Врождённая мышечная кривошея.

Деформация шеи характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном в бок и поворотом ее называется кривошеей Чаще всего кривошея возникает вследствие патологических изменений в грудино-ключично-сосцевидной мышце, реже - в результате аномалии развития шейного отдела позвоночника По происхождению выделяют миогенную, костную, неврогенную, дермодесмогенную и компенсаторные формы кривошеи. Наибольшее признание в происхождении кривошеи получила теория, согласно которой кривошея является врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы Клиника выраженная деформация в 1 -ые 7-10 дней жизни ребенка встречается редко Однако на 3-ей недели одна из пер мышц претерпевает изменения в средней ее части появляется уплотнение Становятся заметны наклон головы в сторону измененной м-цы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы Характерны симптомы ассиметрия лица и черепа, различие в форме, положении и величине ушной раковин, иногда отсутствие горизонтальных складок на шее стой же стороны С возрастом деформация увеличивается и к 3-6 годам становится более выраженной Если кривошея значительно выражена, образуется сколеоз Ножки гкс м-цы при пальпации тоньше нормальных, плотнее на ощупь, а укороченные на стороне поражения трапецевидная и зубчатая м-цы приводят к ассиметричному стоянию лопатки и надплечий У больных глаза и брови на одной стороне расположены ниже, чем на здоровой стороне Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба Возможны ограничения полей зрения Лечение консервативную терапию надо начинать с момента обнаружения изменений ГСК Рекомендуются упражнения 3=4 раза в день по 5-10 минут, заключающиеся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы Целесообразно применять массаж мышц шеи и УВЧ-терапию Начиная с 6-8 -недельного возраста начинают назначать рассасывающую терапию - электрофорез йодида калия, курс лечения повторяют через 4 месяца Достигнутая коррекция удерживается картонно-ватным воротником Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику При недостаточном консервативном лечении.показана операция, которую проводят после 3 лет

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения

В зависимости от сроков наложения швов на рану различают:

Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки.

3.Первичный отсроченный шов накладывается 4 - 7-й день после травмы (до появления грануляции) после очищения раны и уменьшения отека. В рану вводится дренаж.

 

Ранний вторичный шов накладывают на 8-15 день при появлении в ране грануляционной ткани. При этом здоровые красно-розовые грануляции не иссекают; между швами оставляют резиновый дренаж или на дно раны через проколы кожи (контрапертуры) вне линии шва помещают вакуумный аспиратор.

Вторичный поздний шов накладывают на 20-30 сутки после травмы на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления. В таких случаях иссекают избыточные грануляции, мобилизуют края раны и накладывают швы.

В настоящее время считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать специализированную помощь. В таких случаях следует ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар. Если же больной нетранспортабелен, его должен осмотреть стоматолог (совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения), чтобы решить вопрос о необходимости вызова челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию из специализированного стационара областного или республиканского значения.

Первичной хирургической обработке не подлежат:

• поверхностные раны, царапины, ссадины;

• небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.;

• множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей (дробовое ранение);

• колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов, нервов;

• в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к первичной хирургической обработке:

• признаки развития в ране гнойного процесса;

• критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст.)

Этапы ПХО раны:

• рассечение раны;

• ревизия раневого канала;

• иссечение краев, стенок, дна;

• гемостаз;

• восстановление целостности тканей;

• наложение швов на рану

4. Техника ваго-симпатической блокады по Вишневскому. Больной лежит на столе.
Голова повернута в сторону, противоположную месту блокады. Под шею
подложен валик. Подкожно вводится 0,25% раствор новокаина. Игла вкалывается у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, в месте ее пересечения с наружной яремной веной. Затем, отодвигая указательным пальцем сосдистый пучок кнутри, проводят иглу несколько кверхху и кнутри, доводя до предпозвоночной фасции, куда вводят 50 см 0,25% раствора новокаина

 

 

Билет 14

1. Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем таранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи . Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения - консервативный.При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляют тракцию по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20° . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10°-20°.Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности. Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную на 2-2,5 месяца, в зависимости от тяжести перелома.

2. Деформирующий артроз дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенеративное поражение хряща со вторичными костными изменениями эпифизов в виде краевых разрастаний (обычно в виде «усов»), склероза и кистевидных разрежений. Этиология: травма хряща, нарушение статики сустава, нарушение микроциркуляции, изменение метаболизма хрящевой тк., инволютивные изменения тканей, неврогенные нарушения, наследственность, очаговую хроническую инфекцию, эндокринные сдвиги, ожирение и др. Формы: первичный хронический остеоартроз как самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий артроз (вторичный остеоартроз) как осложнение основного заболевания сустава (дисплазия тазобедренного сустава, внутрисуставной перелом и др.).Клиника. ↑ 40—50 лет. Хруст при движении, «стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг. Контрактуры в суставах(для тазобедренного сустава -сгибательная и приводящая контрактуры). 

Стадия I умер ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Обычно она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения, после длительного покоя. РГ- незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины и участки оссификации суставного хряща.Во 2 стадии заболевания ограничение движений в суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен. Боль уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Функц укороч конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника РГ - сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная головка деформируется, в ней появляются зоны субхондрального склероза и овальные просветления — дистрофические полости.Стадия III характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе; сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). РГ - суставная щель почти полностью отсутствует «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.Лечение. Медикаментозн терапии, физиотерапевтического и ортопедического лечения. ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки, амидопирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадион по 0,15 г 2— 4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Индометацин Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Затем в зависимости от переносимости суточную дозу увеличивают до 100—150 мг (в 3—4 приема). Внутрисуставное введение кортикостероидов. Трасилол. Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, па-рафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые ванны и др. Применение сероводородных ванн считается патогенетическим лечением первичного деформирующего артроза..Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больн суст и ликвидац контрактур. манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг для расслабл мм., иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед).ЛФК, плавание, массаж. запрещают ношение тяжестей. В период обострения рекомендуется пользоваться палкой или костылями. Санаторно-куроротноеОртопедохирургическое лечение: декомпрессионная миотомия, остеотомия, Артродез, Аллопластика и эндопротезирование сустава .

3. В Вооруженных Силах приняты две системы заготовки крови:

- _одноэтапная . - кровь заготавливается станциями переливания крови и при необходимости рассылается в лечебные учреждения. При этой системе бракуется до 20-30% крови после транспортировки.

Срок хранения (мирное время 20 суток при температуре + 12 5о 0 5 су-ток). Более перспективна _двухэтапная . система, при которой СПК в стерильных условиях заготавливают герметически закрытые флаконы с консервантом 7 б (срок хранения 5 лет). Флаконы с консервантом в плановом порядке по заявкам поступают в лечебные учреждения, которые при необходимости производят в них забор необходимой группы крови. Для этих целей начальник ВПЗК должен иметь список потенциальных доноров из числа военнослужащих и медицинского персонала с указанием группы крови и резус-фактора, времени последнего осмотра специалистами и анализами крови на СПИД, желчные пигменты и вирус австралийского антигена.

Кроме того на этапах квалифицированной и специализированной помощи могут использоваться:

- реинфузия (собирается кровь из грудной или брюшной полости не позднее одних суток после ранения и без явлений гемолиза,фильтруется через 6-8 слоев марли и переливается раненому);

- метод управляемой гемодилюции (кровь берется во время хирургического вмешательства, а переливается позднее, после ответственных моментов, либо в послеоперационном периоде, например 850,0 мл крови + 400,0 мл гемодеза. Метод хорош у больных с редкими группами крови). В качестве стабилизатора применяется раствор 7 б;

- аутотрансфузия (забор крови у больного осуществляется за 3-4 дня до хирургического вмешательства с замещением крови плазмозаменяющими растворами (кровь переливается или во время операции ли в послеоперационном периоде);

- гомологическая кровь;

- переливание свежецитратной (срок хранения 1-2 суток) или стабилизированной крови (срок хранения 6-10 часов);

- прямое переливание крови;

- переливание фибринолизированной крови ( или посмертной кро-

ви);

- переливание замороженной крови.

Принципы переливания крови в военных условиях.

1. ПК с заместительной целью возмещения кровопотери производится только после временной и окончательной остановки кровотечения.

2. Восполнение кровопотери производится:

- кровопотеря до 1,0 за счет плазмозаменителей;

- кровопотеря до 1,5 за счет крови (500-750) и 2-2,5 -

плазмозаменителей;

- кровопотеря до 2,0 за счет крови (1,0-1,5) и 2,5-3,0-плазмозаменителей;

- кровопотеря свыше 2,0 кровь должна быть полностью замещена кровью ("Капля за каплю") + плазмозаменители.

3. Безопасный уровень анемии 25-30% Нt; 60-66 ед.Нв и АД не менее 90-100 мм рт.ст.

4. Чаще прибегать к прямым переливаниям крови.

5. Чаще использовать реинфузии.

В современных условиях потребности крови и кровезаменителей при применении ОМП возрастут и соотношение кровь\кровезаменитель может составить 1:5.

1. мпп - 1% по 500 мл

омедб - 10% 750 мл + 1500,0 кровезаменители.

ГБФ - 5-8%.

2. По формуле Беркутова А.Н. (1973)

100 - 35

Х = --------- х 500, где: 10

Х - нужное количество крови;

100 - число пораженных;

35% - число легкораненых;

10% - процент нуждающихся в переливании крови;

500 - доза крови на одного раненого.

Для определения потребности в кровезаменителях это число надо увеличить в 5 раз. к началу боевой операции в медицинском учреждении должно быть сосредоточено не менее 50% крови и плазмозаменителей.

4. Жгут накладывается на валик из ткани (одежды или бинта), который прижимается к ране; другой стороной жгут оборачивается вокруг руки, заведённой за голову. Таким образом, одна сторона шеи не прижата жгутом, и кровь продолжает поступать к головному мозгу.

Жгут накладывается аналогично, но второй конец проводится через подмышечную впадину пострадавшего.

На неповреждённую половину шеи накладывается проволочная шина Крамера, а уже поверх неё накладывается жгут

 

 

Билет 15

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри .Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи,увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения - консервативный.При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца

2. Hallux valgus (hallux abducto valgus, вальгусная деформация первого пальца стопы) — термин, обозначающий деформацию на уровне первого плюснефалангового сустава с вальгусным (лат. valgus — искривлённый), т.е. направленным кнаружи, отклонением первого пальца.

Вальгусная деформация обусловлена длительным нарушением биомеханики сустава, которое может быть связано с поперечным плоскостопием и слабостью связочного аппарата, некоторыми неврологическими нарушениями, врождёнными деформациями и рядом других причин, усугубляясь ношением неудобной обуви^[1] (некоторые рассматривают ношение неудобной обуви в качестве главного фактора^[2]). Деформация сустава сопровождается прогрессирующим артрозоартритом.

Формирование “шишки” происходит следующим образом. В начале заболевания нарушается сбалансированная функция связок, сухожилий и мышц стопы, позже появляются изменения в костях и суставах. Внешне легко определяемые отклонения формы стопы (“шишки” или “косточки”) постепенно прогрессируют, образуется стойкая фиксированная деформация. В результате ослабления некоторых формообразующих элементов стопы расширяется передний отдел, образуется поперечное плоскостопие, увеличивается угол отклонения первого пальца, появляется шишка в области первого плюснефалангового сустава. Смещающийся наружу первый палец давит на второй палец, последний сгибается и фиксируется в порочном положении (молоткообразный палец). Это типичная картина для вальгусной деформации стопы (Hallux valgus). Поперечное плоскостопия может сопровождаться болью в стопе при ходьбе, что обычно связано с воспалением мягких тканей, образованием мозолей, потертостей кожи и другими причинами.

Лечение. При начальных признаках деформации большого пальца возможно использование ортопедических приспособлений (стельки, супинаторы, силиконовые межпальцевые валики, пальцевые корректоры, стяжки и др.), теплых ванночек для ног, массажа и физиотерапевтических процедур.

В настоящее время используется много способов хирургического лечения вальгусной деформации стопы. Обычно эти способы коррекции заключаются в пересечении костей, смещении их в необходимое положение и фиксации их металлическими устройствами (пластинами, винтами, спицами, проволокой и т.д.), удаление которых, зачастую, не менее травматичная операция, чем первая. При использовании данной технологии неизбежно наложение гипсовой повязки на 1,5-2 месяца и ходьба на костылях в течение 3-4 недель.

3. Для сочетания ранения с поражением ОВ характерно, как и для других комбинированных поражений, взаимное потенцирование патологического эффекта, т.е. синдром взаимного отягощения, при этом минимальная летальная доза ОВ значительно снижается.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются:

1) глубокими дегенеративно-некротическими изменениями в пораженных участках и окружающих рану тканях;

2) наклонностью к ранним и более частым осложнениям гнойной, гнилостной и анаэробной инфекциями, склонностью к вторичным кровотечениям;

3) вялой регенерацией и длительностью процесса заживления;

4) резорбтивным действием отравляющего вещества.

При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины или горчицы. Иногда в ране видны черные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения выявляется отечность ее краев, на гиперемированой коже в окружности раны к концу суток появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой.

В дальнейшем некроз тканей прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживление раны надолго затягиваются.

Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются вскоре после ранения и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере аппетита, тошноте, рвоте, головной боли и головокружении.

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший испытывает острую боль, не адекватную травме.

В первые минуты после заражения ткани раны приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности повреждения развиваются резко выраженные явления воспаления, а через 6-8 часов возникают точечные кровоизлияния на окружающей рану коже.

К концу суток здесь образуются пузырьки, постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-желтую окраску (прижизненная фиксация тканей). Вследствие понижения свертываемости крови и пареза капилляров наблюдается кровоточивость раны.

Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2-3 дня после травмы раневая поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При заражении ран люизитом явления общей интоксикации выявляются быстрее и выражены сильнее, чем при поражениях ипритом.

При заражении фосфором рана издает специфический запах, сходный с чесночным, а окружающая кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся. Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серозно-гнойное отделяемое из раны.

В результате общерезорбтивного действия через 2-3 дня развивается желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в ближайшие часы после ранения.

При заражении раны фосфороорганическим веществом в момент заражения в ране и вблизи нее наблюдаются фибриллярные подергивания мышц.

В ближайшие минуты после заражения наблюдаются затруднения дыхания (вследствие спазма бронхов), общее беспокойство, судороги отдельных мышц, переходящие в судороги всего тела. Возможен быстро наступающий смертельный исход

При выборе методов рационального лечения учитывают характерные особенности ран, зараженных ОВ. Основными задачами при этом являются:

1) удаление из раны максимального количества ОВ;

2) профилактика инфекции и борьба с ней;

3) создание наиболее благоприятных условий для регенерации тканей;

4) предупреждение и борьба с явлениями общей интоксикации.

В условиях возникновения массовых потерь решающее значение приобретает своевременное оказание первой помощи и, главным образом, само- и взаимопомощь.

Первая доврачебная помощь включает следующие мероприятия:

1) надевание противогаза;

2) применение антидотов;

3) временную остановку кровотечения;

4) искусственное дыхание (при надетом противогазе);

5) дегазацию окружности раны и других участков кожи содержимым противохимического пакета или сумки ПХС, при этом не следует допускать попадания смывной жидкости в рану; дегазируют также все другие пораженные участки кожи и зараженной одежды (частичная санитарная обработка);

6) вынос пострадавших за пределы пораженной зоны;

7) применение антидотов, искусственного дыхания и пр

4. Транспортная иммобилизация голени. В случае повреждения голени иммобилизацию следует производить с помощью специальных фанерных и лестничных шин, а также шин Дитерихса и импровизированных шин.

Для того чтобы правильно наложить шину, помощнику необходимо поднять голень за пятку и плавно потянуть ее на себя. Затем шины с внешней и внутренней сторон вверху фиксируют за коленный сустав, а внизу — за голеностопный

 

Билет 16

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: