Глава 6. Поведенческие нарушения у больных с бредовой деперсонализацией

Нарушения поведения у больных с бредовой деперсонализацией

Одним из актуальных вопросов современной психиатрии является определение факторов, позволяющих оценить выраженность патологического поведения психически больных, степень их социальной опасности и дезадаптации. Многие зарубежные авторы отмечают высокую социальную опасность больных с расстройствами, близкими к бредовой деперсонализации, в том числе с бредовыми нарушениями идентификации своего психического и физического «Я», и окружающей действительности (K.W. de Pauw, T.K. Szulecka, 1988, A. Buchanan, 1993, J.A. Silva et al., 1994–1997, др.) Так, описаны пациенты с ликантропным бредом, совершившие особо жестокие убийства. В качестве предикторов социально опасного поведения больных с бредовой деперсона­лиза­цией некоторые исследователи (J.A. Silva et al., 1997) отмечают маниакальный аффект, идеи величия, случаи насильственных действий в анамнезе. Гораздо меньшее внимание в литературе уделяется аутоагрессивному поведению пациентов с подобными расстройствами. Упоминаются отдельные больные с отказом от еды, самоистязаниями, религиозными аскетическими прак­ти­ками (E. Schulz, 1979).

В отличие от литературных данных, в нашем исследовании не было отмечено ни одного случая патологического поведения, представляющего серьезную социальную опасность. Это может быть связано с тем, что подобные больные попадают преимущественно в поле зрения судебных психиатров, тогда как данное исследование основано на общепсихиатрических материалах. Случаи патологического поведения, обусловленного бредовой деперсонализацией, были представлены в основном различными вариантами суицидальных и аутодеструктивных действий.

Сочетание нескольких вариантов бредовой деперсонализации у всех боль­ных, наряду со значительным преобладанием аутопсихических расстройств, не позволило выделить типы патологического поведения, характерные для каждого варианта бредовой деперсонализации. В отличие от этого, ис­поль­зование выделенных в этой работе феноменов бредовой деперсонализации (феноменов расщепления, перевоплощения и исчезновения) позволило опре­де­лить формы патологического поведения, характерные для каждого феномена.

Патологическое поведение, которое могло представлять опасность как для здоровья и жизни самого больного, так и для окружающих, было отмечено в 57,4% случаев (у 39 из 68 исследованных больных). Не смотря на большое разнообразие бредовых идей, лежавших в основе поведенческих расстройств, внешние проявления большинства из них были достаточно сходными, что позволило выделить несколько вариантов патологического поведения больных с бредовой деперсонализацией (таблица 21). В каждом случае могло отмечаться несколько поведенческих расстройств одновременно, поэтому суммарное количество превышает 100%.

Из приведенных в таблице 21 данных видно, что среди поведенческих нарушений у больных бредовой деперсонализацией преобладали различные варианты аутоагрессивного (89,8% всех случаев патологического поведения), в том числе суицидального (30,8%), поведения. Аутоагрессивное поведение отмечалось у больных значительно чаще, чем агрессивное (25,6%) (p<0,01).

 

Таблица 21. Патологическое поведение больных с бредовой деперсонализацией

Патологическое поведение (n=39)	Частота наблюдений (в %)
Аутодеструктивное поведение	89,8
Суицидальные попытки	30,8
Отказ от пищи	20,5
Самоповреждения	10,3
Другие (включая медицинские манипуляции)	28,2
Нарушение половой идентификации	15,4
Агрессивное поведение	25,6

Аутоагрессивное поведение наиболее часто проявлялось в виде отказа от пищи (20,5% всех случаев патологического поведения). Отказ от еды, в свою очередь, чаще всего (10,3%) наблюдался при бреде одержимости (феномен расщепления). Больные мотивировали свое поведение тем, что не хотели «кормить демона», «вселившегося экстрасенса» и т.д. По словам больных, на фоне голодания деперсонализационные переживания ослабевали, однако при каждом приеме пищи они вновь усиливались. В результате формировалась анорексия с выраженным дефицитом веса, тяжелыми обменными и эндокринными нарушениями. Так, одна из больных ростом 168 см при поступлении весила 35 кг. При бреде одержимости переживания, касающиеся еды, плохо поддавались фармакотерапии.

Значительно реже отказ от пищи встречался при других бредовых идеях. Так, больные с бредом превращения себя в «человека Вселенной» или в божество (феномен перевоплощения) мотивировали отказ от еды тем, что в новом воплощении пища им не требуется. При нигилистическом ипохондрическом бреде (феномен исчезновения) голодание обосновывалось тем, что «живому трупу еда уже не нужна». Во всех этих случаях больные продолжали принимать небольшое количество пищи, дефицит веса не был столь значительным, как при бреде одержимости. В подавляющем большинстве случаев бредовые переживания, касающиеся еды, были не стойкими и достаточно быстро исчезали на фоне психофармакотерапии.

Нанесение самоповреждений было отмечено у 10,3% больных с поведенческими нарушениями. Подавляющее большинство из них составляли больные с бредовыми переживаниями исчезновения своего тела (феномен исчезновения или соматопсихическая бредовая деперсонализация). Такие самоповреждения не угрожали жизни больного и не носили тяжелый, калечащий характер. Они включали неглубокие порезы, ожоги от сигарет или раскаленных металлических предметов (ножницы, ножи), вырывание волос и т.д. При сильных болевых ощущениях переживания исчезновения своего тела на короткое время ослабевали, поэтому самоповреждения обосновывались необходимостью «убедиться, что я еще есть».

Другие виды аутодеструктивного поведения (28,2% больных с патологическим поведением) включали в себя разнообразные формы поведенческой активности, которые могли привести к травмам, интоксикации и другим вредным для здоровья больного последствиям. Так, больная, считавшая себя кошкой, ходила по краю крыши высотного здания, пациент, превратившийся в памятник Ломоносову, стоял посредине проезжей части на Ленинском проспекте г. Москвы, другие больные постоянно делали себе очистительные клизмы, чтобы «очистить экологию Земли», употребляли витамины, в количествах во много раз превосходящие рекомендованные и т.п.

Суицидальные попытки совершили 30,8% больных с патологическим поведением (или 17,6% всех исследованных больных). Наиболее часто (20,5% больных с патологическим поведением) предпринимали суицидальные попытки пациенты с нигилистическим, в том числе нигилистическим мегаломаническим бредом (феномен исчезновения). В таких случаях суицидальные попытки не были связаны с деперсонализацией, а обусловливались тяжестью депрессии. Больные пытались отравиться большими дозами психотропных препаратов, пускали в квартиру бытовой газ, выпрыгивали из окна, наносили тяжелые самопорезы. Суицид оставался незавершенным из-за вмешательства соседей, родственников или по стечению обстоятельств. Исчезновение депрессии во всех случаях сопровождалось прекращением суицидальных попыток, даже при сохраняющейся бредовой деперсонализации.

В отдельных случаях, при бредовой деперсонализации с идеями метаморфозы (феномен перевоплощения) суицидальные идеи носили устойчивый характер, они были включены в фабулу бреда, не зависели от эмоционального состояния и плохо поддавались психофармакотерапии. (см. также клиническое наблюдение 4.)

Нарушение половой идентификации, сопровождавшееся поведенческими расстройствами, обнаруживалось у 15,4% больных с патологическим поведением (или у 8,8% больных основной группы). Наиболее часто подобные нарушения возникали при бреде метаморфозы (феномен перевоплощения), при котором больные полностью ощущали себя превратившимися в мужчину: они носили мужскую одежду, вели себя подчеркнуто грубовато, агрессивно, «по мужски», высказывали интерес к лицам женского пола.   

Агрессивное поведение было отмечено лишь у 25,6% пациентов с поведенческими нарушениями (или у 14,7% больных основной группы). Такая форма патологического поведения обнаруживалась преимущественно у больных с переживаниями раздвоения своего «Я», одержимости (феноменом расщепления). Такие пациенты неожиданно начинали кричать, ругаться или избивать близких, расшвыривать вещи, бить посуду, вести себя нелепо в общественных местах. Сами они объясняли свое поведение тем, что в такие моменты ими управляла «плохая половина Я»: «кто-то второй нагло вел себя на ВТЭКе», «когда вверх берет доктор Джекиль — я работаю у сына, торгую в киоске, когда мистер Хайд — дерусь, раскидываю вещи», «когда главная Маша — я слушаю Киркорова, когда Алевтина — то я со всеми ругаюсь». У всех больных с агрессивным поведением отмечался маниакальный или смешанный аффект. Ни в одном случае агрессивное поведение не достигало такой степени выраженности, которая повлекла бы за собой обращения в правоохранительные органы. Возможно, что родственники больных отказывались обращаться в милицию из опасения, что о заболевании близкого узнают соседи и знакомые.

Таким образом, у больных с бредовой деперсонализацией часто наблюдалось патологическое поведение, которое могло оказаться опасным как для жизни и здоровья самого больного, так и окружающих. Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной степени предсказать характер поведенческих расстройств. В подавляющем большинстве случаев патологическое поведение проявлялось в виде аутоагрессии. Наибольшую опасность для себя в этом отношении представляли больные с феноменом расщепления и бредом одержимости. Суицидальные попытки были наиболее свойственны пациентам с феноменом исчезновения и глубокими депрессивными расстройствами. В отношении агрессивного поведения наибольшую опасность представляли больные с феноменом расщепления на фоне маниакального или смешанного аффекта.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: