Основные этиопатогенетические концепции

Изучение механизмов возникновения деперсонализации проходило в рамках нескольких научных школ.

В европейских странах, особенно в Германии, большим влиянием пользовался экзистенциально-феноменологический подход. С этой точки зрения деперсонализация может быть отраже­ни­ем глубинного переживания человеком своего неразрешимого экзистенциального одиночества и заброшенности в мире, неразрывно связанным с проявлениями базовой экзистенциальной тревоги (N.L. Gittleson, 1967, J. Bouderlique, 1987, и др.) В рамках этого подхода изучение деперсонализации основывалось на критериях самосознания, предложенных K. Jaspers (1913):

a) «чувство деятельности - осознание себя в качестве активного существа;

b) осознание собственного единства: в каждый момент я сознаю, что я един;

c) осознание собственной идентичности: я остаюсь тем, кем был вчера;

d) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

Нарушение чувства активности «Я» ведет к деперсонализации, понимаемой K. Jaspers как полное отчуждение психических процессов, осознания их чуждости, привнесенности извне, в том числе и бредового уровня. Так, изменение сознания «собственного наличного бытия» ведет к развитию состояния, близкому к бреду Котара. Нарушение осознования принадлежности «мне» тех или иных психических процессов лежит в основе психических автоматизмов (появление мыслей «сделанных другими», отнятие мыслей, воздействие на волю и т.п.). Изменение переживания фундаментального единства «Я» ведет к ощущению отделения души от тела, а в более тяжелых случаях к раздвоению, расщеплению личности больного. Потеря идентичности «Я» во времени описывается K. Jaspers как ощущение собственной измененности после начала психоза. Наконец, нарушение противопоставления собственного «Я» окружающему миру ведет к отождествлению себя с людьми, предметами и явлениями окружающего мира, исчезновению грани, разделяющей «Я» и окружающий мир. Сюда же K. Jaspers относит и переживание открытости мыслей. Автор отмечает, что большая часть описанных деперсонализационных расстройств, встречается преимущественно при шизофрении.

K. Schneider (1967) дополнил критерии K. Jaspers, добавив к ним в качестве 5-го пункта: «переживание бытия», определяемое как осознание человеком своего существования. Кроме того, он преобразовал сознание активности по К. Jaspers в “переживание понятия «мое» в отношении чувств, мыслей и т.п.”

Дальнейшее развитие этот научный подход получил в работах C. Scharfetter (1991), который выделил шесть составляющих са­мо­сознания (Ichbewusstsein), достаточно близких к характеристикам самосознания K. Jaspers. Каждая из них может нарушаться при деперсонализации и приводить к развитию определенной формы бреда.

1. Сознание витальности представляет собой наиболее базисную структуру самосознания и переживается в виде ощущения своего существования как живого организма. Таким образом, сознание витальности по C. Scharfetter близко к сознанию активности по K. Jaspers, «переживанию бытия» K. Schneider и витальности по Е.Б. Беззубовой.

2. Сознание активности переживается в виде осознания принадлежности себе своих психических процессов. Таким образом, это переживание близко к понятию «мое» по K. Schneider.

3. Сознание целостности (Ich-Konsistenz, Ich-Kohärenz) заклю­ча­ет­ся в переживание себя как единого существа, единства своего «Я». При нарушении сознания целостности больные ощущают, что их физическое и психическое «Я» расщепляется, распадается на части. Это переживание сопровождается аф­фектом тревоги, страха, вплоть до кататонического ступора.

4. Сознание границ «Я» (Ich-Demarkation) заключается в разделении между «Я» и окружающим, между фантазией и объектами внешнего мира. Исчезновение такой границы ведет к «потере контроля над реальностью». В результате больные изолируются в своем мире, возникают нарушения коммуни­кА­ции с окружающими и аутизм. При изменении границ «Я» отчуждаются восприятие пространства и времени — возникает дереализация.

5. Сознание идентичности «Я» (Ich-Identität) представляет собой сознание собственной идентичности («я есть», «я сам») как психической так и телесной. В легких случаях нарушение сознания своей идентичности ведет к чувству отчуждения, отдаления от собственного Я или от своего тела, т.е. к классической деперсонализации. При утяжелении этого расстройства больной теряет уверенность в том «кто он есть». Такие переживания часто сопровождаются нарушением сознания витальности и целостности.

В США и ряде европейских стран деперсонализация рассматривалась в рамках психоаналитической теории (P. Schilder, 1953, J.A. Arlow, 1986, A. Goldberg, 1989, I. Brenner, 1996, R.A. Chefetz, 2004, S.H. McFarland, 2004, W. Janzarik, 2004, A.O. de Cesarei, 2005, и др.). Согласно этому подходу деперсонализация возникает в тех случаях, когда «Я» больного реагирует на «конфликтную внешнюю ситуацию отстранением от органов чувств, оставляя, таким образом, внешний мир где-то за пределами реальности; и точно также может отстраниться от телесного органа, ставшего источником неприятных ощущений, равно как и от какого-либо неприемлемого желания или аффекта». В тех случаях, когда механизмы психологической защиты не справляются с вытеснением, «Я» больного начинает расщепляться, фрагментироваться — возникает деперсонализация. Если же тревога («ангксиогенное давление») оказывается слишком велика — происходит «полная фрагментация [личности — авт.] на разроз­ненные ядра. Начиная с этого момента целая часть Я возводит более успокаивающую фантастическую неореальность: это и есть бред» (J. Bergeret, 2001). Благодаря этой точке зрения в совре­менной американской классификации DSM-IV деперсонализация как самостоятельное расстройство вместе с диссоциативной амнезией, фугой и расстройством множественной личности относится к группе диссоциативных расстройств. Во всех случаях возникает нарушение единства сознания, в результате чего различные сферы психической жизни отчуждаются или же лич­ность расщепляется на 2 или более независимые личности. Как правило, эти расстройства возникают по механизму вытеснения в результате тяжелой психической травмы или при нарушении процессов сепарации/индивидуации (separation-individuation, F. Pine 1979).

Деперсонализация изучалась и в рамках других научных подходов. Так, изучая психопатологию расстройств самосознания при шизофрении, Т.А. Кафаров (2000) подразделил их на 2 основные группы. Первую группу автор обозначил как изменения самосознания — расстройства самосознания, при которых не происходит перевоплощения формальных аспектов «Я» больного. Сюда автор отнес тревожность в связи с осознанием болезненных изменений «Я», деперсонализацию как субъективное отчуждение некоторых или всех свойств «Я», изменение активности самосознания. Вторая группа — трансформация самосознания, включает расстройства самосознания, при которых происходит перевоплощение формальных признаков «Я». Сюда автор относит постоянную или временную трансформацию своего «Я», а так же двойственное или множественное осознание своего «Я».

В рамках онтогенетического подхода Е.Б. Беззубова (1985) выдвинула концепцию деперсонализации как дизонто­генетического расстройства, динамика которого (витальная деперсонализация - аллопсихическая - соматопсихическая - аутопсихическая) отражает этапы развития самосознания.

В последние годы, не зависимо от принадлежности к той или иной научной школе, подавляющее большинство авторов рассматривает органическое поражение головного мозга в качестве основного этиологического фактора для возникновения деперсонализации. Проведен ряд исследований, подтверждающих особую значимость теменно-височной области (особенно т.н. temporoparietal junction) в формировании нормального переживания своего «Я», единства «Я» и тела. Нарушение же нейробиологических процессов в этой области ведет к переживанию отделения души от тела (out-of-body experience), потере чувства единства своего «Я» (O. Blanke, T. Landis et al., 2004 — 2005). Подробно описано возникновение деперсонализации при различных экзогенных расстройствах: сосудистом поражении, травме, опухоли головного мозга (А.С. Шмарьян, 1949, Н.М. Вяземский, 1964, Т.А. Доброхотова, Н.Н. Браги­на, 1977, Т.А. Доброхотова, 2006 и др.), приеме наркотических и лекарственных препаратов (P. Bickel, A. Dittrich et al., 1976, A. Feline, R. Jouvent, 1977, B. Favrat, A. Menetrey et al., 2005, и др.), депривации сна (P. Devillieres, M. Opitz et al., 1996, и др.). Так, описывая появление деперсонализации после травмы, операции или радиоактивного облучения лобной и темпоральной долей головного мозга, ряд авторов оценивает ее как «эвристическую реакцию на повреждение головного мозга» (M. Paulig, 1998). По другим данным деперсонализация может быть обусловлена поражением участков коры, отвечающих за «аффективную знакомость» (affective familiarity) объектов восприятия, в частности темпоральной доли и лимбической системы (W. Penfield, S. Mullan, 1959; G.N. Christodoulou, 1986, 1991; A. Harrington et all, 1989, и др.). Описано усиление, «кристаллизация» деперсонализации спустя сутки после правополушарной электростимуляции, и ее ослабление после левополушарной стимуляции (С.Е. Казакова, А.Н. Линёв с соавт., 1995).

В качестве подтверждения теории возникновения деперсонализации как органического расстройства, рассматривается ее появление при некоторых классических неврологических синдромах, например, при синдроме «Алисы в стране чудес» («Alice in Wonderland» syndrome), при котором возникают деперсонализация и дереализация (L.A. Rolak, 1991, и др.), изменения скорости течения времени и метаморфопсии. Это расстройство считается характерным для поражения височно-затылочного и теменно-затылочного участков головного мозга при эпилепсии и мигрени (C. Cau, 1999). Описано возникновение этого синдрома при тяжелых инфекционных заболеваниях, в особенности при инфекционном мононуклеозе (S.M. Copperman, 1977, S.B. Liaw, E.Y. Shen, 1991, и др.) С другой стороны, ряд авторов прямо рассматривает синдром «Алисы в стране чудес» как проявление деперсонализации и, как один из важных признаков депрессии (A.E. Blewett, 1992, M. Mizuno, H. Kashima, 1998, и др.)

По мнению ряда авторов, подобное поражение головного мозга может привести к когнитивным нарушениям и развитию деперсонализации. У таких больных обнаружены нарушения внимания, зрительной и слуховой памяти, зрительного восприятия (O. Guralnik, J. Schmeidler, D. Simeon, 2000).

Несомненна тесная связь деперсонализации с аффективными нарушениями. Так, согласно А.А. Меграбяну, 1958, Ю.Л. Нуллеру, 1981, А.К. Ануф­ри­еву, 1997, П.А. Баранову, 1998, В.А. Точилову, О.Н. Кушнир, 2002, и др. в основе деперсонализации лежит протопатический аффект тревоги. Напротив, M.H. Lader и AM. Mathews (1968) указывали, что деперсонализация ограничивает приток сенсорной информации и служит для снижения непереносимого уровня тревоги.

Ю.Л. Нуллер (1981) считал, что тревога или витальная тоска служат пусковым фактором в развитии деперсонализации, однако в дальнейшем она может существовать автономно, не зависимо от эмоционального фона. В.И. Аккерман (1936) указывал, что депрессия может послужить «мотором» отчуждения, особенно в виде невротической деперсонализации. Общепризнанно, что деперсонализация часто сопровождается депрессивными расстройствами. В этой связи В.Н. Краснов (1978) выделяет «депрессивную деперсонализацию» и «автономную деперсонализацию». Первую он описывает как «количественные изменения» самосознания больного, как «переживание измененности личности в плане утраты индивидуальности, редукции характерных свойств и индивидуальной системы отношений», сюда же относится и болезненная психическая анестезия. Вторую автор описывает как качественное изменение самосознания, «нечто совершенно необычное, не поддающееся сопоставлению с прошлым опытом», к ней относятся переживания отчуждения, нереальности, расщепления «Я» и т.п.

А.К. Ануфриев (1992) также подразделял деперсонализацию на циклотимную (аффективную) и шизофреническую. В первом случае деперсонализация развивается конгруэнтно маниакальному или депрессивному аффекту, в зависимости от которого окружающий мир становится мрачным и безжизненным или, наоборот, блестящим и сияющим. Во втором случае все окружающее «наделяется особенными качественными оттенками со значением угрозы или какого-нибудь обнадеживающего смысла». Шизофреническая деперсонализация по А.К. Ануфриеву соответствует острому бредовому восприятию.

Таким образом, депрессивная деперсонализация (по В.Н. Краснову, 1978) не представляет собой принципиально нового состояния самосознания, она редуцируется вместе с депрессией. Автономную же деперсонализацию можно считать истинной деперсонализацией, качественно новым состоянием самосознания, ступенькой для формирования более тяжелых психопатологических расстройств. В связи с этим спорным представляется вопрос отнесения к деперсонализации болезненной психической анестезии. Уже К. Haug (1936) подчеркивал, что при аффективных расстройствах истинная деперсонализация встречается крайне редко, и предлагал в таких случаях использовать термин «деперсонализационно-подобные феномены». В.И Аккерман (1936) также отмечал, что аффективность не может быть объектом отчуждения, поскольку она не содержит познавательных данных. Ряд авторов рассматривал психическую анестезию и отчуждение у депрессивных больных как проявления «депрессивного аутизма» (H. Kranz, 1965, J. Glatzel, 1974). F. Fish (1985) указывает, что психическая анестезия не является деперсонализационным расстройством, поскольку отражает реальную эмоциональную измененность этих больных. Сходные предположения высказывают и некоторые отечественные исследователи, обнаруживающие обратимые изменения эмоциональной активности при депрессии (Н.С. Курек, 1996).

123456789Следующая ⇒

Поделиться: