широкого рубца и возникает опасность, что шов будет испытывать сильное натяжение, целесообразно произвести последовательное частичное иссечение, о котором хирурги часто забывают. При первой операции разрез, рассекающий всю толщу кожи до подкожной клетчатки, охватывает половину периметра рубца. Прилежащую ткань мобилизуют, кориум захватывают при помощи тонких крючков и пере­двигают за пределы рубцово-измененной поверхности. Этот маневр дает возможность выяснить, какую часть рубца можно удалить, не вызывая натяжения, деформации и смещения окружающих тканей.

Широкий рубец, спаянный с подлежащими тканями, можно в случае сохранения подвижности окружающих тканей очертить окаймляющим разрезом так, чтобы рубец располагался на дне раны в виде островка. После мобилизации прилежащей кожи вместе с клетчаткой с обеих сторон перемещают здоровую ткань и по всей окружности удаляют значительную часть рубца. Чтобы на концах разреза после сшивания не образовалось складочек, выгодно производить S-образное иссечение или распластывать собранную в складки кожу путем пере­мещения встречных треугольных лоскутов на обоих концах разреза. Если конфигурация участка, на котором расположен дефект, проста, а сам дефект невелик, то его можно закрыть путем перемещения при­лежащих тканей в сочетании с пересадкой лоскутов на ножке. Значи­тельное вращение таких лоскутов на ножке можно произвести в том случае, если вращаемому лоскуту придать форму сектора круга, как предложил Esser. Особенно подходящей областью для применения этого метода является лицо, где нередко вращают весьма крупные лоскуты; так, например, производят вращение всей щеки или вращае­мый лоскут переносят с шеи на нижнюю часть лица (рис. 8). Новые рубцы следует обязательно располагать по ходу естественных складок кожи и морщин, уделяя большое внимание наложению швов.

Втянутые рубцы, возникшие в результате неправильной адапта­ции подлежащих слоев, требуют следующей коррекции. Производят иссечение рубца, подкожную клетчатку освобождают и отворачивают, нанося тонкие насечки, после чего производят точную адаптацию соответствующих слоев. Если рубец пересекает округлый участок, то целесообразно произвести по ходу разреза перестановку небольших встречных треугольных лоскутов.

Если в прилежащих к рубцу участках отсутствует подкожный жир, то в дефект следует перенести иссеченный по соседству с рубцом жи­ровой лоскут (поскольку имеется в данной области излишек жира) или же недостающий жир пересадить вместе с кожей в виде свободного трансплантата с других участков тела. Трансплантат должен обязательно быть больше дефекта, так как после пересадки он отчасти резорбируется.

Обширные втянутые рубцы, возникшие в результате значительной потери и атрофии подкожной клетчатки, требуют иногда пересадки ткани путем вращения лоскута на ножке, выкроенного в отдаленных участках, или использования лоскута, иссеченного в другой области тела.

Рубцы дугообразной формы, окаймляющие гипертрофирован­ную подкожную ткань и возвышающиеся в виде подушки над уровнем кожи, иссекают, удаляют претерпевшую склеротические изменения подкожную клетчатку и производят на коже описанную выше пере­становку встречных треугольных лоскутов, после чего формируется пилообразный рубец.

Стягивающие рубцы небольшой ширины, превращающие окружаю­щую здоровую кожу в складку, следует удалять путем перестановки треугольных лоскутов по методу Z-образной пластики, являющейся переходом от простых перемещений кожи к лоскутной пластике. Этот метод является одним из наиболее давних и наиболее часто применяе­мых при контрактурах методов операций. Клинический эмпирический опыт, приобретенный в прошлом Denonvillier, Шимановский, Morestin Davis и рядом других авторов, теоретически обосновал А. А. Лимберг, который произвел математический расчет удлинения рубца, достигае­мого при различной величине углов отдельных перемещаемых тре­угольных лоскутов кожи. Принцип метода заключается в перестановке двух или нескольких встречных треугольных лоскутов, которые вра­щают вокруг их широких оснований, переставляя затем в нужное поло­жение. Смысл такой перестановки заключается в перемещении кожи на определенном участке, в использовании запаса здоровой ткани в прилежащих участках и значительном удлинении сокращенного от­резка ткани. Принцип встречных треугольных лоскутов, о чем уже говорилось выше, можно использовать и для множественной пере­становки, которая позволяет достигнуть большего удлинения и лучшего использования прилежащей ткани. Таким путем достигается более совершенное моделирование рельефа оперируемого участка, причем при небольших размерах кожных треугольников исключена опасность некроза их верхушек.

Принцип Z-образной пластики с перемещением и перестановкой деформированных и смещенных тканей может быть использован в раз­личных вариантах, что зависит от опыта хирурга.

Если после иссечения стягивающего рубца вокруг дефекта недостает здоровой ткани, то Z-образную пластику сочетают с пересадкой кожи. Между кожным трансплантатом и краем здоровой кожи всегда целе­сообразно производить перестановку встречных треугольных лоскутов. Образующийся при этом рубец не испытывает натяжения, не окайм­ляет слишком резко трансплантат и не сморщивается.

При наличии сильно сморщенного, крупного, рубцово-измененного участка (после заживления дефекта) следует производить или перенос лоскута на ножке из близлежащих участков путем вращения, или поль­зоваться стебельчатым лоскутом.

Плоские атрофические рубцы небольшой величины, не соче­тающиеся с потерей подлежащей ткани, могут быть иссечены; в не­которых случаях при их лечении приходится прибегать к последовательному иссечению. При обширных участках, на которых кожа за­мещена тонким подвижным поверхностным рубцом, а подкожная клетчатка рубцовоизменена, мы не рекомендуем прибегать к корриги­рующим операциям. Единственным возможным вмешательством при таких рубцах является свободная пересадка кожи во всю толщу; такая операция, однако, не всегда обеспечивает удовлетворительный косме­тический эффект. При плоских рубцах со значительной потерей глубо­ких мягких тканей, обуславливающих деформацию рельефа, прежде всего округлых участков, необходимо замещение с помощью лоскута. Пострадиационные рубцы, в особенности плоские, являются постоянной опасностью из-за возможности их злокачественного пере­рождения. Вот почему такие рубцы рекомендуется удалять хирурги­ческим путем. Небольшие пострадиационные рубцы можно удалять путем S-образного иссечения с последующим зашиванием раны. При обширных рубцах этого типа следует прибегать или к пересадке трансплантатов во всю толщу кожи, или использовать стебельчатый лоскут. Выбор метода зависит от степени атрофии и склероза глубоких тканей и от локализации рубца.

Гипертрофические рубцы, не уплощающиеся даже спустя дли­тельное время после образования, а также рубцы, имеющие неприят­ный внешний вид, следует иссекать полностью. Небольшие дефекты можно иногда закрывать путем прямого сшивания или переносить на них вращающийся лоскут на ножке; на крупные дефекты пере­саживают свободный кожный трансплантат. Наилучших результатов можно добиться путем пересадки толстых дермоэпидермальных трансплантатов, добытых с помощью дерматома или вакутома, или пользуясь трансплантатами кожи во всю толщу.

Пигментные рубцы и татуировка кожи

Удаление татуировки и множественных пигментированных очажков может оказаться весьма трудным делом. Зависит это от локализации рубца, от его обширности и глубины внедрения краски и других инородных тел.

При искусственной татуировке только в тех случаях, когда известен состав введенной в кожу краски, может оказаться успешным лечение путем глубокого введения в кожу химических растворителей. В боль­шинстве случаев татуировку и пигментированные рубцы следует удалять хирургическим путем.

Небольшие, ограниченные темные очаги лучше всего осторожно иссечь вглубь и вширь, а возникшие дефекты зашить. Пигмент, расположенный в поверхностных слоях — с чем чаще всего приходится сталки­ваться при травматической татуировке — можно удалять путем дермабразии, которую в случае надобности можно производить повторно. Крупные, более глубоко расположенные инородные частицы следует удалять с освеженной поверхности кончиком скальпеля, а из кориума — осторожно иссекать.

При глубокой локализации пигмента в кориуме и подлежащих тканях единственным способом лечения является полное иссечение очага. Если иссечение нельзя произвести одномоментно, то целесо­образно крупные участки татуировки удалять последовательно. Интер­вал между отдельными вмешательствами должен быть не меньше 4 — 6 месяцев. Естественным последствием таких вмешательств яв­ляются рубцы. Если крупные очаги татуировки расположены в участках малоподвижной кожи, то на дефекты, возникшие после обширного и глубокого иссечения кожи, следует пересаживать трансплантаты, а при дефекте глубоко расположенных тканей иногда приходится прибегать к лоскутной пересадке.

При множественных небольших рубцах круглой и оваль­ной формы, образующихся после оспы и ветряной оспы, можно достигнуть улучшения с помощью дермабразии, а изолированные очаги более крупного размера можно удалять путем бережного иссече­ния. Дефекты круглой формы следует превращать в дефекты, имеющие форму буквы S. Если такие рубцы располагаются на увядшей коже, то в некоторых случаях значительного улучшения можно добиться путем вытяжения кожи, применяемого при операциях по поводу птоза кожи лица, с последующей дермабразией.

Келоид (от греческого слова keleis – опухоль и eidos – вид, сходство) – рубцовообразная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений. Некоторые ученый рассматривают келоид как пролиферацию фиброзной ткани, исходящей из под сосочкового слоя рубца и развивающейся в результате травмы (Гарб, Стоун, 1942). Н.М. Михельсон келоид рассматривает как разновидность рубцовых изменений в коже, а В.Я. Арутюнов — как доброкачественную опухоль.

Впервые келоид описал Алиберт (1810). Он разделил все избыточные рубцовые разрастания на 3 группы:

1. Истинный (самопроизвольный) келоид.

2. Ложный (рубцовый) келоид.

3. Келоид и гипертрофический рубец.

Признаки, характеризующие келоиды и гипертрофические рубцы

(патоморфологически)

Растущий келоидный рубец (до 2 лет)	Гипертрофированный рубец (до 1 года)
Фибробласты 60–120 клеток	Фибробласты 40–60 клеток
Гигантские фибробласты присутствуют	Встречаются редко или отсутствуют
Незрелая ткань в толще рубца	В субэпидермальном слое
Гликозаминогликаны в большом количестве	В умеренном количестве
Выраженное мукоидное набухание коллагеновых волокон	Выражено слабо или отсутствует
Тучные клетки встречаются редко	Встречаются 2-3 в поле зрения
Плазматические клетки отсутствуют	В большом количестве в периваскулярных инфильтратах
Один капилляр на 2-3 поля зрения	1-2 в поле зрения
Эластиновые волокна отсутствуют	Присутствуют в более зрелой ткани рубца
Эпидермис в виде ровного слоя	Гипертрофия эпидермиса с акантозом

Признаки, характеризующие келоиды и гипертрофические рубцы

(клинически)

Сходства:

Имеют вид гипертрофических рубцов.

Различия:

Келоидный рубец	Гипертрофический рубец
Имеет способность к росту	Не имеет
Имеет частые рецидивы после удаления	Не имеет
При пальпации часто болезненный	Безболезненный
Меняется в цвете от синего до красного	Всегда светлый
В рубце часто ощущается зуд, боль, дискомфорт	Не ощущается
Довольно плотный	Размягченный

Патогенез

Нужно говорить о двух предпосылках к накоплению продуктов клеточного обмена в незрелой соединительной ткани «зон роста» келоида.

Первая предпосылка – ограниченное количество тучных клеток в «зоне роста». Это связано с тем, что функциональная активность тучных клеток направлена на утилизацию биогенных аминов (гистамина, серотонина) и некоторых аминокислот. Следовательно, наличие небольшого количества тучных клеток в активно растущей соединительной ткани способствует накоплению этих продуктов обмена в межклеточном пространстве.

Вторая предпосылка – отсутствие плазматических клеток и лимфоцитов. Это свидетельствует о нарушении возможности образования антител. В результате в этой ткани происходит избыточное накопление антигенов.

Главное в механизме образование келоида – нарушение гормоностимулирующей функции надпочечником (уменьшается выработка глюкокортикоидов). Таким образом, соединительная ткань, регуляция которой со стороны гормонов коры надпочечников нарушена, подвергается воздействию местных тканевых стимуляторов, обуславливающих развитие и функциональную активность фибробластов.

К нарушению функции надпочечников приводят нарушение функций щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса.

Лечение келоидов

Успешное лечение включает:

Прекращение роста келоида.

Обратное развитие образования – изменение окраски, тургора, толщины.

Устранение субъективных данных.

Устранение функциональных нарушений – контрактур, деформаций.

Медикаментозная терапия

1. Гидрокортизон (35–725 мг). Введение опасно в связи с возможными осложнениями (синдром Кушинга, атрофия кожи, депигментация). Поэтому желательно применять на фоне пирогенала.

2. Триамцинолон — в 10 раз активнее гидрокортизона по своему действию на келоид.

3. Препараты гиалуронидазы.

4. Лидаза.

5. Контрактубекс (содержит гепарин и аллантоис).

6. Лимонный сок.

7. Коровье молоко.

Рентгенотерапия

Облучение приносит успех в 60% случаев. Лучше сверхмягкие рентгеновские лучи. Разовая доза 1000 Р раз на месяц, всего 10 сеансов (В.Ф. Большакова, 1970).

Радиотерапия

Рекомендуемая доза 15 Дж/кг вызывает кожную эритему. Иссечение нужно производить через 5–10 дней после облучения во время максимальной эритемы. Активно применяются изотопы радия.

Консервативное лечение

1. Пирогенал по схеме.

2. Гидрокортизон и лидаза.

Оперативное лечение

Проводится только после комплексного медикаментозного лечения.

Основные требования:

1. Полное иссечение келоида в пределах здоровых тканей.

2. Устранение тем или иным способом натяжения краев раны.

3. Использование полнослойных свободных кожных лоскутов или расщепленных лоскутов достаточной толщины.

4. Стремление к 100% приживлению трансплантата.

5. Тщательная асептика для предупреждения инфекции.

6. Абсолютный покой для области оперативного вмешательства.

7. Обязательный курс пирагеналотерапии начиная с 6-го дня после операции.

 

 

⇐ Предыдущая40414243444546474849Следующая ⇒

Поделиться: