Обезболивание в акушерстве.

Билет1

 

 1, Женская половая система. Развитие, анатомия.

Нар-е:лобок, бол. и мал.е п губы, преддверие в, . бартолиновы железы., клитор. Вульва: бол.и мал.п губы, пред-е в под клитором открывается нар отв мочеисп. кан. Кр-е из парн. внутр. половой а. кот. отдает ветви к нар. п ор-м: а. пром-ти, а. клитора, а. мочеисп-го канн. и глуб. а клитора. парн. нар. п а. Кр-е бол. пол. губ - от бедр. а.вены, одноименные с ветвями вн п а в внутреннюю п, передние губные вены в. нар. половые вены.лимфатток впаховые и тазовые л.у.Иннервация обл. пром-ти и нар. пол-х органов пром. н.S 2-4 и промежностной ветвью бедр н. из сегментов S1-3влагалище трубчатый мышечный орган, распол. м-у мочевым пузырем и прямой кишкой фиксировано за счет мочеполовой диафрагмы и соединительнотканных перегородок пузырно-влагалищной прямокишечной влагалищной. Влагалищный свод.влагалищной а, нижней пузырной а, средней прямокишечной а, внутренней половой а.Матка - полый непарный гладкомышечный орган грушевидной формы. длина3 см, ширина 4-5 см, толщина стенок 1-2 см; Стенка матки 3 слоя - слиз обол (endometrium), мыш слоя (miometrium) серозного (perimetrium).

Наружный – брюшиной, пузырно-маточная складка, широкие связки расп во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. кардинальной, связки м Верхний край широкой связки содержит м трубы, ниже которых от м идут круглые м связки, в паховый канал.

Подвешивающий аппарат круглые и широкие связки м, собственные связки и подвешивающие связки яичников удерживают матку в средин положении. Круглые связки-дно м кпереди и обесп. физиолог наклон.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат обеспечивает положение м в центре малого таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. К фикс аппарату отн связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от н отдела м к боковым, п и з стенкам таза: крестцово-маточные, кардинальные, м-пузырные и пузырно-лобковые связки

Поддерживающий аппарат представлен мышцами и фасциями тазового дна, Верхний - парной мышцей, поднимающей задний проход - диафрагмой таза (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы.Средний слой мышц — мочеполовая диафрагма между симфизом, лобковыми и седалищными костями.В переднем отделе наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе - глубокая поперечная мышца промежности.

Нижний (наружный) слой мышц тазового дна: луковично-пещеристая, седалищно-кавернозная, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная Иннерв.матки ветвями крестц. сплетения, симпат. нервами.

Маточные трубы- начинаются от верхних углов м., идут по верхнему краю шир. связки м, соединяя полость м с бр полостью. Длина 11 — 12 см, толщ — до 0,5 см, диаметр — 0,5—0,8 мм. (маточная часть, перешеек, ампулу и фимбриальную часть) Кровоснаб из яичниковой и м арт, анастомоз. между собой. Иннервация происходит из яичн. и маточ но-влагалищ. сплетения

ЯИЧНИК - Размеры: д 3 см, ш 2 см, т- 1 — 1,5 см; м— 6г. Нижний конец я соединен с телом м собственной связкой я, к верхнему концу подходит подвешивающая связка, располагаются сосуды и нервы яичника.Я покрыт слоем зародышевого эпителия, под кот.расп.соединительно-тк.белочная обол. К кот прилег корк.слой я, в кот. находятся примордиальные фолликулы 30—50 тыс Мозговой слой из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы, находятся симпатикотропные и хилюсные клетки

я артерией симпатического я сплетения, происход-о из почечного сплетения и сплетения брюшной аорты.

 Развитие внутренних половых органов.

Зачаток женской п железы 4-й . в виде утолщения п складок, plka genitalis, тянущихся между дорзальной брыжейкой и plika mesonephridica, в которой заложена mesonephros с Вольфовым и Мюллеровым протоками. В месте будущего я отмечается утолщение зачаткого эпителия, а под ним в толщине складки – зона соед ткани, образующая тяжи. с 7-8 нед, среди тяжей возн первич п клетки (премордиальные герминативные половые клетки являются производными энтодермы желточного мешка, откуда они мигрируют в развившийся я примерно к моменту формирования тяжей в корковом веществе. Женские п клетки, мигрирующие в я, делятся путем мейоза,. пренатальном периоде большинство первичных п клеток погибает. При рождении их число достигает 2 млн.. К моменту полового созревания большинство из них дегенерирует, и в я их остается около 40 000. образуется корковое и мозговое вещество я. В последнее врастают с и н. По мере своего развития происходит смещение я вместе с маточными трубами в полость таза. Опускание яичников сопровождается изменением направления м труб, которое из вертик приближается к горизонтал. При проток первичной почки редуцируется и является производным придатков я, epoophoron, и околояичника, paraoophoronНачиная с момента п созревания овуляция. При наступлении беременности овуляция прекращается. Полное прекращение овуляции наступает в менопаузе (климакс).

Из паромезонефральных протоков развиваются м трубы. Из срастающихся средних и каудальных отделов Мюллерова протока и окружающей их мезенхимы развивается м и влаг.. Нижние протоки Мюллеровых протоков достигают мочеполовой пазухи, в области его дорсальной стенки. В дельнейшем мочеполовая пазуха преобразуется в преддверие в. На месте перегородки, разделяющей влаг и преддверие, остаётся девственная плева.Развитие наружных половых органов.Источники развития: п бугорок- клитор с двумя пещер. телами и крайней плотью, п валик- бол. п губы и лобок, п складки- мал. п губы.

Обезболивание в акушерстве.

Обезболивание акушерских операций

В современном акушерстве используются различные виды анестезиологического пособия: регионарная (эпидуральная, спинномозговая, пудендальная, парацервикальная) анестезия, эндотрахеальный наркоз, внутривенная и инфильтрационная анестезия.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия противопоказана при наличии: дерматита поясничной области, изменениях гемостаза, неврологических нарушениях, непереносимости местных анестетиков, гиповолемии, сепсисе.

К возможным осложнениям эпидуральной анестезии относятся артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, изредка - неврологические нарушения. Длительная каудальная аналгезия осуществляется методом катетеризации при раскрытии шейки, по крайней мере, на 4 см для обезболивания первого и второго периода родов. Длительная люмбальная эпидуральная (экс-традуральная) аналгезия является одной из форм проводниковой анестезии, которая обеспечивается одномоментным или длительным введением раствора местного анестетика непосредственно в перидуральное пространство после пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Этот метод анестезии в современной акушерской практике используется для обезболивания родов и операции кесарева сечения. Его преимуществами являются: минимальное неблагоприятное влияние препарата на плод; возможность применения при затруднениях интубации трахеи, при противопоказаниях к применению мышечных релаксантов, в случаях экстренных операций и невозможности эвакуировать одержимое желудка.

При проведении экстрадуральной анестезии наблюдается снижение артериального давления на 10—25% от исходного уровня и поддерживается управляемая гипотензия, что имеет важное значение для беременных и рожениц с поздним гестозом и другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией.

Cпинномозговая анестезия проводится на уровне нижних поясничных сег. Этот вариант регионарной анестезии применим в конце первого периода.. Около 20% случаев сопровождается артериальной гипотензией, в связи с чем необходим тщательный мониторинг АД. Родоразрешение путем кесарева сечения под спинальной аналгезией характеризуется рождением детей с более низкими баллами по шкале Апгар по сравнению с операциями, выполненными с использованием общей анестезии.

Пудендальная анестезия широко используются в акушерской практике при ушивании повреждений мягких родовых путей, при ведении преждевременных родов без защиты промежности. Блокада полового нерва введением 0,25 % р-ром новокаина.

Парацервикальная анестезия относится к вариантам регионарной анестезии. Парацервикальная анестезия используется для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. 0,25 % р-ром новокаина в парацервикальную клетчатку.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) в настоящее время продолжает оставаться наиболее частым методом обезболивания операции кесарева сечения. Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: 1) вводный наркоз; 2) мышечная релаксация; 3) искусственная вентиляция легких; 4) основной (поддерживающий) наркоз.

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка, являющаяся необходимым компонентом анестезиологического пособия. Препараты, используемые для премедикации, потенцируют действие анестетиков.

Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные анестетики и неингаляционные общие анестетики. В последние годы для проведения водного наркоза наиболее широко используется кетамин (кеталар, калипсол), достоинствами которого являются незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Кетамин противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего гестоза и артериальной гипертензией в связи с его способностью повышать артериальное давление и 20-30%.

Мышечная релаксация — один из важнейших моментов современного комбинированного обезболивания. В связи с возможностью перехода мышечных релаксантов через плацентарный барьер и развитием паралитического апноэ у новорожденного до момента извлечения ребенка ограничиваются введением деполяризующих мышечных релаксантов в дозе, не превышающей 300 мг. ее продолжительности.

Искусственная вентиляция легких при кесаревом сечении обычно проводится в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе при пассивном выдохе. Преимуществом метода является предупреждение эмболии околоплодными водами и воздушной эмболии через зияющие маточные сосуды. Помимо этого, создание положительного давления на выдохе препятствует быстрому повышению центрального венозного давления в результате поступления крови из сократившейся матки и тем самым предупреждает перегрузку правого сердца, что особенно важно при операциях у беременных и рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В качестве основного наркоза наиболее часто применяется закись азота с препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол).

Внутривенный наркоз. применяется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств (искусственное прерывание беременности, наложение шва на шейку матки для сохранения беременности, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости матки, наложение акушерских щипцов, выскабливание матки в послеродовом периоде).

Билет2

Билет3

 

Билет4

 

Билет5

           

1 Вклад академика А.Я. Крассовского в развитие акушерства и гинекологии в России.

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства, женских и детских болезней. Основоположник оперативной гинекологии.

Заслуги:    - основатель первого в России Акушерско-гинекологического общества в Петербурге.

Как врач:  - успешная овариотомия. И создал атлас операции

Издатель:  - «Журнал акушерства и женских болезней».

-самый крупный акушер гинеколог в 19 веке

-положил начало брюшной хирургии

-ученик Киитера – превзошел учителя

- научный подход ( 5 биомеханизмов родов, клин и анатом узкий таз, кесарево сечение : обезболевание, подготовка, кого выбирать)

 

 

Билет6

 

1. . Основные виды нарушений менструальной функции. Клиника, диагностика, терапия.

Классифокация:

Гипоменстр: гипо-,олиго-, опсо-,аменорея

Гипер: гиперполименорея, меноррагия, менометроррагия, метроррагия, ацикл. Кровотеч.

Болевой: овуляц.синдр, синдром предменстр.напряж, альго(дис)менорея

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле — цикл боли набл в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состоянии. Овуляц синдром (ОС) — боль в обл овулирующего яичника, иногда сопр кровян выд.Разрыв яичника в сроки овуляции, кровопотеря .Диагностика ОС жалобы и симпт в сроки предполаг.овул., УЗИ, пункции заднего свода- наличия крови в бр. полости, диагн.лапароскопии и лапаротомии.Лечение патолог. ОС опр причиной, его появление, может симптомат, патогенет. предменструальный синдром-комплекс нейропсихических, вегетососудистых и эндокринно-обмснных нар, возн во2 половине нарушенного МЦ и быстро регресс в первые дни менструации развитие ПРИ НЕДОСТ.2-й или обеих фазМЦ. связан с биол д-м на орг-м прогестерона м.б. фоне гиперпролактинемии, через механизм д-я простагландинов.Диагностика астеновегетат синдром, голов. бол., дискомфорт отеки, вздутия и болей внизу живота, нагрубания и болезненности молочных желез, их связи с предменструальным периодом и регрес по наступлению менструации.Лечение назначают, Патогенетическая ингиб. синтеза простагландинов (индометацин, ибупрофен), гестагенов (дюфастон, утерожестан, норколут) или комбинир. эстроген-гестагенных препаратов. Симптомат.тер.огранич. жидкости и соли, диуретики, транквилизаторов, антидепрессантов во 2-ю фазу цикла.Альгодисменорея (А) во время менст. резких схваткообр. или ноющих болей внизу живота, поясничной и крестцовой обл. позв., сопр.общим недомог.и снижением трудоспособности.Первичная А накопление простагландинов в матке- развитие ишемии и болевого синдрома. Часто при инфантилизме или патологическом загибе тела матки. вторичный А из-за воспал. заб. половых органов, опухоли матки, эндометриоз, частич. заращ.цервик. канала, и др.Терапия 2 А - на 1 этапе, на устранение выявленных органических изменений в полости матки и малого таза методами гистероскопии и лапароскопии (разъединение спаек, удаление очагов эндометриоза, исправление неправильного положения матки и др.), -уменьшает болевой синдром. На 2 этапе, 2консерват. терапкак и при 1А Синдром гиперстимуляции яичников- болевой синдром при горм. медикамент.стимул-я., иногда необходима неотл. пом.

Гипоменструальный синдром уменьшение объема и продолжительности месячных вплоть до прекращения.

формы: Гипоменорея Олигоменорея Опсоменорея Аменорея

Физиологическая аменорея до полового созревания, у беременных кормящих в постменопаузе.

Патологическая аменорея на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше16 лет, и вторичную — нет в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Гиперменструальный синдром- увеличение объема и продолжительности м.б. постоян.кровотеч.формы: Гиперполименорея Меноррагия Менометроррагия Метроррагия Ациклические кровотечения Причины Воспалительные процессы матки и придатков: Эндокринная патология: Органические заболевания матки и яичников.Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) регуляторные кровотечения, обусл.нар.функции1 из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции.ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. ДМК могут быть овуляторными и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения сохранение 2 фазн цикла, с нар. ритм. продукции яичниковых гормонов по типу: Укорочение фолликулиновой фазы период полового созревания и климактер. В репродукт.период- воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз.   интервал м-ду месячными сокр. до 2—3 нед., месячные проходят по типу гиперполименореи. ликвидир. осн. заб. Симптом. тер. кровоост.викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота. При обильных кровотечениях — оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по 3—5 таблеток в сут 2-3 цикла.2. Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела — гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

Ановуляторные кровотечения.. Цикл однофазный, без обр функцактивного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы: с недостаточным созреванием фолликула с длительной персистенцией фолликула (геморрагическая метропатия Шредера. Дифф.диаг.: РТ однофазная, кольпоцитология — сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е2 в сыворотке крови — разнонаправлен, П — резко снижен. УЗИ — линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается (ВОЗ, 1985) как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные ДМК в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.Терапия : Остановка кровотечения. Выскабливание. восстановление менстр цикла гормонами

 

Билет7

 

Билет8

Билет9

Билет10

Билет11

ВВЭ

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

Медицинское освидетельствование военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих осуществляется в соответствии с действующими Положением о военно-врачебной экспертизе (Постановление Правительства РФ N390 1995 г.), Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ (приказ МО РФ N315, 1995 г.).

Медицинское освидетельствование военнослужащих-женщин и женщин членов семей военнослужащих проводится гарнизонными, госпитальными и штатными военно-врачебными комиссиями (ВВК).

аправление военнослужащих-женщин на освидетельствование производятся прямыми начальниками от командира полка, им равными и выше. При этом представляются:

а) направление на освидетельствование (по установленной форме) с указанием цели освидетельствования и предварительного диагноза;

б) медицинская книжка;

в) служебная и медицинская характеристики;

г) справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травму, контузию).

Военнослужащие-женщины представляются на ВВК с целью определения:

-      годности к военной службе в связи с заболеванием;

-      годности к военной службе по отдельным военным специальностям;

-      нуждаемости в отпуске по болезни;

-      нуждаемости 2 0в отпуске по беременности и родам;

-      возможности по состоянию здоровья прохождения военной службы в

районах с неблагоприятным климатом

 

 

Билет12

1. Неудержание мочи у женщин. Классификация. Клиника, принципы диагностики и лечения.

Недержание мочи — патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль за актом мочеиспускания.

Ведущей причиной роды: стрессовое недержание

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.

Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры — непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 26. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.

При кашле определяется значительное опушение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего пузырно-уретрального угла.

ДИАГНОСТИКА. Ультрасонографическое исследование почек и мочевого пузыряУродинамическое исследованиеУрофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря — мочеиспускание.Цистометдия — исследование изменения давления во время ретроградного наполнения жидкостью мочевого пузыря.Профилометрия — измерение профиля внутриуретрального давления. . проводящееся по мере извлечения катетера из мочеиспускательного канала с постоянной скоростью при постоянной

лечения: Консервативные методы:упражнения для укрепления мышц тазового дна; эстрогенотерапия;симпатомиметики;пессарии; съемные обтураторы уретры Хирургические методы: надлобковым доступом влагалищным доступом восстановление нормального анатомического расположения органов, в формировании дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, При недостаточности сфинктерного аппарата мочевого пузыря в настоящее время применяются следующие виды оперативных вмешательств:

 

Билет13

1 . Вульвовагинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Вулъвит — острое или хроническое рецидивирующее воспаление вульвы. вследствие инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите. Вторичный процесс часто имеет характер вульвовагинита. первичный вульвит, способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены наружных половых органов, химические, термические, механические (расчесы, ссадины и др.) воздействия, эндокринные (диабет и др.) болезни, воспалительные процессы в перианальной области.В детском и препубертатном возрасте вульвит бывает чаще первичным. Из области наружных половых органов инфекция проникает во влагалище, вызывая вульвовагинит. Условиями, способствующими появлению и длительному течению вульвовагинита у детей, являются инфекционно-токсические процессы, снижающие сопротивляемость организма. Вульвовагиниту предшествуют или сопутствуют общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, паротит, ветряная оспа и др.). Особенно часто вульвовагинит сочетается с экссудативным диатезом, тонзиллитом, пиелонефритом.Клиническая картина. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием се-розно-гноевидных налетов. Жалобы на боль, жжение, нередко общее

недомогание. В хронической стадии — гиперемия, отечность, экссудация уменьшаются, зуд стихает, но периодически возобновляется.Лечение вульвата. Сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором перманганата калия, применение по показаниям антибактериальных препаратов местно и/или внутрь, лечение сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.Вагинит (кольпит) — острое воспаление слизистой оболочки влагалища.

у маленьких девочек причиной является какая-либо общесоматическая патология: сахарный диабет, диатез, иммунодефицит, гельминтоз, инородное тело влагалища, лейкоз, а также гигиенические погрешности, мастурбация; в старческом возрасте сенильные вагиниты обусловлены снижением эстрогенного влияния на слизистую оболочку половых путей, как следствие — атрофия эпителия, легкая его ранимость и бактериальный вагиноз.у женщин репродуктивного возраста: беспорядочная половая жизнь, нарушение правил личной гигиены, сопутствующие соматические заболевания.

4 типа биоценоза Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грам положительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток», лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза (рис. 5.2, см. цветн. вклейку).Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Лечение. Терапию проводят с учетом данных исследования микрофлоры. Применяется сочетание местного лечения (сидячих ванночек, спринцеваний антисептическими растворами, применения влагалищных шариков и кремов с антибактериальными препаратами) и общей терапии с использованием седативных, снотворных препаратов, иммуномодуляторов, обязательно — лечение сопутствующей соматической патологии.

 

Билет14

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Возникновение свищей в послеродовом периоде зависит от качества оказания акушерской помощи и в настоящее время встречается крайне редко. Наблюдаются следующие варианты свищей:

—   кишечно-влагалищные свищи

—   мочеполовые свищи, к которым относятся

•     пузырно-влагалищные,

•     шеечно-влагалищные,

•     уретровагинальные,

•     мочеточниково-влагалищные,

•     кишечно-влагалищные.

Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи. Они образуются вследствие длительного сдавления мягких тканей родового канала головкой плода, длительно стоящей в одной из плоскостей таза. Это наблюдается при клинически или анатомически узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном и гигантском плоде. Не-кротизированные участки тканей отторгаются на 5—7-й день, после чего отмечается постоянное выделение мочи из влагалища. Насильственные свищи чаще возникают после родоразрешающих операций

вследствие травмы мочевого пузыря при производстве кесарева сечения, реже — при наложении акушерских щипов.

Диагностика основана на клинических данных. Из дополнительных методов используют цистоскопию, внутривенную урографию, УЗ И.

Лечение оперативное.

Профилактика состоит в бережном ведении родов, при которых:

—   нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2—3 часов);

—   необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.

Во время операции кесарева сечения необходимо оперировать анатомически. Для своевременной диагностики ранения мочевого пузыря необходим контроль диуреза во время операции (по постоянному катетеру). При появлении примеси крови в моче проводится тщательная ревизия мочевого пузыря. При подтверждении диагноза ранения выполняют зашивание повреждения стенки мочевого пузыря двумя рядами швов: первый ряд слизисто-мышечный, второй серозно-серозный. В сложных случаях следует привлекать урологов для оказания специализированной урологической помощи.

 

 

2 Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

в плоскости входа в малый таз:

1сгибание головки ( по механизму двуплечного рычага) при переходе из широкой в узкую часть плоскости малого таза

2 внутренний поворот головки на 45-90 (затылок кпереди) После внутреннего поворота стреловидный шов переходит из косого или поперечного размера в прямой размер узкой части полости малого таза.

 в полости выхода:

3 Разгибание головки ( фиксация подзатылочной ямки под симфизом)

4 наруж поворот головки и внутр поворот плечиков

Наружный поворот головки происходит к бедру женщины,противоположному позиции плода

 

 

Билет15

1 , Сексуально-трансмиссионные заболевания у женщин. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Венерические:Сифилис Гонорея Трихомониаз Мягкий шанкр Донованоз (венерическая гранулема) Венерическая лимфогранулема Chlamidia trachomatis (серотипы LI, L2, L3).Невенерические:Урогенитальный хламидиоз Урогенитальный Уреаплазмоз Микоплазмоз Урогенитальный кандидоз Чесотка Контагиозный маллюск СПИД Вирусная инфекция - Cytomegalovinis, Herpes simplex virusГенитальные бородавки Вирусный гепатит В, С, D, E

ГОНОРЕЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ:вялое, бессимптомное течение (связано с пониженной функцией яичников; неадекватной дозой сульфаниламидов, которые снижают вирулентность гонококков; образованием L-форм гонококка); часто Микстинфекция (гонорейно-трихомонадная, гонорейно-хламидийная, гонорейно-микоплазменная, гонорейно-кандидозная); многоочаговое поражение. При сальпингоофорите жалобы на ноющую боль внизу живота и в области крестца, усиливающуюся при напряжении брюшной стенки. Иногда повышается температура тела до 38—39° С, отмечается озноб. Нарушаются ритм, интенсивность и длительность менструаций. Вследствие гонококкового сальпингоофорита может развиться непроходимость маточных труб.ТРИХОМОНИАЗ: Заболевание характеризуется многоочаговостью поражения различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам. Наиболее часто наблюдаются кольпит, уретрит, цервицит. Больные обычно предъявляют жалобы на обильные бели, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления.ХЛАМИДИАЗ: Заболевание протекает чаще бессимптомно. Жалобы на незначительные выделения из половых органов, зуд влагалища, дизурия, кровотечения в межменструальный период. Для хламидийного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала. У беременных часто изменяется течение заболевания. При поражении хламидиями труб и эндометрия нарушается процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и формирования плаценты, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности. Морфофункциональные изменения последа ведут к плацентарной недостаточности, что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ: Герпетические поражения обычно локализуются на малых и больших половых губах, в области вульвы, клитора, вагины и шейки матки Впоследствии образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвочки соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. Язвочки не бывают глубокими и не кровоточат. Герпетические изъязвления иногда очень болезненны. заживают, не оставляя рубцов. Герпетические высыпания на малых губах и вульве вызывают отек половых губ. При герпетическом поражении шейка матки отечна, часто эрозирована. Рецидивы наступают или спонтанно, или после половых сношений, или после менструации. Часто появление герпеса гениталий провоцируется другими инфекциями. Герпетическая рецидивирующая инфекция может поражать не только область наружных половых органов, но и слизистую оболочку влагалища, шейку матки и проникать восходящим путем в слизистую оболочку матки и труб, уретры и мочевого пузыря, вызывая в них специфическое поражение Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и максимально индивидуализированным.КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ сочетание антибиотиков, антисептиков, иммунокорректоров, гормонов, эубиотиков, противовоспалительных, десенсибилизирующих), антидепрессивных, общеукрепляющих, витаминных, влияющих на тканевой обмен, физиотерапевтических методов1) создание оптимальных физиологических условий среды влагалища, коррекцию местного и общего иммунитета, эндокринного статуса и 2) восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища. восстановление биоценоза влагалища. С этой целью используются эубиотики: лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин, бифидин. Все указанные препараты применяются интравагинально по 1—2,5 дозы 2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

 

Билет16

Токсикозы первой половины

К токсикозам (гестозам) беременных относят патологические состояния, которые возникают и проявляются только во время беременности, осложняя ее течение и, как правило, исчезая с окончанием (прерыванием) беременности или в раннем послеродовом периоде. Эти осложнения обусловлены развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности.

Ранний токсикоз наблюдается в 1 триместре, чаще до 12—16 недель. К ранним токсикозам относятся рвота беременных и слюнотечение (птиализм). Реже встречаются такие формы гестоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др., клинические проявления которых могут наблюдаться на протяжении всей беременности. Для большинства форм раннего токсикоза характерны диспепсические проявления и нарушения всех форм обмена.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Возникновение рвоты беременных объяснялось сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости, отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, влиянием психогенных факторов или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной в настоящее время является нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения функционального состояния ЦНС. При этом существенное значение придается преобладанию возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). Расположение в триггерной зоне рвотного, дыхательного, вазомоторного, слюноотделительного, обонятельного центров обусловливает предшествующие рвотному акту вегетативные расстройства (тошнота, усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек), К факторам, предрасполагающим к появлению рвоты беременных, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром, патологические процессы в половых органах, нарушение физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности — увеличением уровня хорионического гонадотропина в организме. Доказательством этого является то, что нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек. Известно, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество хорионического гонадотропина, рвота беременных наблюдается особенно часто.

Ведущим звеном в патогенезе рвоты беременных является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществ, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к уменьшению массы тела и обезвоживанию. Первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях.

При уменьшении эндогенных ресурсов углеводов активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен, анаэробный распад глюкозы и аминокислот. Это приводит к накоплению в организме недоокисленных метаболитов жирового обмена — кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и р-оксимасляной кислот), которые выделяются с мочой. Выраженность кетонурии соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Изменения в органах беременной, носящие функциональный характер, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций и интоксикации недоокис-ленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

Патогенетические фазы рвоты беременных:— фаза невроза (легкая рвота);

— фаза токсикоза (умеренная рвота); —фаза дистрофии (чрезмепная рвота),

Различают три степени тяжести рвоты беременных 1 (легкая форма Общее состояние удовлетворительное. Могут быть слабость, апатия, снижение работоспособности. Частота рвоты до 5 раз в сутки, постоянная тошнота. Потеря массы тела за 2 недели не более 2 кг (до 5% от исходной массы. II (рвота средней тяжести Ухудшается общее состояние и метаболизм с развитием кето-ацидоза. Жалобы на слабость, головокружение. Частота рвоты до 10 раз в сутки. Нарастает обезвоживание. Потеря массы тела достигает за 1-2 недели 3 кг (6—10% от исходной массы тела). Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, сухой. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5" С), тахикардия (до 100 уд/мин), гипотензия. Диурез снижен. Легкая анемия. При анализе КОС — метаболический ацидоз. III (тяжелая, или чрезмерная). Общее состояние средней тяжести. Адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение. Рвота до 20 и более раз в сутки, в том числе и в ночное время; беременная не удерживает жидкую пищу и воду. Потеря массы тела более 5 кг (свыше 10% от исходной массы тела). Обезвоживание. Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта запах ацетона, температура тела до 38° С. Выраженная тахикардия и гипотония. Снижение диуреза.

Прогноз беременности при рвоте беременных

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Прогноз при умеренной рвоте благоприятный, однако это осложнение требует интенсивного лечения. Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный.

Лечение рвоты беременных

Комплексная терапия рвоты беременных должна включать:

1)    препараты, воздействующие на ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;

2)    инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;

3)    препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

4)    Нормализация функции ЦНС

Терапия беременных, течение гестационного периода у которых осложнилось развитием рвоты, направленная на нормализацию функции ЦНС, состоит из:

—   правильной организации лечебно-охранительного режима, и устранения отрицательных эмоций;

Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных,

—   применения средств, непосредственно блокирующих рвотный рефлекс, к которым относятся: м-холинолитики {атропин), антигистаминные препараты {пиполъфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина {реглан, церукал);

Инфузионная терапия

Проводимая при наличии показаний инфузионная терапия включает использование кристаллоидов, коллоидов и средств для парентерального питания.

Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы, трисоль, дисоль, хлосолъ (объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50% от общего объема инфузии). Для дезинтоксикации назначают коллоидные растворы (гемодез и реополиглюкин), объем которых должен составлять 10—15% от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин, альбумин). Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести раннего гестоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, нормализации анализов мочи и крови и прибавке массы тела. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию беременности.

Показанием для прерывания беременности при рвоте беременных является неэффективность терапии:

—   непрекращающаяся рвота;

—   нарушение функций печени (гипербилирубинемия, желтуха);

. _ неврологические расстройства;

—   нарушение электролитного обмена и КОС;

—   стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;

— наличие ацетона в моче и увеличение его уровня.

 СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

Повышенная саливация может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять до 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают инфузионную терапию (5% раствор глюкозы). При значительной гипопротеинемии показано введение раствора альбумина, плазмы. Внутрь или подкожно назначают атропин. Рекомендуется психотерапия, иглорефлексотерапия. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют вазелин, цинковую пасту или пасту Лассара.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

В эту группу входят различные заболевания кожи, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания.

Зуд беременных — наиболее частая форма дерматоза. Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Мучительный зуд вызывает раздражительность, нарушение сна. Заболевание необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, аллергические реакции). Для лечения используют се-дативные средства, димедрол, пипольфен, витамины В, и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

Герпетиформное импетиго является редкой, но наиболее опасной формой дерматозов беременных. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез.

Проявляется пустулезной сыпью, длительной или интермиттирую-щей лихорадкой септического типа, ознобом, рвотой, поносом, бредом, судорогами. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно. Для лечения используют препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании рекомендуется прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток при чрезмерной рвоте беременных происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые расстройства центральной и периферической нервных систем, вплоть до судорог и комы. Возможен летальный исход. Весь процесс продолжается 2—3 недели. Острая желтая атрофия печени является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ

Состояние сопровождается клинической картиной, напоминающей бронхиальную астму. Причиной считают гипофункцию паращитовид-ных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных, как проявление гестоза, следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГЕСТОЗОВ

Заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, профилактике абортов, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза дает возможность предупредить развитие тяжелых форм заболевания

 

3 В РФ медицинская помощь женщинам оказывается на основе территориальных, страховых принципов. При наличии страхового полиса, паспорта гинекологическая и акушерская помощь оказывается в территориальных медицинских учреждениях.

Женская консультация является основным звеном в системе оказания акушерско-гинекологической помощи населению.

Стационарная акушерско- гинекологическая помощь оказывается в родильных домах и акушерских отделениях больниц. Стационарная гинекологическая помощь оказывается в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, в клиниках акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ акушерства и гинекологии.

В систему онкогинекологической помощи входят гинекологический кабинет районного онкогинеколога, онкологический диспансер, онкологический научно-исследовательский институт.

Обследование и лечение детей и подростков до 18 летнего возраста с гинекологическими заболеваниями проводятся в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или в клиниках педиатрических факультетов медицинских вузов, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями девочек.

 

Билет17

1.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ эндометрит эпдомиометрит паиметрит

Клиническая картина. Для острого эндометрита характерны ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, иногда озноб, тахикардия. Больных беспокоят боли в низу живота и в области крестца. Выделения из половых путей елизисто-гнойные, мутные, часто с неприятным запахом. При влагалищном исследовании определяют умеренно увеличенную болезненную матку мягкой консистенции (после родов и абортов часто выявляют субинволюцию матки нарушение менструального цикла — меноррагия (гиперменорея, полименорея), кровянистые выделения после менструации, ноющие боли в низу живота, крестце и пояснице. Наблюдаются умеренное увеличение и уплотнение матки, ограничение ее подвижности (из-за сращений с соседними органами — периметрит).

Диагностика заболевания основана на учете анамнестических данных и клинических проявлений. Данные анализов крови соответствуют воспалительному процессу. Бактериологическое исследование выделений из матки позволяет выявить возбудителей и установить их чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При остром процессе больных госпитализируют. В стационаре назначают холод на низ живота, санацию очага инфекции

(промывание матки холодными растворами антисептиков), проведение комплексной консервативной терапии. После родов и абортов обязательно применяют средства, сокращающие матку.

Лечение хронических воспалительных заболеваний матки включает, как правило, применение физиотерапевтических процедур, бальнеотерапии, а также средств, повышающих иммунологическую реактивность организма. Эффективно назначение ультразвука, электрофореза лекарственных веществ (йод, цинк), лечебных грязей, парафина, озокерита, радоновых вод (ванны, орошения).

2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИСалъпингоофорит — воспаление придатков

способствуют менструации, аборты, роды, выскабливания матки, внутри маточные контрацептивы, нарушение личной гигиены и.начинается со слизистой оболочки трубы, поражая затем другие слоиОстрый сальпингит снакопление жидкого воспал экссудата в просвете трубы, изливаясь в брюшную полость, вызывает спаечный процесс вокруг придатков матки. Воспаление в области ампулярного и интрамурального (маточного) отделов может приводить к непроходимости трубы. Продолжающаяся экссудация сопровождается скоплением серозной жидкости в полости трубы, значительным ее увеличением и образованием сактосальпинкса. При инфицировании содержимое трубы нагнаивается и возникает пиосальпинкс

распр.инф. за пределы первичного очага (трубы)-эндометрит, параметрит и пельвиоперитонит. м.б. сепсис. Пиосальпинкс может вскрываться с излитием гноя в брюшную полость или прилегающие полые органы (кишечник, мочевой пузырь, влагалище). В конгломерат тканей и органов, образовавшийся вокруг пиосалъпинкса, может вовлекаться и яичник. В таких случаях возникает общий гнойный «мешок» — трубно-яичниковый часто хрон. форма, для которой характерно рецидивирующее, с обострениями, течение. м.б. стертые и первично хронические формы воспаления придатков матки (около 60%).Клиническая картина Для острого хар-но: боли в низу живота на стороне воспаления, повышение температуры тела. симптомы интоксикации, , симптомы раздражения брюшины.В хронической стадии: боли-тупой, непостоянный характер, усиливаясь во время менструации и при физическом напряжении, после переохлождения. Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинического проявления заболевания.В острой стадии увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ.с обеих сторон от матки определяют резко болезненное неправильной (часто вытянутой) формы образование с нечеткими контурами, неоднородной мягковатой консистенции; смещения матки болезненны, своды свободные.Дифференциальная диагностика острого воспаления придатков матки должна проводиться с заболеваниями органов брюшной полости,сопровождающимися развитием клинических признаков острого живота Лечение. острой стадии госпитализация. комплексная консервативная терапия. гнойные и мешотчатых образования подлежат хирургическому лечению. Объем вмешательства определяют во время операции.терапия хрон. стимул защитных сил организма, в достижении обезболивающего и фибринолитического эффекта, регуляции функций нервной, эндокринной и других систем. Перенесенное воспаление придатков матки является наиболее частой причиной бесплодия, после него увеличивается вероятность внематочной беременности.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ. Параметрит-воспаление околоматочной клетчатки. возникает как осложнение абортов и родов. хирургические может возникать при воспалении соседних органов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). может быть осложнением общих инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).Различают передний, задний и боковые параметриты. стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.Клиническая картина соответствует тяжелому воспалительному процессу. постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием состояние больных ухудшается. Т до 38—39° С; отмечаются слабость, жажда, головные боли вынужденное положение — сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация.При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.При нагноении состояние больных ухудшается,. О прорыве гнойника свидетельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).Дифференцировать параметрит приходится с экссудативным пельвиоперитонитом и пиосальпинксом.Лечение. обязательной госпитализации.В острой стадии холод на низ живота. комплексная консервативная терапия. На стадии разрешения (уплотнения) проводимое лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами При нагноении параметрита показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование.Перенесенный параметрит оставляет выраженные рубиовые изменения, смещающие матку в сторону заболевания и сопровождающиеся иногда болями, нарушением менструальной функции.Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) —является вторичным процессом при воспалении матки или ее придатковПри гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».Клиника и диагностика. начинается остро, сильные боли в низу живота, температура до 39°С., симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. боли при мочеиспускании и дефекации, метеоризм.лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличениесоэ.При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. Лечение. При пельвиоперитоните проводят комплексную терапию по принципам лечения острого воспалительного процесса верхнего отдела гениталий. При образовании абсцесса дугласова пространства производят вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Развитие диффузного перитонита требует экстренного чревосечения.

 

Экстрагенитальные

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ                                                    ПАТОЛОГИИ

 

 

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

 

 

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место ( 80 %) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, приобретеннные ревматические пороки сердца.

 

Во время беременности и родов значительные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы и гемодинамики : увеличивается минутный объем сердца и сосудистое периферическое сопротивление, замедляется капиллярный кровоток, увеличивается ОЦК. Повышенную нагрузку для организма создают быстрые и резкие колебания артериального и венозного давления, задержка дыхания во время родов. Состояние адаптационных механизмов у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может оказаться недостаточным, что приводит к ухудшению гемодинамики и общего состояния беременных, осложняет прогноз для плода.

 

Состояние кровообращения может существенно влиять на функции половой системы даже небеременной женщины. По данным Л.В. Ваниной у 68% женщин с декомпенсированным пороком сердца наблюдались нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Обусловленная недостаточностью кровообращения гипоксия у беременных может являться причиной угрожающего выкидыша и самопроизвольных родов, при этом наблюдается отчетливая зависимость между тяжестью состояния и частотой невынашивания беременности.

 

Патология сердечно-сосудистой системы является основной среди заболеваний внутренних органов у беременных и занимает 1 место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. До сих пор материнская летальность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы достигает 1,5-2,5 % ( Серов В.Н. и др., 1978 ), а перинатальная детская смертность- 50-150 % главным образом за счет больных, которым беременность абсолютно противопоказана, но которые отказались от ее прерывания, Практическое значение имеют наиболее часто встречающиеся у беременных заболевания : ревматизм, приобретенные и врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония.

 

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И РЕВМАТИЗМ

Ревматические заболевания сердца до последнего времени являлись самой частой экстрагенитальной патологией у беременных, встречаясь у 2-6 % беременных. Преобладают больные с поражением сердца, затяжным и рецидивирующим течением ревматического процесса. Обострение заболевания наблюдается у 4-25 % беременных и родильниц. Рецидивы ревматизма чаще проявляются в первые недели и в последние 2-3 месяца беременности, а также в послеродовом периоде. Наличие активного ревматического процесса значительно ухудшает прогноз для матери во время беременности ( отек легких, пневмония, послеродовые инфекционные осложнения) и плода ( гипотрофия, гипоксия, внутриутробная смерть). Ранние токсикозы выявляются почти у 30 % больных ревматизмом, а нефропатия в 2 раза чаще. Роды наступают преждевременно у каждой пятой больной с обострением ревматизма.

 

Диагноз

 

Беременные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечается лабильность пульса, тахикардия и аритмия, субфебрилитет, ухудшение показателей гемодинамики на фоне применяемой кардиальной терапии. Уточнение степени активности ревматического процесса у беременных определяет не только необходимость проведения лечения, но и акушерскую тактику.

Активность ревматического процесса , в частности, является одним из критериев сохранения или прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразрешения. В диагностике активности ревматизма основное значение придается анамнестическими данными, результатам лабораторных исследований ( высокие стойкие титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот), данным ЭКГ, выявлению субфебрилитета путем термометрии через 2-3 часа в течение нескольких дней. В последние годы острые и клинически выраженные формы ревматизма встречаются реже, но участились хронические варианты - затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.

Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету в женской консультации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы. В 1 половине беременности госпитализация производится в терапевтическое

отделение, во П половине - в родильный дом, лучше специализированный по сердечно-сосудистой патологии.

 

Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно непрерывно рецидивирующий ревмокардит, острое и подострое течение заболевания, а также если после ревматической атаки прошло менее года. При затяжной течении болезни с минимальной активностью процесса по настоянию больной беременность может быть сохранена, однако следует учитывать, что средства лечения при обострении ревматизма в 1 триместре беременности ограничены ( салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны ).

 

Лечение

 

Беременные с активным ревматическим процессом подлежат лечению в стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2-3-х недель. Основой медикаментозной терапии является этиотропное и противовоспалительное лечение. Назначаются антибактериальные препараты ( пенициллин, бициллин, эритромицин), ацетилсалициловая кислота и салицилаты, препараты пиразолонового ряда ( амидопирин, реопирин, бутадион, анальгин ), особенно при непереносимости салицилатов, витамины, антигистаминные препараты, кардиотонические средства ( настой травы адониса, дигитоксин, изоланид ) и по показаниям гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

 

Родоразрешение :

При недостаточности кровообращения 1-ПА-стадии при ревматическом процессе роды ведутся через естественные родовые пути с выключением потуг путем применения акушерских щипцов, при тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в кесаревом сечении.

 

Профилактика ревматизма заключается в своевременном выявлении и санации очагов хронической инфекции. Медикаментозная профилактика рецидива ревматического процесса с назначением ацетилсалициловой кислоты производится только после 8-10 недельного срока беременности ввиду неблагоприятного влияния салицилатов на развитие зародыша.

 

Беременность и пороки сердца

 

Приобретенные пороки сердца встречаются у беременных наиболее часто и являются преимущественно / в 90 % / ревматической этиологии. Поскольку ревматизм поражает главным образом митральный клапан ( реже - аортальный и трехстворчатый ), из пороков сердца наиболее распространены именно митральные пороки сердца. Митральный стеноз встречается у 54% больных с ревматическим поражением сердца и представляет наибольшую опасность во время беременности и родов. При стенозе происходит переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов приводит к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.

 

Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза обуславливают основной процент летальных исходов у матерей и детей. Однако, в настоящее время не считается фатальным и абсолютным противопоказанием для беременности. У 90 % беременных с митральным стенозом имеется компенсированное кровообращение или недостаточность кровообращения 1 стадии. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. У 10 % беременных с недостаточностью кровообращения П и Ш стадии даже небольшая физическая или эмоциональная нагрузка вызывают декомпенсацию и могут привести к развитию сердечной астмы и отеку легких. При митральном стенозе нарушение деятельности органов кровообращения начинается лишь при значительном сужении ( на 60 %, т.е. до 2 см2 ) левого венозного устья ( в норме его площадь 6-7 см2).

Вопрос о возможности сохранения беременности при митральном стенозе решается индивидуально после углубленного обследования в стационаре. Беременность противопоказана, если с самого начала отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности, мерцательная аритмия, легочная гипертензия, если в недалеком прошлом были тромбоэмболические осложнения.

Нарушение кровообращения, неизбежно появляющиеся у большинства беременных с митральным стенозом, удается обычно ликвидировать соответствующим лечением, соблюдением постельного режима и диеты. При выраженном стенозе эти мероприятия оказываются недостаточными. На протяжении длительного времени в сложившейся ситуации у врача было только два выхода : разрешить продолжение беременности на фоне проведения медикаментозной терапии, и таким образом рисковать жизнью и здоровьем матери; отказаться от риска, прервав беременность и тем самым принеся в жертву ребенка. В последние десятилетия появился третий и наиболее перспективный выход : хирургическое устранение митрального стеноза до беременности или во время беременности.

Эффект митральной комиссуротомии проявлятся в улучшении самочувствия, восстановлении гемодинамики, нормализации газообмена, устранении опасности отека легких. У 50-60 % оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщине возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Оптимальным для беременности и родов является срок от одного года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут развиваться явления рестеноза. Компенсация кровообращения при беременности наблюдается у 1/3 женщин, после перенесенной комиссуротомии, у 1/2 - имеется недостаточность кровообращения и на 1-Па стадии, а у 1/5 - тяжелое нарушение кровообращения. Поэтому не всем беременным после митральной комиссуротомии рекомендуется сохранять беременность.

При установлении прогрессирующей беременности у больной с митральным стенозом и тяжелой недостаточностью кровообращения ( сердечная астма, отек легких ) наиболее правильной тактикой в настоящее время считается производство митральной комиссуротомии во время беременности. Операция технически выполнима при любом сроке беременности, но лучше ее делать 10-11 , 16-18 недель. Позже 28 недель беременности операция нежелательна, так как сердечно-сосудистая система женщины недостаточно адаптируется к новым условиям гемодинамики. Некупирующийся отек легких является показанием для ургентной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах.

 

Метод родоразрешения беременных с митральным стенозом определянется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.

 

Недостаточность митрального клапана

 

При компенсированном пороке беременность не противопоказана, так как большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность удовлетворительно. Повторные беременности обычно не ухудшают состояния больной. При развитии недостаточности кровообращения беременность противопоказана. После применяемого в последние 2 десятилетия хирургического лечения недостаточности митрального клапана ( замена пораженного клапана протезом из синтетических материалов ) считается нецелесообразным сохранять беременность. Это связано с неблагоприятным прогнозом как для женщин с искусственным клапаном сердца ( материнская летальность - 6,3 %), так и для детей ( перинатальная смертность - 77 % ).

При сочетанных митральных пороках сердца ("митральной болезни") прогноз обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке, в связи с чем беременность у больных с «митральной болезнью» допустима лишь при полной компенсации кровообращения.

При компенсированных аортальных пороках сердца ( недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты ) беременность и самопроизвольные роды допустимы. Однако, даже при развитии начальных признаков декомпенсации кровообращения беременность противопоказана : больным с аортальными пороками сердца, где тяжелые нарушения гемодинамики развиваются через 1-2 года после родов, что может приводить к смерти.

 

Врожденные пороки сердца

 

Частота их у беременных составляет 3-5 % от заболеваний сердца. Чаще обнаруживаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, который обычно диагностируется задолго до наступления беременности. Долгое время все врожденные пороки сердца являлись противопоказанием для беременности.

 

Целесообразность сохранения беременности у больных с врожденными пороками сердца решается индивидуально и консультативно ( с участием акушера, кардиохирурга, генетика ). Течение беременности характеризуется высокой частотой ранних и поздних токсикозов беременных, гипотрофией, асфиксией новорожденных. В настоящее время показания к сохранению беременности значительно расширены, ибо как показали исследования, большая часть женщин в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья ( материнская смертность не превышает 0,6 % ). При классических "синих" пороках сердца ( тетрада Фалло и др. ) беременность противопоказана в связи в тяжелыми осложнениями и высокой материнской смертностью 9 13,7 %).

Прогноз определяется не только формой порока сердца ( их около 40 нозологических форм ), но и тем, сопровождается ли порок недостаточностью кровообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной гипоксемией. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствуют недонашиванию, преждевременным родам. Врожденные пороки сердца гораздо чаще обычного (6-7 % ) выявляются у детей, матери которых страдают врожденными заболеваниями сердца. Своевременное, лучше в детстве, хирургическое лечение врожденных пороков сердца обычно намного эффективнее, чем ревматических. Послеоперационные рецидивы редки. Женщины, перенесшие операцию коррекции врожденного порока сердца, обычно рожают без каких-либо особенностей.

Каждую беременную с пороком сердца, желающую сохранить беременность, необходимо госпитализировать в дородовое отделение при сроке до 12 недель для тщательного обследования. Вопрос о допустимости сохранения беременности решается после установления порока и его формы, изменений миокарда, выявления сопутствующих заболеваний, очаговой инфекции, осложнений беременности. Повторная госпитализация производится при беременности 29-32 недели в связи с максимальным увеличением ОЦК в этот период и наибольшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Обязательной является госпитализация при сроке беременности 37-38 недель в специализированное родовспомогательное учреждение для подготовки беременных к родам.

Выбор акушерской тактики, проведение терапии во время беременности, способ родоразрешения определяется степенью нарушения кровообращения. Согласно классификации Г.Ф.Ланга, Н.Д. Строжеско и В.Х. Василенко принято выделять 3 степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности. 1 степень проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью, которые появляются лишь при физической нагрузке. При П-А степени имеются выраженные признаки застоя в малом круге кровообращения ( цианоз, одышка в покое, хрипы в легких, рентгенологические признаки застоя в легких и легочной гипертензии ). При П-Б степени резко выражены признаки застоя в большом круге кровообращения

( увеличена печень, имеются отеки, асцит, определяется высокое венозное давление ). Для Ш степени недостаточности кровообращения характерны необратимые изменения внутренних органов ( цирроз печени и др. )

 

Сохранение беременности противопоказано при следующих аболеваниях:

1.    Ревматическом эндокардите

Затяжном или подостром септическом эндокардите

2.    Недостаточности кровообращения любой степени, возникшей до беременности или развившейся в первые 12 недель беременности

Митральном стенозе с выраженными признаками легочной гипертензии

3.    Аортальных пороках сердца в прошлом

Митрально-аортальных пороках сердца, особенно при сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности

4.    Недостаточности трехстворчатого клапана

5.    После митральной комиссуротомии при возникновении рестеноза, мерцательной аритмии, обострении ревматизма

6.    Мерцательной аритмии

7.    Врожденных пороках сердца и сосудов "синего" типа

8.    Врожденных пороках сердца с признаками лёгочной гипертензии и нарушения кровообращения

9.    Сочетание нарушения кровообращения с тромбоэмболией сосудов

Вопрос о необходимости аборта по медицинским показаниям при беременности свыше 12 недель решается в индивидуальном порядке.

Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца ведется преимущественно через естественные родовые пути. Если кровообращение во время беременности было компенсированным, выключение потуг не требуется. Наблюдение в ходе родов заключается, помимо оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч. следует выслушивать легкие, чтобы не пропустить появления хрипов. Почасовое определение количества мочи служит ранним показателем застойных явлений при уменьшении диуреза. Целесообразно регулярное производство ЭКГ. Очень большого внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения.

В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенотерапии требуется введение внутривенно в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40 % раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией, кроме сердечных гликозидов, показано введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 10 мл 40% раствора глюкозы.

Выключение потуг путем наложения акушерских щипцов показанно при недостаточности кровообращения 1 и ПА стадии у первородящих и П-А стадии у повторнородящих, независимо от заболеваний сердца, вызвавшего декомпенсацию, при недостаточности кровообращения ПБ стадии во время беременности, перешедшей к сроку родов в 1 или ПА стадии, при нарушении кровообращения во время родов, при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов, при высокой легочной гипертонии, при мерцательной аритмии, при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается более 30-40 мин.

Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения ПБ, Ш стадий, сохранившейся, несмотря на лечение, к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание сердечной недостаточности, развития отека легких. Обезболивать следует и малые акушерские операции : наложение акушерских щипцов, обследование полости матки, ушивание поврежденных тканей.

Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным нужно проводить лечение кардиотоническими, а по показаниям и противоревматическими средствами. Рекомендуется проводить аборт или абдоминальное кесарское сечение при улучшении состояния больной, хотя бы временном.

Операцию аборта следует проводить при обезболивании, но не при помощи сомбревина, если больная декомпенсирована, так как препарат может отрицательно влиять на гемодинамику.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в тщательном наблюдении и лечении. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения существуют 2 критических периода : с первых часов до 3-5 дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности ( поэтому до 5 дней необходим постельный режим даже компенсированным больным ), и к концу первой недели, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. Поэтому выписка женщин из родильного дома разрешается только после полной ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2-х недель.

Неотложная помощь

Оказание экстренной помощи требуется при развитии острой сердечной недостаточности у беременных, рожениц и родильниц с кардиальной патологией. Острая сердечная недостаточность ( сердечная астма и отек легких ) чаще возникает при митральном стенозе в послеродовом и раннем послеродовом периодах, недостаточном обезболивании. Признаками сердечной астмы является состояние возбуждения и беспокойства, затруднение вдоха, выраженная одышка до 30-40 дыханий в 1 мин., кашель, цианоз слизитсых оболочек, акроцианоз. При отеке легких появляются клокочущие хрипы, пенистая мокрота, тахикардия достигает 120 и более ударов а 1 мин.

 

Неотложные мероприятия включают :

1.    Придание больной положения с высоко поднятым головным концом кровати или усадить больную

2.    Внутривенное введение эуфиллина ( 10 мл 2,4 % раствора с 20 мл 10 % раствора глюкозы ) для улучшения коронарного кровообращения и снятия бронхоспазма

3.    Применение сосудорасширяющих средств и ганглиоблокаторов ( 0,5 мл 5% раствора пентамина и др. препаратов под контролем артериального давления )

4.    Назначение диуретиков ( внутривенно 20-40 мг лазикса и др.) для разгрузки малого круга кровообращения

5.    Применение сердечных гликозидов и витаминов

 

При улучшении состояния беременной производится ее госпитализация в стационар. Интенсивная терапия в стационаре производится анестезиологом-реаниматологом, кардиологом и акушером и представляет комплекс мероприятий, направленных на устранение острой сердечной недостаточности и ликвидации отека легких ( инфузионная терапия, гормональные препараты, увлажненный кислород, пеногашение, в тяжелых случаях - интубация и ИВЛ).

 

Акушерская тактика :

При развитии отека легких в первом периоде роды не форсируются, во втором периоде - быстрое завершение родов путем наложения акушерских щипцов при адекватном обезболивании.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Частота гипертонической болезни у беременных составляет 1,2-3,8 % . Заболевание значительно ухудшает течение беременности и ее прогноз, оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, является одной из причин материнской смертности. Преждевременное прерывание беременности наблюдается у 20-30% беременных, поздний токсикоз у 25-50 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 2-3 %, гипотрофия плода в 17-25 %, внутриутробная гипоксия в 5-17%. Выделяют 3 стадии заболевания, которые определяют тактику ведения беременности. При первой стадии гипертонической болезни беременность не противопоказана, при П- вопрос решается индивидуально после обследования в стационаре, при Ш стадии беремнность абсолютно противопоказана из-за развития опасных для здоровья и жизни беременной осложнений. У 2 % беременных с гипертонической болезнью развивается гипертензивная энцефалопатия, при которой возможно кровоизлияние в мозг, амовроз и др. Роды у женщин с гипертонической болезнью сопровождаются повышенной кровопотерей.

Диагноз

Гипертоническая болезнь у беременных устанавливается по данным анамнеза ( повышение артериального давления в прошлом ), высокому уровню АД, появлению головных болей, патологических изменений со стороны сердца на ЭКГ, ухудшению зрения и развитию изменений глазного дна. Главный диагностический и прогностический показатель - артериальное давление (измерять АД следует 2-3 раза подряд и повторить через 5-10 мин. , обязательно на обеих руках и в одном и том же положении). Гипертонией считается АД, превышающее 140 мм рт. ст. ( для больных с артериальной гипотонией - увеличение систологического давления на 30 % и диастолического - на 15 %.

Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности, Так, у многих больных 1-ПА стадии заболевания на 15-16 неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же ПБ стадии такого снижения не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех больных и на этом фоне часто ( в 50 % ) присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что приводит к гипотрофии плода в 4,1 % случаев - внутриутробная гибель плода. У этих больных высокий риск возникновения преждевременной отслойки нормально прикрепленной плаценты. Самопроизвольное прерывание беременности может быть в 23 %.

В клинической практике используют классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л. Мясниковым (1951г.) Течение заболевания во время беременности ухудшается, отмечается повышение АД в конце беременности, могут развиваться гипертонические кризы. Появление гипертонических кризов во время беременности является безусловным показанием для срочного ее прерывания вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

Важнейшим принципом современного лечения гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление :

1.    На вазомоторные центры гипоталамической _ вазомоторные центры гипоталамической_____8Рb____8Рb_±____Рb_Кg`_____8Рb рецепторы (индерал, обзидан )

2.    Тормозящее действие на проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев ( пентамин, гексонит )

3.    Снижение миогенного тонуса сосудов ( папаверин, апрессин, коринфар, нифедипин,

4.    Диуретики тиазидового ряда ( фурасемид )

 

Лечение

Беременные с гипертонической болезнью должны находиться на диспансерном учете в наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц. При ухудшении состояния ( Повышение АД свыше 140/90 мм рт. ст. в течение недели, появление признаков позднего токсикоза и др.) показана госпитализация.

Терапия проводится индивидуально в зависимости от стадии заболевания и включает охранительный режим, диетотерапию и медикаментозное лечение. Основой терапии является назначение гипотензивных средств - спазмолитики( папаверин, эуфиллин), салуретики ( гипотиазид, бринальдикс ), симпатолитики, препараты метилдофа ( альдомет, допегит ) и клофелина ( гемитон, катапрессан ). Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганлиоблокаторов, альфа- и *- адреноблокаторов из-за неблагоприятного влияния на плод. При сочетании гипертонической болезни с токсикозом беременных назначается магнезиальная терапия ( внутримышечно вводится 10-20 мл 25 % раствора магния сульфата - 1-2 раза в сутки. При развитии гипертонического криза назначаются седативные препараты ( диазепам, дроперидол ), диуретики( лазикс ), ганглиоблокаторы ( бензогексоний, пентамин, афронад ).

Акушерская тактика направлена на бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации. Роды у большинства беременных с гипертонической болезнью ведутся через естественные родовые пути с применением и усилением по показаниям гипотензивной терапии. Если проводимая терапия в родах оказывается недостаточно эффективной, потуги следует выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению является преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, внутриутробная гипоксия плода. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности и в 1 периоде родов показано кесарево сечение, во П периоде родов - извлечение плода с помощью акушерских щипцов.

Неотложная помощь

Судорожная форма гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия) по клинической картине напоминает эклампсию ( резкое повышение АД, появление тонических и клонических судорог, потеря сознания, после приступа - амнезия и др. ) и требует проведения экстренной терапии. Для снижения артериального давления, устранения судорог, борьбы с гипоксией и отеком мозга, улучшения микроциркуляции жизненно важных органов применяется : внутривенное введение 4 мл 0,5 % раствора диазепама в 20 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, струйное введение лазикса (60-80 мг), капельное введение пентамина (0,5 мл на 5% растворе глюкозы), внутримышечное введение 10 мл 25 % раствора магния сульфата, обладающего дегидратационным, противосудорожным и седативным действием.

Беременные с любым вариантом гипертензивного криза подлежат госпитализации в специализированный стационар. Транспортировка производится после достижения гипотензивного эффекта, на носилках, бережно.

Если роды проводятся без управляемой гипотензии, то больная продолжает получать гипотеззивную терапию ( дибазол, папаверин ).

Во П периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом. Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии. При отдаленных результатах отмечено прогрессирование заболевания.

 

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

 

Составляет среди беременных 2-18 %. Гипотония является результатом расстройства нейрогуморальной регуляции сосудистой системы. Возникновению сосудистой дистонии (гипотонии) способствуют инфекционные заболевания, интоксикация, патология эндокринной системы, пороки сердца. Во время беременности нередко наблюдается снижение артериального давления, расцениваемое как физиологическая гипотония беременных, под влиянием вазоактивных веществ ( серотонин, гистамин и др. ) Острая гипотония может развиваться при сердечно-сосудистой недостаточности и проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Течение гипотонии у беременных нередко осложняется угрозой прерывания беременности в 3-5 раз чаще, токсикозом, гипохромной анемией.

Диагноз

Гипотония проявляется слабостью, легкой утомляемостью, головокружением, головной болью, сердцебиением, одышкой. При объективном обследовании обнаруживают стойкое снижение АД ( максимальное систолическое давление менее 100-105, а диастолическое менее 60 мм.рт.ст.) Артериальная гипотония не является противопоказанием для сохранения беременности, которая протекает без выраженной патологии. В родах нередко наблюдается преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, повышенная кровопотеря.

Лечение

Беременные с гипотонией нуждаются в систематическом наблюдении, лечении основного заболевания, регулировании труда и отдыха ( прогулки на свежем воздухе, сон, лечебная физкультура ), психотерапия. Рекомендуется принимать витамины ( аскорбиновая кислота, В1 и В12, гиндевит ), кокарбоксилазу, настойки женьшеня, элеутеракокка, китайского лимонника. При неэффективности лечения беременную госпитализируют ( применяют кофеин, мезотон, фетанол, внутривенное введение 20 мл 40 % глюкозы с витаминами, настойки китайского лимонника, заманихи.

 У беременных с артериальным гипотензией в 25% случаев наблюдается присоединение позднего токсикоза. Только у 25 % больных артериальной гипотеззией отмечается физиологическое течение родов. Осложнения родов связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Когда артериальная гипотензия во время родов сочетается со слабостью родовых сил, создаются неблагоприятные для плода условия, гипоксия может привести к интранатальной или постнатальной смерти.

Особенно опасным осложнением является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Связанное с нарушением сократительной деятельности матки, гипотонией и с нарушениями свертывающей способности крови, уменьшением содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов, повышением фибринолитической активности крови.)

У женщин, страдающих артериальной гипотензией прелиминарный период родов носит затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств возбуждения родовой деятельности. Родостимуляция может привести к дискоординированной родовой деятельности.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Бронхиты ( острый и хронический )

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

Клиника

Слабость, недомогание, субфебрилитет, сухой кашель. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение

Теплое питье, щелочные ингаляции, отхаркивающие средства.

В случае необходимости антибактериальной терапии в 1 триместре - пенициллин, со П триместра - эритромицин.

Роды у больных с бронхитом протекают без осложнений.

 

ПНЕВМОНИИ ( острые и хронические )

У беременных течение пневмоний бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Клиническая картина острой пневмонии не отличается от таковой вне беременности. Но при ее развитии до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением *-миметиков, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Лечение

Антибиотики дают возможность не только успешно лечить больную, но и предотвращать внутриутробную гибель плода, которая ранее достигала очень высоких цифр. Отхаркивающие, горчичники, сульфокамфокаин, кислородотерапия. Как правило, пневмония у беременных не является противопоказанием к сохранению беременности. Роды у больных с хронической пневмонией 1 и П стадии не представляют особенностей, женщина рожает через естественные родовые пути, но во время родов необходима постоянная ингаляция кислорода, введение эуфилина. У больных с Ш стадией хронической пневмонии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, а в более тяжелых случаях и кесарево сечение, так как свойственное легочному сердцу увеличение ОЦК, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

 

Самое распространенное заболевание легких у беременных. Это в большинстве случаев аллергическое заболевание. Различают инфекционно-аллергическую и атопическую формы. Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Течение астмы ухудшается обычно в 1 триместре. Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом назначении в этот период бронхолитических средств или глюкокортикоидов.

Больные бронхиальной астмой чаще по сравнению со здоровыми женщинами болеют ранним и поздним токсикозами, у них могут родиться недоношенные и маловесные дети., возможна антенатальная гибель плода в крайне тяжелых случаях. Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности, только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос о прерывании беременности в любом сроке. Опасно пользоваться простагландинами, так как они могут усугубить тяжесть состояния больной.

 

ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Беременность не повышает степень риска активации процесса у женщин с ранее леченным или активным ТБК. В конце беременности и с послеродовом периоде возможно прогрессирование тяжелых форм ТБК. Обследование во время беременности для выявления ТБК обязательно в группах риска ( реакция Манту). Рентгенологические исследования грудной клетки у беременных проводят с тщательным экранированием области живота. Диагноз устанавливается на основании обнаружения микобактерий ТБК в мокроте.

Прерывание беременности в первые 12 недель производят по следующим показаниям :

*     распространенный деструктивный процесс

*     обострение процесса во время предыдущей беременности

*     в первые 2 года после перенесенного милиарногоТБК или менингита

*     при сопутствующих заболеваниях почек, диабете и сердечно-легочной

          недостаточности

     В поздние сроки беременность прерывают в угрожающих жизни случаях.

Методы родоразрешеняи у женщин, больных ТБК. выбирают по акушерским ситуациям и критериям в специализированных отделениях или отдельных помещениях.

Необходимо гистологическое исследование плаценты. Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим микобактерии ТБК, в противном случае детей изолируют и вскармливают искусственно.

Заражение детей происходит редко, новорожденные практически здоровы, и их необходимо вакцинировать БЦЖ в первые 6 недель жизни.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПИЕЛОНЕФРИТ

 

Заболевания почек у беременных встречаются часто и представляют серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов приводит к нарушению важных функций организма. Беременность в свою очередь, существенно увеличивая нагрузку на почки, вызывает ухудшение имеющихся заболеваний почек. Во время беременности под влиянием прогестерона, выработка которого увеличивается более чем в 100 раз, и др. половых гормонов , происходит расширение и удлинение мочеточников, нарушается отток мочи, что способствует развитию воспаления мочевых путей. Возникающие функциональные изменения и нарушения уродинамики ( дискинезия мочевыводящих путей, сдавливание мочеточников растущей маткой, расширение лоханочно-чашечной системы ) предрасполагает к возникновению заболеваний органов мочевыделительной системы или обострению хронических.

 

Самое частое заболевание почек, и по-видимому частое экстрагенитальное заболевание у беременных - пиелонефрит, который встречается у 6-10% из них. Пиелонефрит является инфекционным заболеванием, вызываемым чаще всего грамотрицательными микроорганизмами кишечной группы ( нередко сапрофитами ). Беременность, способствуя развитию воспаления мочевых путей, ухудшает течение хронического пиелонефрита, который обостряется у каждой 3-ей беременной. Критическим периодом считается 22-28 недель, когда заболевание выявляется впервые или отмечается обострение пиелонефрита. Источниками инфекции являются хронические воспалительные процессы и очаговая инфекция

( воспалительные заболевания гениталий, кариозные зубы, хронический холецистит и др. ) Осложнениями пиелонефрита являются острая почечная недостаточность, генерализация инфекции вплоть до развития бактериального шока.

Пиелонефрит чаще обнаруживается во время беременности (48 % ) или в послеродовом периоде ( 35 % ). При пиелонефрите у 40 % беременных развивается поздний токсикоз. У 20-30% происходят спонтанные аборты и преждевременные роды, повышена перинатальная смертность.

 

Диагноз

Диагностика основана на данных анамнеза, клинического и лабораторного исследования. Различают острую, хроническую и латентно протекающую (рецидивирующую) формы пиелонефрита. Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом заболевания, высокой температурой до 38-40 градусов С, ознобом, болями в пояснице ( чаще локализуется справа) с иррадиацией в паховую область, которые могут носить характер почечной колики, учащенным и болезненным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. Общее состояние ухудшается, нарастает адинамия. В моче, как правило, обнаруживается значительная лейкоцитурия, протеинурия и бактериурия. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и анемия. Острый пиелонефрит необходимо диференцировать с приступом почечной колики, острым аппендицитом, острым холециститом, гриппом.

Хронический пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, недомоганием, общей слабостью, быстрой утомляемостью, при обострении заболевания- лихорадочным состоянием, повышением артериального давления, анемией, изменениями в моче. Для выявления лейкоцитурии, преобладающей над гематурией при хроническом пиелонефрите, применяется проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса. Проба Зимницкого позволяет установить значительное снижение концентрационной способности почек - уменьшение относительной плотности мочи менее 1015 и преобладание ночного диуреза над дневным. Необходимо определять содержание в крови мочевины, так как хронический пиелонефрит способствует развитию уремии. Дифференциальная диагностика проводится с гипертонической болезнью, нефропатией, хроническим инфекционным процессом.

Лечение

Беременные с пиелонефритом должны быть обследованы предпочтительно в первые месяцы беременности в условиях стационара для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Необходимо учитывать активность процесса, степень поражения и функциональную способность почек.

Беременные, больные пиелонефритом, распределяются по 3 степеням риска : к 1 степени относятся беременные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко П степени - хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности, к Ш степени - пиелонефритом с гипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с 1 и П степенями риска можно разрешить сохранять беременность. Они должны находиться на диспансерном учете под наблюдением нефролога с производством анализов мочи каждые 2 недели, а в период между 22-28 неделями беременности - еженедельно. При каждом обострении заболевания или появлении признаков позднего токсикоза беременные подлежат госпитализации. Больным с Ш степенью риска беременность противопоказана, так как в этот период здоровье женщины ухудшается, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным.

Лечение беременных с пиелонефритом проводится обязательно в стационаре. В период лихорадочного состояния назначается постельный режим, специальной диеты не требуется. Основа лечения - антибактериальная терапия ( пенициллин, ампициллин, оксациллин, пентрексил, пиопен, сульфадимизин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.) Препараты назначаются с учетом посевов мочи и выявления чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а также влияния антибактериальных препаратов на плод. Применяются спазмолитики (но-шпа, ависан, цистенал, папаверин, баралгин), десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), витамины. При остром пиелонефрите, протекающем обычно с выраженной интоксикацией организма, назначается инфузионная терапия ( гемодез, альбумин, раствор Рингера-Локка, реополиглюкин ).

За две недели до родов показана госпитализация беременных с пиелонефритом в родильный дом для оценки состояния заболевания и выбора тактики родоразрешения. Родовозбуждение рекомендуется проводить при сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами позднего токсикоза, гипоксией плода, острой почечной недостаточностью. Родоразрешение следует проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно, хотя его производство необходимо при предлежании плаценты, узком тазе, упорной слабости родовой деятельности. При необходимости производства кесарева сечения предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу.

Лечение пиелонефрита продолжается и в послеродовом периоде с применением вышеуказанных лекарственных препаратов ( дополнительно можно назначать канамицин, гентамицин, цепорин, бисептол-480 ). Родильниц, перенесших пиелонефрит, выписывают под наблюдение уролога.

 

Гломерулонефрит

Встречается у 0,1-0,2 % беременных и является наиболее опасным заболеванием почек, так как осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других заболеваниях. Это инфекционно-аллерическое заболевание, возбудителем которого является *- гемолитический стрептокок группы А типа 12.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности важно установить форму гломерулонефрита. Бывает острый и хронический.

Различают формы :

1.    Гипертоническая

2.    Нефротическая

3.    Смешанная

4.    Латентная

В иагностике гломерулонефрита важно значение лабораторных данных ( анализ мочи, проб Нечипоренко, Реберга ).

 

Беременность для женщин с гломерулонефритом представляет большую опасность не только в результате прогрессирования заболевания, сколько из-за частоты серьезных акушерских осложнений. До 90% присоединяется поздний токсикоз тяжело протекающий, высокая внутриутробная гибель плода (12 %). Чаще происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, преждевременные роды.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки при госпитализации в 8-10 недель. Повторная госпитализация в случае обострения заболевания, присоединения токсикоза, внутриутробной гипоксии плода и при всех формах заболеваний за 3 недели до срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Роды не представляют особенностей.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

 

Железодефицитная гипохромная анемия относится к наиболее распространенным осложнением беременности и встречается у 20 % беременных. Различают анемию беременных, т.е. анемию, развившуюся во время беременности, и анемию у беременных, которая имелась еще до наступления беременности. ЖДА довольно часто выявляется у беременных с желудочно-кишечными заболеваниями, с гипотонией, с хроническими инфекционными заболеваниями. В ее возникновении главное значение придается дефициту гемопоэтических факторов - железа, витаминов В1, В2, В3, С, А и Д, белков и микроэлементов в пище, снижению желудочной секреции, приводящей к нарушению всасывания и усвоения железа, гиперэстрогенемии, гемодилюции. Хотя механизм развития ЖДА сложен, ведущая этиологическая роль отводится дефициту железа у беременных, в первую очередь, вследствие возрастающей потребности в железе развивающегося плода.

Установлено, что кроме 4-5 г железа, содержащихся в организме постоянно и необходимых беременной для покрытия собственных потребностей, ей требуется дополнительно 950-1150 мг железа для построения плода, плаценты, отложения в депо. При поступлении с пищей и усвоении 4-5 мг железа в сутки на протяжении всей беременности, указанный дефицит восполняется. Если же с пищей не поступает достаточного количества или нарушен обмен и снижена утилизация, расходуется железо, депонированное в органах беременной, в частности, в печени, что приводит к нарушению биосинтеза ферритина , и в конечной итоге, к угнетению эритропоэза. Дефицит тиамина, рибофлабина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты и витамина А способствует нарушению различных видов обменных процессов, главным образом обмена железа, синтеза порфина, изменению активности ферментных систем, а также нарушению синтеза нуклеиновых кислот, участвующих в биосинтезе белков, составляющих основу элементов крови.

К развитию ЖДА предрасполагают длительные и обильные менструации, частые с короткими интервалами аборты и роды, очаги хронической инфекции. Предрасположенные к ЖДА беременные ( с содержанием гемоглобина менее 12 г% в начальные сроки беременности и железа менее 105 мкг%, подлежат учету и профилактическому лечению препаратами железа в комплексе с витаминами.

У рожениц, беременность у которых сопровождалась ЖДА , осложнения в родах наблюдается в 2 раза, а патологической кровопотере - в 9 раз чаще, чем при неосложненной беременности.

 

 

Диагноз

Клиническими признаками анемии являются слабость и утомляемость, головокружение, одышка. При исследовании крови обнаруживается снижение концентрации гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов, снижение величины цветного показателя, уменьшение содержания железа в сыворотке крови. У беременных с анемией выявляется увеличение числа ретикулоцитов, анизоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания фибриногена. За нижнюю границу нормы в 3 триместре беременности следует считать следующие показатели : гемоглобин 1,7 ммоль/л, эритроциты - 3,9 х 1012 /л, гематокрит -35%, общий белок -65 г/л, сывороточное железо - 19,8 мкмоль/л.

Лечение

Назначается белковая, богатая витаминами и железом диета, пероральное

(гемостимулин, ферроплекс) и парэнтеральное (фебритол, феррум-лек ) применение препаратов железа с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, метионином. Весьма перспективным и эффективным средством лечения анемии является гемоглобин- содержащий препарат эригем.

При ЖДА наблюдается повышенный процент осложнений при беременности и во время родов: токсикозы - 26-40 %, преждевременные роды - 10%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 6%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 30-35%, слабость родовой деятельности - 15%, кровотечение в последовом и раннем родовом периоде - 27-28%.

В послеродовом периоде велика доля инфекционных заболеваний ( 10%), гипогалактия (8%), перинатальная смертность до 6%.

Лечение анемии желательно в стационаре. Во время родов тактика врача состоит в профилактике и лечении слабости родовых сил, борьбе с внутриутробной гипоксией плода, предупреждением гнойно-септических заболеваний. Профилактика ЖДА начинается в женской консультации.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

 

Частота выявления сахарного диабета у беременных составляет 0,1-0,3 %. Сахарный диабет при беременности отличается склонностью к кетоацидозу и гипогликемическому состоянию. Диабетический кетоацидоз является следствием выраженной инсулиновой недостаточности и при несвоевременном или неправильном его лечении создает угрозу для здоровья и жизни матери и плода. Течение беременности и прогноз зависят от типа (инсулинозависимый и инсулинонезависимый), длительности и компенсации сахарного диабета, своевременности и адекватности терапии. У 75-85 % женщин с сахарным диабетом во время беременности развиваются тяжелые осложнения ( угроза прерывания беременности, поздний токсикоз и др. ), отмечается склонность к высокой массе тела плода. В родах у 24 % рожениц происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, у 27% развивается слабость родовой деятельности, высокая частота оперативного родоразрешения. У новорожденных развитие асфиксии наблюдается в 8-29 %, вдвое чаще встречаются пороки развития. Перинатальная смертность достигает 20-30 %.

Диагноз

 Беременность является диабетогенным стрессом, который проявляется с 18-20 недель ее развития. Факторами риска по развитию сахарного диабета у беременных являются неблагоприятная наследственность, глюкозурия, выраженное ожирение, заболевания почек, а в анамнезе - недонашивание или гибель доношенных детей вследствие уродств, рождение детей смасой 4500 г и более.

Наиболее распространенными лабораторными методами диагностики и оценки тяжести состояния беременных с сахарным диабетом являются качественное и количественное определение сахара в моче, исследование сахара крови натощак и в течение дня, толерантности глюкозы, кетоновых тел в моче и крови. Глюкозурия более 0,5% остается самым распространенным признаком диабета беременных.

В первой половине беременности заболевание протекает без выраженных осложнений, со второй половины обычно отмечается ухудшение течения сахарного диабета ( усиливается жажда, появляется полиурия, повышается уровень сахара в крови и моче, склонность к ацидозу ).

Лечение

При подозрении на преддиабет и скрытый диабет беременная подлежит систематическому наблюдению в женской консультации с контролем содержания сахара в крови и моче, ацетона в моче, ей необходимо определить диету и назначить адекватное лечение.

При диабете уровень инсулина недостаточен для нормального обменного превращения углеводов. Прогестерон, эстрогены и плацентарный лактоген способствуют развитию резистентности к инсулину, которая постепенно достигает максимума к 32-34 неделям беременности. У здоровых женщин этот эффект купируется увеличением продукции инсулина, больным же диабетом требуется увеличить дозы гормона для инъекций (часто в 2-4 раза ), прием оральных препаратов.

Принципы ведения беременных заключаются в компенсации сахарного диабета, профилактике и лечении осложнений, своевременной госпитализации. При сахарном диабете нетяжелых форм беременность не противопоказана. Больная подлежит наблюдению акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога и окулиста с посещением женской консультации 2 раза в месяц до 32 недель, а после этого срока - еженедельно с систематическим исследованием содержания глюкозы в крови. При наличии установленного инсулин-зависимого диабета женщинам рекомендуется в период зачатия и на стадии органогенеза ( в первые 6-8 недель беременности ) проводить компенсацию заболевания, что способствует снижению частоты тяжелых пороков развития. Это включает в себя рациональную диету, изменение инсулинового режима до 2-х инъекций в день, применение разных типов инсулина. Уровень глюкозы в крови, к которому следует стремиться, составляет 3-7 ммоль/л до еды при отсутствии кетонурии или выраженной глюкозурии.

Беременность противопоказана при тяжелых формах диабета со склонностью к кетоацидозу несмотря на лечение, при развитии диабетической нефропатии или ретинопатии, при сахарном диабете у обоих супругов, при сочетании заболевания с туберкулезом, иммунизацией по РН-фактору.

Лечение диабета беременных предусматривает назначение диеты с потреблением минимума 150 г углеводов. Оральные гипогликемические препараты не являются тератогенными, но они показаны в редких случаях и их прием прекращают после 34 нед. беременности во избежание риска развития выраженной гипогликемии у новорожденного.

Ведущим лечебным мероприятием является строгая компенсация сахарного диабета препаратами инсулина ( быстродействующими, средней продолжительности и пролонгированными ), нормализующими норму сахара в крови натощак и в течение дня.

За время беременности показаны госпитализации в стационар :

1.    Для дообследования и решения вопроса о сохранении беременности

2.    При сроке 20-24 нед. для подбора дозы инсулина, выявления и лечения осложнений беременности и сопутствующей патологии

3.    В 34-36 нед. для уточнения гормональной терапии, выбора срока и метода родоразрешения ( желательно в специализированном учреждении ).

 

Досрочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от проводимой терапии, выраженном многоводии, крупном плоде.

Кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний ( незрелая шейка матки, слабость родовой деятельности и др. ). Кормление грудью разрешается за исключением тех случаев, когда мать принимает оральные гипогликемические препараты.

Неотложная помощь при недостаточной компенсации сахарного диабета, снижении дозы инсулина или в результате его передозировки, стрессовых ситуациях и хирургических вмешательствах, интеркуррентных заболеваниях; у беременных могут развиваться коматозные состояния, при которых требуется неотложная помощь. У больных сахарным диабетом наблюдаются диабетическая (кетоацидотическая, гипер- кетономическая), гиперосмолярная (гипергликемическая некетонемическая), гиперлактацидемическая (молочнокислый ацидоз) и гипогликемическая кома.

Прекоматозные состояния и кома являются безусловным показанием к немедленной госпитализации беременной в стационар, имеющий реанимационные и эндокринологическое отделения. Беременную транспортируют на носилках, в стандартном боковом положении с целью профилактики асфиксии при рвоте.

При гипогликемическом состоянии больной необходимо дать внутрь сладкий чай, варенье, мед, при развитии гипогликемической комы производится внутривенное введение 40-100 мл 40% раствора глюкозы. При сомнении в диагнозе ошибочное введение глюкозы существенно не ухудшит состояния беременной, тогда как потеря времени при устранении гипогликемии может сказаться неблагоприятной и привести к необратимым последствиям.

Лечение в стационаре комы у беременных с сахарным диабетом осуществляется путем введения простого инсулина, устранением дегидратации, ацидоза и электролитных нарушений ( внутривенное введение изотонического раствора, раствора Рингера-Локка, раствора хлорида калия, 2 % раствора гидрокарбоната калия и др., растворов и препаратов в зависимости от лабораторных данных ), профилактику гипоксии плода и выбор метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Оптимальным методом родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути, при этом необходимо учитывать возможные осложнения. Показаниями к оперативному родоразрешению ( кроме общепринятых в акушерстве ) для этого контингента больных являются :

1.    Наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности

2.    Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу

3.    Прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности не менее 36 недель

4.    Наличие тяжелых форм позднего токсикоза

5.    Тазовое предлежание

6.    Наличие гигантского плода.

 

                      ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирусный гепатит ( инфекционный и сывороточный ), удельный вес которых у беременных составляет соответственно 8% и 22 %.

У 72,7% беременных отмечают среднюю и тяжелую формы течения. Уровень материнской смертности достигает 0,31 %. Вирусный гепатит является причиной возникновения ряда серьезных осложнений во время беременности и родов: невынашивание, асфиксия плода, мертворождаемость, первичная слабость родовой деятельности, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Осложненеи болезни Боткина – развитие гепатодистрофии чаще наблюдается во второй половине беременности.

Ранние признаки болезни: заторможенность, лихорадка, тахикардия, отсутствие аппетита, тошнота.

Болезнь Боткина у беременных необходимо дифференцировать с поздним токсикозом (гепатоз), при этом наблюдается длительный преджелтушный период с интенсивным кожным зудом без явлений общей интоксикации, слабовыраженная и быстропроходящая желтуха, печень не увеличена, количество билирубина в крови редко превышает 3 мг % ( 0,03 г/л ), исследование трансаминаз. После прекращения беременности наступает выздоровление.

Лечение :

Только в условиях инфекционной клиники. Комплексное лечение предусматривает лечение возможных осложнений.

Ведение родов предпочтительно консервативное с профилактикой кровотечения. Оперативное родоразрешение только по акушерским показаниям. Продолжение беременности противопоказано при формировании затяжного или хронического гепатита.

 

Грипп

Для клинической картины гриппа характерны острое начало, высокая температура, общая интоксикация, головная боль, воспаление верхних дыхательных путей.

Наиболее частыми осложнениями беременности при гриппе являются :

•     Преждевременное прерывание

•     Внутриутробное инфицирование плода вирусом с последующей внутриутробной гибелью плода

•     Аномалия развития.

Лечение :

Постельный режим, обильное питье, при осложненном течении : антибиотики, профилактика преждевременного прерывания беременности.

Осложнения: Вирусное поражение плаценты.

Вторичный иммунодефицит предопределяет прогрессирование гнойно-инфекционных осложнений и возможности летального исхода.

 

                   АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Выявляется у 0,7-1,4 % беременных.

Летальность от аппендицита у беременных остается выше, чем у небеременных (3,9-1,1 %).Простые формы встречаются в 63 % , деструктивные – в 37% случаев.

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй ее половине не происходит осумкование периаппендикулярного выпота при перфорации отростка, развивается разлитой перитонит. Активация сократительной деятельности матки и прерывание беременности у 2,7-3,2 % женщин.

Клиника :

Приступ острых болей, боль локализуется в области пупка, переходит в правую подвздошную область, тошнота, рвота с 5 мес. беременности, червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей, она локализуется выше, чем точка Мак-Бурнея, в подреберье, менее интенсивная. Связывают ее с угрожающим прерыванием беременности , в связи с чем обращаются    к врачу поздно, госпитализация и операция производится поздно.

Во время родов распознать острый аппендицит трудно, боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение мышц брюшной стенки матки слабо выражено.

Следует обращать внимание на локальную болезненность, симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона ( усиление болей при пальпации на правом боку ), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры, сухой язык.

Дифференциальная диагностика проводится с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника ( по характеристике болей, ознобов, рвоты и т.д., ан. мочи, УЗИ и т.д)

Лечение :

Оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводить профилактику угрожающего и прерывания беременности (токолитики, *-адреноомиметики).

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии; сокращение матки, изменение ее конфигурации нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объеме операции решается индивидуально при развитом гнойном перитоните, вызванном деструктивным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей экстирпацией или надвлагалищной ампутацией матки. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В других случаях производят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита; при небольшом сроке беременности после аппендектомии возможно лечение перитонита, не с целью её сохранения, но по выздоровлению возможно ее прерывание ( аборт ) с целью сохранения репродуктивной функции.

 

                  ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по просвету кишки . Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. У беременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота ее невелика - 1 : 40 000 родов.

Чаще встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость, у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность у беременных увеличивается до 35-50 %, у небеременных – 3-18%.

Прогноз для жизни ребенка еще хуже, мертворождаемость достигает 60-75 %. Беременные поступают поздно, запоздалая хирургическая помощь обусловлена тем, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки прерывания беременности.

Клиническая картина кишечной непроходимости при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренно сильными, локализуются в эпигастрии или по всему животу, непостоянные. На первый план выходят явления интоксикации, рвота, задержка газов. Выраженное вздутие живота может отсутствовать, особенно при больших сроках беременности. Дифференциальная диагностика должна проводиться с перекрутом ножки кисты яичника, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов и с внутрибрюшным кровотечением.

Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой половине беременности. За оставшиеся до родов месяцы рубец на животе окрепнет.

Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если наступают роды, следует разрешить женщину через естественные родовые пути , затем произвести операцию на кишечнике.

При отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а потом хирургическое лечение кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде проводят ряд мероприятий.

Назначают витамин «Е», также постоянная аспирация кишечного содержимого, возмещение белков, электролитов крови, витаминов, ОЦЭ, нормализацию КОС, антибиотики широкого спектра, профилактика ДВС, профилактика внутриутробной гипоксии плода.

 

3 Медико-генетическое консультирование - специализированный вид медицинской помощи, имеющий целью профессиональную оценку риска рождения в конкретной семье ребенка с наследственной болезнью или врожденным уродством.

Консультировать семью должен только сертифицированный врач-генетик, работающий в специальном учреждении — центре, консультации или кабинете. В других случаях не исключены серьезные погрешности при оценке риска, которые могут привести семью к неверному решению.

Оптимальное время проведения медико-генетической консультации — когда семья еще только планирует рождение первенца, называется проспективным. Медико-генетическое консультирование семей, где ранее уже отмечалось рождение ребенка с наследственной либо врожденной патологией, называется ретроспективным. Наиболее целесообразно проводить в промежуток времени между беременностями.

При некоторых ситуациях полезным оказывается добрачное медико-генетическое консультирование, например, при наличии в семье наследственных болезней или болезней с семейным накоплением, а также при кровном родстве супругов или определенной этнической принадлежности.

В процессе консультирования учитываются разные факторы, способные повлиять на внутриутробное развитие плода — медикаменты и другие химикаты, профвредности, заболевания беременной женщины и т. д. Пренатальная диагностика — это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений развития, проявляющихся в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дисрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или моногенных болезней, в пороках или дисфункциях жизненно важных систем, органов и тканей, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.

Задачи пренатальной диагностики как одного из разделов медико-генетической службы включают:

1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.

2. В случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения — родить больного ребенка или прервать беременность.

3. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии.

4. Определение прогноза здоровья будущего потомства.

 

 

Билет18

 

1Генерализованные инфекции в гинекологии. Классификация, диагностика, лечение.

классиф: сптицемия, септикопиемия, итш. •послевнебольничныхабортов. развитие гнойных тубоовариальных абсцессов• осложнение после оперативных вмешательств.онкологическиезаболевания..Лечение патогенетич. .. Удалют около 1.5 л плазмы заменяя ее примерно ан 2/3 соответствющим объемом свежезамороженной плазмы. Применяют гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. При артериальной гипотензии -симпатомиметики; при стойком снижении АД в.в гидрокортизон , преднизолон антибиотики

 

2 Многоплодная беременность. Факторы возникновения, виды особенности родоразрешения.       

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. В практическом акушерстве наибольшее значение имеют беременность и роды двойней, встречающейся значительно чаще остальных видов многоплодия

Многоплодная беременность является беременностью высокого риска, что подтверждается высокой частотой осложнений во время беременности и в родах. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3—7 раз выше, чем при беременности одним плодом, и зависит от массы тела детей. Существует общепризнанная формула ГЕЛЛИНА: двойни

встречаются с частотой 1:80 родов, тройни — 1:6400 родов, четверни — 1:512 000 родов,

 В возникновении многоплодной беременности большое значение имеют:— наследственные факторы — она чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни (причем в 5 большее значение имеет генотип матери). Известны семьи, в которых многоплодие наблюдается из поколения в поколение. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции;

—   повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток;

—   стимуляция овуляции гонадотропинами и кломифеном;

—   применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной целью (после отмены препарата);

—   аномалии развития матки (в частности, при удвоении полового аппарата двойни встречаются почти в 10 раз чаще).

            Классификация

Выделяют два типа близнецов:

—   монозиготные (синоним — однояйцевые, гомологичные, идентичные) — являются результатом развития двух или большего количества эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки, встречаются в 30% двоен; они всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга -имеют одинаковый цвет глаз, волос, форму прикуса, кожный рельеф кончиков пальцев; группа крови у них всегда одинаковая;

—   дизиготные (синоним — двуяйцевые, разнояйцевые, гетерологичные, братские) — развиваются в результате оплодотворения двух или большего количества отдельных одновременно созревших яйцеклеток, встречаются в 70% двоен и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры; могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови у них может быть как одинаковой, так и различной. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить:

—   в одном яичнике

—   в одном граафовом пузырьке

—   в двух яичниках

При беременности однояйцевыми близнецами развитие зиготы имеет свои особенности: одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два зародыша, т. е. возникает полиэмбриония; подобное возможно при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два ядра и более. Формирование монозиготных близнецов происходит на ранних стадиях эмбриогенеза. При однояйцевой двойне наиболее часто наблюдается монохориальный биамниотический тип плацентации, т. е. при наличии одной плаценты и одной хориальной оболочки имеются две амниотические оболочки.

При беременности двуяйцевыми близнецами происходит оплодотворение одновременно двух созревших яйцеклеток. Каждая из бластул после внедрения в эндометрий образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются раздельными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого из плодных яиц остаются раздельными, капсулярная же оболочка у них общая. Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, два плодовместилища, разделенные между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

На их течение и прогноз оказывают влияние такие факторы, как масса тела плодов, неправильные положения и предлежания одного или обоих плодов, перерастянутость миометрия, «выключение» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты или увеличенная в размерах одна плацента, перерастянутость мышц передней брюшной стенки.

Наиболее частые осложнения в родах

Дискоординация и слабость родовой деятельности

Преждевременные роды

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод

Выпадение мелких частей и пуповины плода

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребенка

запоздалый разрыв околоплодных оболочек второго плода;

изменение положения второго плода в матке из-за повышенной подвижности при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода (в случае перехода в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны);

—   интранатальная гипоксия

плодов;

—   родовой травматизм плодов;

—   сцепление (коллизия) головок моноамниотических близнецов, возникающее при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном;

—   мертворождение;     

—   травмы мягких родовых путей;

кровотечение в последовом периоде

Акушерская тактика в первом периоде родов

Особенности ведения первого периода родов определяются сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

А. Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28-34 недели), целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более чем на 4 см и отсутствии признаков инфекции любой локализации, целесообразно пролонгирование беременности. Назначают:

—   постельный режим;

—   седативные средства (препараты пустырника, валерианы, тазепам, седуксен);

—   адреномиметические препараты (гинипрал, партусистен, бриканил);

—   магний сернокислый;

—   антипростагландины (индометацин);

—   физиотерапевтические процедуры (электрофорез магния, новокаина);

—   кортикостероиды (в течение 3 дней дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон в суточной дозе 60 мг) для профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов.

При отсутствии эффекта от токолиза (терапии, направленной на купирование сократительной активности матки) и при излитии околоплодных вод роды ведут как преждевременные под постоянным кардиомониторным контролем: применяют спазмолитические средства, адекватное обезболивание. Регуляцию родовой деятельности при ее нарушениях проводят крайне осторожно. Также выполняют следующие мероприятия:

—   для ускорения созревания ткани легких плодов и профилактики РДС назначают глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона однократно);

—   при незначительном подтекании вод и сомнении в целости плодного пузыря в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики осуществляют динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови, контроль выделений из половых путей с их лабораторным исследованием), применяют антибактериальные препараты;

—   одновременно проводят профилактику гипоксии плода.

Б. При многоплодной беременности, превышающей 35 недель, в случае дородового излития вод и отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности выполняют следующие мероприятия:

—   создают энергетический фон;

—   через 3—4 часа назначают родовозбуждение с помощью простаг-ландинов и/или окситоцина на фоне применения спазмолитиков;

—   в родах осуществляют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоянием плодов;

—   проводят мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности матки и внутриутробной гипоксии плодов;

—   при многоплодии чаще прибегают к искусственному вскрытию плодного пузыря и медленному выпусканию вод (так как быстрое излитие их может привести к серьезным осложнениям — выпадению петли пуповины или мелких частей плода, преждевременной отслойке плаценты);

—   с конца I периода и до окончания раннего послеродового периода с целью профилактики слабости родовой деятельности и кровотечения осуществляют профилактическое внутривенное капельное введение утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста-Ф).

Акушерская тактика во втором периоде родов

Период изгнания ведется акушером-гинекологом с обязательным присутствием неонатолога и готовностью средств для интенсивной терапии новорожденных. Тактика — активно-выжидательная. При слабости родовой деятельности вводят препараты, действие которых направлено на усиление потуг; одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плодов. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть ускорен оперативными методами в соответствии со сложившейся акушерской ситуацией (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец при тазовом его предлежании, операция кесарева сечения).

Рождение второго плода чаще происходит через естественные родовые пути, однако роды могут осложниться слабостью родовой деятельности и прекращением схваток после рождения первого плода, неправильным положением второго плода, выпадением петель пуповины, отслойкой плаценты второго плода. Перечисленные осложнения могут явиться показанием для срочного родоразрешения в экстренном порядке для спасения второго плода (в том числе путем операции кесарева сечения).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это связано с тем, что до рождения второго плода не ИВ! всегда возможно определить тип плацентации, а в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть от кровопотери через неперевязанную пуповину первого плода.

Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии гипоксии и других осложнений продолжается выжидательное ведение родов с обязательным кардиомониторным контролем. Следует соблюдать интервал 10—15 мин между рождением первого и второго плода для адаптации последнего и фиксации предлежащей части. Если в течение этого промежутка времени второй плод не рождается самостоятельно, вскрывают его плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают околоплодные воды и предоставляют роды естественному течению.

Применение утеротонических препаратов {окситоцина, энзапро-ста-Ф) во втором периоде родов уменьшает риск задержки рождения второго плода, гипотонии матки и кровотечения после рождения плодов, однако чрезмерно быстрое введение окситоцина может быть причиной преждевременной отслойки плаценты второго плода.

При выявлении внутриутробной гипоксии плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты показана амниотомия и оперативное родоразрешение, метод которого выбирается с учетом степени подготовленности родовых путей и возможности максимально быстрого родоразрешения.

С целью профилактики травмирования головок плодов выполняют эпизиотомию

 

3«ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ» определяются медицинские и социальные мероприятия, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам избежать нежелательной беременности, планировать беременность, регулировать интервалы между беременостями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семьеНаправления работы в системе планирования семьи соответствуют общим задачам:

-пропаганда идей планирования семьи;

-сексуальное образование

-консультирование по вопросам контрацепции, сексуального, репродуктивного здоровья;

-коррекция нарушения сексуального и репродуктивного здоровья

этапы

-первичный врач гинеколог профилактические мероприятия, направленные на снижение гинекологической заболеваемости и предупреждения нежелательной беременностипропаганды, консультирование и индивидуальный подбор основных современных методов контрацепции;

-квалифицированной помощью– врача-гинекологакоторые помимо мероприятий, предусмотренных на первом этапе, производят прерывание нежелательных беременностей (в сроках до 12 недель), рекомендуют реабелитационные мероприятия после медицинского аборта;

-специализированной помощи наряду с полным объемом помощи предыдущих этапов, выполняют прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям в сроки до 22 недель, проводят обследование, лечение и организуют реабелитацию бесплодных пар

 

 

Билет19

Билет20

Билет21

Билет22

1 Доброкачественные опухоли яичников. Этиология, клинические формы, принципы диагностики и лечения.

Ретенционные опухолевид. образов. – кисты: 1) фолликулярные; 2) кисты желтого тела: а- лютеиновые, б – тека-лютеиновые при пузырном заносе и хорионэпителиоме; 3) эндометриоидные («шоколадные» кисты).истинные опухоли: Эпителиальные опухоли. Доброкачественные цилиоэпителиальные (серозные) кистомы псевдомуцинозные (железистые) кистомы опухоль Бреннера Злокачественные: первичный рак вторичный рак (малигнизированные кистомы) метастатический рак. Опухоли соединительнотканные Доброкачественные: фибромы Злокачественные: саркомы Герминогенные опухоли. Доброкачественные: тератомы. Злокачественные: тератобластомы дисгерминомы хорионэпителиомы Гормонпродуцирующие опухоли Феминизирующие: гранулезоклеточные опухоли текомы. Маскулинизир.: андробластомы.Эпителиальные опухолиЦилиоэпителиальные опухоли (серозные)Выделяют два вида серозных цистаденом: гладкостенные и папиллярные. Внутренняя поверхность гладкостепных серозных опухолей выстлана мерцательным эпителием. Данная цистаденома представляет собой тонкостенное образование шаровидной или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью, многокамерное или чаше однокамерное. содержит светлую прозрачную жидкость.Папиллярные разделяются на грубососочковые папиллярные цистаденомы, поверхностные папилломы, аденофибромы. Различают эвертирующие опухоли, когда сосочки располагаются только на наружной поверхности капсулы; инвертирующие — на внутренней; смешанные —,Особенности, клинического течения папиллярных цистаденом: двустороннее поражение яичников, интралигаментарное расположение опухолей, асцит, разрастание сосочков по поверхности опухоли и брюшины, спаечный процесс в брюшной полости, часто встречаются нарушение менструальной и снижение репродуктивной функции. Заболевание протекает более тяжело при наличии эвертируюшей формы и двустороннего процесса.В этих опухолях значительно чаще, чем в других, происходит злокачественное превращение Псевдомуцинозные кистомыОпухоль имеет овоидную или шаровидную форму,. Капсула опухоли гладкая, блестящая,. опухоль достигает значительных размеров. имеют хорошо выраженную ножку... Папиллярные муцинозные опухоли яичников, в отличие от папиллярных серозных, всегда имеют хорошо выраженную ножку. склонность к пролиферации.Гормонпродуцирующие опухоли яичников секретирующей соответственно эстрогены или андрогены..Феминизирующие опухоли: Гранулезоклеточные опухоли из клеток гранулезы атрезирующихся фолликулов. К озлокачествлению не склонны.клин:в преждеврем полового созревания; нарушение менструальной функции, бесплодие; исчезновение явлений возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий, маточные кровотечения, повышенное содержание в крови эстрогенных гормонов.Феминизирующие опухоли отличаются медленным ростом. Вирилизирующие опухоли: Апдробластома. Опухоль образуется из мужской части гонады и состоит из дистопированной ткани коры надпочечников   Липоидоклеточная принадлежит к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, на поминающих клетки Лейдига. Опухоль встречается наиболее редко.Клиническая картина вирилизирующих опухолей: вначале происходит дефеминизация, а затем — маскулинизация Фиброма яичника стромы полового тяжа,Клинически триада Мейгса: опухоль яичника асцит; гидроторакс. тератома высокодифференцированная. Опухоль может быть различного размера, имеет плотную гладкую капсулу, содержимое в виде жира, волос, зубов и т. д. ЛЕЧЕНЕ удаление придатков матки на стороне поражения.

2 Предлежание плаценты. Этиология, патогенез, принципы ведения беременности и родоразрешения. 

Предлежание плаценты -— аномалия локализации плаценты, при которой она располагается в нижнем полюсе матки, перекрывая частично или полностью внутренний зев.

Частота предлежания плаценты составляет 0,5% от всего числа родов. Вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, может изменяться к концу беременности.

Этиологическими факторами предлежания плаценты являются состояния и заболевания, приводящие к патологическим изменениям слизистой оболочки матки дистрофического характера:

— заболевания и патологические изменения матки (миома, измене-[ия эндометрия и стенки матки вследствие абортов, родов, кесарева ечения, миомэктомии, воспалительных заболеваний); - патология плаценты (нарушение васкуляризации);

многоплодная беременность.

Классификация предлежания плаценты

Выделяют несколько видов предлежания плаценты

Полное предлежание. При нем плацента полностью перекрывает; внутренний маточный зев. Разновидностью полного предлежания считается центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом матки.

Боковое предлежание плаценты диагностируется в том случае,] если плацента перекрывает более 1/3 внутреннего зева.

Краевое предлежание. При нем плацентой перекрывается менее 1/3 внутреннего зева

К так называемому низкому расположению плаценты относят ее локализацию вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).

Клиническая картина предлежания плаценты

Ведущий симптом — кровотечение из влагалища (рецидивирующее или массивное):

—   не сопровождается болью и симптомами раздражения брюшины;

-г- возникает преимущественно во второй половине беременности;

—   часто начинается после влагалищного исследования или с появлением родовой деятельности;

—   кровь алая, преимущественно без сгустков;

—   сопровождается симптомами развития гипоксии внутриутробного плода и острой кровопотери у беременной (роженицы).

Диагностика и дифференциальная диагностика

При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать: 

Имеющиеся факторы риска развития:

а)    возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет);

б)большое количество абортов и родов;

в) рубец на матке;

г)    предлежание плаценты в анамнезе;

д) курение;

е)    многоплодная беременность.

—   Данные анамнеза с указанием на частые и длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение данной беременности (после физического напряжения, половых сношений).

—   Данные объективного обследования, при которых ткань плаценты или ее край определяются за внутренним маточным зевом при влагалищном исследовании.

—   Данные УЗИ, при которых определяется место расположения плаценты.

Дифференциальный диагноз проводится с:

—   самопроизвольным выкидышем (поздним);

—   преждевременными родами;

—   преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;

—   шеечно-перешеечной беременностью;

—   разрывом варикозно расширенных вен вульвы и влагалища;

—   злокачественными опухолями шейки матки;

—   разрывом матки.

Ведение беременности и родов при предлежании плаценты

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности, является наличие или отсутствие кровотечения

Следует рекомендовать беременной:

—   соблюдение режима (ограничение физической нагрузки, исключение дальних поездок и половой жизни),

—   выполнение регулярного (через 3—4 недели) УЗИ для контроля возможной миграции плаценты.

Если предлежание плаценты сохраняется, необходимо избрать адекватный метод родоразрешения: при боковом или краевом предлежании, при отсутствии других отягощающих обстоятельств (косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, рубец на матке, тяжелый гестоз, пожилая первородящая) можно подождать спонтанного начала родовой деятельности, применив раннюю амниотомию. При развитии кровотечения после амниотомии ставится вопрос о кесаревом сечении.

При появлении кровотечения из половых путей во время беременности показана госпитализация.

1.    Консервативное ведение (выжидательная тактика) проводится только в условиях стационара и допустимо при отсутствии родовой деятельности, недоношенности плода (при его стабильном состоянии), удовлетворительном состоянии беременной (АД5(5, выше 100 мм рт. ст. и НЬ не менее 100 г/л).

2.    Родоразрешение:

—   плановое кесарево сечение выполняется при полном предлежании плаценты, а также при частичном предлежании (при акушерской или соматической патологии) на 38-й неделе беременности;

—   экстренное кесарево сечение производится при угрожающем жизни женщины кровотечении (вне зависимости от степени предлежания плаценты, срока беременности, размеров плода);

—   родоразрешение через естественные родовые пути допускается при низком расположении плаценты и краевом ее предлежании при удовлетворительном состоянии роженицы, отсутствии или незначительном кровотечении (проведение амниотомии, предусмотреть ручное обследование полости матки, профилактику кровотечения в последовом и послеродовом периодах).

Ввэ

Военно-врачебная экспертиза военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих.

Медицинское освидетельствование военнослужащих-женщин и членов семей военнослужащих осуществляется в соответствии с действующими Положением о военно-врачебной экспертизе (Постановление Правительства РФ N390 1995 г.), Инструкцией о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ (приказ МО РФ N315, 1995 г.).

Медицинское освидетельствование военнослужащих-женщин и женщин членов семей военнослужащих проводится гарнизонными, госпитальными и штатными военно-врачебными комиссиями (ВВК).

аправление военнослужащих-женщин на освидетельствование производятся прямыми начальниками от командира полка, им равными и выше. При этом представляются:

а) направление на освидетельствование (по установленной форме) с указанием цели освидетельствования и предварительного диагноза;

б) медицинская книжка;

в) служебная и медицинская характеристики;

г) справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травму, контузию).

Военнослужащие-женщины представляются на ВВК с целью определения:

-годности к военной службе в связи с заболеванием;

-годности к военной службе по отдельным военным специальностям;

-нуждаемости в отпуске по болезни;

-нуждаемости 2 0в отпуске по беременности и родам;

-служба в климатических зонах

 

 

Билет23

1 Рак шейки матки. Этиология патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

При 1ой стадии опухоль ограничена шейкой матки, при 2ой отмечается прорастание верхней трети влагалища и (или) инфильтрация параметриев, не достигающая стенок таза, при 3ей - определяются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза, яичниках и нижней трети влагалища и (или) параметральные инфильтраты, доходящие до стенок таза. При 4ой - прорастание мочевого пузыря или прямиой кишки, отдаленные метастазы Преипвазивный рак (Са in situ)

Под этим термином принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия, это — «компенсированный» рак Клиническая картина В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.Диагностика. Основными методами диагностики преинвазивного рака являются колъпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.Лечение. Методом выбора конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству —возраст старше 50 лет; локализация опухоли в шеечном канале; анапластический вариант с врастанием в железы; При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное у-облучение.Микроинвазивный рак шейки матки

Микрокарцинома — относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и ипвазивным раком.Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Лечение. . Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутри полостная у-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:возраст моложе 40 лет;ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;высокодифференцированная форма рака, граниченная эктоцервиксом;возможность динамического, клинического, цитологического икольпоскопического контроля.Инвазивный рак шейки маткиКлиническая картина. боли, кровотечение, бели. в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. могут иррадиировать в бедро.Бели имеют серозный или кровянистый характер, с неприятным запахом; При переходе рака Лечение инвазивного рака комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутри полостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Профилактические осмотры начиная с 30-летнего, включающие цитологические исследования влагалищных мазков.Диспансеризация женщин с фоновыми заболеваниями шейки матки.

 

Гигиена

 

Билет24

1. Эктопическая беременность. Методы диагностики, терапии.

Внематочной считается беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости маткиКЛАССИФИКАЦИЯ по локализации: трубная, яичниковая,брюшная, шеечно-перешеечная по тчению: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы, замршая ПРИЧИНЫ Рубцово-спаечные изменения органов малого таза Нарушение гормональной функции яичников.Генитальный инфантилизм.Эндометриоз.Длительное использование ВМС.

Клинические: беременность, нарушение менструального цикла, болевой синдром, внутрибрюшное кровотечение.Болевой синдром:односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота;внезапные интенсивные боли в нижней части живота;перитонеальные симптомы в нижних отделах живота различной степени выраженности;иррадиация болей в прямую кишку, промежность, поясницу.Признаки внутрибрюшного кровотечения:тахикардия, снижение АД;притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота);симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальном положении больной — положительный двухсторонний «френикус-симптом», в вертикальном положении головокружение, потеря сознания;снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.Пункция заднего свода влагалища:наличие в пунктате темной крови (жидкой или со сгустками).Лапароскопия:абсолютные показания к операции. При профузпом кровотечении:Лапаротомия, остановка кровотечения.Продолжение хирургического вмешательства (удаление маточной трубы).

 

2 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, принципы родоразрещения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или родов Частота данной патологии колеблется от 0,05 до 0,5%.

Факторами риска развития данного осложнения являются:

—   Преэклампсия и артериальная гипертония.

—   Заболевания почек у беременной.

—   Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе.

—   Большое количество родов.

—   Возраст более 35 лет.

—   Травма живота.

—   Курение.

—   Употребление алкоголя.

—   Преждевременное излитие околоплодных вод.

—   Запоздалое излитие околоплодных вод.

—   Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

—   Короткая пуповина, ведущая к отрыву плаценты.

—   Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.

Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Выделяют два патогенетических направления (В. Е. Радзинский и соавт., 2003):

1.    прогрессирующую облитерацию просвета маточно-плацентарных артерий, приводящую к дефициту притока материнской крови в межворсинчатое пространство с увеличением ее физиологической гиперкоагуляции;

2.    задержки развития ворсин и склероз их стромы, возникновение фокальных некрозов синцитиотрофобласта.

Клиника и диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Ведущие симптомы — боль в нижней части живота в поздние сроки беременности или в родах и кровотечение (внутреннее, наружное или комбинированное). При развитии этого осложнения:

—   боль в нижней части живота имеет локализацию, соответствующую проекции места отслойки плаценты;

—   в родах локальная болезненность матки сохраняется между схватками;

—   кровотечение из влагалища различной интенсивности, в основном в виде выделения темной крови со сгустками;

—   околоплодные воды могут быть окрашены кровью;

—   при прогрессировании отслойки развивается клиническая картина геморрагического шока;

—   двигательная активность плода снижается;

—   появляется гипоксия плода, в тяжелых случаях — гибель.

Большое значение в постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты имеет УЗИ, позволяющее определить локализацию, размер, площадь отслоения плаценты, размер ретроплацентарной гематомы и т. д.

Лечение

Тактика ведения зависит от общего состояния беременной (роженицы), акушерской ситуации (степени отслойки плаценты, состояния плода, срока беременности). Основной принцип — бережное и быстрое родоразрешение, предупреждение геморрагического шока и развития ДВС-синдрома.

При незначительном кровотечении (легкой степени отслойки плаценты), недоношенной беременности возможно проведение консервативной терапии с тщательным контролем за степенью отслойки плаценты (УЗИ), состоянием плода (кардиотокография), системой гемостаза.

При отслойке плаценты во время беременности и в I периоде родов показано срочное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) даже в случае гибели плода. При имбибиции маточной стенки кровью (матка Кувелера) производят гистерэктомию.

При полном открытии матки следует вскрыть плодный пузырь. Если головка в полости малого таза и плод жив, роды заканчивают наложением акушерских щипцов и немедленным удалением плаценты. При мертвом плоде производят перфорацию головки и извлекают

 

 

Билет25

1 Миома матки. Этиология патогенез, клиника, способы лечения.

ММ – доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки. Состоит из гладкомышечных (паренхима) волокон с включением соединительнотканных сопровождается гиперэстрогенией.По гистологии: собственно миома, фибромиома, фиброаденома.По морфологии: простые, пролиферирующие, предсаркомы.

По локализ. узлов: субсерозные, интрамуральные, подслизистые, интралигаментарные, шеечные.

ОСЛОЖНЕНИЯ: отек , некроз узлов– сухой) и красный), инфицирование с нагноением и абсцессом, отложение солей в узлах, слизистое превращение, атрофия , гиперплазия эндометрия. ДИАГНОСТИКА:– возрастактивный репродуктивный, болевой синдром сдавления смежных органов; смещение наружного зева с уплотнением и деформированием , УЗИ – локализация, размеры; зондирование; диагностическое выскабливание; гистероскопия;

ЛЕЧЕНИЕ. Консервативная терапия гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов (золадекс). хирург.леч. большая опузоль подслизистое расположение с меноррагией и анемией; быстрый рост; подбрюшинная на тонкой ножке; некроз узла; нар функции соседних органов; шеечная миома, локализованная во влагалище; сочетание с другими заболеваниями; бесплодие вследствие миомы.Радикальные операции: экстирпация, надвлагалищная ампутация матки.Полурадикальные: дефундация, высокая ампутация матки (сохраняется менструальная функция).Консервативные: энуклеация узлов (миомэктомия), удаление Лучевая терапия при невозможности в других

 

 

Принципы и организ неотложн

 

Билет26

3 ?

Диспансеризация организуется врачом части и проводится по плану диспансеризации военнослужащих на общих основаниях, определенных приказом Министра обороны РФ с обязательным полным осмотром акушером-гинекологом не реже 1 раза в год. Результаты диспансеризации заносятся в медицинскую книжку.    

В зависимости от результатов гинекологического обследования выделяют три группы военнослужащих-женщин для дальнейшего диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые, больные.

I группа - здоровые или имеющие некоторые функциональные нарушения, не влияющие на работоспособность, без тенденции к прогрессированию. Эта группа может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1-2 раза в год.

II группа - практически здоровые женщины, т.е. имеющие заболевания хронического характера без нарушения или с незначительным нарушением функций органов и систем, но не снижающие работоспособность (больные с бесплодием, имеющие хронические заболевания гениталий со стойкой ремиссией, с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями половых органов (бессимптомная миома), женщины, перенесшие гинекологические операции и имеющие внутриматочные контрацептивы, беременные до 30 недель при неосложненном течении беременности). Диспансерный осмотр этой группы женщин должен проходить не менее 2 раз в год. Кроме того, к этой группе относят женщин, работающих с источниками ионизирующих излучений и компонентами ракетного топлива.

III группа - имеющие хронические заболевания с умеренным или выраженными нарушениями функции органов и систем. В эту группу относятся военнослужащие-женщины с выраженными нарушениями менструальной функции и эндокринной системы, с доброкачественными новообразованиями половых органов, сопровождающимися анемией, стойким болевым синдромом, со злокачественными опухолями, беременные при беременности более 30 недель, находящиеся на военной службе, беременные относящиеся к группе повышенного риска.

 Женщины, отнесенные ко II группе, и получившие рекомендации врача-гинеколога для амбулаторного лечения, по окончанию его должны быть повторно осмотрены специалистом.

 Женщины из III группы, как правило подлежат лечению в стационаре.

 

 

Билет27

Билет28

1. Злокачественные новообразования матки. Факторы риска, клиника, лечение.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МАТКИ

ФОРМЫ РАКА - ограниченные;- диффузные;- аденокарцинома- аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой)- железисто-плоскоклеточный рак;- плоскоклеточный рак;- светлоклеточный рак;- недифференцированный рак;- серозно-папиллярный рак.КЛИНИКА - бели (жидкие, водянистые, с примесью крови);- зуд наружных половых органов (раздражение выделениями);- кровотечение (мясные помои, мажущие, либо чистая кровь);- боли (схваткообразные с иррадиацией в нижние конечности, тупые по ночам – распространенное поражение)- нарушение функций смежных органов- Ожирение (редко – похудание), диабет, гипертоническая болезнь.ДИАГНОСТИКА - гинекологическое исслежование;- аспирационная биопсия;- цитологическое исследование;- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;- гистероскопия;- онкомаркеры (Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5);- УЗИ;- КТ;- МРТ- - ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое: экстирпация матки с придатками, релапаротомия.Лучевое: послеоперационная (дистанционная, до 50 Гр)Химиотерапия

 

Билет29

1 Трофобластическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, лечение.-общий термин для спектра связанных с беременностьюпролиферативных аномалий, производных трофобласта.1простой пузырный занос.Гидропическя дегенерация ворсин, отек стромы, отсутствие сосудов, пролиферация эпителия трофобласта различной степени, отсутствие плода или эмбриона.Задержка, сомнительные признаки беременности, в 1 триместре часто маточные кровотечения, признаки гестоза, в 50 % - тека-лютеиновые кисты.Лечение – выскабливание, наблюдение, беременеть нельзя 2 года.2нвазивный пузырный занос.Изменения захватывают миометрий, могут вовлекаться сосуды.Лечение – экстирпация матки с последующим назначением химиотерапии.

Хориокарцинома.Злокачественное перерождение трофобласта и стенки матки. Метастазы гематогенным путем, в соновном яичники, надпочечники, почки, легкие, кости.Задержка – кровяные выделения. УЗИ: матка не соответствует сроку беременности, нафарширована сотами, повышение ХГ и ТБГЛечение – поддается химиотерапии, экстирпация матки с придатками после 40 лет.

Сначала пытаются лечить консервативно. Препараты платины, метотрексат – минимум 6 курсов. Если кровотечение не останавливается или есть метастазы или лютеиновые кисты – экстирпация матки с придатками.

 

 

2 Родовой травматизм матери.

Во время родов часто (до 20%) возникают травматические повреждения мягких родовых путей (вульвы, влагалища, промежности, шейки матки), в отдельных случаях встречается расхождение или разрыв лонного сочленения. При длительном прижатии тканей головкой плода к костям таза могут формироваться мочеполовые свищи. Тяжелейшими из родовых травм являются разрыв и выворот матки.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Клиническая картина

Разрывы вульвы и влагалища проявляются кровотечением разной интенсивности, которое начинается в конце периода изгнания, последовом или раннем послеродовом периоде. Интенсивность кровотечения может варьировать от незначительного до профузного (в случае повреждения клитора). Травма сводов влагалища может сопровождаться наружным или внутренним кровотечением, особенно при повреждении сосудов парава-гинальной и параметральной клетчатки. Опасность этого вида повреждений состоит в том, что травмированный сосуд «уходит» глубоко в клетчатку и может быть причиной образования обширных гематом (объемом до 1,5 литров и более).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра в зеркалах мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Лечение

В случае разрыва стенок влагалища выполняют ревизию раны, при обнаружении кровоточащего сосуда, его захватывают зажимом и прошивают. Зашивание разрыва начинают с верхнего угла раны, накладывая отдельные кетгутовые швы. При разрывах в области клитора и наружного отверстия уретры используют атравматичный материал. В уретру целесообразно ввести металлический катетер для обеспечения контроля за наложением швов, чтобы избежать прошивания стенки уретры.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Эти повреждения встречаются в 8—10%. У повторнородящих частота разрывов промежности в 2—3 раза реже, чем у первородящих. Возникновение разрывов промежности связывают с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и техникой ведения родов.

Разрывы промежности чаще происходят:

—   у первородящих старшего возраста (вследствие снижения эластичности тканей);

—   при наличии рубца после предыдущего разрыва (рассечения) промежности;

—   у рожениц с высокой промежностью;

—   в момент прорезывания головки неблагоприятным размером (при разгибательных вставлениях);

—   при крупном плоде, недостаточной конфигурации головки, при переношенной беременности;

—   при быстрых и стремительных родах;

—   при выполнении операции наложения акушерских щипцов;

—   при неправильном оказании акушерского пособия (преждевременное разгибание головки, быстрое ее рождение во время потуги).

Разрыв промежности происходит в конце II периода родов, когда продвигающаяся головка плода осуществляет значительное давление на мягкие родовые пути. Происходит прижатие венозных сплетений, а следовательно, нарушение оттока крови и венозный застой, что визуально проявляется цианозом кожи промежности. Венозный застой приводит к выходу жидкой части крови из сосудов в ткани, вследствие чего кожа становится отечной и блестящей. Дальнейшее поступательное движение предлежащей части плода приводит к сдавливанию артерий, при этом кожа становится бледной. На коже появляются микротрещины. Если в этот момент не произвести рассечение промежности, происходит разрыв тканей.

Классификация

В зависимости от глубины и протяженности повреждения различают 3 степени разрыва промежности :

1 степень — разрыв задней спайки (небольшой участок кожи промежности и задней стенки влагалища); при этом мышцы промежности остаются неповрежденными.

2 степень — разрыв кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки).

III степень — вместе с разрывами указанных тканей повреждается сфинктер прямой кишки и передняя стенка прямой кишки.

Диагностика

Диагноз устанавливается при осмотре в зеркалах мягких родовых путей и обычно затруднений не представляет.

Лечение

Восстановлениецелостипромежности производят под местной либо проводниковой анестезией, в случае обширных разрывов используется внутривенная анестезия. Зашивание начинают с верхнего угла разрыва, последовательно сверху вниз накладывая отдельные кет-гутовые швы. Важным является соблюдение анатомического сопоставления тканей. Первоначально сшивают края раны влагалища, затем накладывают швы на мышцы, на кожу — отдельные шелковые швы. При разрыве промежности III степени сначала восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и сшивают их, после чего приступают к типичному зашиванию раны промежности.

Профилактикой разрывов промежности является бережное ведение родов, а в случае угрожающего разрыва про межности — своевременное выполнение перинеотомии или эпизиотомии.        

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация разрывов шейки матки

Различают 3 степени разрывов шейки матки:1 степень — длина разрыва до 2 см,

2 степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища,

3 степень — разрыв доходит до свода и переходит на него.

Клиническая картина

Разрывы шейки матки I степени обычно сопровождаются незначительным кровотечением. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается после рождения плода. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра травмированного сосуда. В некоторых случаях незначительное наружное кровотечение может сопровождаться интенсивным внутренним кровотечением. Такая ситуация возникает при разрыве III степени, когда он переходит на свод влагалища с вовлечением в процесс сосудов параметральной клетчатки и развитием профузного кровотечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается во время осмотра шейки матки в зеркалах. Для лучшей визуализации шейку захватывают двумя окончатыми зажи-

мами через всю толщу тканей. Зажимы располагают на расстоянии 2 см друг от друга и перемещают их последовательно по окружности шейки матки таким образом, чтобы находящийся между ними свободный край был доступен осмотру.

Лечение

Разрывы шейки матки зашивают отдельными кетгутовыми швами, начиная с верхнего угла раны. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва для обеспечения большей надежности гемостаза.

Разрывы шейки матки опасны не только возникновением кровотечения, но и развитием послеродового цервицита и восходящего инфицирования матки в послеродовом периоде. Если разрыв шейки матки не был обнаружен и зашит, то в отдаленном периоде могут формироваться рубцовые

деформации, выворот слизистой оболочки цервикального канала (экт-ропион), появление эктопии цилиндрического эпителия и других фоновых процессов для онкологической трансформации.

Профилактика разрывов шейки матки заключается в подготовке родовых путей к родам, особенно у первородящих старшего возраста и при перенашивании беременности, применении спазмолитиков и анальгетиков в родах, соблюдении правил наложения акушерских щипцов, регулировании темпа родовой деятельности.

РАЗРЫВ МАТКИ

Разрыв матки встречается в 0,05-0,1% от общего числа родов. У многорожавших женщин наблюдается в 10 раз чаще, чем у первородящих. Материнская смертность при этой патологии составляет 4—10%, а перинатальная — достигает 40-70%.

Классификация разрывов матки (по Л. С. Персианииову, 1954)

По времени происхождения

1.    Разрыв во время беременности,

2.    Разрыв во время родов.

По патогенетическому признаку

1.    Самопроизвольные разрывы матки

а)    типичные

—   механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки)

б)    атипичные

—   гистопатические (при патологических изменениях стенки матки)

—   механико-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки).

2.    Насильственные разрывы матки

а)    травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма)

б)    смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения

нижнего сегмента).

По клиническому течению

1.    Угрожающий разрыв

2.    Начавшийся разрыв

3.    Совершившийся разрыв.

 По характеру повреждения

1.    Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость)

2.    Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). По локализации

а)    Разрыв дна матки

б)    Разрыв тела матки

в)    Разрыв нижнего сегмента

г)    Отрыв матки от сводов.

Под гистопатическим фактором следует понимать совокупность морфологических изменений миометрия, возникающих как следствие:

—   полового инфантилизма и пороков развития (матка бедна мышечной тканью, ее эластичность значительно снижена),

—   дистрофических процессов после произведенных многократных выскабливаний (абортов),

—   воспалительных изменений (послеродовой, послеабортный эндометрит),

—   рубца на матке (после кесарева сечения, энуклеации миоматозного узла, перфорации матки), особенно в случае прикрепления плаценты в указанной области.

Под механическим фактором объединяют препятствия в родах, способствующие разрыву матки:

—   анатомически и клинически узкий таз,

—   крупный плод, многоплодная беременность,

—   нетоавильные вставления головки.

—   неправильные положения плода,

—   опухоли матки, особенно локализующиеся в области нижнего сегмента, рубцовые деформации шейки матки.

Все перечисленные факторы приводят к длительному, затяжному течению родов, часто с развитием слабости, либо дискоординации родовой деятельности. В этих условиях происходит значительное нарушение энергетического метаболизма мышечной ткани матки. Происходит «биохимическая травма матки», мышца ее становится дряблой, легко рвется.

 Угрожающий разрыв матки

Клиническая картина. Роженица ведет себя крайне беспокойно, жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в нижних отделах живота и пояснице, которые не купируются введением спазмолитиков. Родовая деятельность бурная, схватки частые, сильные, резко болезненные, вне схватки тонус матки остается высоким. Определяется болезненность при пальпации нижнего сегмента. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается вверх, доходя иногда до уровня пупка. Горизонтальное направление его хода изменяется на косое. Нижний сегмент перерастянут значительно, матка приобретает форму  «песочных  часов» Нижний полюс головки плода нависает над лоном (положительный симптом Вастена), продвижение предлежащей части по родовому каналу отсутствует, появляется выраженная родовая опухоль на головке плода, отмечается отек краев маточного зева. Мочеиспускание обычно затруднено из-за прижатия головкой плода уретры к лонному сочленению.

. Начавшийся разрыв матки

Является следствием угрожающего разрыва матки. При этом схватки принимают судорожный характер, появляются кровянистые выделения.При пальпации матки определяется болезненность в области рубца. При локализации рубца в области нижнего сегмента необходимо проводить пальпацию над лоном, а при наличии указаний на корпораль-ное кесарево сечение — по средней линии живота вдоль всей передней стенки матки. Помощь в постановке диагноза оказывает ультразвуковое исследование. В норме при сонографии толщина миометрия в области рубца не должна быть менее 3 мм.

Разрыв матки по рубцу в родах

Разрыв матки по рубцу в родах чаще происходит в конце II периода. Симптоматика обычно стертая, интенсивность кровотечения может быть небольшой, особенно при разрыве, ограниченном областью старого рубца и не перешедшем на неизмененную мышцу. В раннем послеродовом периоде может развиться гипотоническое кровотечение.

Диагноз устанавливают на основе анамнеза, клинических данных и ручного обследования полости матки. Если повреждение стенки не было диагностировано сразу после родов, то при плановом ультразвуковом исследовании в послеродовом периоде возможно обнаружение гематомы в стенке матки

Лечение совершившегося разрыва матки

При совершившемся разрыве матки показана экстренная операция. Объем операции зависит от:

—   тяжести состояния женщины;

—   наличия признаков инфицирования;

—   локализации и величины разрыва;

—   возраста пациентки и реализации репродуктивной функции. При отсутствии признаков инфекции у женщин с нереализованной

репродуктивной функцией возможно зашивание разрыва матки. Показания к экстирпации матки:

—   разрыв матки в нижнем сегменте с образованием гематомы;

—   разрыв матки с переходом на шейку или своды влагалища;

—   отрыв матки от сводов влагалища;

—   наличие инфекционного процесса у роженицы;

—   развитие синдрома ДВС.

ВЫВОРОТ МАТКИ

В настоящее время выворот матки в родах встречается крайне редко (1:4000—1:40 000 родов), бывает самопроизвольным и насильственным. Обычно возникает в третьем периоде родов вследствие неправильного его ведения: потягивание за пуповину, погрешности в выполнении приемов выделения последа. Такая ситуация может возникнуть при чрезмерном давлении (прием Креде-Лазаревича) на дно расслаблен-

ной, гипотоничной матки. Выворот матки сопровождается болевым шоком (ущемление матки, отек).

Диагноз выворота матки затруднений не вызывает: из половой щели свисает ярко-красное мягкой консистенции образование, иногда на нем располагается плацента

Лечение выворота матки   

Проводят противошоковые мероприятия, в/в анестезию (кетамин, тиопентал, деприван), вводят спазмолитики (баралгин, спазган, атропин) и наркотические анальгетики (промедол), после чего приступают к вправлению матки. Операцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, как перед хирургическим вмешательством, и надевает стерильный халат; операционное поле обрабатывается антисептиками, отграничивается стерильным бельем. После вправления матки влагалище тампонируют стерильным бинтом, назначают сокращающие матку препараты (метилэргометрин в/в после окончания операции, далее в послеродовом периоде окситоцин).

ТРАВМЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

При беременности ткани связочного аппарата и лонного сочленения разрыхляются за счет повышения содержания гиалуронидазы. Чрезмерное расслабление соединений таза сопровождается рядом выраженных нарушений. В таком случае сильное давление предлежащей части на костное кольцо таза может вызвать расхождение лонных костей. Расхождение лонного симфиза на величину, большую 0,5 см. иногда встречается при родах крупным плодом, а также при узком тазе. Реже происходит разрыв связочного аппарата лонного сочленения, что обычно сопровождается кровоизлиянием. Эта тяжелая травма встречается при клинически узком тазе и нарушении техники наложения акушерских щипцов. Одновременно с разрывом лонного сочленения может происходить разрыв уретры, мочевого пузыря и клитора. Клиническая картина при расхождении лонных костей складывается из жалоб родильницы на боль в области лобка, особенно при разведении ног, согнутых в коленях и тязобедренных суставах. Пальпация лона резко болезненна, определяется отечность тканей и углубление между концами лобковых костей.

Диагностика травмы основана на клинике, данных УЗИ и рентгенографии костей таза

Лечение расхождения лонного сочленения

Терапия включает тугое бинтование таза, положение на щите (3—5 нед) или подвешивание в гамаке. Назначают препараты кальция, витамины, фонофорез с хлористым кальцием на область лонного сочленения, анальгетики. Местно с целью обезболивания используют фастум-гель. При безуспешной консервативной терапии выполняют остеосинтез.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Возникновение свищей в послеродовом периоде зависит от качества оказания акушерской помощи и в настоящее время встречается крайне редко. Наблюдаются следующие варианты свищей:

—   кишечно-влагалищные свищи

—   мочеполовые свищи, к которым относятся

 

•     пузырно-влагалищные,

•     шеечно-влагалищные,

•     уретровагинальные,

•     мочеточниково-влагалищные,

•     кишечно-влагалищные.

Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи. Они образуются вследствие длительного сдавления мягких тканей родового канала головкой плода, длительно стоящей в одной из плоскостей таза. Это наблюдается при клинически или анатомически узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном и гигантском плоде. Не-кротизированные участки тканей отторгаются на 5—7-й день, после чего отмечается постоянное выделение мочи из влагалища. Насильственные свищи чаще возникают после родоразрешающих операций

вследствие травмы мочевого пузыря при производстве кесарева сечения, реже — при наложении акушерских щипов.

Диагностика основана на клинических данных. Из дополнительных методов используют цистоскопию, внутривенную урографию, УЗ И.

Лечение оперативное.

Профилактика состоит в бережном ведении родов, при которых:

—   нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2—3 часов);

—   необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.

Во время операции кесарева сечения необходимо оперировать анатомически. Для своевременной диагностики ранения мочевого пузыря необходим контроль диуреза во время операции (по постоянному катетеру). При появлении примеси крови в моче проводится тщательная ревизия мочевого пузыря. При подтверждении диагноза ранения выполняют зашивание повреждения стенки мочевого пузыря двумя рядами швов: первый ряд слизисто-мышечный, второй серозно-серозный. В сложных случаях следует привлекать урологов для оказания специализированной урологической помощи.

 

 

Билет30

Билет1

 

 1, Женская половая система. Развитие, анатомия.

Нар-е:лобок, бол. и мал.е п губы, преддверие в, . бартолиновы железы., клитор. Вульва: бол.и мал.п губы, пред-е в под клитором открывается нар отв мочеисп. кан. Кр-е из парн. внутр. половой а. кот. отдает ветви к нар. п ор-м: а. пром-ти, а. клитора, а. мочеисп-го канн. и глуб. а клитора. парн. нар. п а. Кр-е бол. пол. губ - от бедр. а.вены, одноименные с ветвями вн п а в внутреннюю п, передние губные вены в. нар. половые вены.лимфатток впаховые и тазовые л.у.Иннервация обл. пром-ти и нар. пол-х органов пром. н.S 2-4 и промежностной ветвью бедр н. из сегментов S1-3влагалище трубчатый мышечный орган, распол. м-у мочевым пузырем и прямой кишкой фиксировано за счет мочеполовой диафрагмы и соединительнотканных перегородок пузырно-влагалищной прямокишечной влагалищной. Влагалищный свод.влагалищной а, нижней пузырной а, средней прямокишечной а, внутренней половой а.Матка - полый непарный гладкомышечный орган грушевидной формы. длина3 см, ширина 4-5 см, толщина стенок 1-2 см; Стенка матки 3 слоя - слиз обол (endometrium), мыш слоя (miometrium) серозного (perimetrium).

Наружный – брюшиной, пузырно-маточная складка, широкие связки расп во фронтальной плоскости и прикрепленные к боковым стенкам таза. кардинальной, связки м Верхний край широкой связки содержит м трубы, ниже которых от м идут круглые м связки, в паховый канал.

Подвешивающий аппарат круглые и широкие связки м, собственные связки и подвешивающие связки яичников удерживают матку в средин положении. Круглые связки-дно м кпереди и обесп. физиолог наклон.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат обеспечивает положение м в центре малого таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. К фикс аппарату отн связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от н отдела м к боковым, п и з стенкам таза: крестцово-маточные, кардинальные, м-пузырные и пузырно-лобковые связки

Поддерживающий аппарат представлен мышцами и фасциями тазового дна, Верхний - парной мышцей, поднимающей задний проход - диафрагмой таза (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы.Средний слой мышц — мочеполовая диафрагма между симфизом, лобковыми и седалищными костями.В переднем отделе наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе - глубокая поперечная мышца промежности.

Нижний (наружный) слой мышц тазового дна: луковично-пещеристая, седалищно-кавернозная, наружный сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная Иннерв.матки ветвями крестц. сплетения, симпат. нервами.

Маточные трубы- начинаются от верхних углов м., идут по верхнему краю шир. связки м, соединяя полость м с бр полостью. Длина 11 — 12 см, толщ — до 0,5 см, диаметр — 0,5—0,8 мм. (маточная часть, перешеек, ампулу и фимбриальную часть) Кровоснаб из яичниковой и м арт, анастомоз. между собой. Иннервация происходит из яичн. и маточ но-влагалищ. сплетения

ЯИЧНИК - Размеры: д 3 см, ш 2 см, т- 1 — 1,5 см; м— 6г. Нижний конец я соединен с телом м собственной связкой я, к верхнему концу подходит подвешивающая связка, располагаются сосуды и нервы яичника.Я покрыт слоем зародышевого эпителия, под кот.расп.соединительно-тк.белочная обол. К кот прилег корк.слой я, в кот. находятся примордиальные фолликулы 30—50 тыс Мозговой слой из соединительной ткани, в которой проходят сосуды и нервы, находятся симпатикотропные и хилюсные клетки

я артерией симпатического я сплетения, происход-о из почечного сплетения и сплетения брюшной аорты.

 Развитие внутренних половых органов.

Зачаток женской п железы 4-й . в виде утолщения п складок, plka genitalis, тянущихся между дорзальной брыжейкой и plika mesonephridica, в которой заложена mesonephros с Вольфовым и Мюллеровым протоками. В месте будущего я отмечается утолщение зачаткого эпителия, а под ним в толщине складки – зона соед ткани, образующая тяжи. с 7-8 нед, среди тяжей возн первич п клетки (премордиальные герминативные половые клетки являются производными энтодермы желточного мешка, откуда они мигрируют в развившийся я примерно к моменту формирования тяжей в корковом веществе. Женские п клетки, мигрирующие в я, делятся путем мейоза,. пренатальном периоде большинство первичных п клеток погибает. При рождении их число достигает 2 млн.. К моменту полового созревания большинство из них дегенерирует, и в я их остается около 40 000. образуется корковое и мозговое вещество я. В последнее врастают с и н. По мере своего развития происходит смещение я вместе с маточными трубами в полость таза. Опускание яичников сопровождается изменением направления м труб, которое из вертик приближается к горизонтал. При проток первичной почки редуцируется и является производным придатков я, epoophoron, и околояичника, paraoophoronНачиная с момента п созревания овуляция. При наступлении беременности овуляция прекращается. Полное прекращение овуляции наступает в менопаузе (климакс).

Из паромезонефральных протоков развиваются м трубы. Из срастающихся средних и каудальных отделов Мюллерова протока и окружающей их мезенхимы развивается м и влаг.. Нижние протоки Мюллеровых протоков достигают мочеполовой пазухи, в области его дорсальной стенки. В дельнейшем мочеполовая пазуха преобразуется в преддверие в. На месте перегородки, разделяющей влаг и преддверие, остаётся девственная плева.Развитие наружных половых органов.Источники развития: п бугорок- клитор с двумя пещер. телами и крайней плотью, п валик- бол. п губы и лобок, п складки- мал. п губы.

Обезболивание в акушерстве.

Обезболивание акушерских операций

В современном акушерстве используются различные виды анестезиологического пособия: регионарная (эпидуральная, спинномозговая, пудендальная, парацервикальная) анестезия, эндотрахеальный наркоз, внутривенная и инфильтрационная анестезия.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная анестезия противопоказана при наличии: дерматита поясничной области, изменениях гемостаза, неврологических нарушениях, непереносимости местных анестетиков, гиповолемии, сепсисе.

К возможным осложнениям эпидуральной анестезии относятся артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, изредка - неврологические нарушения. Длительная каудальная аналгезия осуществляется методом катетеризации при раскрытии шейки, по крайней мере, на 4 см для обезболивания первого и второго периода родов. Длительная люмбальная эпидуральная (экс-традуральная) аналгезия является одной из форм проводниковой анестезии, которая обеспечивается одномоментным или длительным введением раствора местного анестетика непосредственно в перидуральное пространство после пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Этот метод анестезии в современной акушерской практике используется для обезболивания родов и операции кесарева сечения. Его преимуществами являются: минимальное неблагоприятное влияние препарата на плод; возможность применения при затруднениях интубации трахеи, при противопоказаниях к применению мышечных релаксантов, в случаях экстренных операций и невозможности эвакуировать одержимое желудка.

При проведении экстрадуральной анестезии наблюдается снижение артериального давления на 10—25% от исходного уровня и поддерживается управляемая гипотензия, что имеет важное значение для беременных и рожениц с поздним гестозом и другими заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией.

Cпинномозговая анестезия проводится на уровне нижних поясничных сег. Этот вариант регионарной анестезии применим в конце первого периода.. Около 20% случаев сопровождается артериальной гипотензией, в связи с чем необходим тщательный мониторинг АД. Родоразрешение путем кесарева сечения под спинальной аналгезией характеризуется рождением детей с более низкими баллами по шкале Апгар по сравнению с операциями, выполненными с использованием общей анестезии.

Пудендальная анестезия широко используются в акушерской практике при ушивании повреждений мягких родовых путей, при ведении преждевременных родов без защиты промежности. Блокада полового нерва введением 0,25 % р-ром новокаина.

Парацервикальная анестезия относится к вариантам регионарной анестезии. Парацервикальная анестезия используется для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки. 0,25 % р-ром новокаина в парацервикальную клетчатку.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эндотрахеальный наркоз. Общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальный наркоз) в настоящее время продолжает оставаться наиболее частым методом обезболивания операции кесарева сечения. Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются: 1) вводный наркоз; 2) мышечная релаксация; 3) искусственная вентиляция легких; 4) основной (поддерживающий) наркоз.

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка, являющаяся необходимым компонентом анестезиологического пособия. Препараты, используемые для премедикации, потенцируют действие анестетиков.

Для вводного наркоза при кесаревом сечении применяются газообразные анестетики и неингаляционные общие анестетики. В последние годы для проведения водного наркоза наиболее широко используется кетамин (кеталар, калипсол), достоинствами которого являются незначительное влияние на плод и новорожденного, сохранение устойчивого спонтанного дыхания, глоточных и гортанных рефлексов, что предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Кетамин противопоказан роженицам с тяжелыми формами позднего гестоза и артериальной гипертензией в связи с его способностью повышать артериальное давление и 20-30%.

Мышечная релаксация — один из важнейших моментов современного комбинированного обезболивания. В связи с возможностью перехода мышечных релаксантов через плацентарный барьер и развитием паралитического апноэ у новорожденного до момента извлечения ребенка ограничиваются введением деполяризующих мышечных релаксантов в дозе, не превышающей 300 мг. ее продолжительности.

Искусственная вентиляция легких при кесаревом сечении обычно проводится в режиме перемежающегося положительного давления на вдохе при пассивном выдохе. Преимуществом метода является предупреждение эмболии околоплодными водами и воздушной эмболии через зияющие маточные сосуды. Помимо этого, создание положительного давления на выдохе препятствует быстрому повышению центрального венозного давления в результате поступления крови из сократившейся матки и тем самым предупреждает перегрузку правого сердца, что особенно важно при операциях у беременных и рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В качестве основного наркоза наиболее часто применяется закись азота с препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол).

Внутривенный наркоз. применяется при выполнении кратковременных оперативных вмешательств (искусственное прерывание беременности, наложение шва на шейку матки для сохранения беременности, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости матки, наложение акушерских щипцов, выскабливание матки в послеродовом периоде).

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: