|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Зав. кафедрою внутрішньої медицини №3Стр 1 из 15Следующая ⇒
ЗАТВЕР ДЖУЮ Зав. кафедрою внутрішньої медицини №3 проф. В.І. Денисюк "____" _________200 р. Кафедр а внутрішньої медицини №3 МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ для студентів 6 курсу медичного факультету №1 1. Тема заняття: «Диференційний діагноз та лікування при шлунково- кишкових кровотечах, печінковій енцефалопатії, печінковій кольці.» 2. Мета заняття: засвоїти сучасні стандарти діагностики та лікування при шлунково- кишкових кровотечах, печінковій енцефалопатії, печінковій кольці. 3. Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь: 3.1 Назвіть основні причини шлунково – кишкових кровотеч
-Невідкладні стани: навчальний посібник/ За редакцією М. С. Регеди, В. П. Кресюна – Львів, 2003. – 538-546с. -Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пишеварения. Пер с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ», 2 –е изд., испр., 1999. –с. 225-243. - Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение Н.Н. Крылов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №3/ 2001, С. – 76 – 87 -Абрагамович О.О., Бродик О.В., Файник А.Ф. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. – Львів. С.209-217
3.2. Опишіть клінічну картину при шлунково – кишкових кровотечах.
- Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение Н.Н. Крылов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -№3/ 2001, С. – 76 – 87 - Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пишеварения. Пер с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ», 2 –е изд., испр., 1999. - с. 225-243. -Абрагамович О.О., Бродик О.В., Файник А.Ф. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. – Львів. С.209-217
3.3. Які основні функції виконує печінка. - Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пишеварения. Пер с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ», 2 –е изд., испр., 1999. -с.165 -195
3.4. Розкажіть про пігментний обмін та диференційну діагностику при різних формах жовтяниць.
- Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пишеварения. Пер с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ», 2 –е изд., испр., 1999. - с.165 -195
3.5. Перерахуйте основні причини та провокуючі фактори при печінковій кольці. - Невідкладні стани: навчальний посібник/ За редакцією М. С. Регеди, В. П. Кресюна – Львів, 2003. – 521-523с. 3.6. Назвіть основні клінічні симптоми та синдроми при печінковій єнцефалопатії.
- Печеночная энцефалопатия: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты /И. В. Дамулин приложение CONSILIUM MEDICUM: Том 08.
-Абрагамович О.О., Бродик О.В., Файник А.Ф. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. – Львів. С.224-232
3.7. Назвіть основні клінічні симптоми при печінковій кольці.
-Невідкладні стани: навчальний посібник/ За редакцією М. С. Регеди, В. П. Кресюна – Львів, 2003. –521-523с. Питання що підлягають вивченню : 4.1. Шлунково – кишкові кровотечі, класифікація, етіопатогенез, діагностика, дифдіагностика (в залежності від локалізації та причини), сучасна стратегія лікування. 4.2. Печінкова енцефалопатія класифікація, етіопатогенез, діагностика, дифдіагностика (уремічна, гіперглікемічна коми), профілактика та лікування. 4.3.Печінкова колька причини, клінічні симптоми. 4.4. Дифдіагностика при печінковій кольці (панкреатит, виразкова хвороба, ниркова колька). Невідкладна допомога. Література щодо вивчення теми: 1. Абрагамович О.О., Бродик О.В., Файник А.Ф. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. – Львів. 2007. 298 с. 2. Денисюк В. І. , Денисюк О. В. Доказова внутрішня медицина, Таємниці , стандарти діагностики та лікування, - Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704с. 3. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. / За редакцією д-ра мед. наук, проф.. Ю. М. Мостового. –– Вінниця, - 2007, - 465с. 4.Невідкладні стани: навчальний посібник/ За редакцією М. С. Регеди, В. П. Кресюна – Львів, 2003. – 891с. 5.Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пишеварения. Пер с англ. - М.-СПб.: «Издательство БИНОМ», 2 –е изд., испр., 1999. - 286с.: ил. 6. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение Н.Н. Крылов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №3/ 2001, С. – 76 – 87 7. Печеночная энцефалопатия: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты /И. В. Дамулин приложение CONSILIUM MEDICUM: Том 08. Т аблица 1. Стадии ПЭ
Класифікація • тип А – ПЭ, асоційована з гострою печінковою недостатністю; Жовчноміхурова (печінкова) колька – синдром, що характеризується порушенням відтоку жовчі по жовчних шляхах і розвитком жовчної гіпертензії внаслідок блоку цих шляхів при холелітіазі, запальній або рубцевій стриктурі (холецистит, стеноз великого дуодентального сосочка, стриктурі та стисненні жовчних проток), наявності гельмінтів або сторонніх тіл у біліарному тракті, дискінезії жовчних шляхів, при пухлинах. Критерії діагностики Скарги Ø Раптовий гострий біль в правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку, праве плече чи надпліччя, епігастральну ділянку Ø Нудота, блювання, яке не приносить полегшення Ø Гіркота та сухість у роті Ø Помірне здуття живота Анамнез Ø Біль виникає частіше після прийому гострої, жирної їжі Ø Подібні приступи в минулому Об’єктивно Ø Сухий обкладений язик Ø Здуття живота, напруженість черевної стінки Ø При пальпації виражена болючість в правому підребер’ї, позитивний симптом Ортнера (болючість в правому підребер’ї при перкусії по правій реберній дузі), Мерфі (болючість в ділянці жовчного міхура при глибокому вдосі), френікус-симптом (болючість при натисканні в ділянці ніжок правого кивального м’язу)
Завдання для самопідготовки Хворий Н., 50 років доставлений каретою швидкої допомоги з кровавою блювотою фонтаном темно червоного кольору, головокружіння , слабкість. . Стан хворого важкий, пульс 112 за 1хв., А/Т 90/55 мм. рт. ст. тони серця ослаблені, дихання везикулярне з двох сторін , живіт збільшений в об’ємі, печінка на 5 см виступає з під реберної дуги, край гострий, щільний, бугристий, болючий при пальпації. Питання: 1. Ваш діагноз? 2.Ваша тактика лікування. 3. Які обстеження необхідно провести даному хворому і з якою цілю
Хворий Н., 56 років знаходився в терапевтичному відділенні з приводу ревматоідного артриту, приймав діклофенак, метил преднізолон, через тиждень у хворого з’явилась загальна слабкість, головокружіння, біль який виник два дні тому в епігастральній ділянці значно зменшився. Відмічає появу калу чорного кольору. Питання: 1. Ваш попередній діагноз. 2. Які необхідно провести до обстеження для підтвердження діагнозу. 3.Ваша тактика лікування.
Методичну розробку склав асистент кафедри внутрішньої медицини №3 к. мед. н. Шмалій В. І. Затверджено на засіданні кафедри «_____» _________ 200 р
Протокол засідання N____ .
ЗАТВЕР ДЖУЮ МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ для студентів 6 курсу медичного факультету №1
Клініка · Ознаки прогресуючої СН · Порушення ритму та провідності · Тромбоемболічні ускладнення · Розширення усіх меж серця · Тони серця різко ослабленні · Вислуховується ІІІ тон ЕКГ · Ознаки гіпертрофії лівих та правих відділів серця · Порушення реполяризації · Різні порушення ритму серця (екстрасистоли, ФП, ТП) · Порушення проведення (блокади) ЕхоКГ - критерії М і В режими · Розширення усіх порожнин серця · Ексцентричний тип ремоделювання ЛШ · Дифузна систолічна дисфункція ЛШ (ФВ менше 40%) · Дифузна гіпокінезія міокарда Доплер – режим · Ознаки відносної недостатності мітрального та трикуспідального клапанів, без структурних змін зі сторони клапанів. Основні методи лікування направлені на лікування серцевої недостатності та ускладнень. Згідно стандартів лікування серцевої недостатності використовують: 1. інгібітори АПФ(лізіноприл, еналаприл, раміприл, квінаприл) 2. бетаадреноблокатори ( бісопролол, небівілол, карведілол, метопролол сукцинат) 3. Сечогінні (лазікс, трифас, гіпотіазид) 4. Інгібітори альдостерона (верошпірон) 5. Серцеві глікозиди (дігоксин) 6. Нітрати (моносан, олікард) 7. Антикоагулянти ( гепарин,фраксипарин, варфарин) 8. Антиагреганти (аспірин, тиклід, клопідогрель) Слід відмітити, що з новими підходами до лікування СН , які помінялись за останні 5 років на основі даних доказової медицини збільшилось тривалість життя у хворих на ДКМП. Так 5- річне виживання знаходиться в межах 45% - 75% , а 10 – річне 20 - 35%, але все таки великий відсоток хворих у зв’язку з прогресуванням СН потребують трансплантації серця, що на сьогоднішній день для більшості хворих не можливо в Україні. Гіпертрофічна кардіоміопатія це аутосомне – домінантне захворювання яке характеризується патологічною симетричною, чи асиметричною гіпертрофією стінок шлуночків. ГКМ частіше зустрічається у чоловіків 30 – 50 років. Доведено, що причиною ГКМ є мутації генів білків міофібрил:
· В – міозину важкого ланцюжка (14 – я хромосома, ген МУН7) · допоміжного легкого ланцюжка 1 – шлуночкового міозину (3 – а хромосома, ген MYL3) · регуляторного легкого ланцюга -2 шлуночкового міозину (12 –а хромосома, ген MYL2) 2. асоційованих білків: · серцевого тропоніну – Т (1 – хромосома, ген TNNT2) · серцевого тропоніну – I ( ген TNNI3) · a – тропоміозина (15 –а хромосома, ген ТРМ1) 3. міозинзвязуючого білка; · звязуючого протеін – С серцевого протеіна (11 – а хромосома,ген MYBPC3) Клініка. Скарги · Біль стенокардитичного характеру · Задишка при фізичному навантаженні · Головокружіння, обмороки · Порушення ритму Об’єктивно · Нерівномірний поштовхоподібний пульс · Подвійний верхівковий поштовх · Парадоксальне розщеплення ІІ тону над легеневою артерією · Пізній систолічний шум над верхівкою і в точці Боткіна, над аортою, який може роводитись на судини шиї Для верифікації діагнозу використовують ЕКГ, ехокардіографію, магнітно–резонансну томографію. ЕКГ · Ознаки гіпертрофії і перевантаження лівого передсердя · Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка · Патологічний зубець Q у V4-6, рідше в ІІ – ІІІ відведеннях · Негативні зубці Т глибиною 10 мм обумовленні гіпертрофією дистальної частини лівошлуночкової перетинки або ішемією ЕхоКГ М і В режим · Значне потовщення стінок (асиметричне, симетричне) · Концентричний тип ремоделювання · Збільшення розмірів лівого передсердя · Парадоксальний рух передньої стулки МК при обструктивній ГКМ · Збільшеня ФВ, зниження УО, ХОК Доплер – ЕхоКГ · Ознаки діастолічної дисфункції ЛШ · Збільшення швидкості кровотоку в виносному тракті ЛШ у кінці систоли та підвищення внутріш ньошлуночкового градієнту тиску в спокої більше 25 мм рт. ст. при постійно хвильовому режимі · Наявність незначної мітральної регургітації Лікування
· Пропранолол – 80- 320мг на добу · Карведілол - 50 мг на добу 2. Аміодарон 200 – 400мг на добу 3. Дизопірамід (ритмі лен )– 600 мг на добу 4. Антагоністи кальційових каналів фенілалкіламіни (верапаміл) 80 -240мг на добу При обструкції вихідного тракту лівого шлуночка протипоказанні нітрати, серцеві глікозиди, празозин, фенігідин. Хірургічне лікування :
ГКМ часто є причиною раптової смерті, тому своєчасна діагностика та лікування з використанням бета блокаторів, аміодарону та імплантацією кардіовертера - дефібрилятора є важливим для профілактики раптової смерті. Метаболічні кардіоміпатії група захворювань , в основі яких лежить порушення обміну речовин, процесу утворення енергії і/чи порушення перетворення її в механічну роботу, що призводить до дистрофії міокарду та недостатності скорочувальної функції. Метаболічна кардіоміопатія є вторинним враженням, тому основним діагностичним критерієм є виявлення причини. Основним методом лікування є лікування основного захворювання та ускладнень. Тиреотоксична хвороба серця Підвищений рівень тиреоідних гормонів призводить до: · Розмежування окислювального фосфорилювання, Що призводить до зниження в серцевому м’язі вмісту АТФ і креатин фосфату; · Зниження синтезу та збільшення розпаду глікогену та білка; · Зниження калія в еритроцитах та інших тканинах · Збільшується потреба в кисні міокардом, а його утилізація зменшується · Порушується проникність мітохондріальної мембрани · Підсилення скорочувальної функції · Активація симпатичної нервової системи · Підвищення АТ та ЧСС · Збільшується хвилинний об’єм · Периферичний опір у великому колі зменшується, а у малому збільшується · Лівий шлуночок отримує діастоличне навантаження за рахунок збільшення хвилинного та циркулюючого об’єму крові · Правий шлуночок навантаження тиском і опором. Клініка · Симптоми токсичного зобу · ССС ( біль в серці по типу кардіалгії інколи стенокардитичного характеру, серцебиття, перебої в роботі серця (екстрасистолія, фібриляція передсердь), задишку, набряки, при огляді прекардіальна пульсація, пульсація артерій, зміщення границь серця, тони звучні, систолічний шум на верхівці) Діагностика
Дифдіагностика · НЦД · ІХС · Мітральний стеноз · ДМШП · Міксома лівого передсердя · Інфекційний ендокардит
Клініка
· Набряки за рахунок відложення мукополісахаридів в тканинах щільні, випіт який скопичується в порожнинах має великий вміст білка Діагностика
Лікування
Алкогольна кардіоміопатія Вплив алкоголю на ССС:
Слід відмітити, що вплив алкоголю на ССС залежить від генетично залежної активності ферментативної системи (алкогольдегідрогенази, альдегіддегідрогенази) Специфічних морфологічних змін у хворих не виявлено, і надійних критеріїв за допомогою яких можна б було віддиференціювати від ідіопатичної ДКМП не має. В останні роки критерієм для діагностики алкогольної кардіоміпатії є споживання алкоголю в кількості 50 – 60% добового калоражу харчового раціону на протязі 10 років. Клініка · Ознаки алкогольної хвороби · ССС ( серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, набряки, приступи серцевої астми, розширення границь серця, тони ослаблені, ритм галопу) · Потенційно фатальні шлуночкові порушення ритму і раптова смерть зустрічаються часто, і можуть передувати розвернутій картині серцевої недостатності Інструментальні методи : 1. ЕКГ (вкорочення P –Q, подовження Q- T з невеликою елевацією сегменту ST, часто фібриляція передсердь) 2. ЕХОКГ – розширення порожнин серця, зниження фракції викиду. Найбільш важливішим для встановлення діагнозу є чітко зібраний анамнез. Лікування 1. Відказ від вживання алкоголю. 2. Лікування серцевої недостатності 3. Метаболічна терапія 6. Порядок проведення практичного заняття: На практичному занятті буде проведена: · Оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1 – 2 питання по засвоєній темі; · оцінку даних ехокардіографії та ЕКГ (самостійно) згідно загальноприйнятої методики · самостійна робота (курація хворих): огляд, фізикальне обстеження, оцінка клінічного стану та дина міки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення мед. документації · колективний розбір хворих: формування клін. діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого · вирішення ситуаційних задач за темою заняття. 7. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуватиме студент під час вивчення теми 7.1. Студент повинен знати: а) Сучасну класифікацію кардіоміопатій , етіопатогенез метаболічних кардіоміпатій; б)особливості клінічних проявів при різних видах кардіоміопатій; в) сучасну тактику лікування при кардіміопатіях. 7.2. Студент повинен уміти: а) провести диференційну діагностику між гіпертрофічною і дилатаційною кардіоміопатіями, оціни данні ехокардіографії, ЕКГ, рентгенологічні при даних нозологіях б) призначити обстеження для підтвердження кардіоміопатій в) оцінити дані УЗД та показники рівня гормонів щитоподібної залози. г)визначити стратегію лікування в залежності від виду кардіоміпатії Завдання для самопідготовки С. Хвора 49 років , скаржиться на біль в серці, швидку втомлюваність, втрату смаку до життя. Біль виник вперше 3 роки тому, пов'язаний з порушеннями менструального циклу., появою «приливів. Об’єктивно: межі серця не розширені , тони ослаблені. А/Т -140/90 мм рт. ст. На ЕКГ – зниженої амплітуди зубці Т у грудних відведеннях. Через 5 днів ЕКГ без динаміки» Питання: 1. Ваш діагноз. 2. Як пояснити зміни на ЕКГ 3. Які б Ви призначили до обстеження і з якою ціллю. 4. Ваша лікувальна тактика. Д. У жінки 50 років виявлена фібриляція передсердь. В анамнезі простудні захворювання , ангіни. Об’єктивно : ЧСС – 128, пульс 108 аритмічний, А/Т 145/60 мм рт. ст. Позитивні симптоми Штельвага, Мебіуса, Кохера. Ліва межа серця зміщена вліво. Тони серця звучні, систолічний шум на верхівці. Питання: 1. Ваш діагноз. 2. Які б Ви призначили дообстеження даному хворому. 3.Призначте лікування даному хворому. Методичну розробку склав асистент кафедри внутрішньої медицини №3, к. мед. н. Шмалій В. І. Затверджено на засіданні кафедри «_____» _________ 200 р ротокол засідання N____ . ЗАТВЕР ДЖУЮ МЕТОДИЧН І ВКАЗІВКИ для студентів 6 курсу медичного факультету №1
Питання що підлягають вивченню : 4.1. Міокардити класифікація, етіопатогенез, діагностика, дифдіагностика (ДКМП, ревматичним міокардитом), сучасна стратегія лікування.
4.2. Ендокардити класифікація, етіопатогенез, діагностика, дифдіагностика (ревматизмом), сучасна стратегія лікування. 4.3. Перикардити класифікація, етіопатогенез, діагностика, сучасна стратегія лікування. 4.4. Дифдіагностика між ексудативним перикардитом та конструктивним перикардитом, ДКМП, РКМП, міокардитом. 4.5. Діагностика тампонади серця та невідкладна допомога. Література щодо вивчення теми: 1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т – 1 , Київ «Здоров’я» , 2002.- 989 с. 2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т – 2 , Київ «Здоров’я» , 2002.- 989 с. 3.Демин А. А., Дробышева В. П. Ведение больных инфекционным миокардитом. – Клиническая медицина. № 2, 2003. С. 8 – 19. 3. Денисюк В. І. , Денисюк О. В. Доказова внутрішня медицина, Таємниці , стандарти діагностики та лікування, - Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704с. 4. Диагностика, лечение и профилактика инфекционного эндокардита. (Основные положения рекомендаций Европейского кардиологическогом общества, 2004) Амосова Е. Н.- Серце і судини. – 2005. -№ 1. – С. 14 – 19. 5. Коваленко В,Н. , Насукай Е. Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство /- Киев : Морион, 2001. -480с. 6. Востокова А. А., Королева Е. Б., Петелица И. С. , Мазалов. К. В., Миокардиты и кардиомиопатии: Учебное пособие. – Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной академии, 2004. – 78 с. 7. Современные рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда И. С. Явелов – Consilium medicum. – Том 7 № 5 С. 380 – 391. 8. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. / За редакцією д-ра мед. наук, проф.. Ю. М. Мостового. –– Вінниця, - 2007, - 465с.
5. Графологічна структура теми
6. Порядок проведення практичного заняття: На практичному занятті буде проведена: · Оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1 – 2 питання по засвоєній темі; · оцінку даних ехокардіографії (самостійно) та ЕКГ згідно загальноприйнятої методики · самостійна робота (ку рація хворих): огляд, фізикальне обстеження , оцінка клінічного стану та динаміки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення медичної документації; · колективний розбір хворих: формування клінічного діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого · вирішення ситуаційних задач за темою заняття. Завдання для самопідготовки Хворий Н., 50 років два дні назад поступив у терапевтичне відділення з діагнозом гострий дифузний міокардит вірусної етіології, СН 2А. Стан хворого погіршився, збільшилась задишка, набряки на ногах, пульс 106 за 1хв., АТ 125/85мм рт. ст. Хворий отримує наступні препарати преднізолон, діклофенак, панангін, триметазидин. Питання: 1. Які препарати можуть погіршити перебіг захворювання і їх слід відмінити? 2. Якщо необхідна корекція лікування , то які групи препаратів необхідно призначити. 3. Які обстеження необхідно провести даному хворому і з якою цілю Хворий К 35 років звернувся до дільничного терапевта зі скаргами на задишку біль в ділянці серця, серцебиття, важкість в правому підребер’ї, набряки на ногах, підвищення температури тіла до 39 С. Об’єктивно блідість шкіри, на лодонях крововиливи, позитивний симптом Лукіна Лімбана Сакса. Границі серця зміщені вправо. 1 –й тон ослаблений, систолічний шум в 4 -й точці. Печінка + 4 см болюча при пальпації. Із анамнезу життя хворий на протязі 7 років споживає наркотики ін’єкційні. 1. Ваш діагноз. 2. Які до обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу. 3. Який частіше збудник є причиною захворювання. 4. Призначте лікування. 5. Які покази до оперативного лікування. Хвора 48 років скаржиться на тупий біль у ділянці серця, ядуху, підвищення температури до 38 С. З’явився кашель з виділенням мокроти з прожилками крові. З анамнезу життя перехворів туберкульозом 2 роки тому. Зловживає алкоголем. Об’єктивно пульс 100/ хв.., АТ – 100/70 мм. рт. ст. тони серця значно ослаблені, На ЕКГ знижений вольтаж, сегмент ST піднятий у всіх відведеннях , на рентгенограмі тінь серця розширена у всі сторони. Пульсація серця малої амплітуди, у верхній долі правого легеня виявлена каверна. 1. Назвіть ймовірний діагноз. 2. Які необхідно провести обстеження 3. Назвіть зміни при Ехокардіографії 4. Призначте лікування. 5. Лікування ексудативного перикардиту. У хворого 24 років стали відзначатись підйоми температури тіла до 38 -39 С з оздобами. З анамнезу життя виявлено, що на протязі 7 років приймає ін’єкційні наркотики. Об’єктивно: пульс -102/хв., А/Т 120/ 75 мм. рт. ст., вислуховується систолічний шум біля основи мечоподібного відростка. Пальпується збільшена печінка і селезінка. аналіз крові ер -2,6 х10 /л HB – 72 г/л, Л – 14,2х109 , ШОЕ 56мм/год. 1. Ваш діагноз. 2. Які до обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу. 3. Який частіше збудник є причиною захворювання . 4. Який клапан вражений. 4. Призначте лікування даному хворому. Які особливості лікування у даної категорії хворих. 5. Які покази до оперативного лікування.
Методичну розробку склав асистент кафедри внутрішньої медицини №3 к. мед. н. Шмалій В. І. Затверджено на засіданні кафедри «_____» _________ 200 р
Протокол засідання N____ . Затверджую МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичного заняття для студентів 6 курсу по терапії
Графологічна структура теми
Екстрасистолія Механізми: · Re-entry · спонтанної діастолічної деполяризації · тригерний Причини: · ідіопатична · функціональна · внаслідок структурного ураження міокарда (структурного ремоделювання міокарда)
Типи: · Передсердна (огріольна) · передсердно- шлуночкова (атріовентрикулярна) · шлуночкова Градації за Лауном: І. Поодинока ІІ. Часта, алоритмія ІІІ. Поліморфна ІVA. Парна ІVВ. Групова, залпова V. Рання (R на Т).
В клінічному відношенні: · асимптомна · симптомна: - гемодинамічно стабільна - гемодинамічно нестабільна
За прогнозом: · безпечна · відносно небезпечна · небезпечна
За тактикою лікування: · не потребує антиаримічного лікування · потребує антиаритмічного лікування Вибір антиаримічного препарату: 2. хворі з ГХ та/або ІХС, перенесеним інфарктом міокарда 3. хворі з концентричною гіпертрофією міокарда (ГХ, аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіопатія) 4. хворі з дилатацією та дисфункцією міокарда (серцевою недостатністю)
Завдання для закріплення засвоєнного матеріалу А. Хворий М., 54 років скаржиться на перебої в роботі серця, які відчуває як «провали» - частіше при фізичному навантаженні; епізодичний біль загрудиною, який виникає при ходьбі та психоемоційному збудженні; підвищення АТ до 180/90 мм рт. ст. 2 роки тому переніс інфаркт міокарда. Перебої в роботі серця з¢явились на протязі останнього місяця. Із медикаментів отримує нітросорбід, аспірин. Питання: · чи треба змінювати лікування хворого. Якщо да то які препарати слід використати? · які обстеження слід провести хворому? · яке прогностичне значення має виникнення порушення серцевого ритма в данному випадку? В. У хворого на гострий інфаркт міокарда різко погіршився загальний стан: з¢явився частий біль загрудиною, запаморочення, знизився АТ (90/50 мм рт.ст.). На моніторі виявлена часта шлуночкова екстрасистолія епізодами по типу бігіменії 4б градації за Лауном. Питання: · Ваша лікувальна тактика · Яке прогностичне значення має виникнення екстрасистолії в данному випадку
Методичну розробку склав доцент кафедри внутрішньої медицини №3, д.м.н. Іванов В.П.
Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р Протокол засідання N____.
Затверджую МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичного заняття для студентів 6 курсу по терапії
Тема: «Диференційна діагностика та диференційоване лікування при пароксизмальних тахікардіях». 1. Мета занняття: засвоїти сучасну класифікацію та механізми виникнення пароксизмальних тахікардій (ПТ); ЕКГ- та диференційну діагностику їх різних варіантів; сучасні погляди на лікування ПТ; показання до проведення неінвазивного та інвазивного електрофізиологічного дослідження, електроімпульсної терапії, хірургічного лікування. 2. Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь: 2.1. Намалюйте схему, яка б відображала механізм re-entry. Укажіть основні умови його виникнення? 2.2. Намалюйте схему виникнення різних варіантів пароксизм. тахікардії при синдромі предекзитації. 2.3. Намалюйте схему виникнення вузлової реципрокної тахікардії внаслідок продольної дисоціації АВ-вузла. 2.4. Приведіть схему оформлення електрокардіографічного висновку (заключення). 2.5. Намалюйте нормальну черезстравохідну ЕКГ. 3. Питання, що підлягають вивченню: 3.1. Сучасна класифікація ПТ. 3.2. Основні патогенетичні механізми виникнення ПТ. 3.3. ЕКГ-діагностика та диференційна діагностика між різними варіантами ПТ. 3.4. Методи купування та сучасна стратегія превентивного лікування ПТ. 3.5. Покази до проведення неінвазивного та інвазивного електрофізиологічного дослідження. 3.6. Покази до проведення електроімпульсної терапії при ПТ. 3.7. Покази до проведення хірургічного лікування ПТ. 4 . Література щодо вивчення теми: 4.1. Денисюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы, и перспективы на рубеже ХХ-ХХI веков.- Винница: Логос.- 1999.- 520с. 4.2.Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) / Руководство для врачей. Издание 2-е. Санкт-Петербург: ИКР Фолиант, 1998.- 640 с. 4.3. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Шлуночкові аритмії (механізми розвитку, вплив дисфункції міокарда, прогностична оцінка, диференційоване лікування).- Львів, 1995.- 122с. 4.4. Класифікації хвороб органів кровообігу (робочі проекти, рекомендовані об¢єднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999 р.) // Український кардіологічний журнал.- 2000.- №1-2.- С. 117-135. 4.5. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Шатило В.Б. и др. Нарушения сердечного ритма у пожилых и старых людей (роль возрастных изменений, диагностика и лечение) // Матеріали І Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”.- Київ, 19-20 жовтня 2000 р.- С. 71-101. 4.6. Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии (по материалам XVIII конгресса Европейского кардиологического общества г. Бирмингем, Англия, август 1996 г) // Кардиология.- 1997.- №5.- С. 77-91. 4.7. Мелентьев А.С., Гасилин В.С., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней.– М., 1995.- 50-59. 4.8. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия: (Учебник для студентов медицинских вузов, слушателей учреждений дополнительного профессионального образования и повышения квалификации специалистов).- М., 1997.- С. 264-279. 4.9. Практическая гериатрия: (Руководство для врачей) / Под ред. Г.П.Котельникова , О.Г.Яковлева.- Самара, 1995.- С. 171-178. 4.10. Rosen M.R. Mechanism for arrhythmias // Amer. J. Cardiol.- 1988. – Vol.61. – P. 2A-8A. 5. Графологічна структура теми :
Пароксизмальні тахікардії Етіологічні форми : · Функціональні ПТ - симпатадреналові - вагусні - змішані · ПТ, пов¢язані з органічним ураженням міокарда · Ідіопатичні форми ПТ
Патогенетичні форми ПТ: · Реципрокні ПТ, які виникають за механізмом re-entry - microre-entry на рівні термінальних ділянок системи Гіса-Пуркіньє - re-entry при продольній дисоціації АВ-вузла - mаcrore-entry при нявності додаткових шляхів проведення (синдроми предекзитації) · Ектопічні ПТ, які виникають за механізмом спонтанної діастолічної деполяризації - монофокусні - поліфокусні - парасистолічні · ПТ, які виникають за тригерним механізмом
За особливостями клінічного перебігу: · Стійкі форми ПТ · Нестійкі форми ПТ
За частотою виникнення нападів аритмії: · ПТ з рідкими нападами (не частіше 1 нападу в 2 місяці) · ПТ з частими нападами (1 напад в 2 місяці і частіше) · Часто рецидивуюча (непреривно рецидивуюча) форма (раз в неділю та частіше)
За прогнозом: · безпечні · відносно небезпечні · небезпечні
За станом гемодинаміки під час пароксизму ПТ: · Гемодинамічно стабільна ПТ · Гемодинамічно нестабільна ПТ - колапс - аритмогенний шок - синкопальні явища - задишка, набряк легень - ГПМК - Стенокардія, інфаркт міокарда
Клініко-патогенетичні варіанти: · Суправентрикулярна ПТ - реципрокна АВ-тахікардія, яка виникає за механізмом продовжньої дисоціації АВ-вузла - реципрокна тахікардія при синдромі предекзитації ортодромна антідромна - реципрокна передсердна ПТ - синоатріальна реципрокна ПТ - ектопічна суправентрикулярна ПТ · Шлуночкова ПТ - монотопна (однонаправлена) - двунаправлена - двунаправлена-веретеноподібна типа «піруєт»
Остання публікація ПТ є найбільш важливою, оскільки відграє основну роль в виборі стратегії купуючої та превентивної терапії 6. Методичні вказівки, щодо роботи студентів на практичних заняттях. На практичному занятті буде проведена: * оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1-2 питання по засвоєній темі; * розшифрування (самостійне) ЕКГ згідно загальноприйнятої схеми; * самостійна робота (курація хворих): огляд, фізикальне обстеження хворих, оцінка клінічного стану та динаміки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення методичної документації; * колективний розбір хворих: формування клінічного діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого; * вирішення ситуаційних задач за темою занняття. 7. Вивчення матеріалу необхідно проводити згідно графологічної структури теми 7.1. Студент повинен знати: а) сучасну класифікацію ПТ; б) основні патогенетичні механізми виникнення ПТ; в) ЕКГ-діагностику та диференційна діагностика між різними варіантами ПТ; г) методи купування та сучасну стратегію превентивного лікування ПТ; д) клінічну фармакологію антиаримічних засобів; е) покази до проведення неінвазивного та інвазивного електрофізиологічного дослідження; ж) покази до проведення електроімпульсної терапії, хірургічного лікування ПТ. 7.2. Студент повинен уміти: а) провести ЕКГ-діагностику ПТ; провести диф. діагностику між її різними варіантами; б) визначити прогностичне значення ПТ; в) визначити стратегію лікування кожного конкретного випадка та надати конкретні рекомендації хворому; г) підібрати ефективний антиаримічний препарат в умовах стаціонару та поліклініки; д) записати ЕКГ та провести хворому вагусні проби. 8. Тести самоконтролю знань-умінь · Перерахуйте ЕКГ-критерії суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії: А) комплекс QRS < 0.12 c В) комплекс QRS > 0.12 c C) феномен АВ-дисоціації Д) строга ритмічність інтервалів R-R Е) легка аритмічність інтервалів R-R Вірно: А, Д · Перерахуйте ЕКГ-критерії шлуночкової пароксизмальної тахікардії: А) комплекс QRS < 0.12 c В) комплекс QRS > 0.12 c C) феномен АВ-дисоціації Д) строга ритмічність інтервалів R-R Е) легка аритмічність інтервалів R-R Вірно: В, С, Е. · Диференційно-діагностичними критеріями реципрокних пароксизмальних тахікардій являються: А) раптовість початку та кінця нападу аритмії В) початок аритмії поступовий – є період «розігріву» та період «охолодження» С) строга ритмічність інтервалів R-R Е) легка аритмічність інтервалів R-R Д) висока ефективність рефлекторних проб Вірно: А, С, Д · Диференційно-діагностичними критеріями ектопічних пароксизмальних тахікардій являються: А) раптовість початку та кінця нападу аритмії В) початок аритмії поступовий – є період «розігріву» та період «охолодження» С) строга ритмічність інтервалів R-R Е) легка аритмічність інтервалів R-R Д) висока ефективність рефлекторних проб Вірно: В, Е · ЕКГ-критеріями «піруэт»- тахікардії являються: А) комплекс QRS < 0.12 c В) комплекси QRS нагадують веретено С) зміна полярності зубців QRS Е) виражена аритмічність R-R Д) висока ефективність рефлекторних проб Вірно: В, С, Д · При реципрокній вузловій тахікардії, яка виникає за механізмом продовжньої дисоціації АВ-вузла, найбільш ефективним препаратом є: А) новокаінамід В) етацизін С) лідокаін Д) ізоптин Е) магнезія Вірно: Д · При ектопічній передсердній тахікардії ефективними препаратами є: А) мексилетин В) пропафенон С) лідокаін Д) ізоптин Е) магнезія Вірно: В, Д · При реципрокній тахікардії, яка виникає при додаткових шляхах проведення, найбільш ефективним препаратом є: А) мексилетин В) пропафенон С) лідокаін Д) дігоксин Е) магнезія Вірно: В · При реципрокній тахікардії, яка виникає при додаткових шляхах проведення, найбільш ефективним препаратом є: А) мексилетин В) кордарон С) лідокаін Д) дігоксин Е) препарати К+ і Мg2+ Вірно: В · Який препарат протипоказаний у хворих на реципрокну тахікардію при синдромі WPW: А) кордарон В) пропафенон С) новокаінамід Д) дігоксин Е) АТФ Вірно: Д · Препаратом вибору при купуванні політопної шлуночкової тахікардії є: А) новокаінамід В) ізоптин С) лідокаін Д) дігоксин Е) АТФ Вірно: С. · Препаратом вибору при лікуванні шлуночкової тахікардії типа «піруєт» є: А) новокаінамід В) препарати магнію С) хінідін Д) дігоксин Е) АТФ Вірно: С. · Який препарат протипоказаний у хворих на шлуночкову тахікардію: А) кордарон В) пропафенон С) новокаінамід Д) дігоксин Е) етацизін Вірно: Д. · Основою фармакологічної дії новокаінаміду є: А) блокада швидких натрієвих каналів В) блокада бета-адренорецепторів С) блокада повільних кальцієвих каналів Д) блокада калієвих каналів Е) блокада дофамінергічних рецепторів Вірно: А. · Основою фармакологічної дії лідокаіну є: А) блокада швидких натрієвих каналів В) блокада бета-адренорецепторів С) блокада повільних кальцієвих каналів Д) блокада калієвих каналів Е) блокада дофамінергічних рецепторів Вірно: А. · Основою фармакологічної дії пропафенону (ритмонорму) є (перерахуйте): А) блокада швидких натрієвих каналів В) блокада бета-адренорецепторів С) блокада повільних кальцієвих каналів Д) блокада калієвих каналів Е) блокада дофамінергічних рецепторів Вірно: А, В. · Основою фармакологічної дії верапамілу є: А) блокада швидких натрієвих каналів В) блокада бета-адренорецепторів С) блокада повільних кальцієвих каналів Д) блокада калієвих каналів Е) блокада дофамінергічних рецепторів Вірно: С. · Основою фармакологічної дії аміодарону є: А) блокада швидких натрієвих каналів В) блокада бета-адренорецепторів С) блокада повільних кальцієвих каналів Д) блокада калієвих каналів Е) блокада дофамінергічних рецепторів Вірно: Д. Завдання для закріплення засвоєнного матеріалу А. У хворої М., 28 років, після фізичного навантаження виникло серцебиття, запаморочення, виражена загальна слабкість. Лікарем швидкої допомоги констатовано: хвора бліда. Пульс близько 180 за 1 хв, слабкого наповнення. АТ – 90/40 мм рт.ст. Інші фізикальні дані без особливостей. ЕКГ: інтервали R-R однакові та складають 0,36 с, QRS=0,08 с. Інших змін не виявлено. Питання: · Встановіть клінічний діагноз. · Надайте невідкладну допомогу. · Які обстеження для уточнення діагнозу слід провести додатково? · Яке прогностичне значення має порушення ритма в данному випадку і які рекомендації слід надати хворій? В. Хворий Н., 62 років, страждає на ІХС. Стенокардію напруги 2 ФК. Гіпертонічну хворобу 3 ст. 2 роки тому переніс інфаркт міокарда. Госпіталізований в клініку з приводу виникнення вираженої задишки, інтенсивного болю загрудиною, які виникли раптово по дорозі на роботу. Раніше подібних скарг не спостерігалось. При огляді: шкіра бліда, волога, акроцианоз. ЧД – 28 за 1 хв. Пульс частий, ниткоподібний, не піддається підрахунку. АТ – 80/60 мм рт.ст. Аускультативно на верхівці серця І тон різко послаблений, виражена тахікардія близько 200 за 1 хв. Акцент 2 тону над легеневою артерією. Над легенями в нижніх відділах з обох сторін вологі незвучні хрипи. ЕКГ: інтервали R-R однакові та складають 0,29 с, QRS=0,21 с. В V2-V6 горизонтальна депресія ST до 3-4 мм з інверсією зубця Т. Питання: · Яка причина, на ваш погляд, погіршення стану хворого? · Надайте невідкладну допомогу. · Ваша інтерпретація змін ЕКГ. · Яка повинна бути тактика введення данного пацієнта. · Призначте планове лікування хворому, дайте рекомендації. · Ваші міркування стосовно прогнозу данного захворювання.
Методичну розробку склав доцент кафедри внутрішньої медицини №3, д.м.н. Іванов В.П.
Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р. Протокол засідання N ____ .
Затверджую МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичного заняття для студентів 6 курсу по терапії
Тема: «Диференційна діагностика та диференційоване лікування при фібриляції та тріпотінні передсердь. Покази до електроімпульсної терапії». 1. Мета занняття: засвоїти сучасну класифікацію фібриляції (ФП) та тріпотіння передсердь (ТП); варіанти та особливості клінічного перебігу ФП і ТП; сучасні погляди на лікування ФП і ТП; показання та методику проведення електроімпульсної терапії, показання до хірургічного лікування. 2. Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь: 2.1. Намалюйте схему, яка б відображала механізм re-entry. Укажіть основні умови його виникнення? 2.2. Намалюйте схему розповсюдження імпульсу при ФП і ТП. Яка електрофізиологічна різниця між ФП і ТП? 2.3. Намалюйте схему впливу вегетативної нервової системи на серце. 2.4. Приведіть схему оформлення електрокардіографічного висновку (заключення). 2.5. Намалюйте нормальну черезстравохідну ЕКГ. 2.6. За яким принципом працює дефібрилятор. Яка принципова різниця між дефібрилятором та кардіовертером? 3. Питання, що підлягають вивченню: 3.1. Сучасна класифікація ФП і ТП. 3.2. Клінічні варіанти ФП і ТП. 3.3. ЕКГ-діагностика та диференційна діагностика між ТП і пароксизмальними тахікардіями. 3.4. Алгоритми відновлення синусового ритма та сучасна стратегія превентивного лікування ФП і ТП. 3.5. Методика та покази до проведення електроімпульсної терапії. 3.7. Покази до проведення хірургічного лікування. 4 . Література щодо вивчення теми: 4.1. Денисюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы, и перспективы на рубеже ХХ-ХХI веков.- Винница: Логос.- 1999.- 520с. 4.2.Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) / Руководство для врачей. Издание 2-е. Санкт-Петербург: ИКР Фолиант, 1998.- 640 с. 4.3. Класифікації хвороб органів кровообігу (робочі проекти, рекомендовані об¢єднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999 р.) // Український кардіологічний журнал.- 2000.- №1-2.- С. 117-135. 4.4. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Шатило В.Б. и др. Нарушения сердечного ритма у пожилых и старых людей (роль возрастных изменений, диагностика и лечение) // Матеріали І Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”.- Київ, 19-20 жовтня 2000 р.- С. 71-101. 4.5. Чирейкин Л.В., Татарский Б.А. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии.- 1999.- №12.- С. 5-18. 4.6. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века.- Санкт-Петербург, Ижевск, Москва.- 1998.- 412с. 4.7. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Левчук Н.П. Безпека та ефективність антиаритмічної терапії пацієнтів похилого віку з миготливою аритмією // Матеріали І Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”.- Київ, 19-20 жовтня 2000 р.- С. 48-51. 5. Графологічна структура теми:
Завдання для закріплення засвоєнного матеріалу А. Хворий на ІХС, ускладнену ФП, відмічає, що напади аритмії виникають 1 раз на 2 місяці, тривають до 2-3 годин і проходять самостійно або після приняття корвалолу, валідолу. Питання: · Встановіть форму ФП · Визначте тактику лікування хворого та надайте конкретні рекомендації. В. Хворий на ІХС, ускладнену ФП, відмічає, що напади аритмії виникають 1 раз на 2 місяці та частіше; проходять тільки після прийому 2 табл. етацизіну або заходів швидкої допомоги (новокаінамід). Питання: · Встановіть форму ФП · Які додаткові обстеження слід провести хворому · Визначте тактику лікування хворого та надайте конкретні рекомендації С. У хворого на ГХ, 48 років, вперше в житті виник пароксизм миготливої аритмії. Тривалість пароксизму 12 годин, гемодинамічні показники стабільні. Питання: · Який із препаратів доцільно застосувати для відновлення синусового ритму в данному випадку · Визначте тактику лікування хворого та надайте конкретні рекомендації Д. У хворого на ІХС, 58 років, вперше в житті виник пароксизм миготливої аритмії. Тривалість пароксизму 48 годин, пульс – 110, ЧСС – 160 за 1 хв, АТ – 120/90 мм рт.ст. На тлі виникнення аритмії відмічається значне збільшення задишки, виникнення набряків гомілок. Питання: · Визначте тактику лікування хворого та надайте конкретні рекомендації Е. У хворого 64 роки, який страждає на ІХС, на тлі виникнення миготливої аритмії виник набряк легень, гіпотонія. Питання: · Виберіть тактику лікування хворого · Надайте конкретні рекомендації · Які додаткові обстеження слід провести хворому Ж. Хворий Н., 62 років, страждає на ІХС. Стенокардію напруги 2 ФК. Гіпертонічну хворобу 3 ст. 2 роки тому переніс інфаркт міокарда. Госпіталізований в клініку з приводу виникнення вираженої задишки, інтенсивного болю загрудиною, які виникли раптово по дорозі на роботу. Раніше подібних скарг не спостерігалось. При огляді: шкіра бліда, волога, акроцианоз. ЧД – 28 за 1 хв. Пульс аритмічний, частий, ниткоподібний, не піддається підрахунку. АТ – 80/60 мм рт.ст. Аускультативно на верхівці серця І тон різко послаблений, виражена тахікардія близько 200 за 1 хв. Акцент 2 тону над легеневою артерією. Над легенями в нижніх відділах з обох сторін вологі незвучні хрипи. ЕКГ: аритмічність інтервалів R-R, середній R-R - 0,30 с. В V2-V6 горизонтальна депресія ST до 3-4 мм з інверсією зубця Т. Питання: · Яка причина, на ваш погляд, сприяла погіршенню стану хворого? · Надайте невідкладну допомогу · Ваша інтерпретація змін ЕКГ · Яка повинна бути тактика введення данного пацієнта. · Призначте планове лікування хворому, дайте рекомендації.
Методичну розробку склав доцент кафедри внутрішньої медицини №3, д.м.н. Іванов В.П.
Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р Протокол засідання N ____ . Затверджую МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА практичного заняття для студентів 6 курсу по терапії
1. Тема: «Диференційна діагностика та диференційоване лікування при порушеннях провідності (блокадах). Синдром МЕС, невідкладна допомога. Покази до імплантації тимчасового та постійного ШВР.» 2 . Мета занняття: засвоїти сучасну класифікацію порушень провідності (блокад серця), ЕКГ- та диференційну діагностику блокад серця (БС), сучасні погляди на лікування БС, клініку та невідкладну допомогу при синдромі МЕС, показання до імплантації тимчасового та постійного ШВР. 3 . Завдання на формування та перевірку початкового рівня знань та умінь: 2.1. Намалюйте схему, яка б відображала проведення імпульсу по міокарду при блокадах ніжок пучка Гіса. 2.2. Відобразіть схематично основні ЕКГ-ознаки блокад ніжок пучка Гіса. 2.3. Відобразіть схематично ступені синоаурикулярної та атріовентрикулярної блокад. 2.4. Приведіть основні діагностичні ЕКГ-ознаки блокади передньої та задньої гілок лівої ніжки пучка Гіса. 2.5. Приведіть основні діагностичні ЕКГ-ознаки біфасцикулярних БС. 2.6. Приведіть основні фармакологічні ефекти симпатомиметичних (адреналін, ізадрін, алупент) та холінолітичних (атропін, ітроп) засобів. 2.7. Приведіть методику проведення легенево-серцевої реанімації. 4 . Питання, що підлягають вивченню: 3.1. Сучасна класифікація БС 3.2. ЕКГ- та диференційна діагностика БС 3.3. Особливості клінічного перебігу різних БС 3.4. Сучасна стратегія лікування БС 3.5. Клініка, класифікація та невідкладна допомога при синдромі МЕС 3.6. Покази до імплантації тимчасового та постійного ШВР 3.7. Методика імплантації тимчасового ШВР, можливі ускладнення Література щодо вивчення теми: 4.1. Денисюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы, и перспективы на рубеже ХХ-ХХI веков.- Винница: Логос.- 1999.- 520с. 4.2.Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) / Руководство для врачей. Издание 2-е. Санкт-Петербург: ИКР Фолиант, 1998.- 640 с. 4.3. Класифікації хвороб органів кровообігу (робочі проекти, рекомендовані об¢єднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів 6-8 жовтня 1999 р.) // Український кардіологічний журнал.- 2000.- №1-2.- С. 117-135. 4.4. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Шатило В.Б. и др. Нарушения сердечного ритма у пожилых и старых людей (роль возрастных изменений, диагностика и лечение) // Матеріали І Української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”.- Київ, 19-20 жовтня 2000 р.- С. 71-101. 4.5. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия: (Учебник для студентов медицинских вузов, слушателей учреждений дополнительного профессионального образования и повышения квалификации специалистов).- М., 1997.- С. 264-279. 4.6. Rosen M.R. Mechanism for arrhythmias // Amer. J. Cardiol.- 1988. – Vol.61. – P. 2A-8A. 4.7. Болезни сердца и сосудов. Рук. для врачей. Под ред. Е.И.Чазова.- т.2.- М.: Медицина, 1992. 4.8. Дощицин В.Л. лечение аритмий сердца.- М.: Медицина, 1993.- 317 с. 4.9. Орлов В.В. Руководство по электрокардиографии.- М.: Медицина, 1983.- 523 с. 5. Графологічна структура теми:
Трипучкові
За особливостями клінічного перебігу: · постійні · транзиторні (минучі)
За станом гемодинаміки: · Гемодинамічно стабільна · Гемодинамічно нестабільна
6. Методичні вказівки, щодо роботи студентів на практичних заняттях. На практичному занятті буде проведена: * оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1-2 питання по засвоєній темі; * розшифрування (самостійне) ЕКГ згідно загальноприйнятої схеми; * самостійна робота (курація хворих): огляд, фізикальне обстеження хворих, оцінка клінічного стану та динаміки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення методичної документації; * колективний розбір хворих: формування клінічного діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого; * вирішення ситуаційних задач за темою занняття. Завдання для закріплення засвоєнного матеріалу А. Хворий В., 60 років, доставлений ш/допомогою в важкому стані: блідий, вкритий холодним потом, акроціаноз. На протязіц 9-и років страждає нападами загрудинного болю при фізичному навантаженні, який легко знімається прийомом нітрогліцеріну. В останній час біль почав з¢являтись і в стані спокою. За день до цього після тривалого больового нападу (1,5 години), який був купований тільки ін¢єкцією наркотика, була зафіксована виражена брадикардія з нападами втрати свідомості (до 4 с). Об¢єктивно: тони серця послаблені, виражена брадикардія (30 за 1 хв). ЕКГ: ритм правильний, 32 за 1 хв, повна АВ-дисоціація. У відведеннях ІІ, ІІІ і aVF зубець QS, сегмент ST над ізолінією. Питання: 1. З чим, на ваш погляд, пов¢язано погіршення стану хворого 2. Поясніть причину втрати свідомості 3. Надайте невідкладну допомогу 4. Призначте планове лікування та надайте конкретні рекомендації хворому В. Хворий А., 68 років, доставлений ш/допомогою з приводу втрати свідомості. Зі слів родичів втрата свідомості наступила раптово без видимої причина, тривала близько 5-6 с, супроводжувалась спонтанним сечовипусканням. Подібні скарги спостерігаються вперше в житті. Пульс – 64 за 1 хв, аритмічний. АТ – 140/90 мм рт.ст. І тон на верхівці послаблений, акцент ІІ тона на аорті. ЕКГ: ритм синусовий неправильний, ЧСС – 68 за 1 хв. Спостерігаються епізоди поступового подовження інтервалу PQ з епізодичним випадінням комплексів PQRS. Питання: 1. Ваш попередній діагноз 2. Надайте лікування та рекомендації хворому 3. Тактика введення таких хворих
Методичну розробку склав доцент кафедри внутрішньої медицини №3, д.м.н. Іванов В.П.
Затверджено на засіданні кафедри "____" ___________200 р. Протокол засідання N ____ .
Затверджую Медичні вказівки для студентів з підготовки роботи на практичному занятті
2. Мета заняття: Студент повинен навчитися діагностувати та лікувати артеріальні гіпертензії пізного походження. 3. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань: I Базовий рівень знань та умінь: - механізм регуляції АТ внормі (каф. нормальної фізіології); - визначення АТ методом короткова, механізм тонів Короткова (каф. нормальної фізіології, каф. Пропедевтики внутрішніх хвороб); - механізм підвищення АТ в патологічних умовах (каф. патологічної фізіології); - особливості збирання анамнезу у хворих з АГ (каф. пропедевтики внутрішніх хвороб); - механізм дії антигіпертензивних препаратів (каф. фармакології, курс клінічної фармакології). 4. Питання, що підлягають вивченню: 1) Поняття визначення АГ; 2) Класифікація гіпертонічної хвороби та систематизація АГ. 3) Етіологія та патогенез гіпертонічної хвороби та артеріальних-симптоматичних гіпертензій; 4) Загальні ознаки АГ; 5) Клінічні особливості різних видів симптоматичних АГ (Рено-па-гіпертіреоз, клімактеричний розлад), ангіогенні (коартація аорти, звуження базілярних та вертебральних артерій), гемодинамічних (атеросклероз аорти, недостатність клапанів аорти, повна атріо-вентрикулярна блокада). 6) Методи діагностики симптоматичних АГ; 7) Лікування хворих з симптоматичними АГ; 8) Санітарно-курортне лікування; 9) Експертиза працездатності. III Питання для самоконтролю: 1) Які рекомендовані джерела Ви опанували? 2) Дайте визначення АГ. 3) Назвіть основні захворювання при яких зустрічаються АГ. З’ясуйте особливості патогенетичного механізму кожної групи АГ. 4) Систематизуйте скарги, виділіть синдроми, що характеризують порушення церебрального кровообігу (хронічні та гострі), хронічну або гостру серцеву недостатність. Окремо виділіть скарги, що стосуються етиопатогенезу АГ; хвороб нирок, ендокринних захворювань, хвороб серця та судин, уражень ЦНС. 5) Перевірка наявності таких синдромів: - Підвищення напруження пульсу; - Асиметричність пульсу; - Відсутність пульсації периферичних артерій (симетричну або асиметричну); - Наявність Ат в орто-інкліностатичних умовах; - Симетричність АТ в на верхніх і нижніх кінцівках; - Посилений верхівковий поштовх серця; - Зміщення серцевої тупості вліво; - Поширення судинного жмутика; - Наявність акценту ІІ тону, шумів в ІІ міжребір’ї справа від грудини; - Наявність систолічного шуму в додаткових точках і зони аускультації аорти; - Наявність стенотичних систолічних шумів в епігастральній області; 6) Складіть власні приклади розгорнутих клінічних діагнозів. 7) Уважно вивчіть принципи діагностування АГ різного походження, складіть плани обстеження. 8) Складіть алгоритм диференційної діагностики хворих з ренопарехіматозними, Рено-васкулярними те ендокринними АГ. 9) Складіть схеми лікування 4-х хворих, діагнози яких Ви написали. IV Типові задачі: Задача 1. Хвора К., 20 років, струнка. Скаржиться на головний біль, що посилюється при розумовому напруженні після подовженого сну, повну відсутність менструації. До другого курсу навчалась добре. Потім пам’ять погіршилась, з’явився головний біль, часто плаче, дратлива, менструація зникла. Об’єктивно: має місце надлишкова вага, зріст 159см, вага 95кг. Голова кругла, обличчя місяцеподібне, гіперимоване, росте волосся на верхній губі, шкіра волога, в легенях дихання везикулярне. Межі серця поширені вправо та вліво на 2см. Тони посилені. Акцент ІІ тону на аорті. Пульс 95уд/хв., ритмічний, дещо напружений. АТ 230/130 мм рт. ст. з боку органів черевної порожнини патологія відсутня. Температура тіла 37,2°С. Додаткові методи дослідження – рентгеноскопія. Органи грудної клітки: і в легенях змін не виявлено, визначається розширення вправо і вліво границі серця на 2см. Рентгенографія черепа – змін турецького сідла не виявлено. Аналіз крові: Нв - 159 б/л, ер – 5,8.1012/л; І – 9,7.109/л. Н – 75%, ШОЕ – 6мм/год. Загальний аналіз сечі - без патології. Реакція васермана – негативна. 1. Ваш діагноз? 2. Які методи діагностики слід призначати? 3. Призначте лікування хворій, випишіть рецепти. Задача 2. Хворий М., 25 років, росіянин, столяр. Скаржиться на приступи запаморочення голови, головний біль, погіршення зору, мерехтіння перед очима блискучих точок, шум в голові. Біль у ділянці серця, серцебиття, задишку при ході. В дитинстві ріс та розвивався нормально. Хворів на свинку, кір, скарлатину, ангіну. З 7 років лікарі діагностували ваду серця. Закінчив 4 класи, а потім працював столярем. Коли був підлітком, переніс пневмонію, хворобу Боткіна. У віці 17 років під час профогляду випадково виявили високий АТ – біля 270/140мм рт. ст. З цього часу став відчувати себе погано. Об’єктивні дані: свідомість ясна, положення у ліжку активне, шкіра бліда, відзначається пульсація артерії на шиї, під ключицями, в ділянці ліктьових згибів. У легенях – дихання везикулярне. В ділянці серця помітне деяке вибухання грудної клітки. Поштовх серця зміщений в 5-6 міжребір’ї по передній паховій лінії. Там же визначається ліва границя серця, права – 1см вправо від правого краю грудини. Верхня – верхній край ІІІ ребра. При аускультації серця над аортою – акцент ІІ тону, систолічний шум, який не розповсюджується на судини верхньої половини тулуба, а також систолічний шум найрізкіше в точці Боткіна, спускаються до низу по грудині, розповсюджується походу черевної аорти і по стегнових артеріях. Периферичні судини верхньої половини тулуба напружені, на нижніх кінцівках слабкого напруження. Пульс – 72 за хв.. АТ 220/120 мм рт. ст., на стегновій артерії 60/60мм рт. ст.. Живіт м’який, палькується край печінки, нирки та селезінка – не пальпуються. При допоміжних методах дослідження: легені без патології, рентгеноскопічно – серце розширено вліво, талія серця дещо згладжена, третина аорти розширена в ІІ низхідній частині. Загальний аналіз сечі і крові без патології. 1. Ваш діагноз? Невідкладна допомого. 2. Які ще ознаки цього захворювання можна бачити на рентгенограмі органів грудної клітки? 3. Які зміни ЕКГ характерні для цього захворювання? 4. Які цифри АТ в нормі визначаються на нижніх кінцівках? 5. Яке дослідження слід провести, щоб поставити точний заключний діагноз? 6. Призначте лікування хворому.
Не типові задачі: Задача 1. Хвора М., 56 років, скаржиться на нудоту, блювоту. Інтенсивний головний біль в потиличній ділянці, біль виникає зранку після сну, посилюється при кашлі, лежачи, довечора, після прийому кави – зменшується. АТ підвищується на протязі 7років після перенесеної черепно-мозкової травми. Об’єктивно: обличчя одутле, АТ 180/110 мм рт. ст. ПЗ – 96уд/хв., ритмічний, напружений. Ліва межа серцевої відносної тупості зміщена вліво на 1,5см від лівої середньо ключичної лінії. І тонна верхівці серця послаблений, систолічний шум не проводиться. Акцент ІІ тону на аорті. Зі сторони легень і живота змін не виявлено. Консультація невролога – вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. 1. Ваш діагноз? 2. Надайте невідкладну допомогу. 3. Призначте планове лікування хворої. 4. Призначені ліки для невідкладної допомоги тіа планового лікування випишіть у рецептах. 5. Які допоміжні методи діагностики слід призначити цій хворій? 6. Які змни в ЕКГ можуть бути у цієї хворої? 7. Що таке систолічна перегрузка? Проведіть диференційний діагноз ЕКГ між інфарктом міокарду та систолічною перегрузкою. 8. Яякі зміни центральної геодинаміки та ресенцефалограми слід чекати? 9. Які види церебральних гіпертонічних кризів Ви знаєте?
Задача 2. Хворий К., 60 років поступи в кардіологічне відділення зі скаргою на головний біль, запаморочення голови, шум у вухах, миготіння «мушок» перед очима, набряк на ногах, задишку при невеликому фізичному навантаженні, яка посилюється у горизонтальному положенні. Більше 6років хворий страждає стенокардією. Приймає нітрати, кордарон, аспірин. Тиждень тому з’явилися вище перераховані скарги. АТ ніколи не був підвищений. Об’єктивно: акроцианоз, масивні набряки на ногах. Пульс 30уд/хв., ритмічний. АТ 220/80мм рт. ст., І тон на верхів=ці серця послаблений, систолічний шум не проводиться. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Живіт вздутий. Нижній край печінки виступає з-під ребрової дуги на 4-5см, закруглений, болісний. На ЕКГ – ритм не синусів, правильний з частотою 30уд/хв. У VI-V3 – хвилі «F» QRST = 0,07c. 1. Поставте діагноз. 2. Призначте лікування, випишіть призначені ліки у рецептах. 3. Чому у хворого розвинулась АГ? 4. До якого виду відноситься систолічна АГ, яка розвинулась у цього хворого?
4. Питання Що підлягають вивченню: 10) Поняття визначення АГ; 11) Класифікація гіпертонічної хвороби та систематизація АГ. 12) Етіологія та патогенез гіпертонічної хвороби та артеріальних-симптоматичних гіпертензій; 13) Загальні ознаки АГ; 14) Клінічні особливості різних видів симптоматичних АГ (Рено-па-гіпертіреоз, клімактеричний розлад), ангіогенні (коартація аорти, звуження базілярних та вертебральних артерій), гемодинамічних (атеросклероз аорти, недостатність клапанів аорти, повна атріо-вентрикулярна блокада). 15) Методи діагностики симптоматичних АГ; 16) Лікування хворих з симптоматичними АГ; 17) Санітарно-курортне лікування; 18) Експертиза працездатності. 5. Граф теми: Артеріальні гіпертензії гіпертонічна хвороба, симптоматичні АГ. Визначення, Етіологія, Патогенез, Клініка. Ознаки різних видів симптоматичних критеріїв діагнозу. ЗАТВЕР ДЖУЮ зав. кафедрою внутрішньої медицини №3 проф. В.І. Денисюк "____" _________200 р. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 287; Нарушение авторского права страницы
