Неотложная помощь и реанимация при коматозных состояниях

Обеспечение адекватного дыхания одна из основных задач неотложной помощи при нарушениях сознания.

· Восстановление проходимости дыхательных путей – первый этап неотложной помощи при коматозном состоянии. Необходимо очистить ротовую полость от инородных тел (слизь, рвотные массы, кровь и т.д.). Следует запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть вперед (тройной прием), чтобы предотвратить западение корня языка.

Для предотвращения западения языка можно использовать воздуховод. При наличии адекватного самостоятельного дыхания следует уложить больного на бок (рис. 19) или живот (профилактика западения языка и аспирации при рвоте).

Рис. 19.  Этапы поворота на бок больного, находящегося без сознания

       

 

· Искусственная вентиляция легких. Если имеются выраженные нарушения дыхания (кома 2-3) следует начать проведение ИВЛ кислородом сначала с помощью маски и мешка «Амбу». Для герметизации дыхательных путей и облегчения ИВЛ при первой возможности необходима интубация трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой.

В качестве альтернативы традиционной интубации трахеи может использоваться пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) – COMBITUBE, для введения которой не требуется ларингоскоп. Преимуществом применения ПТКТ является техническая простота, не требующая прямой ларингоскопии, быстрота манипуляции и малая травматичность.

Если интубация оказалась невозможной, а проходимость верхних дыхательных путей нарушена, следует произвести трахео- или коникотомию. Необходимо помнить, что каждая минута дыхательных нарушений при коме увеличивает первичное повреждение мозга!

Поддержание адекватного кровообращения. Кровообращение должно быть достаточным для адекватного снабжения головного мозга кислородом.

Необходимо катетеризировать центральную или периферическую вену, установить систему для внутривенных инфузий, устранить гиповолемию, а при наличии показаний ввести инотропные (добутамин, добутрекс, адреналин) или вазоактивные (допамин, дофамин, норадреналин, мезатон) средства.

Необходимо восстановить ОЦК, создать умеренную  гемодилюцию, ввести средства для улучшения реологических свойств крови. При АД ниже 100 мм Hg применяется допамин (дофамин), а при выраженной гипертензии- нитропрусид натрия или нитроглицерин. У больных пожилого возраста АД не должно быть ниже привычного уровня, а у молодых – ниже 80 мм Hg. Необходимо помнить, что стабильная гемодинамика и дыхание создают благоприятные условия для дифференциальной диагностики и дальнейшего лечения комы.

Коррекция внутричерепного давления .Развитие комы нередко является следствием отека головного мозга. Клинические проявления отека мозга в значительной степени зависят от его распространенности и степени внутричерепной гипертензии. Помимо угнетения сознания, нередко отмечается психомоторное возбуждение, судороги, парез или паралич конечностей, нарушения дыхания и сердечной деятельность, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипертермия. При распространении отека на ствол мозга быстро наступает остановка дыхания и сердца.

 При диагностике отека мозга и степени его тяжести большое значение имеет измерение внутричерепного давления (ВЧД) для чего проводят спинномозговую пункцию. Если давление цереброспинальной жидкости превышает 200 мм вод. ст. (в норме 100-180 мм вод.ст.), то это является признаком повышения ВЧД.

В комплексе методов диагностики отека мозга используют эхоэнцефалографию, импедансную реографию, осмотр глазного дна (застойный диск зрительного нерва), электроэнцефалографию, компьютерную томографию.

Для снижения уровня внутричерепного давления широко используют диуретические средства. Наиболее эффективны осмотические диуретики (манитол, глицерол ).

Маннитолприменяют в дозе от 0, 25 до 1, 5 г/кг; вводят его внутривенно в течение 10-20 минут. В тех случаях, когда гематоэнцефалический барьер нарушен, манитол применять не следует, так как возможен отек в зонах повреждения.

Глицерол(глицерин) внутривенно применяют 10-30% раствор в дозе 0, 25-1 г/кг, при введении через желудочный зонд – 2-5 г/кг.

Осмотические диуретики используют только при отсутствии внутричерепных кровотечений (кровоизлияния, гематомы и др.)

Для уменьшения отека мозга и внутричерепной гипертензии применяют салуретики: фуросемид(40-60 мг), урегит (50-100 мг), бринальдикс (60 мг), препараты, уменьшающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб 100-200 мг).

При комплексной интенсивной терапии отека мозга применяют глюкокортикоиды в больших дозах. Предпочтение отдают дексаметазону, поскольку он лишен минералокортикоидных свойств, не вызывает задержки воды и солей в организме. Назначают от 0, 4 до 2, 5 мг/кг в первые сутки, постепенно снижая дозу в дальнейшем.

Противосудорожная терапия .При возникновении судорог необходимо провести срочную противосудорожную терапию, поскольку судороги усугубляют нарушения мозгового кровообращения. Внутривенно вводят диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) в дозе от 3 до 10 мг. В случае недостаточного эффекта при повторных судорогах необходим барбитураты  – тиопентал натрия 100-150 мг.

Нормализация температуры тела. Гипертермия опасна тем, что увеличивает метаболические потребности головного мозга. Медикаментозную терапию антипиретиками (аспирин, анальгин. НПВС) следует сочетать с физическими методами охлаждения (обертывание влажными простынями, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, промывание желудка и сифонные клизмы холодной водой и проч.).

Переохлаждение организма может наступить в любое время года. Наиболее часто оно возникает у больных с алкогольным опьянением, отравлением снотворными и седативными препаратами, при кровопотере и травматическом шоке. Кома, как следствие гипотермии развивается при снижении температуры тела до 31⁰ С. Больных необходимо постепенно согревать до температуры выше 35⁰ С.

Восстановление водно-электролитного и кислотно-основного состояния важное условие лечения коматозного состояния. Изменения содержания электролитов и воды могут быть причиной неврологических нарушений. Нарушения КОС также сопровождаются развитием комы (сахарный диабет).

Больным с нарушениями сознания необходимо экстренное лабораторное обследование для выявления метаболических нарушений и их своевременной коррекции.

Экстренные лабораторные исследования при коматозных состояниях.

· Анализы венозной крови – Hb, Ht, электролиты (K, Na, Cl) глюкоза, ацетон, мочевина, креатинин, белок и его фракции, осмолярность;

· Анализы артериальной крови - pH, PaO₂, PaCO₂ ;

· Анализ цереброспинальной жидкости (по показаниям);

· ЭКГ, рентгенография костей черепа.

При обследовании больных, находящихся в коматозном состоянии, наряду с неврологической симптоматикой важно диагностировать нарушения функций жизненно важных органов: дыхательной, сердечно-сосудистой систем, функции почек, печени, метаболические нарушения, газовый, кислотно-основной и биохимический состав крови и др. Необходимо установить причину, вызвавшую кому и, наряду с оказанием неотложной помощи, проводить патогенетическую терапию основной патологии.

Обморок,   какправило, наступает в вертикальном положении больного. Первыми клиническими признаками является ощущение слабости и головокружения. Внезапная и кратковременная потеря сознания сопровождается общей мышечной слабостью, бледностью кожных покровов, нередко холодным липким потом. Дыхание становится поверхностным, пульс слабого наполнения, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, АД снижено. В основе обморока лежит кратковременное снижение мозгового кровотока вызванное внезапным нарушением распределения крови в сосудистом русле.  

Обморок у здоровых людей  может возникать при боли, стрессе, испуге, переутомлении, голодании, перегревании и т.п. – так называемый вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. При этом развивается брадикардия, понижается АД. Вазовагальный обморок чаще возникает у людей с неустойчивой вегетативной системой.

Постуральный обморок возникает при быстром изменении положения тела (вставании или принятии сидячего положения). Провоцирующими факторами могут быть гиповолемия, анемия, недостаточность функции надпочечников.

Причиной обморока может быть и внезапное снижение сердечного выброса, например, при инфаркте миокарда или аритмии - кардиальный обморок. Обморок нередко проходит без врачебной помощи, однако в его генезе могут лежать тяжелые нарушения функции сердца и мозга.

Неотложная помощь при обмороке заключается в следующем:

· Уложить больного в горизонтальное положение, расстегнуть воротник, наложить холодный компресс на лоб.

· Предупредить западение языка (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть).

· Предупредить возможность аспирации (повернуть больного на бок).

· Если обморок сопровождается длительной остановкой дыхания – показана ИВЛ способом «рот в рот».

· При отсутствии пульса на сонных артериях – непрямой массаж сердца.

Эпилептические (судорожные) припадки проявляютсянарушениями сознания, появлением судорог, расстройствами чувствительности и поведения. В основе эпилептического припадка лежит резкое нарушение электрической активности коры головного мозга. Припадку предшествует, как правило, так называемая аура: галлюцинации, иллюзии и т.п. После ауры происходит потеря сознания, часто бывает самопроизвольное мочеиспускание, прикусывание языка. Возникают генерализованные тонико-клонические судороги, задержка дыхания, цианоз. Приступ обычно продолжается 1-2 минуты, а затем больной засыпает.

Первая помощь заключается в предотвращении травм при падении и судорогах. Больного следует уложить горизонтально и удерживать, препятствуя ударам и прикусыванию языка. При эпилептическом статусе (повторные припадки) подавление судорог достигается внутривенным введением противосудорожных препаратов (диазепам, седуксен, сибазон, реланиум – 0, 5% раствор 2 мл, тиопентал натрия 200-500 мг.).

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Качественная и количественная оценка нарушения сознания.

2. Причины, вызывающие нарушение сознания.

3. Кома, определение, оценка глубины комы.

4. Неотложная помощь больным, находящимся без сознания.

5. Отек мозга, патогенез, клиника. Коррекция внутричерепного давления.

6. Неотложная помощь при судорожном и гипертермическом синдроме.

7. Принципы обследования больных, находящихся в коматозном состоянии.

8. Обморок, этиология, неотложная помощь.

9. Эпилептический припадок, причина, неотложная помощь.

 

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: