Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


По овладению практическими навыками



АТЛАС

ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ

Учебное пособие

По овладению практическими навыками

Модуля «Гинекология»

В рамках реализации профессиональных компетенций

Специальности 31.05.01 - Лечебное дело

 

 

Уфа

2017

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

 


АТЛАС

ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ

Учебное пособие

По овладению практическими навыками

Модуля «Гинекология»

В рамках реализации

Профессиональных компетенций

Специальности 31.05.01 - Лечебное дело

 

 

Уфа - 2017


 

УДК 618.1-089(084.4)(075.8)

ББК  57.157я7

    А 92

 

Рецензенты:

профессор, доктор медицинских наук Т.М. Соколова

профессор, доктор медицинских наук Г.О. Гречканев

 

 

Учебное пособие:   Атлас по технике выполнения гинекологических манипуляций и операций / сост.: Т.Ф. Тихонова, И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, С.У. Хамадьянова, А.Д. Марон. - Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ, 2017. - 93 с.: ил.

 

Учебное пособие подготовлено в соответствии с основной общеобразовательной программой (ООП) по специальности 31.05.01 - «Лечебное дело», на основании действующего учебного плана БГМУ и рабочей программы дисциплины «Акушерство и гинекология».

В пособии изложен материал по основам техники выполнения гинекологических манипуляций, применяемых в гинекологической практике. Пособие иллюстрировано рисунками, фотографиями.

Учебное пособие оснащено контрольными вопросами, тестовыми заданиями, ситуационными задачами с эталонами ответов и списком рекомендуемой литературы.

Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальности 31.05.01 – «Лечебное дело» по дисциплине «Акушерство и гинекология».

 

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

 

 

    УДК 618.1-089(084.4)(075.8) ББК  57.157я7

 

    © Т.Ф. Тихонова, И.В. Сахаутдинова, Э.М. Зулкарнеева, С.У. Хамадьянова, А.Д. Марон © Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017.

 

 


 



СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений................................................ 6
Введение......................................................... 7
I. Методы диагностики в гинекологии............................. 8
1. Клинические методы обследования.............................. 8
1.1. Техника осмотра наружных половых органов....................... 8
1.2. Техника осмотра шейки матки при помощи зеркал................... 9
1.3. Методика бимануального влагалищного исследования............... 10
1.4. Техника ректовагинального осмотра............................... 12
2. Лабораторные методы исследования............................ 12
2.1. Техника взятия содержимого влагалища на бактериоскопическое иссле-дование.......................................................... 12
2.2. Методика взятия мазка на выявление gn (гонореи).................. 13
2.3. Техника взятия мазка из цервикального канала на бактериологическое исследование..................................................... 15
2.4. Методика взятия поверхностного соскоба с шейки матки на онкоцитологическое исследование........................................... 16
2.5. Техника взятия соскоба с шейки матки с использованием Cervex-brush.. 17
2.6. Методика аспирационной биопсии эндометрия..................... 19
3. Инструментальные методы обследования........................ 20
3.1. Техника простой и расширенной кольпоскопии..................... 20
3.2. Техника гистеросальпингографии................................. 21
3.3. Ультразвуковое исследование органов малого таза................... 23
3.4. Эхогистерография.............................................. 24
3.5. Эхогидросальпингоскопия....................................... 25
3.6. Магнитно-резонансная томография органов малого таза.............. 26
II. Хирургические методы лечения................................. 28
1. Малые гинекологические операции............................. 28
1.1. Техника зондирования полости матки.............................. 28
1.2. Техника раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала.............................................. 29
1.3. Удаление полипа цервикального канала............................ 31
1.4. Техника пункции позадиматочного пространства через задний свод влагалища........................................................ 32
1.5. Техника введения и удаления внутриматочного контрацептива........ 33
1.6. Техника вскрытия абсцесса бартолиновой железы................... 35
1.7. Методика оперативного лечения кисты бартолиновой железы......... 37
1.8. Техника рассечения перегородки влагалища........................ 38
2. Искусственное прерывание беременности........................ 40
2.1. Методика медикаментозного аборта............................... 40
2.2. Техника мини-аборта............................................ 42
2.3. Техника проведения медицинского аборта.......................... 43
2.4. Методы прерывания беременности во 2 триместре................... 45
3. Хирургические вмешательства на шейке матки.................. 46
3.1. Техника прицельной биопсии шейки матки......................... 46
3.2. Техника наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности во время беременности.............................. 48
3.3. Петлевая радиоволновая эксцизия шейки матки..................... 50
3.4. Криодеструкция шейки матки.................................... 51
3.5. Лазерная хирургия шейки матки.................................. 51
3.6. Пластические операции на шейке матки............................ 52
4. Методика проведения гистероскопии............................ 54
5. Общие принципы проведения оперативных вмешательств......... 56
6. Операции на придатках матки.................................. 57
6.1. Техника тубэктомии............................................ 57
6.2. Техника цистэктомии яичника.................................... 59
6.3. Техника аднексэктомии.......................................... 60
6.4. Оперативные вмешательства при синдроме поликистозных яичников.. 61
7. Операции на матке............................................ 62
7.1. Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков............ 62
7.2. Техника экстирпации матки с придатками.......................... 66
8. Влагалищные операции........................................ 67
8.1. Слинговые операции........................................... 67
8.2. Методика передней кольпоррафии................................ 70
8.3. Методика задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой......... 71
8.4. Манчестерская операция......................................... 72
8.5. Влагалищная экстирпация матки.................................. 73
9. Новые органосберегающие технологии.......................... 75
9.1. Абляция эндометрия............................................ 75
9.2. Эмболизация ветвей маточных артерий............................ 77
9.3. MRgFUS-терапия миомы матки.................................. 78
Рекомендуемая литература......................................... 81
Вопросы для контроля............................................. 83
Тестовые задания................................................. 84
Ситуационные задачи.............................................. 88
Эталоны ответов.................................................. 91


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВМК - внутриматочный контрацептив
ГСГ - гистеросальпингография
МРТ - магнитно-резонансная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
ЭМА - эмболизация маточных артерий
ЭхоГСС - эхогидросальпингоскопия
MRgFUS - Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound
TVT - Tension-free Vaginal Tape
TVT-O - Transobturator Vaginal Tape

ВВЕДЕНИЕ

 

Одной из задач формирования врача в процессе обучения является овладение навыками манипуляций и техниками вмешательств, позволяющими осуществлять диагностическую и лечебную деятельность.

Отмечено, что описание методологии выполнения различных манипуляций, встречающееся в медицинской литературе, неполно и не всегда правильно. В связи с этим возникла необходимость в создании учебного пособия, освещающего алгоритмы выполнения манипуляций и оперативных вмешательств, применяемых в гинекологической практике. Учебное пособие охватывает как диагностические приемы, так и хирургические манипуляции.

Атлас нацелен на оказание помощи обучающимся в овладении практическими навыками, а также преподавателям при подготовке и проведении практических занятий модуля «Гинекология».

Изучение данного пособия направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций: ОК-8, ОПК-6, ПК-5, ПК-8, ПК-10, ПК-12.


 

I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ


Показания:

· профилактические осмотры;

· диагностика и определение срока беременности на ранних сроках;

· обследование гинекологических больных.

Противопоказания: менструация, девственность.

Алгоритм выполнения:

Ø попросить женщину освободить мочевой пузырь;

Ø постелить подкладную пеленку;

Ø уложить женщину на кресло или на кушетку (при этом под крестец подложить валик, чтобы тазовый конец был приподнят);

Ø наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями;

Ø надеть стерильные перчатки;

Ø указательным и большим пальцами левой руки развести большие и малые половые губы;

Ø осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность;

Ø указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху (рис. 4); Ø введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрытый, открытый); Рис.4. Бимануальное влагалищное исследование

Ø затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища;

Ø пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки. Сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки;

Ø затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон;

Ø в конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату;

Ø извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.

Таблица 1

Оценка степени чистоты влагалища (A.F. Heurlein, 1910)

Микроскопическая картина I II III IV
Палочки Додерляйна +++ ++ + -
Comma variabile - - ++ ++
Гр (-) кокки и /или палочки - - ++ ++
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады
Лейкоциты - + ++ +++
Эпителиальные клетки единичные + + ++

 

Алгоритм действий:

Ø Указательным и большим пальцем левой руки раздвигают большие и малые половые губы;

Ø Правой рукой вводят створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало поворачивают в поперечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

Ø Протирают шейку матки стерильным тампоном, пропитанным физиологическим раствором.

Ø Вводят ложку Фолькмана (конец с большим диаметром) в цервикальный канал на 1, 5-2 см, делают легкий соскоб. Легкое соскабливание необходимо, так как некоторые возбудители расположены под эпителиальным покровом. Содержимое цервикального канала наносят на 2 предметных стекла в виде штриха с отметкой С.

Ø Желобоватым зондом из заднего свода влагалища берут свободно расположенный материал. Наносят материал на 2 предметных стекла в виде штриха с отметкой V.

Ø Извлекают зеркало из влагалища.

Ø Для взятия биологического материала из уретры двумя марлевыми тампонами обнажают уретру. Указательный палец правой руки вводят во влагалище и слегка массируют уретру через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры снимают марлевым тампоном. Вводят в уретру ложку Фолькмана (конец с меньшим диаметром) на глубину не более 1, 5 см. Легким поскабливанием берут материал из уретры. Материал в виде кружочка наносят на 2 предметных стекла с отметкой U.

Ø Все инструменты после использования погружают в емкость  с дезинфицирующим средством.

Ø Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ветошью с дезинфицирующим средством.

Ø Перчатки снимают и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции). Моют руки с мылом или антисептиком и сушат их.

Ø Мазки высушивают и отправляют с направлением в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашивают метиленовым синим, на втором - по Граму. После этого их исследуют под микроскопом.

 

Алгоритм действий:

Ø получить у пациентки информированное согласие на исследование;

Ø постелить стерильную пеленку на гинекологическое кресло;

Ø женщину уложить на гинекологическое кресло;

Ø обработать руки, надеть перчатки;

Ø указательным и большим пальцем левой руки раздвинуть большие и малые половые губы;

Ø правой рукой ввести створчатое зеркало, сомкнутое в прямом размере до середины влагалища, далее зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов, раскрывая створки, в результате чего шейка матки обнажается и становится доступной для осмотра;

Ø перед взятием материала необходимо удалить ватным тампоном слизь и затем обработать шейку матки стерильным физиологическим раствором;

Ø зонд вводится в цервикальный канал на глубину 0, 5-1, 5 см (рис. 7); Ø при извлечении зонда необходимо полностью исключить его касание со стенками влагалища; Ø после взятия материала зонд опускается в пробирку с транспортной средой (рис. 8). Рис. 7. Взятие материала из цервикального канала

Рис.8. Пробирки для бактериологического исследования

Показания:

· диагностика различных гинекологических заболеваний;

· обследование перед предстоящим зачатием (ЭКО);

· обследование при привычном невынашивании беременности.

Противопоказания:

· воспалительный процесс половых органов;

· острый инфекционный процесс;

· наличие инфекций, передающихся половым путем;

· беременность.

 

Противопоказания к кольпоскопии. Абсолютных противопоказаний для проведения кольпоскопии нет - есть только временные. К временным ограничениям относят период менструации, по окончанию которой кольпоскопию можно провести. Беременность не является противопоказанием.

3.2. Техника г истеросальпингографии

Гистеросальпингография (ГСГ) — это рентгенологическое исследование матки и маточных труб с помощью введения контрастного вещества через катетер в полость матки. В качестве контрастного вещества наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50% и 70% растворы кардиотраста, 60% и 76% растворы триомбраста, 60% и 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Показания:

- подозрения на непроходимость маточных труб, новообразования в полости матки, туберкулез половых органов, спаечный процесс, инородное тело в матке,

- врожденные аномалии развития внутренних женских половых органов,

- истмико-цервикальная недостаточность,

- эндометриоз,

- гиперплазия эндометрия.

Противопоказания:

- острые и подострые воспалительные заболевания;

- дисплазия и рак шейки матки;

- III или IV степень чистоты влагалищного содержимого;

- подозрение на беременность;

- аллергия на йод.

Оснащение: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. ГСГ проводится в рентгеновском кабинете.

Техника проведения

Ø обработать наружные половые органы;

Ø обнажить шейку с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, обработать антисептиком;

Ø пулевыми щипцами захватить шейку матки за переднюю губу;

Ø полость матки осторожно зондировать;

Ø в цервикальный канал ввести маточную канюлю с присоединенным к ней шприцем, наполненным контрастным веществом;

Ø ввести около 2 мл контраста и сделать первый снимок, чтобы получить рельефное изображение матки;

Ø ввести около 4 мл жидкости, чтобы контрастное вещество заполнило трубы и частично проникло в брюшную полость. С помощью второго снимка определяют патологию труб и их проходимость (рис. 18);

Ø в случае необходимости делается третий снимок.

 

Рис. 18. Рентгенограммы при проведении ГСГ

 

Противопоказание:

- аллергии на латекс (если таковая имеется).

- временно невозможным проведение диагностики делает наличие менструации.

Алгоритм проведения:

- пациентка обнажает низ живота (для абдоминального УЗИ) или раздевается ниже пояса (для трансвагинальной УЗ-диагностики);

- пациентку укладывают на кушетку, подстелив пеленку;

- на датчик наносится специальный проводящий гель;

А Б

Рис. 19. Изображение матки, полученное трансабдоминальным (А) и

трансвагинальным (Б) доступом

- для трансвагинального УЗИ используют специальный трансдьюсер, имеющий диаметр около 3 см. В целях гигиены на наконечник датчика надевают одноразовый презерватив.

- оценивается положение, структура и размеры матки и ее шейки, размер и расположение яичников, наличие и размеры фолликулов, а также образований в матке или придатках.

Эхогистерография

Эхогистерография является чувствительным неинвазивным методом диагностики таких очаговых внутриматочных поражений, как рак, гиперплазия и полипы эндометрия, субмукозные миомы матки, пороки развития и др.

Метод эхогистерографии основан на введении в полость матки контрастного вещества, создающего акустическое окно и позволяющего точнее визуализировать структурные изменения в ней (рис. 20). В качестве контраста наиболее часто используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Рис. 20. Полипы эндометрия в полости матки

Техника проведения:

- после опорожнения мочевого пузыря женщину укладывают на кушетку, затем осуществляют полное обзорное УЗИ органов малого таза;

- УЗ-датчик удаляют, во влагалище вставляют зеркало, шейку матки обрабатывают антисептическим раствором;

- шприц объемом 20 мл заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и соединяют с мягким пластиковым катетером, заполненнымизотоническим раствором натрия хлорида;

- катетер вводят через шейку в полость матки за внутренний зев, если у катетера имеется баллон, то его заполняют во избежание подтекания контраста;

- зеркало удаляют;

- трансвагинальный датчик вводят во влагалище.

Эхогидросальпингоскопия

Эхогидросальпингоскопия (ЭхоГСС) – ультразвуковой метод проверки проходимости маточных труб посредством контрастирования полости матки и маточных труб физиологическим раствором. ЭхоГСС проводится с момента окончания менструальных выделений до 10 дня менструального цикла (при 28 дневном цикле).

Показания к ЭхоГСС:

· диагностика степени непроходимости маточных труб у пациенток с бесплодием;

· подозрение на внутриматочную патологию.

Методика ЭхоГСС:

· пациентка укладывается на гинекологическое кресло;

· шейка матки обнажается в зеркалах;

· в цервикальном канале или в нижней трети полости матки фиксируется тонкий катетер Фолея и выполняется трансвагинальное ультразвуковое исследование матки и маточных труб;

· под контролем ультразвука по катетеру подается стерильный физиологический раствор, на мониторе УЗ аппарата;

· определяется ток жидкости направленный к маточным углам, что свидетельствует о проходимости маточных труб в интерстициальных отделах. При проходимых ампулярных отделах фиксируется излитие физиологического раствора

в брюшную полость. При непроходимости маточных труб в истмических отделах, происходит избыточное расширение полости матки. При непроходимости в ампулярных отделах, поступающая жидкость заполняет просвет маточных труб, что фиксируется врачом на мониторе УЗ аппарата (рис. 21). · катетер удаляется, поступивший в полость матки физраствор изливается во влагалище. Рис. 21. Схема ЭхоГСС

Физиологический раствор, попавший в брюшную полость (до 30 мл), постепенно всасывается через брюшину в течение нескольких дней.

 

Алгоритм действий:

Ø постелить стерильную пеленку;

Ø уложить пациентку на кресло;

Ø надеть стерильные перчатки;

Ø провести бимануальное исследование;

Ø обработать наружные половые органы раствором антисептика; Ø левой рукой развести малые половые губы; Ø во влагалище ввести ложкообразные зеркала или зеркала и подъемник; Ø обнажить шейку матки в зеркалах и захватить пулевыми щипцами; Ø зонд осторожно ввести в цервикальный канал и в полость матки (рис. 24); Рис. 24. Техника зондирования полости матки

Ø определить длину матки, форму полости, ее деформацию инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором

Все действия проводить без усилия, чтобы предупредить перфорацию тела матки.

Влагалища

Показания:

· диагностика внутрибрюшного кровотечения;

· подозрение на скопление воспалительной жидкости в дугласовом кармане.

Оснащение: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, 70% спирт, 5% спиртовый раствор йода, ватные шарики, перчатки.

Алгоритм действий:

Ø постелить стерильную пеленку;

Ø больную уложить на гинекологическое кресло;

Ø тщательно обработать лобок, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер раствором антисептика;

Ø надеть перчатки;

Ø во влагалище ввести ложкообразное зеркало и расположить его на задней стенке, слегка надавить на промежность;

Ø параллельно ему ввести подъемник, поднимающий переднюю стенку влагалища;

Ø с помощью корнцанга раствором спирта и йода обработать шейку и задний свод влагалища;

Ø пулевыми щипцами зафиксировать шейку матки за заднюю губу и приподнять кверху; Ø строго по средней линии на 1, 5-2 см ниже шейки произвести пункцию иглой через задний свод и отсосать содержимое (рис. 28); Ø при наличии в шприце несвертывающейся крови подтверждается подозрение на внутрибрюшное кровотечение, при наличии воспалительной жидкости - пельвиоперитонит; Ø инструменты поместить в таз с дезинфицирующим раствором. Рис. 28. Пункция заднего свода влагалища

 

Техника мини-аборта

В основе проведения процедуры лежит использование отрицательного давления для извлечения содержимого матки. Равномерное разряжение создается с помощью электровакуумного насоса или мануального вакуумного аспиратора.

Показания:

1. желание женщины прервать беременность (срок до 5 недель);

2. медицинские показания (неправильное развитие или аномалии плода, наличие хронического заболевания, которое угрожает здоровью или жизни матери);

3. неудавшийся медикаментозный аборт.

Противопоказания: наличие острого инфекционного заболевания, воспалительных процессов половых органов, гнойных очагов независимо от места их локализации, внематочная беременность

Алгоритм действий:

Ø постелить стерильную пеленку;

Ø уложить женщину на гинекологическое кресло;

Ø надеть перчатки;

Ø обработать наружные половые органы, влагалище антисептическим раствором;

Ø обнажить шейку матки в зеркалах;

если пациентка не рожавшая, требуется расширить шейку матки с помощью металлического расширителя;

Ø выполнить парацервикальную блокаду;

Ø ввести в матку канюлю, при помощи электроотсоса создать давление;

Ø осторожно обводить канюлей все стенки матки так, чтобы овальное отверстие на инструменте соприкасалось непосредственно со слизистой. При этом плодное

яйцо отслаивается и вытягивается по трубке в специальную емкость (рис. 35). Контрольный осмотр и УЗИ проводятся через 2-3 недели после прерывания беременности.

Осложнения: неполный аборт.

Рис. 35. Мануальная вакуумная аспирация плодного яйца

Показания:

· со стороны матери – тяжелая экстрагенитальная и акушерская патология

· со стороны плода – хромосомные аномалии, пороки развития плода, антенатальная гибель плода

Суть коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности - механическое сужение внутреннего зева шейки матки. Наиболее распространены методы наложения швов на внутренний зев по МакДональду, круговой шов по методу Любимовой, швы в форме буквы П по методу Любимовой и Мамедалиевой.

Шов по МакДональду (круговой кисетный шов) накладывается в области перехода слизистой оболочки влагалища на шейку матки с многократным прокалыванием стенки влагалища без ее предварительного рассечения (рис. 40). Рис. 40. Техника наложения кисетного шва по МакДональду

 

Техника наложения шва по Любимовой (рис.41):

· медная проволока диаметром 0, 2-0, 3 мм, заключенная в полиэтиленовую трубочку, фиксируется узловым швом (рис. А); · передняя губа шейки матки захватывается пулевыми щитками, шейка отводится книзу и кзади; · свободный конец нити медной проволоки переносится в передний свод и фиксируется с помощью шелкового шва             А                          Б Рис. 41. Техника наложения шва по Любимовой

· свободные концы затягиваются и завязываются тремя узлами (рис. Б).

Техника наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой (рис. 42):

а - шейку матки оттягивают книзу, игла вводится справа от средней линии шейки; б - шейку матки оттягивают кверху, иглу выводят на заднюю часть свода влагалища; в - шейка матки отводят вправо, иглу проводят из боковой части свода влагалища слева через толщу шейки матки в переднюю часть свода влагалища; г - свободные концы нитей после наложения первого П-образного шва; д - игла вводится слева от средней линии шейки; е - иглу выводят на заднюю часть свода влагалища; ж - иглу проводят из боковой части свода влагалища справа через толщу шейки матки Рис. 42. Техника наложения П-образных швов по Любимовой-Мамедалиевой

в переднюю часть свода влагалища; з - положение свободных концов нитей после наложения второго П-образного шва; и — свободные концы нитей затянуты и завязаны узлами в передней части свода влагалища.

 

Криодеструкция шейки матки

Криодеструкция шейки матки - метод локального воздействия на шейку матки жидкого азота с лечебной целью.

Преимущества метода:

· безболезненное воздействие

· бескровность метода

не влияет на эластичность шейки матки, не оставляет рубцов в последующем.

Недостаток: не всегда является целесообразной на момент выбора метода лечения (слишком большой размер новообразований, труднодоступность).

Техника операции: · для визуализации границ поражения шейку матки обрабатывают раствором Люголя с глицерином; · теплый крионаконечник прижимают к поверхности шейки таким образом, чтобы поражение полностью покрылось; · активируют циркуляцию хладагента; · примерзание наконечника к шейке; · экспозиция в течение 3-5 минут (рис. 44); · оттаивание и извлечение наконечника. Рис. 44. Проведение криодеструкции шейки матки

 

Осложнения гистероскопии:

· перфорация и прободение матки;

· обострение воспалительных процессов;

· аллергические реакции на применяемые среды;

· воздушные эмболии;

· кровотечения;

· анестезиологические осложнения.

 

ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

Техника тубэктомии

Показания: 1. внематочная беременность; 2. хронические воспалительные процессы придатков; 3. планирование беременности посредством ЭКО при трубном бесплодии; 4. перекрут ножки кисты яичника, разрыв кисты яичника; Рис. 52. Схема тубэктомии

5. выраженный спаечный процесс в малом тазу с вовлечением придатков;

6. гистерэктомия;

7. гангренозный перфоративный аппендицит или болезнь Крона с вовлечением в воспалительный процесс придатков.

Цистэктомия яичника

Показания:

1. кистозное образование, которое не исчезает на протяжении 3 месяцев после проведения курса гормональной или противовоспалительной терапии.

2. кровоизлияния в полость кисты;

3.  разрыв кисты;

4. воспалительный процесс в кисте.

Методика проведения (рис. 54):

· мягким зажимом захватывают яичник или собственную связку яичника и фиксируют его;

· коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1, 5-2 см

· рассекают капсулу яичника над образованием, сохраняя целостность кисты;

· края раны захватывают зажимами;

· производят энуклеацию (вылущивание) кисты;

· осматривают ложе удалённого образования;

· контроль гемостаза – коагуляция тканей моно- или биполярным электродом.

Рис. 54. Этапы лапароскопической цистэктомии

 

· для образований с жидкостным содержимым целесообразно до вылущивания произвести пункцию и аспирацию содержимого пункционной иглой или аспиратором-ирригатором;

· восстанавливают целостность оперированного яичника (наложение швов, коагуляция ложа образования);

· капсулу кисты извлекают через один из доступов, солидные опухоли помещают в специальный контейнер перед извлечением;

· материал направляют на гистологическое исследование

 

Техника аднексэктомии

Техника лапароскопической аднексэктомии (рис. 55):

· маточную трубу удаляют способом, указанным выше;

· яичник захватывают зажимом около собственной связки, коагулируют и пересекают ее;

· захватывают яичник рядом с воронкотазовой связкой, натягивая её;

· отсекают яичника от мезосальпинкса в режиме монополярной коагуляции, либо

А Б
В Г

Рис. 55. Этапы лапароскопической аднексэктомии: А - пересечение собственной связки яичника; Б - собственная связка яичника и перешеек маточной трубы пересечены; В - пересечение воронкотазовой связки; Г - культя после отсечения придатков матки

· коагулируют с помощью биполярного электрода с последующим перечением с помощью эндоскопических ножниц;

· яичник и трубу удаляют через контрапертуру.

Аналогично выполняется аднексэктомия лапаротомным доступом (рис. 56).

А Б

Рис. 56. Этапы аднексэктомии лапаротомным доступом: А – наложение зажимов на собственную связку яичника, перешеек маточной трубы, воронкотазовую связку; Б – вид после отсечения придатков матки, коагуляции и лигирования

 

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Показания:

1. миома матки

2. аденомиоз

3. рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия

Противопоказания: патология шейки матки

Техника операции (рис. 58):

· лапаротомия;

· матку фиксируют зажимом Мюзо и выводят в рану;

· накладывают клеммы на круглую связку, собственную связку яичника и маточный конец трубы; на 0, 5-1 см латеральнее накладывают контрклеммы на данные образования;

· круглые связки и культи придатков матки отдельно пересекают между зажимами, прошивают и перевязывают;

· аналогично мобилизуют матку с другой стороны;

· ножницами вскрывают пузырно-маточную складку (передний листок широкой связки матки), и мочевой пузырь отсепаровывают книзу;

· вскрывают задний листок широкой маточной связки;

· на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон накладывают зажимы на маточные сосуды;

· сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами;

А Б В
Г Д Е

Рис. 58. Этапы субтотальной гистерэктомии без придатков лапаротомным доступом: А - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и маточный конец трубы; Б - между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба; В - вскрытие пузырно-маточной складки; Г - сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева; Д - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки; Ж - перитонизация.

Схематическое изображение хода операции - художник А.В. Евсеев

 

· тело матки отсекают на уровне внутреннего маточного зева выше лигатур маточных сосудов;

· культю шейки матки ушивают;

· осуществляют перитонизацию культей придатков матки и ее шейки за счет листков широких маточных связок.

 

ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Слинговые операции

Слинговые операции применяются для коррекции недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. В основе методики лежит создание «слинга» (петли) из собственных тканей, синтетических или биологических материалов. Петля, проводимая позади средней части уретры, обеспечивает ее поддержку.

На сегодняшний момент наиболее распространенным методом оперативного лечения недержания мочи является установка регулируемых синтетических слинговых петель. Различают два варианта петлевой пластики – TVT- и TVT-O- методики (рис. 60).

Рис. 60. А – TVT-O, Б – TVT при недержании мочи у женщин.

Для проведения процедуры используется набор одноразовых инструментов (пакет TVT), который позволяет установить слинг через небольшие разрезы.

Пакет TVT состоит из полипропиленовой ленты, соединенной со специальными иглами-перфораторами, находящимися в чехле (рис. 61).

Ширина ленты около 1 см, длина 40 см. Также для проведения процедуры используются стальной направляющий зонд и стальной толкатель. Пакет для проведения процедуры TOT состоит из полипропиленовой ленты, соединенной с иглами в чехлах, и стального направителя (рис. 62).

 

 Рис. 61. Набор для TVT: А – стальной толкатель, Б – полипропиленовая сетка, В – стальной направляющий зонд, Г – полипропиленовая сетка с иглами.  Рис.62. Набор для TVT-O.  

 

При операции TVT (Tension-free Vaginal Tape) полипропиленовый слинг через разрез передней стенки влагалища проводится позади уретры и фиксируется швами на переднюю брюшную стенку в надлобковой области (рис. 63, 64). Хирургическую манипуляцию проводятся под контролем цистоскопии. Преимущество операции TVT - возможность контроля натяжения петли в ходе операции.

Рис. 63. Схематичное изображение TVT-методики

Рис. 64. Ход операции TVT: 1 – разрезы в надлобковой области, 2 – разрез на передней стенке влагалища, 3 – проведение петли, 4 –цистоскопия, 5 – иглы отрезаются от слинга, 6 – погружение концов ленты под кожу, ушивание передней стенки влагалища.

При операции TVT - O (Transobturator Vaginal Tape) лента выводится на промежность или внутреннюю поверхность бедер через отверстие в обтураторной мембране (рис. 65). Преимуществом методики TVT-O является небольшая травматичность с минимальным риском повреждения органов малого таза.

Рис. 65. Ход операции TVT-O при недержании мочи у женщин.

 

Манчестерская операция

Манчестерская операция представляет собой сочетание передней кольпорафии с ампутацией элонгированной шейки матки и укреплением культи шейки матки.

Показания: опущение и неполное выпадение матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле.

Противопоказания:

· нежелательно выполнение данной операции женщинам, имеющим репродуктивные планы, поскольку резко возрастает риск ИЦН и невынашивания беременности;

· острые воспалительные заболевания.

Техника операции:

· обрабатывают операционное поле

· шейку обнажают в зеркалах, захватывают пулевыми щипцами и подтягивают максимально вниз;

· делают круговой разрез на уровне сводов влагалища, отсепаровывают слизистую оболочку кверху от шейки на протяжении 1, 5-2 см

· смещают мочевой пузырь кверху

· кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, прошивают их «внахлест» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки

· производят ампутацию шейки матки

· зондируют цервикальный канал и полость матки

· выполняют переднюю пластику;

· формируют шейку матки за счет слизистой влагалища с помощью по методу Штурмдорфа;

· выполняют кольпоперинеолеваторопластику (прошивают и сближают леваторы, формируют заднюю стенку влагалища);

Осложнения:

· ранение мочевого пузыря

· кровотечение из шейки матки при ее ампутации;

· ранение прямой кишки на этапе задней пластики.

Абляция эндометрия

Абляция (резекция) эндометрия – это тотальное удаление слизистой оболочки матки. При аблации удалению подлежит вся толща эндометрия: функциональный и базальный слои с исходящими из них патологическими образованиями. Общая толщина удаляемой ткани в среднем составляет 3-6 мм. Манипуляция чаще всего производится на 5-8 день менструального цикла, когда эндометрий имеет наименьшую толщину.

Доступ к эндометрию осуществляется через цервикальный канал шейки матки. Деструкция слизистой оболочки матки может проводиться без визуального контроля или с помощью гистероскопа.

Методики абляции (рис.69):

- лазерная абляция (А);

- роликовая электроабляция ( с помощью биполярного электроскальпеля, который имеет вид широкого вращающегося ролика) (Б);

- баллонная - в полость матки вводится катетер с баллоном, который заполняется жидкостью. Нагревание жидкости до высокой температуры оказывает деструктивный эффект на эндометрий (В);

- гидротермоабляция (введение нагретой жидкости в полость матки) (Г);

- криоабляция (пропускание жидкого азота через полость матки)

- радиочастотная (вводится треугольный сетчатый электрод, по которому пропускается электрический ток) (Д);

- микроволновая (вводится зонд с насадкой, излучающей микроволновую энергию) (Е).

Показания:

- менометроррагии у пациенток старше 35 лет при неэффективности консервативной терапии;

- рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в пременопаузе и менопаузе;

- невозможность назначения гормональной терапии.

                     

А

Б

В

Г

Д

Е

       

Рис. 69. Методы абляции эндометрия

Противопоказания

· рак эндометрия;

· саркома матки;

· подозрение на малигнизацию гиперплазированных тканей;

· пролапс матки;

· несостоятельность шва на матке;

· острые воспалительные заболевания органов малого таза;

· ЗППП;

· лихорадочные состояния;

· декомпенсации хронических заболеваний.

 

Техника выполнения ЭМА

Перед эмболизацией выполняют обзорную тазовую артериографию и селективную артериографию маточных артерий для определения кровоснабжения миоматозного узла.

Для ЭМА применяют частицы PVA (поливиниловый спирт) диаметром от 250 до 710 мкм.

Через катетер по проводнику вводят микрокатетр в дистальный сегмент маточной артерии. Содержимое флакона с частицами разводят 3-5 мл рентгеноконтрастного вещества, хорошо встряхивают и перемешивают. Суспензию вводят в катетер за 1-3 секунды и подтягивают его на себя для предупреждения фиксации катетера с эмболами или стенкой маточной артерии.

Через 3-5 мин проводят контрольную селективную артериографию через этот же катетер.

Введение суспензии в просвет сосуда вызывает окклюзию или снижение кровотока в миоматозном узле, что приводит к уменьшению размера образования, его миграции и размегчению.

ЭМА может применяться как самостоятельный метод лечения, так и сочетаться с оперативным вмешательством или медикаментозной терапией.

MRgFUS-терапия миомы матки

MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound) - это метод неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ. При воздействии энергии ультразвука, происходит нагревание патологической ткани, находящейся в фокусе луча, а окружающие ткани остаются интактными (рис. 71).

В ткани миомы под действием MRgFUS терапии развивается коагуляционный некроз с последующим фиброзированием и регрессом узла и симптомов заболевания.

Оптимальное время проведения MRgFUS терапии миомы матки: середина менструального цикла.

Рис. 71. Схема проведения MRgFUS –терапии

Преимущества:

· неизвазивность;

· отсутствие общего воздействия на организм;

· отсутствие длительного периода реабилитации;

· отсутствие наркоза.

Показания к проведению MRgFUS терапии миомы матки:

· симптомная миома матки;

· подготовка к миомэктомии;

· профилактика клинических проявлений миомы матки.

Противопоказания к проведению MRgFUS терапии миомы матки:

1) обусловленные состоянием органов малого таза:

· противопоказания к органосберегающему лечению;

· острый воспалительный процесс органов малого таза;

· беременность;

2) обусловленные соматической патологией:

· заболевания печени: циррозы печени, стеатогепатиты в активной фазе;

· заболевания почек с нарушением функции;

· заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нарушениями ритма и признаками недостаточности кровообращения;

· аллергические заболевания: бронхиальная астма; рецидивы отёка Квинке; поллинозы;

3) обусловленные ограничениями системы MRgFUS:

- ограничения к проведению МРТ:

· металлические и магнитные импланты.

· кардиостимулятор

· масса тела > 110 кг.

· окружность талии > 110 см;

· клаустрофобия

- ограничения FUS:

· грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки;

· липосакция области живота в анамнезе;

· пластика передней брюшной стенки полимерной сеткой;

· ЭМА в анамнезе;

· наличие ВМК.

Возможные осложнения MRgFUS терапии миомы матки:

· локальный термический ожог и отек передней брюшной стенки;

· нейропатия седалищных нервов;

· термическая травма органов малого таза;

· свищ между миоматозным узлом и полостью матки.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа. -2016. -1000 с.
2. Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов // М.: Медпресс-информ, 2017. – 320 с.
3. Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. 3-е издание – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 552с.

Дополнительная литература:

1. Баисова, Б. И. Гинекология [Электронный ресурс]: учебник / Б. И. Баисова; ред.: Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. - 4-е изд. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 432 с. – Режим доступа: http: //www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429945.html
2. Влагалищные операции: руководство для врачей / В.Ф. Беженарь, Е.И. Новиков, Л.В. Василенко, Э.В. Комличенко // СПб.: Н-Л, 2013. – 152 с.
3. Гинекология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 732с.
4. Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни: учебник / М.В. Дзигуа. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 360 с.
5. Дикке Г.Б. Медикаментозный аборт в амбулаторной практике // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 384 c.
6. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Библиотека врача-специалиста / В.Н. Серов, И.И. Баранов, О.Г. Пекарев [и др.] // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 240с.
7. Практическая кольпоскопия / С.И. Роговская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 316с.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 1136 c.
9. Савельева, Г. М. Гистероскопия [Электронный ресурс] / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, Л. М. Каппушева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. –Режим доступа: http: //www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427842.html
10. УЗИ в акушерстве и гинекологии. Т.2 Гинекология / Э.Мерц – М.: МЕДпресс-информ, 2016. – 720 с.
11. Цитологическое исследование цервикальных мазков - Пап-тест / Н.Ю. Полонская, И.В. Юрасова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 168 с.

 

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ


Вопросы к разделу « Методы диагностики в гинекологии»

1. Опишите технику бимануального исследования (влагалищного, ректального).

2. Техника осмотра с помощью зеркал.

3. Техника взятия мазков на степень чистоты.

4. Техника взятия мазков на онкоцитологию.

5. Что такое «Пап-тест»?

6. Методика проведения простой и расширенной кольпоскопии, интерпретация результатов.

7. Опишите методику проведения гистеросальпингографии.

Вопросы к разделу «Хирургические методы лечения»

1. Опишите технику раздельного диагностического выскабливания

2. Перечислите инструменты, применяемые для аборта.

3. Назовите препараты для проведения медикаментозного аборта, объясните их механизм действия.

4. Техника введения и удаления ВМК.

5. Техника удаления полипа цервикального канала.

6. Охарактеризуйте методики коррекции истмико-цервикальной недостаточности при беременности.

7. Техника операции Эммета.

8. Лечение патологии шейки матки: радиоволновая хирургия, лазерная вапоризация и криодеструкция.

9. Ампутация шейки матки: показания, противопоказания, техника операции.

10. Диагностическая лапароскопия: характеристика, показания, противопоказания.

11. Техника операции тубэктомии.

12. Техника цистэктомии.

13. Техника овариоэктомии.

14. Охарактеризуйте этапы операции аднексэктомии.

15. Перечислите этапы операции надвлагалищной ампутации матки.

16. Объем операции при экстирпации матки и ход оперативного вмешательства.

17. Показания для «слинговых операций».

18. Передняя и задняя кольпоррафия: показания, ход операции.

19. Влагалищная гистерэктомия.

20. Перечислите показания к проведению манчестерской операции.

21. Охарактеризуйте возможные методики проведения абляции эндометрия.

22. Перечислите противопоказания к проведению эмболизации ветвей маточных артерий.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Ситуационная задача № 1

Женщина 48 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на нерегулярные и обильные менструации. Беременностей-3, роды-1, 2 мед/аборта.

Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка увеличена до 11-ти недельного срока беременности, с бугристой поверхностью, подвижна, безболезненна. Своды глубокие. Придатки не определяются.

По данным ультразвукового исследования: по передней стенке в верхней трети визуализируется субсерозное округлое образование смешанной эхогенности с ровными четкими краями диаметром 50 мм, в толще задней стенки округлые образования с четкими краями диаметрами 23 мм, 18 мм и 12 мм.

Вопрос:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. План обследования?

3. Тактика лечения?

4. Объём оперативного вмешательства?

5. Охарактеризуйте исход заболевания.

Ситуационная задача № 2

Пациентка 18 лет обратилась в женскую консультацию по месту жительства с жалобами на гнойные выделения из половых путей, чувство жжения, зуд, отек и боль в области наружных половых органов. Считает себя больной в течение 7 дней после случайного полового контакта. Лечение не проводила.

Объективно: состояние удовлетворительное. При осмотре наружных половых органов отмечается отек и резкая гиперемия наружных половых органов, пенистые, зеленоватого цвета выделения с запахом из половой щели.

Вопрос:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Тактика лечения

4. Меры профилактики

5. Возможные осложнения

 

Ситуационная задача №3.

Больная 34 лет обратилась к гинекологу с жалобами на недержание мочи при быстрой ходьбе, беге, чихании. Больной себя считает после родов, которые осложнились слабостью родовых сил во втором периоде. Проводилась родостимуляция. Родился живой ребенок весом 4600, рост 58см. При осмотре на гинекологическом кресле: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей. Имеется опущение передней стенки влагалища 1 степени. Матка и придатки без особенностей.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

2. План обследования и лечения.

3. Объём оперативного вмешательства.

4. Профилактика рецидивов.

5. Факторы, способствующие развитию заболевания?

 

Ситуационная задача № 4

Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение из половых путей, которое появилось после задержки на 3 мес. очередной менструации и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: больна хроническим тонзиллитом с частыми обострениями. При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобин периферической крови 90 г/л, гематокрит 30%, живот мягкий, безболезненный. Гинекологические обследования: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева цела. При ректоабдоминальном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Вопросы:

1. Каков диагноз?

2. План обследования?

3. Каким будет план лечения?

4. Этиология и патогенез данного процесса?

5. Дифференциальная диагностика.

Ситуационная задача № 5

В женскую консультацию обратилась пациентка, 46 лет, с жалобами на кровотечение из половых путей в течение 9 дней после задержки очередной менструации на 1, 5 мес. При влагалищном обследовании: шейка матки не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

Вопросы:

1. Каков диагноз?

2. План обследования?

3. Каким будет план лечения?

4. Профилактика?

5. Дифференциальный диагноз.

 


ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

 

1 - 2 2 - 4 3 - 3 4 - 3 5 - 2 6 - 3 7 - 2 8 - 1 9 - 1 10 - 4
11 - 4 12 - 4 13 - 2 14 - 3 15 - 2 16 - 2 17 - 4 18 - 3 19 - 1 20– 4
21 - 1 22 - 3 23 - 4 24 - 3 25 - 2          

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача № 1:

1. Осн.: Миома матки

Осл.: Менометроррагия

2. Общий анализ крови, мазок из влагалища на флору, мазок на цитологию

3. Оперативное лечение; применение модулятора рецепторов прогестерона; внутриматочных гормональных рилизинг-систем

4. Ампутация матки.

5. Рак или саркома тела матки, опухоли яичника, воспалительные опухолевидные образования придатков матки.

Задача № 2:

1. Острый вульвовагинит

2.  Мазок из влагалища на флору, бактериологическое исследование, выявление возбудителя методом ПЦР

3. Санация влагалища с последующим восстановлением микрофлоры

4. Применение барьерных методов контрацепции, избегание случайных половых контактов.

5.  Хронизация процесса, вовлечение верхних отделов половой системы; бесплодие.

Задача 3:

1. Осн: Опущение передней стенки влагалища 1 степени.. Несостоятельность мышц тазового дна.

Осл: Стрессовое недержание мочи.

2.Обследование больной (клинико-лабораторное, УЗИ, КУДИ). Оперативное лечение.

3. Передняя кольпоррафия. Слинговая операция (ТVT Obturator)

4. Упражнения, направленные на укрепление брюшного пресса и мышц тазового дна, правильное ведение беременности и родов.

5. Осложненные роды, роды крупным плодом, многорожавшие женщины, многоплодная беременность, дисплазия соединительной ткани, гипоэстрогенные состояния.

Задача 4:

1. АМК ювенильного периода. Анемия. Virgo intacta. Хронический тонзиллит.

2. УЗИ органов малого таза, коагулограмма.

3. Показан гормональный гемостаз

4. Атрезия фолликула.

5. Болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа, полипы тела и шейки матки, нарушение функции щитовидной железы.

Задача 5:

1. АМК климактерического периода.

2. УЗИ органов малого таза, общий анализ крови, коагулограмма

3. Показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки стенок цервикального канала и полости матки.

4. Применение гормональной контрацепции, коррекция эндокринно-обменных нарушений.

5. Беременность, дефекты системы гемостаза, гиперпластические процессы эндометрия, онкопатология эндометрия.


Учебное пособие

 

АТЛАС

ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

МАНИПУЛЯЦИЙ

 

Тихонова Татьяна Федоровна

Сахаутдинова Индира Венеровна

Зулкарнеева Эльмира Маратовна

Хамадьянова Светлана Ульфатовна

Марон Анна Дмитриевна

 

 

Лицензия № от « »

Сдано в набор _______

 

Подписано к печати « »    2017 г.

Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Уч-изд.л.

Тираж ______ Заказ № ____

 

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,

Тел.: (347) 272-86-31

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России



АТЛАС

ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

МАНИПУЛЯЦИЙ И ОПЕРАЦИЙ

Учебное пособие

по овладению практическими навыками

Модуля «Гинекология»


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 633; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.462 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь