Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологическим фактором хронического вирусного гепатита D является вирус гепатита D (HDV). Он представляет собой частицу, которая содержит РНК, покрытую внешней оболочкой вируса гепатита В (HBsAg), в связи с этим, для репликации вируса гепатита D необходимо наличие вируса гепатита В.
. ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез хронического вирусного гепатита гепатита D остается не вполне ясным, не исключено непосредственное цитопатическое действие вируса на ткань печени. Суперинфекция HDV практически всегда сопровождается утяжелением течения патологического процесса у больных с хроническими заболеваниями печени, индуцированными вирусом гепатита В (вне зависимости от тяжести предшествующей патологии: от бессимптомного носительства HBsAg, до тяжелых форм поражения печени).
КЛИНИКА
Суперинфекция вирусом гепатита D приводит к утяжелению состояния больных с HBV-инфекцией, вплоть до развития фульминантного гепатита. Это проявляется нарушением показателей функционального состояния печени (увеличения уровня билирубина, повышение активности АСТ, АЛТ). Соответственно, при ухудшении состояния больных с HBV- инфекцией необходимо исключить суперинфекцию HDV.
ДИАГНОСТИКА
Маркеры вируса гепатита B в сыворотке крови: HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBc, HBV DNA (но чаще HDV угнетает репликацию HBV и HBeAg, анти-НВе, HBV DNA могут отсутствовать). Функциональные пробы печени: гипербилирубинемия (чаще за счет конъюгированной фракции), гиперферментемия (увеличение уровня АСТ и АЛТ более чем в 5-10 раз, увеличение уровня щелочной фосфатазы, 5-НТ). Маркеры вируса гепатита D в сыворотке крови: HDAg, анти-HD IgG- и IgM-классов, HDV RNA. Морфология: ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы с разрушением пограничной пластинки, лимфоплазмоцитарная инфильтрация зон некрозов, возможно наличие холестаза, маркеры вирусов гепатита B и D в ткани печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Используют схемы лечения хронического гепатита В (см. выше).
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
ЭТИОЛОГИЯ Вирус гепатита С (HCV) является этиологическим фактором хронического вирусного гепатита С и представляет собой небольшой вирус, покрытый липидной оболочкой, содержащей одноцепочечную РНК. HCV относится к флавивирусам. В настоящее время идентифицировано, как минимум, шесть основных генотипов вируса гепатита С, обозначаемых арабскими цифрами от 1 до 6. наибольшее распространение имеют генотипы Ia, Ib, 2a, 2b и За, в России доминирует генотип Ib. Большинство исследователей полагают, что с определенными генотипами HCV связаны различные исходы HCV-инфекции и неодинаковая эффективность интерферонотерапии при ХВГ С (пациенты с генотипом 1b имеют более тяжелое течение заболевания и более резистентны к лечению). Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического гепатита С. Вирус попадает в кровь при любых парентеральных манипуляциях: гемотрансфузии, инъекциях при посещении стоматолога и гинеколога, оперативном вмешательстве, зондовом обследовании и т.д. К группе риска относятся больные, находящиеся на гемодиализе (инфицированность составляет 25–50 %), страдающие гемофилией (70–80 %) и другими заболеваниями крови, получающие плазму, гемоконцентраты, иммуноглобулины. Наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, в 60–80 % случаев инфицированы HCV. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью, например сотрудники отделений гемодиализа станций переливания крови, клинических лабораторий, хирурги, стоматологи и т.д., также входят в группу риска. Инфекция HCV приводит к появлению антител – анти-HCV. Обнаружение антител к HCV в крови доноров позволяет исключить данную кровь для переливания и тем самым предотвратить развитие посттрансфузионного гепатита. Вместе с тем, анти-HCV является лишь маркером вируса гепатита С и может свидетельствовать как о продолжающейся репликации вируса, так и быть свидетельством перенесенной инфекции. В связи с этим, необходимым является исследование крови на наличие HCV RNA методом ПЦР.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез хронического гепатита С остается не вполне ясным. Предполагается как участие самого вируса в развитии деструкции гепатоцитов, так и участие клеток иммунной системы в развитии поражения печени. Представляет интерес факт развития HCV не только в клетках печени, но и в иммунокомпетентных клетках.
КЛИНИКА
Клинические признаки хронического вирусного гепатита С (ХВГ С), как и признаки ХВГ В не имеют специфических черт, позволяющих без специальных методов исследования установить диагноз и определить этиологическую принадлежность заболевания. Основными проявлениями ХВГ С являются астено вегетативный (немотивированная слабость, повышенная утомляемость) и диспепсический синдромы (тошнота, снижение аппетита, горечь во рту), тяжесть в правом подреберье. У большинства больных выявляется гепатомегалия, редко - спленомегалия. Следует отметить, что довольно часто заболевание протекает бессимптомно и манифестирует лишь на стадии цирроза печени.
ДИАГНОСТИКА
Маркеры вируса гепатита С в сыворотке крови: HCV RNA, анти-HCV. Функциональные пробы печени: гипербилирубинемия (чаще за счет неконъюгированной фракции), гиперферментемия (увеличение уровня АСТ и АЛТ) Морфология: изменения в ткани печени от минимальных до тяжелых форм поражения печени (признаки дистрофии гепатоцитов, гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, некрозы паренхимы).
ЛЕЧЕНИЕ
Основной задачей врача при лечении больных хроническим гепатитом С является подавление активной репликации вируса, снижение активности патологического процесса, профилактика развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Критериями для назначения противовирусных препаратов при лечении ХВГ С являются наличие маркеров вируса гепатита С в сыворотке крови и/или ткани печени (антитела к HCV, HCV RNA) Количество курсов определяется генотипом HCV, наименьшая эффективность отмечается у пациентов с 1b генотипом. Основными факторами неблагоприятного ответа на лечение у больных с 1 генотипом HCV являются наличие сопутствующих заболеваний, исходный уровень виремии, наличие цирроза печени, исходная активность АЛТ менее 3-кратного повышения верхней границы нормы, мужской пол. Повторный курс терапии у больных, не ответивших на предыдущий курс лечения, рекомендуется проводить после устранения модифицируемых неблагоприятных факторов (снижение веса, лечение синдрома инсулинорезистентности, прекращение приема алкоголя и др.)
Схемы лечения: Перед назначением препаратов желательно определить генотип HCV. 1 схема («золотой стандарт»): использование пегилированных интерферонов, оптимально для лечения больных с 1 генотипом HCV: препарат пэгинтерферона-альфа 2а (пегасис) 180 мкг 1 раз в неделю + рибавирин 1,0-1,2 г в сутки (при весе < 65 кг – 0,8 г, при весе 65-85 кг 1,0 г, при весе > 85 кг – 1,2 г) в течение 48 недель. Вместо Пегасиса можно использовать ПегИнтрон п/к 1 раз в неделю в дозе 1,5 мкг/кг совместно с рибавирином. Как альтернативное лечение возможно использование следующей схемы: Препарат ИФН-альфа (реаферон) 3 млн МЕ в/м, три раза в неделю в течение 48 недель + синтетический аналог нуклеозидов верорибавирин (в дозе 0,6 – 1,0 г в сутки в зависимости от массы тела).
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 265; Нарушение авторского права страницы