Степени тяжести печеночной энцефалопатии (ПЭ)

 

Латентная ПЭ (субклиническая форма)

Отсутствие клинической симптоматики, ухудшение умственных способностей и утрата тонких моторных навыков, обнаруживаемыми только при помощи психометрических тестов.

 

 

Клинически выраженная ПЭ

1 ст.: больной рассеян, легкие изменения личности, нарушение сна, сниженное внимание, неспособность сосредоточиться, легкая атаксия и тремор, дизартрия

2 ст.: усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушение ориентации во времени, «хлопающий» тремор, гиперактивные рефлексы, монотонная речь

3 ст.: сонливость, спутанность сознания, полностью отсутствует ориентация во времени и пространстве, бессвязная речь,бред, агрессия, печеночный запах, гипо- или гиперрефлексия, «хлопающий» тремор, ригидность мышц

4 ст.: кома, выраженный печеночный запах, признаки увеличения внутричерепного давления

 

 

ДИАГНОСТИКА

 

Общий анализ крови: лейкоцитопения, тромбоцитопения, несколько позже присоединяется анемия

Снижение протромбинового индекса

Функциональные пробы печени: нарушение всех функций печени, наиболее выражено нарушение синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина), положительные осадочные пробы, гипербилирубинемия, гиперферментемия (при активности патологического процесса – повышение активности АСТ и АЛТ, при холестазе – увеличение уровня щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы).

Маркеры вируса гепатита B или С в сыворотке крови: HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-HBc IgG- и IgM-классов, HBV, HCV RNA, анти-HCV.

 Эндоскопия: расширение вен пищевода

Спленопортография: признаки портальной гипертензии

Ультразвуковое исследование: гепато- и спленомегалия, признаки портальной гипертензии

Сцинтиграфия: снижение поглотительной и экскреторной функции печени

 Морфология: картина макронодулярного (чаще) или микронодулярного цирроза печени, в ряде случаев с признаками активности патологического процесса – очаги некроза в узлах регенерации, гистиолимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, признаки холестаза. Наличие маркеров вирусов гепатита B, С или D.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Использование противовирусных препаратов при компенсированном циррозе печени аналогично схемам их использования при хронических гепатитах В и С (см. выше). При декомпенсированном циррозе печени использование противовирусных препаратов ограничено, особенно при выраженной декомпенсации патологического процесса.

Гепатопротекторы ( фосфоглив,легалон, эссенциале, эссливер Форте, гептрал и др.) используют не менее 2-3 мес, при наличии холестаза их прием (за исключением гептрала) ограничен.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан 0,25 г 2 - 3 раза в день)

 

Симптоматическое лечение:

Асцит:

1. бессолевая диета и ограничение приема жидкости до 1 л

2. Оротат калия 0,5 г х4 раза в сутки

3. Верошпирон 100 мг утром (доза верошпирона может быть увеличена до 300мг в сутки)

4. При необходимости можно назначить фуросемид 40 мг через день (стоит избегать быстрого снижения количества жидкости в брюшной полости из-за риска развития комы)

5. При выраженной гипоальбуминемии и низком содержании общего белка целесообразно переливать еженедельно 100,0-150,0 мл белковых препаратов в/в

6. При наличии рефрактерного асцита в терминальной стадии показано назначение 10-15 мг преднизолона

Применение этой схемы требует тщательного контроля за уровнем электролитов, весом больного и суточным диурезом.

 

Гиперспленизм:

1. Переливание крови и отдельных ее компонентов

2. Преднизолон 10-15 мг в сутки на длительный срок, при этом соблюдать все правила назначения и отмены глюкокортикостероидов

 

Пищеводно-желудочное кровотечение (до перевода больного в хирургическое отделение:

Гемостатическая и заместительная терапия, в том числе эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, доксиум.

Для предупреждения первичного кровотечения из варикозных вен пищевода необходимо снижение портального давления с помощью фармакологических препаратов (бета-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов) или хирургическое лечение (портокавальные анастомозы, стенты, склеротерапия, лигирование, деваскуляризация и др.)

Ведение больного после остановки кровотечения из вен пищевода включает:

Предупреждение развития экзогенной печеночной комы

1. диета с резким ограничением животного белка

2. удаление крови из желудочно-кишечного тракта (назогастральный лаваж с лактулозой до 120 мл в сутки, очистительные клизмы с лактулозой – 300-700 мл на 1 л воды, каждые 8 час, 3-4 процедуры)

3. Снижение продукции аммиака в кишечнике протеолитической кишечной флорой (лактулоза от 45 до 160 г в сутки в течение 2 недель, неомицин 0,5-1,0 г х 4 раза в день до 5-7 дней назначается при плохой переносимости лактулозы или одновременно с лактулозой)

 

Прекома и кома:

Устранение провоцирующих факторов

· остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта

· подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке с использованием лактулозы (30-60 г в сутки) или антибактериальных средств

· нормализация электролитных расстройств

· лечение инфекционных заболеваний

· исключение приема седативных и анальгезирующих препаратов

 

Лечебное питание

· ограничение животного белка до 20-30 г в сутки

· при уменьшении тяжести ПЭ не менее, чем на 2 ступени дозу белка увеличивают на 10 г каждые три дня до уровня 1 г/кг массы тела

 

Строгий постельный режим для уменьшения образования аммиака в мышцах

 

Медикаментозное лечение

· препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике: 1. Лактулоза 30-120 г/сут, добиваться 2-3 кратного опорожнения кишечника, не менее 4 недель; лактулоза в клизмах: 300 мл разводят 700 мл воды, необходимо заполнения всех отделов толстой кишки.  2. Антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сут или ципрофлоксацин 500 мг/сут, реже неомицин 2000мг/сут в течение 5-7 дней)

· препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени: орнитин-аспартат (Гепа-мерц) или орницетил 20 г/сут в/в в течение 7 дней, затем внутрь 9-18 г в течение недели

· препараты, связывающие аммиак в крови: бензоат натрия 10 г/сут 5-10 дней

· препараты, уменьшающие тормозные процессы в центральной нервной системе (при коме): флунаризин (анексат) 200-300 мкг в/в, но не более 1 мг до восстановления сознания

 

Помимо этого:

· Оксигенотерапия

· Отмена всех диуретических препаратов, если больной их ранее получал

· Дезинтоксикационная терапия (гемодез 200,0-400,0 мл в/в капельно; раствор глюкозы 5% 200,0-500,0 мл + панангин 10,0 + аскорбиновая кислота 5% 10,0 + кокарбоксилаза 100 мг + сердечные гликозиды по показаниям + 4-6 ед инсулина; глютаминовая кислота 1% - 10,0

· При выраженной кровоточивости: эпсилонаминокапроновая кислота 100,0, дицинон, викасол, глюконат кальция

· Массивные дозы (90 – 240 мг) преднизолона, преимущественно парентерально до улучшения состояния, затем быстрое снижение его в течение 3-5 дней до 30 – 60 мг с последующим снижением дозы препарата по 2,5 – 5 мг еженедельно.

· При наличии возбуждения - хлоралгидрат в клизме до 2,0 г

· При выраженном метаболическом ацидозе – 4% раствор бикарбоната натрия 200,0 – 300,0 в/в капельно

· Гептрал 400 - 800 мг в/в в течение 14 дней  

 

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: