ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

 

Цирроз печени – это финальная стадия ХВГ, характеризующееся нарушением архитектоники органа, формированием узлов регенерации, вследствие некроза гепатоцитов, развитием фиброза, нарушением сосудистого русла. Этиологическими факторами развития вирусного цирроза печени являются вирусы гепатита B, D, С.

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

Ведущим в патогенезе цирроза печени является формирование ложных долек, вследствие некротических процессов, обусловленных влиянием этиологических факторов (в данном случае вирусов). Узлы регенерации (чаще крупноузловые), усиление коллагеногенеза приводят к нарушению архитектоники органа, что обусловливает развитие портальной гипертензии. Нарушение внутрипеченочной гемодинамики способствует развитию отеков, асцита, спленомегалии, нарушение синтетической функции печени усугубляет проявления портальной гипертензии. Дистрофические и некротические процессы способствуют развитию печеночно-клеточной недостаточности. Нарушение ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) печени приводит к активации РЭС селезенки, что обусловливает развитие гиперспленизма. Энцефалопатия является следствием нарушения дезинтоксикационной функции печени и развития коллатералей.

Финальной стадией цирроза печени является кома.

 

 

КЛИНИКА

 

В зависимости от преобладания синдромов печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и холестаза в клинической картине преобладают те или иные проявления.

 Частыми жалобами больных циррозом печени являются снижение трудоспособности, общая сла­бость, быстрая утомляемость и бессонница. Циррозы печени, особенно постнекротические и билиарные, часто со­провождаются субфебрильной температурой тела.

Для цирроза печени характерны боли, возникающие в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой ноющий характер, усиливающиеся после еды, особенно жирной, обильного питья и физической ра­боты. Причиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы. Проявлением цирроза печени могут быть диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии, тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм и расстройство стула (особенно понос после приема жирной пищи), редко - выраженная тошнота и рвота, что обусловлено главным образом нарушением секреции желчи и сопутствующей дискинезией желчных путей или алкогольным гастро­энтеритом. Выраженный метеоризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе, обычно кратковременными приступами. Похудание особенно характерно для больных циррозом печени с выражен­ной портальной гипертензией, причем оно достигает резкой степени при да­леко зашедшей стадии заболевания. Внешний вид таких больных типичен: исхудавшее лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной пе­чени.
Желтуха при постнекротическом и портальном циррозах может быть про­явлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляет­ся на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно про­текает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденаль­ном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить мно­жественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в под­мышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению.

 При осмотре больного можно выявить желтушность кожи и склер, в большинстве случаев можно отметить появление сосудистых «звездочек» («паучки») — кожные артериовенозные анастомозы, иногда появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Локализуются телеангиоэктазии чаще на верхней половине туловища, появление сосудистых звездочек обусловлено повышением количества циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с долж­ной скоростью в пораженной печени. Эритема ладоней (пальмарная эритема, печеночные ладони) также является характерным признаком цирроза печени и объясняется наличием множест­венных артериовенозных шунтов, развивающиеся в коже при циррозах пе­чени. У многих больных циррозом печени красные блестящие губы, красный печеночный, лакированный, малиновый язык. Иногда отмечаются признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия и другие женские половые признаки, что обусловлено нарушением обмена эстрогенов в связи с заболеванием печени и избыточным содержа­нием их в крови. На фоне длительно существующего цирроза печени нередко развивается импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюда­ются нарушения менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии, но они могут быть обусловлены не столько гормональными нарушениями, сколько свойственным циррозам пе­чени геморрагическим диатезом. У части пациентов, обычно с билиарным циррозо печени, появляются ксантоматозные бляшки на коже ксантелазмы и ксантомы.  Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением холестерина. Ксантоматоз не является строго специфическим симптомом, он наблюдается также при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена.

Печень обычно плотная, безболезненная или слегка болезненная, с гладкой, реже — неровной поверх­ностью, с острым и твердым краем. В начальной стадии отмечается гепатомегалия, в конечной стадии цирроза в боль­шинстве случаев печень уменьшается в размерах и нередко ее не удается пальпировать. Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром)является характерным признаком циррозом печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота.

Увеличение селезенки часто сопро­вождается усилением ее деятельности («гиперспленизм»), обусловленной по­вышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся ане­мией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозго­вого кроветворения. В меньшей степени, чем при других формах заболе­вания, увеличение селезенки наблюдается при билиарном циррозе печени. Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблю­даться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено органи­ческим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструк­ции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление. В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анасто­мозов (варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, caput Medusae). Они составляют триаду, характерную для портальной гипертонии, другими характерными признаками портальной гипертонии являются асцит и спленомегалия. Кроме того, имеют значение характерная для циррозов печени гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостеронизм. Геморрагический синдром встречается приблизительно у половины боль­ных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным дав­лением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для портального цирроза. Повторные носовые кровотечения мо­гут быть одним из начальных признаков цирроза печени.

Повторные кро­вотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови в результате нарушения участия печени в выработке некоторых факторов свертывания. Они появляются при выра­женной декомпенсации цирроза. Последнее время обращают внимание на характерные для этого заболевания нарушения гемодинамики. При циррозе печени отмечены высокий сердечный выброс, повышенное пульсовое давление. Гемодинамические циркуляторные расстройства напоминают таковые при бе­ременности и, как предполагают, обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов, а возможно, и некоторых вазоактивных веществ, в мень­шей, чем в норме, степени подвергающихся метаболизму в пораженной пе­чени.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Наиболее частыми осложнениями, являющиеся основной причиной летального исхода являются печеночная кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Цирроз печени может также осложниться присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии сепсиса, перитонита и пр., гепаторенальным синдромом, тромбозом воротной вены, и др. Возможна трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

Печеночная энцефалопатия – потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы, обусловленное метаболическими нарушениями, возникающими в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или порто-системного шунтирования крови.

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: