ГЛАВА 1. ПАМЯТЬ, КАК АКТИВНЫЙ КОГНИТИВНЫЙ ПРОЦЕСС.

Введение

Очаговые поражения головного мозга приводят к нарушению одной или нескольких когнитивных функций, в основе которых лежит единый патогенетический механизм. Такого рода когнитивные нарушения характерны для последствий инсульта, травмы мозга или развиваются при опухоли мозга.

Актуальность исследования нарушения памяти при очаговых поражениях мозга обусловлена их распространенностью и несомненной значимостью в оптимизации процесса реабилитации больных. Исследования патологии памяти важны в теоретическом отношении, так как они позволяют выяснить, какие структуры, факторы участвуют в протекании мнестической деятельности, и сопоставить данные о нарушенных звеньях. Изучение этого вопроса также диктуется потребностью создания реабилитационных и коррекционных программ для людей с нарушениями памяти.

Основной целью данной работы является подтверждение положения о том, что при очаговых поражениях головного мозга нарушаются все ВПФ, в том числе речь и память, при этом восстановительная работа должна строится с учетом системности нарушения в процессе комплексной нейрореабилитации.

В нашей работе была выдвинута гипотеза: эффективность восстано-вительного обучения зависит от индивидуального подхода к каждому пациенту. Использование технических средств обучения позволяет работать над всеми сторонами нарушенных функций.

Объект исследования — нарушения зрительной и слухо-речевой памяти у больных с афазией.

Предмет исследования — индивидуальные особенности нарушения памяти у больных на резидуальной стадии заболевания.

Исходя из целей нашей работы мы ставим следующие задачи:

1. Изучить литературу по вопросам нарушений памяти;

2. Выявить нарушения памяти у больных с афазией на резидуальной стадии заболевания (констатирующий эксперимент);

3. Провести обзор методов, приемов для тренировки и восстановления памяти у больных с очаговыми поражениями головного мозга;

4. Составить индивидуальную программу восстановительного обучения для больного с нарушениями памяти (провести обучающий эксперимет);

5. Разработать практический материал в дополнение к предложенным методикам.

Внедрение специально подобранного наглядно-дидактического материала для преодоления нарушений зрительной и слухо-речевой памяти в практическую деятельность логопедов, определяет практическую значимость работы.

Содержание

Введение. .........................................................................................................

Глава 1. Память, как активный когнитивный процесс .. .............................

1. 1. Классификация памяти .......................................................................

1. 2. Характеристика нарушений памяти ...................................................

1. 2. 1. Виды амнезий.................................................................................

1. 2. 2. Нарушения памяти при локальных поражениях головного мозга................

1. 2. 3. Нарушения памяти при опухолях стволово-диэнцефальной локализации ...........................................................................................

1. 2. 4. Нарушения памяти при изолированном поражении гиппокампа...

1. 2. 5. Нарушения памяти при патологии лобных долей........................

1. 2. 6. Нарушения памяти при поражении левой височной области............

1. 2. 7. Нарушения памяти при поражении левой теменно-затылочной области

1. 2. 8. Нарушения памяти при поражении правого полушария ...............

Глава 2. Исследование нарушений памяти у больных с афазией (константирующий эксперимент)..................................................................

2. 1. Содержание эксперимента...................................................................

2. 2. Анализ результатов............................................................................

Глава 3. Программа коррекционно-восстановительного обучения с учетом индивидуального подхода (обучающий эксперимент) ......................................

3. 1. Пути, задачи и принципы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга.....................................................

3. 2. Методы и приемы восстановительной работы с больными, имеющими нарушения памяти ..................................................................................

3. 2. 1. Восстановительные тренировки памяти. Мнемонические приемы.......

3. 2. 2. Компенсаторные стратегии запоминания...............................................

3. 2. 3. Модификация внешней среды..................................................................

3. 3. Содержание эксперимента............................................................................

3. 3. 1. Наглядно-дидиактический материал, используемый в процессе логопедических занятий.......................................................................

3. 4. Результаты обучающего эксперимента..........................................

Заключение .................................................................................................

Литература . ......... .........................................................................................

Приложения . ........... ...........................................................................................................

Классификации памяти.

Разработано множество классификаций памяти в зависимости от ее модальности, временных характеристик, влияния на повседневную активность, негативных симптомов (утрата памяти) и других критериев.

Непосредственная память

Непосредственная память сохраняет следы непосредственного воздействия внешних стимулов на органы чувств. Физиологическим эквивалентом непосредственной памяти является возбуждение нейронов первичных и вторичных корковых зон соответствующего сенсорного анализатора. Непосредственная память сохраняет информацию в точности в том виде, в котором она была получена, то есть в виде сенсорных стимулов (отсюда названия - иконическая (образная) или эхоическая память для зрительной и слуховой модальности, соответственно). Считается, что объем непосредственной памяти неограничен, поскольку сенсорные анализаторы фиксируют, хотя бы кратковременно, всю поступающую информацию. Длительность сохранения следа в непосредственной памяти соответствует длительности возбуждения нейронов сенсорных зон, что составляет доли секунды. Примером работы непосредственной памяти могут служить написание слов под диктовку или их устное повторение за кем-либо, рисование с натуры и др. При этом происходит как восприятие, так и воспроизведение информации, которая хранится очень непродолжительное время [11].

Непосредственная память является относительно устойчивой мнестической системой по отношению к различным патологическим воздействиям. Однако модальностно-специфические нарушения непосредственной памяти регулярно сопровождают локальные поражения корковых отделов головного мозга. Модальностно-неспецифические нарушения непосредственной памяти в ряде случаев отмечаются на развернутых стадиях болезни Альцгеймера [12].

Кратковременная память

В кратковременной памяти информация удерживается от нескольких секунд до нескольких минут. Кратковременная память содержит только ту информацию, которая нужна в данный момент для решения актуальных когнитивных задач. Поэтому другое название кратковременной памяти -- оперативная или рабочая. Объем кратковременной памяти ограничен. Нейропсихологические работы показали, что в норме кратковременная память состоит в среднем из семи (от пяти до девяти) ячеек, в каждую на которых может быть помещена нужная для работы информация. Информация, которая хранится в одной ячейке кратковременной памяти, получила название « структурная единица кратковременной памяти». Важно отметить, что объем «структурной единицы» может быть различным: это может быть отдельный признак, например, звук или цвет, или целостный сенсорный образ, слово, словосочетание или даже смысловой фрагмент. Укрупнение структурных единиц кратковременной памяти возможно благодаря активному обращению к предыдущему опыту индивидуума, то есть к долговременной памяти. Таким образом, можно сказать, что в кратковременной памяти сохраняется не содержание структурной единицы, а лишь ее «адрес» в долговременной памяти. Поэтому кратковременную память можно уподобить библиотечной картотеке или системе ссылок, с помощью которой навлекают из долговременной памяти нужную в данный момент информацию [5].

Стирание информации, из кратковременной памяти происходит в результате переключения внимания на другую деятельность (при этом «ячейки» кратковременной памяти заполняются другой информацией) или вследствие пассивного угасания следов, при отсутствии обращения к ним. Физиологическое объяснение потери информации из кратковременной памяти заключается в прекращении динамической реверберации потенциала действия по нейрональным цепочкам, ответственным за установление тех или иных ассоциаций. Предотвратить потерю информации из кратковременной памяти можно с помощью процесса «мысленного повторения». В этом случае следы в кратковременной памяти могут сохраняться в течение достаточно долгого времени.

Поскольку кратковременная память является «рабочим» блоком памяти, ее нормальное функционирование в значительной степени зависит от процессов внимания. Нарушения кратковременной памяти отмечаются при состояниях, характеризующихся дефицитом внимания: это, прежде всего, подкорковая деменция и преддементные когнитивные нарушения подкоркового характера. В то же время, при таких дисмнестических состояниях, как болезнь Альцгеймера или алкогольный корсаковский синдром, кратковременная память не страдает или страдает в небольшой степени [5].

Долговременная память

Долговременная память характеризуется неограниченным объемом и способностью сохранять информацию в течение сколь угодно долгого времени. В долговременной памяти сохраняются смысловые или событийные характеристики информации. Существует несколько классификаций долговременной памяти. Согласно одной из них, долговременная память разделяется на событийную (или эпизодическую, от англ.ерisodе - событие, эпизод) и символическую (или семантическую, от греч. sema - буквально гробница, надгробный знак, т.е. символ, для сохранения памяти о чем-либо, отсюда - семиотика - знание знаков (признаков), семантика - значение, содержание).

Эпизодическая память содержит воспоминания о происшедших событиях жизни. Содержание эпизодической памяти индивидуально для каждого человека и пополняется в течение всей жизни. Содержимое эпизодической памяти может быть воспроизведено активно или непроизвольно. Большинство нейропсихологических тестов, в том числе заучивание и воспроизведение слов, рисунков, серий движений и др. нацелены на исследование эпизодической памяти [5].

Эпизодическая память является наиболее уязвимой по отношению к различным патологическим процессам. Она нарушается при деменциях коркового и подкоркового характера, корсаковском синдроме, локальных поражениях структур гиппокампового круга, лобных долей головного мозга и др.

Семантическая память представляет собой знание вербальных и невербальных обозначений для окружающих явлений, в частности, знание языка. Обычно семантическую память понимают также в более расширительном смысле - как память о самих явлениях в том числе. Так, например, память о том, что понимается под словом «дождь» и что такое собственно «дождь» как явление, считается функцией семантической памяти. Она формируется, в основном, в раннем детском возрасте. Содержание семантической памяти до определенной степени одинаково у представителей одной культурной традиции.

Семантическая память является базисом, на котором основывается эпизодическая память. Запоминание событий жизни требует, во-первых, распознавания того или иного явления, то есть обращения к семантической памяти, а затем «нанесения» на данное явление пространственно-временных координат, что обеспечивает запоминание конкретного события. Так, например, увидев утром за окном падающие с неба капли воды, человек обращается к своей семантической памяти и «вспоминает» то, что он видит за ркном - дождь, а затем вносит в эпизодическую память, запоминает, что дождь был сегодня утром за окном его дома.

Представленная выше модель взаимодействия семантической и эпизодической памяти объясняет отсутствие субъективно осознаваемых воспоминаний о раннем детстве (до 3-4 лет). Действительно, является логичным, что запоминание событий жизни невозможно при отсутствии знаний о явлениях, которые составляют суть происходящих событий. Кроме того, запоминания явлений как событий требует чувства времени, которое является функцией лобных долей головного мозга. Последние остаются несовершенными в первые годы жизни.

Другая распространенная классификация долговременной памяти разделяет ее на декларативную и процедурную.

Декларативная память представляет собой память о фактах. Это включает как память о событиях жизни, так и общую осведомленность. По сути, отвечает на вопрос что? [14].

Процедурная память представляет собой усвоенные в жизненном опыте навыки произвольной деятельности: двигательные, перцептивные, когнитивные и другие (память о том, «как делается»). Свидетельством сохранности следа в процедурной памяти является более успешное выполнение какого-либо когнитивного задания при повторном его предъявлении. Поэтому для оценки состояния процедурной памяти исследуется способность к обучению при выполнении двигательных или гностических заданий. Так, в двигательной сфере за показатель обучаемости может быть принято различие времени первого и повторных выполнений каких-либо двигательных проб. В сфере гнозиса нередко применяется «тест чтения текста в зеркальном изображении». Исследуется обучаемость при чтении зеркально перевернутого текста. За показатель обучаемости может быть принято различие времени чтения различных текстов одинаковой длины при первом и повторных предъявлениях. Исследования с применением данных методик показали, что процедурная память остается интактной при корсаковском синдроме и на ранних стадиях болезни Альцгеймера. В то же время при подкорковых деменциях процедурная память страдает раньше и в большей степени, чем декларативная.

Виды амнезий

В клинической практике для обозначения состояний, которые сопровождаются выраженными нарушениями памяти, общепринятым термином является амнезия. Следует оговориться, что амнезией не принято называть функциональные, регуляторные и вторичные нарушения памяти.

Традиционно выделяют фиксационную, антероградную, ретроградную и конградную амнезию [4] .

Ретроградная амнезия — невозможность использования информации, приобретенной человеком до черепно-мозговой травмы или болезни. Выделяют два типа ретроградной амнезии: 1) потерю памяти на события личной жиз ни, происходившие до травмы или болезни и воспринимавшиеся в то время в ясном сознании; 2) потерю памяти на личные факты. Эти два типа расстройств могут встречаться по отдельности. Так, некоторые пациенты после черепно-мозговой травмы утрачивают память на прошедшие события (например, не могут вспомнить, как провели каникулы до травмы), но помнят свой возраст, образование, семейный статус и название своей профессии.

Ретроградная амнезия у больных с черепно-мозговой травмой наблюдается обычно после достаточно тяжелого повреждения (ушиб или сдавление головного мозга) или после травмы, полученной на фоне алкогольного опьянения. При травматическом поражении правого полушария эта амнезия возникает чаще и сохраняется дольше, чем при поражении левого полушария головного мозга [3, 4].

Продолжительность периода, на события которого возникает амнезия, с течением времени может сокращаться. При инсультах ретроградная амнезия чаще возникает при двусторонних поражениях мозга, особенно его глубинных отделов [3].

Конградная амнезия — выпадение воспоминаний о событиях, происходивших вокруг больного и в нем самом в тот промежуток времени, когда пациент находился в состоянии комы, сопора или оглушения. Может быть полной (на период комы или сопора) или частичной (на период оглушения). Возникшие выпадения памяти обычно сохраняются в течение всей оставшейся жизни [3, 4].

Антероградная амнезия — отсутствие (исчезновение) воспоминаний о событиях, происходивших с больным после начала болезни или повреждения головного мозга [5]. У больных с острой черепно-мозговой травмой антероградная амнезия проявляется отсутствием (как правило, частичным) воспоминаний о фактах и событиях, случившихся с ним после того, как он уже обнаружил признаки ясного сознания. При сосудистых катастрофах антероградная амнезия проявляется утратой памяти на события после инсульта, при этом новая информация чаще всего фиксируется, но сохраняется лишь в течение нескольких минут [3].

Фиксационная амнезия — расстройство памяти на текущие события, при котором пациент не запоминает (не фиксирует в сознании) или быстро забывает действующие на него зрительные, слуховые, осязательные и прочие стимулы [3, 5].

Следует отметить, что хотя для обозначения описанного расстройства памяти традиционно используется термин «фиксационная» амнезия, но в литературе имеются указания на то, что в его основе лежит прежде всего нарушение удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции) информации, в то время как непосредственное запоминание (фиксация информации в памяти) нарушено мало [6].

Другая классификация амнезий разделяет их на ограниченные и генерализованные. Ограниченная амнезия охватывает относительно небольшой промежуток времени. В зависимости от этиологии, она может иметь антеро-или ретроградный, или сочетанный антеро-ретроградный характер. По окончании периода амнезии нарушений памяти, как правило, не определяется. Ограниченные амнезии отмечаются при черепно-мозговой травме, транзиторной глобальной амнезии, эпилепсии, истерии, употреблении психоактивных веществ и ряде других состояний.

Под генерализованной амнезией понимается продолжительное нарушение памяти, что отмечается при деменциях, корсаковском синдроме, локальных поражениях головного мозга и др.

Генерализованная амнезия может иметь прогрессирующий или непрогрессирующий характер. Прогрессирующая амнезия характерна, в частности, для болезни Альцгеймера. Сначала нарушается память на текущие события, затем на события недавнего прошлого и, в последнюю очередь, страдают воспоминания о детстве и юности. Данная закономерность последовательности распространения амнезии получила название закон Рибо.

Корсаковский синдром

Сочетание антероградной, ретроградной, фиксационной амнезии и конфабуляций в отсутствии нарушений других (кроме памяти) высших мозговых функций получило название Корсаковского синдрома. Впервые данный вид психических расстройств был описана выдающимся русским психиатром С.С. Корсаковым в 1887 г. у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Как следует из классического описания, при алкоголизме «почти исключительно расстроена память недавнего, впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются порядочно, при этом сообразительность, остроумие и находчивость больного остаются в значительной степени» [5].

Нарушение памяти является основной клинической манифестацией корсаковского синдрома (КС). Амнезия является при КС изолированным расстройством. Другие высшие мозговые функции остаются интактными или нарушаются в незначительной степени. Отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный признак служит основным дифференциально-диагностическим отличием КС от других состояний с выраженными нарушениями памяти (например, деменций) [5].

Ядро мнестических расстройств при КС составляет сочетание фиксационной и антероградной амнезии. Ретроградная амнезия, как правило, менее выражена и охватывает относительно небольшой период времени. Конфабуляций при КС обычно носят характер неточностей, которые появляются при попытке вспомнить плохо зафиксированные в памяти события.

Мнестические расстройства при КС затрагивают преимущественно произвольную эпизодическую память, то есть субъективно осознаваемую способность запоминания и воспроизведения событий жизни и новой информации. В то же время общие представления (семантическая память), усвоенные в течение жизни навыки (процедурная память), а также непроизвольное запоминание и воспроизведение остаются интактными.

КС развивается при поражении структур гиппокампового круга: маммилярных тел гипоталамуса, собственно гиппокампа, амигдаляр-ных ядер, таламуса и связей между данными структурами. Наиболее частая причина КС — хронический алкоголизм. Другими причинами данного синдрома может быть недостаточность тиамина иной природы (голодание, синдром нарушенного всасывания, неадекватное парентеральное питание). КС описан также при опухолях глубинной локализации, черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения в бассейне задних мозговых артерий, острой гипоксической энцефалопатии и т.д. Сходный симптомокомплекс обычно развивается и на ранних стадиях болезни Альцгеймера — до развития выраженной деменций, при которой характер мнестических расстройств меняется [5].

У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ.

Содержание констатирующего эксперимента.

Констатирующий эксперимент проводился на базе стационарного отделения Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПР и Н) под руководством академика РАО, профессора В.М. Шкловского. В процессе работы было обследовано 57 человек с последствиями очаговых поражений головного мозга в 2007 — 2008 году.

Исходя из целей и задач исследования в группу был отобран 41 пациент. Основными критериями отбора больных были следующие:

1. Возраст пациентов;

2. Этиология нарушения;

3. Нарушение речи и других ВПФ;

4. Форма афазии;

5. Наличие нарушений памяти.

Исследуемую группу составляли 68, 4 % мужчин и 31, 6 % женщин — это составляет соотношение 2: 1, что несколько отличается по данным литературы [20].

Участники эксперимента распределились по следующим возрастным группам:

21-29 лет — 12, 3 %

30-39 лет — 21, 0 %

40-49 лет — 14, 0 %

50-59 лет — 26, 3 %

60-69 лет — 19, 2 %

> 70 лет — 7, 2 %

Таким образом, исходя из диаграммы, мы видим, что лица трудоспособного возраста составили 73, 6 %. Отмечается тенденция к «омоложению» больных.

По этиологии нарушений обследуемые распределились следующим образом:

последствия инсульта — 68, 4 %

последствия ЧМТ — 22, 8 %

последствия оперативного удаления опухоли — 1, 7 %

последствия нейроинфекций — 5, 2 %

прочие* — 1, 9 %

Прочие* — последствия токсикомании.

Таким образом, мы видим большой процент больных с последствиями инсульта, что совпадает с данными мировой статистики: в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению количества больных с инсультом [20].

По нарушениям ВПФ, в том числе речи, больные распределились по следующим группам:

афазия — 71, 9 %

дизартрия— 24, 5 %

нарушения протекания процессов нейродинамики — 3, 6 %

Итак, как видно на диаграмме основную долю больных составили лица с афазией — 71, 9 %. Это указывает нам на то, что наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий и за тем уже — дизартрии.

У 3, 6 % лиц первичным дефектом являются нарушения протекания процессов нейродинамики. При нарушениях процессов нейродинамики имеет место: аспонтанность, интерактивность, инертность, гиперактивность, импульсивность, отвлекаемость, патологическая истощаемость, резонерство [2, 20].

По формам афазии распределились таким образом:

сенсорная афазия — 21, 9 %

моторная афферентная афазия — 4, 8 %

эфферентная афазия — 14, 6 %

комплексная афазия — 21, 9 %

динамическая афазия — 12, 1 %

акустико-мнестическая афазия — 19, 9 %

сенсо-моторная афазия — 4, 8 %

Таким образом, мы видим, большой удельный вес больных с моторной афазией.

Целью эксперимента было выявление нарушений других ВПФ, в частности, нарушений памяти. По результатам обследования было выявлено 15 человек с различными видами нарушений памяти. Исследование речи и других ВПФ проводилось по методике А.Р. Лурия, модифицированной в ЦПР и Н. В работе мы приводим образец обследования.

Пациент М., 1974 г. р., поступил в ЦПР и Н 30.08.08.

Клинический диагноз: Непсихотичные психические нарушения вследствие вирусного поражения головного мозга ( простого герпеса). Амнестический синдром. Последствия после перенесенного герпетического менингоэнцефалита от января 2004 года.

Жалобы: на снижение памяти, трудности в подборе слов.

Анамнез заболевания (по данным медицинской документации): С 11.01.04 считает себя больным, когда поднялась температура до 39, 7 С был вял, апатичен. Лечился амбулаторно от гриппа. 21.01.04 со слов жены вечером возникли судороги с отключением сознания. Длились несколько минут до приезда «скорой». От госпитализации отказался. 22.01.04. вновь возникли судороги, самостоятельно не купировались. В эпистатусе больного госпитализировали в 20 ГКБ. В приемном отделении 20 ГКБ проведено первичное обследование, консультирован бригадой инфекционистов. С диагнозом: серозный менингит переведен в ИКБ № 1, где находился на лечении с 23.01.04. по 11.02.04. Парезов, параличей, патологических знаков не было.

Перенесенные заболевания: сотрясение головного мозга, перелом левой плечевой кости, перелом ключицы, правой кисти в 2003 г. Операции — грыжесечение в детстве.

Образование средне-специальное, по профессии — электрик. Работал в ЗАО «Кредо-косметикс» в должности водителя. В настоящее время инвалид 2 группы. Живет в семье, имеет шестилетнюю дочь, ухаживает жена.

В ЦПР и Н обращается повторно (первый раз — 2004 г., второй — 2006 г. с положительной динамикой).

Нейропсихологическое обследование.

Повторно проходит курс нейрореабилитации в ЦПР и Н. Первый курс проходил в стационарном отделении от 30.04.08 г.

В нейропсихологическом статусе было выявлено: ведущий речевой дефект: амнестическая и акустико-мнестическая афазия; неречевые нарушения: грубый амнестический синдром, явления тактильной агнозии, стертые явления зрительной, предметной агнозии, нейродинамические нарушения.

После курса проведенной нейрореабилитации в состоянии ВПФ болного отмечалась положительная динамика: повысилась общая психическая активность пациента, увеличился период его продуктивной деятельности. Несколько улучшилась слухо-речевая и зрительная память. Стало легче осуществляться запоминание с опорой на смысловую сторону слова, уменьшился латентный период при подборе слов к заданной категории. Стало доступно толкование слов, фразеологических оборотов. Улучшился пересказ текстов. Несколько повысилась продуктивность отсроченнго воспроизведения при запоминании текстов.

На данный момент у больного отмечается следующая нейропсихо-логическая симптоматика:

Во время обследования больной доброжелателен, вежлив, легко и охотно вступает в беседу. Высказывает жалобы на плохую память.

Правильно понимает цель обследования, предлагаемые задания выполняет, переживает свои нарушения, смущается, что не может правильно выполнить некоторые задания. Инструкции усваивает. Темп работы средний. Мотивация к процессу обследования и восстановительного обучения сформирована. Повышенной утомляемости и истощяемости не выявлено.

Ориентирован в месте, времени и ситуации.

Критика к своему состоянию и допускаемым ошибкам достаточная.

Эмоциональный фон снижен, эмоциональные реакции выразительные.

Ведущяя рука правая.

Экспериментально выявлено:

1. Рисунки больного информативны, без каких-либо нарушений. Копирование целостное, без ошибок. Выполнение символических и смысловых жестов, кинестетический, кинетический, пространственный праксис сохранны.

2. Зрительный, слуховой-неречевой, сомато- сенсорный, оптико-пространственнй гнозис без нарушений. Нарушения связанные с трудностями опознания фотографий известных людей связаны с нарушениями памяти у больного и уровнем общей осведомленности до болезни ( больной может описать лица на фотографиях, назвать приблизительный возраст, описать хорошо знакомых людей, вождей Советского Союза, но не может узнать и описать известных людей настоящего времени и тех, которые были известными 10 лет назад, а также описать по памяти знакомых на настоящий момент времени ).

3. Память больного на упроченные знания и текущие события нарушена. Отмечается грубая ретро- и антероградная амнезия.

Объем зрительной памяти: 2, 2, 3, 3, 1, 2 / 0 ( из 6 трудно-вербализируемых фигур ).

Объем слухо-речевой памяти: 5, 5, 6, 5, 6 / 0 ( из 10 слов). Наблюдается повышенное влияние на процесс запоминания любого интерферирующего воздействия.

4. Собственная речь больного фразовая, с отдельными вербальными парафразиями и легкими амнестическими трудностями. Активный словарь — немного снижен.

Повторная речь сохранна.

При самостоятельном назывании отмечаются отдельные амнестические затруднения. Составление фраз по сюжетной картинке доступно. Фонетический слух сохранен, объем слухового, зрительного восприятия 3 элемента. Понимание логико-грамматических и предложных конструкций не нарушено.

Письмо сохранно.

Чтение без особенностей, пересказ затруднен, зависит от объема текста.

5. Счет без нарушений.

6. В интеллектуальных функциях наблюдается некоторая конкретность суждений, снижение уровня обобщений.

Таким образом, результаты обследования указывают на нарушение функционирования подкорковых структур, а также базальной, височной и височно-затылочной области ЛП головного мозга.

Нейропсихологический статус:

1. Ведущий речевой дефект: амнестическая афазия;

2. Неречевые нарушения: амнестический синдром.

Исследование речи и других ВПФ.

В ситуации обследования ориентирован в месте и времени. Адекватного поведения. Контакен. Критика к своему состоянию и к допускаемым ошибкам сохранена, эмоциональный фон снижен. Произвольное внимание неустойчивое, трудности переключения с одного вида деятельности на другой. Во всех видах деятельности отмечается увеличение латентного периода. Жалобы на плохую память.

Больной считает себя правшой, семейное левшество отрицает.

При исследовании речи и других ВПФ в отделении от 31.07.08 у больного выявлено следующее:

Объективно:

Импрессивная речь: больной понимает обращенную ситуативную и внеситуативную речь. Выполняет простые и сложные двух-трехзвеньевые устные инструкции. При выполнении более сложных инструкций перестраивает, не удерживает все звенья инструкции, пропускает их. Выявляется некоторое сужение объема слухо-речевой памяти. Присутсвует некоторая слабость слуховых речевых следов. Отрицательное влияние на запоминание предъявленного материала имеет интерференция как гомогенная, так и гетерогенная.

В состоянии функций речевого слухового гнозиса и фонематического слуха нарушений не выявлено.

Доступно понимание и объяснение известных фразеологизмов, пословиц и поговорок. Больной понимает логико-грамматические конструкции. Доступно понимание предложно-падежных конструкций.

Экспрессивная речь:

Собственная речь: представлена фразой. Фраза разнообразна по синтаксической структуре. Лексический состав достаточный. Речевая активность низкая.

Автоматизированная речь: нарушений не выявлено.

Дезавтоматизированная речь: обратный счет сохранен.

Повторение: повторяет пары согласных звуков, слогов, простые и сложные слова и фразы.

Называние: возможно актуализация слов среднечастотной лексики. При актуализации слов редкочастотной лексики иногда увеличены латентные периоды, редко называние сопровождается вербальными парафразиями (пр.: вяжет / вышивает).

Составление фразы: доступно составление фраз разных синтаксических моделей. Отмечается тенденция к лаконичности высказывания.

Пересказ рассказа: воспринятого на слух возможен. Больной дословно передает содержание небольшого текста ( «Хозяйка и мыши» ).

Составление рассказа: больной правильно передает смысл сюжетной картинки, составляет рассказ на заданную тему.

Праксис:

Мимический — без особенностей.

Символический — задания выполняются по инструкции. Жесты точны, смысл действия передается.

Оральный — не нарушен.

Артикуляционный — не нарушен.

Мануальный — кинестетический — без нарушений.

Динамический — увеличен латентный период выполнения инструкций.

Сомато-пространственный — без особенностей.

Графическая проба — выполняет нормативно.

Глоточный рефлекс — не нарушен. Саливация в норме. Мягкое небо фонирует.

Чтение: не нарушено.

Письмо: первичных нарушений не выявлено.

Невербальная сфера: рисунки схематичны, соответствуют заданному образцу, детали рисунка правильно организованы в пространстве.

Счет: акалькулии не выявлено.

Интеллектуально-мнестическая деятельность: на прошлые события, хорошо упроченные в памяти в течение жизни сохранена. Грубо нарушена память на текущие события, произошедшие недавно.

Успешно выполняет несложные тесты на исключение «4-го лишнего». Доступно выполнение заданий на классификацию.

Зрительный гнозис: грубо нарушен лицевой гнозис. Предметный, буквенный, цифровой, цветовой не нарушены.

Таким образом выявлено, что у больного имеет место:

1. Ведущий дефект: амнестический синдром.

2. Сопутствующий дефект: лицевая агнозия, нарушение протекания процессов нейродинамики.

Жалобы: на плохую память

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Импрессивная сторона речи

Показ

а) реальных предметов б) серии реальных предметов

окно	+	окно-дверь	+
пол	+	пол-окно	окно-пол
дверь	+	дверь-стол	+
потолок	+	окно-стол-пол	+
стол	+	пол-потолок-стена	+
стена	+	окно-дверь-стол-потолок	+

в) предметных изображений г) серии предметных изображений

лампа	+	часы-лампа	+
часы	+	лампа - ножницы	+
петух	+	петух - чайник	+
бутылка	+	петух - яблоко - бутылка	+
яблоко	+	ножницы - яблоко - часы	+
ножницы	+	ножницы - лампа - яблоко -чайник	+
часы	+	ножницы - лампа - яблоко -чайник	+

д) частей тела е) серии частей тела

нос	+	глаз-ухо	+
ухо	+	ухо-глаз	+
подбородок	+	локоть-колено	+
затылок	+	ухо-зубы-нос	+
локоть	+	глаз - лоб - ухо	+
колено	+	рот - подбородок - глаз - ухо	+
ресницы	брови

7) Фонематический анализ (повторить и показать на картинке из альбома) звуки:

б-п	+	д-т-д	+
п-б	+	ш-з-с	+
с-з	+	г-к-ф	+
з-с	+	и-п-д-т	+
г-к	+

слоги:

ма-са	+	са-за	+
да-та	+	да-та-да	+
па-ба	+	ба-ба-па	+

слова:

коса-коза	+
бочка-почка	+
точка-дочка	+
мокрица-корица	+
Монголия-магнолия	+

Экспрессивная сторона речи

1) Самостоятельное высказывание больного в диалоге:

Как Ваши фамилия имя и отчество? М., Александр.

Сколько Вам лет? 34 года.

Где Вы живете? Район Бибирево, ул. Коненкова, д. 19 а

Кем Вы работали? водителем

Где Вы работали? ЗАО «Кредо -- косметикс»

Как Вы заболели? 3 года назад у меня поднялась температура. Вызвали врача. Врач дал больничный, что-то прописал. Диагноз поставил: ОРЗ. Как потом мне рассказывали, ночью начались судороги, потерял сознание, вызвали скорую, увезли в больницу. Дальше ничего не помню. Через какое-то время понял, что ничего не могу запомнить. Начали обращаться к врачам. Логопед из нашей поликлинники порекомендовал обратиться в ЦПР и Н.

Что Вас беспокоит в настоящее время? С памятью плохо.

Автоматизированная речь

цифровой ряд:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

дни недели:

пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
+	+	+	+	+	+	+

месяцы:

январь	февраль	март	апрель	май	июнь
+	+	+	+	+	+
июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
+	+	+	+	+	+

Дезавтоматизированная речь

цифровой ряд:

10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

дни недели:

вс	сб	пт	чт	ср	вт	пн
+	+	+	+	+	+	+

месяцы:

декабрь	ноябрь	октябрь	сентябрь	август	июль
+	+	+	+	+	+
июнь	май	апрель	март		январь
+	+	+	+	+	+

Договаривание пословиц

Что с возу упало, то............ пропало

Тише едешь — дальше.............. будешь

В небе летит реактивный.................самолет

С моря подул сильный........................ветер

Повторная речь

а) повторение звуков, слогов, серий звуков и слогов

а	У	и	0	б	с	р	л	ш	л	т	п
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

аи	уа	ои	ауи	уио	т-с	б-н	м-р	к-с	п-д	Д-т	в-ф
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

ф-в	Р-н	н-р	р-Д-з	ф-к-ч	с-б-т-ж	щ-ч-в-м
+	+	+	+	+	+	+

ти	лу	на	ра	па	ге	ив	ут	вил	бун	стро	тпру
+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

бо-ба-би	би-ба-бо	ба-бо-би	та-да-та	та-та-да	да-та-та
+	+	+	+	+	+

б) повторение простых, сложных и бессмысленных слов

дом	лес	рис	стол	слон	дорога	водопровод
+	+	+	+	+	+	+

забор	собор	запор	половник	полковник	поклонник
+	+	+	+	+	+

голос	колос	кораблекрушение	землетрясение
+	+	+	+

стрептомицин	Брахмапутра	чунстронцин	акрахамелот
+	+	+	+

в) Повторение фраз

Собака лает.	+
Девочка пьёт чай.	+
Студенты едут в университет.	+
На ветке ели гнездо птицы.	+
Сыворотка из-под простокваши.	+
Крыша дома, стоящего на опушке леса, покрыта мхом.	+

Называние

а) предметов:

лампа	светильник
дверь	+
окно	+

пол	+
часы	+
ручка	+
шкаф	+
часы	+
выключатель	+

б) изображений предметов:

чайник	+
лампа	+
петух	+
яблоко	+
ножницы	+
часы	+
бутылка	+
носик	+
гребешок	+
дужка	+

е) частей тела:

нос	+
глаз	+
ухо	+
брови	+
колено	+
ресницы	+
мизинец	+

д) действий:

стоит	+
читает	+
бежит	+
лежит	+
Удит	+
сидит	+

е) качеств:

высокий	+
низкий	+
толстый	+
тонкий	+
чистый	+
грязный	+
старый	+
молодой	+

Фразовая речь

а) Составление фразы по картинке

Мальчик пьёт чай.	+
Девушка пишет письмо.	Девочка пишет письмо.
Художник рисует картину.	Женщина рисует картину.
Женщина гладит бельё.	+
Женщина вяжет кофту.	Бабушка вяжет кофту.
Мужчина копает землю.	+
Мужчина колет дрова.	Дед рубит дрова.
Бабушка вяжет кофту.	Бабушка вышивает кофту.

б) Составление фразы с заданным словом

Кот / Дома мы завели кота.

Театр / Ввыходной мы всей семьей пошли в театр.

Развитие / Мы ходили на урок “Развитие речи”.

Соревноваться / Мы приехали в другой город, чтобы соревноваться.

в) Составление фразы с заданными словами

шофёр-машина / Шофер сел в машину и поехал на склад загружаться.

птицы - окно / Пойманные птицы хотели вылетить в окно.

собака-хозяин-поводок / Хозяин взял поводок и пошел выгуливать собаку.

лес-дым-ветер / Из леса ветер приносил дым. Подожгли!

г) Пересказ текста

ХОЗЯЙКА И МЫШИ У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела и сало, и сливки и рыбу.

У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела и сало, и сливки и сало.

д) Составление рассказа

по сюжетной картинке «Прорубь»

Дети катались на коньках на пруду. Лед не выдержал. Они провалились в воду. Вокруг собралось много людей, и стали их спасать.

на заданную тему «Отдых»

На выходные мы поехали в деревню. Таи съездили на пруд. Сходили в лес.

Исследование праксиса

1) Мимический (оценка активности состояния мимики пациента)

гипермимично, амимично, гипомимично, норма

	по инструкции	по подражанию
поднять брови	+	+
нахмуриться	+	+

Оральный праксис

выполнение	по инструкции	по подражанию
высунуть язык	+	+
подвигать языком (вправо-влево)	+	+
надуть щеки	+	+
одну щеку	+	+
положить язык на верхнюю губу	+	+
положить язык за нижнюю губу	+	+
пощелкать языком	+	+
подуть	+	+
посвистеть	+	+
поцокать	+	+

Символический праксис

смысловые жесты	по инструкции	по подражанию
как целуют	+	+
как рубят дрова	+	+
как чистят зубы	+	+
как пьют	+	+

Письмо

Двигательные автоматизмы

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фамилия имя отчество

Списывание

Курица и золотые яйца

У одного хозяина была курица, которая несла золотые яйца. Ему захотелось получить больше золота, и он убил курицу. Он думал, что у нее внутри большой ком золота. А внутри у нее не было ничего, была она такая же, как все куры.

_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Под диктовку (с проговариванием, без проговаривания)

Т, к, о е, н, г, с п, р, т, о, е, р, т

кто, ток снег портрет

Спонтанное письмо

написать названия предметов

задать вопрос в письменной форме

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

написать фразу

Чтение

Аналитическое чтение

слов:

дом	+
кошка	+
голова	+
вор	+
кто	+
кот	+
ток	+
крот	+
плот	+
рецепт	+
пространство	+
электростанция	+

фраз: На столе стоят цветы - + В саду зацвели вишни - +

текста: «Лев и мышь»

Чтение как функция не рарушена. Понимание прочитанного сохранено.

Счет

1) Запись простых чисел (под диктовку)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чтение многозначных чисел

1026 1003 10078 324 786 203 52197 841396

+ + + + + + + +

Запись многозначных чисел

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Узнавание римских чисел

VI________ IV________ IX_________ XI________ XVI______ XIX

Счетные операции

5 + 3 = 16 + 23 =

4 + 6 = 19 - 14 =

13 - 6 = 12 + 8 - 3 =

3 x 7 = 2 x 5 =

9 x 4 = 25: 5 =

64: 4 = 124: 2 =

Зрительный гнозис

Предметный гнозис

а) реальных предметов

шкаф	чашка	книга	ручка	ключ	пуговица
+	+	+	+	+	+

б)реалистичных изображений

чайник	верблюд	очки	дом	молоток	дверь
+	+	+	+	+	+

в) контурных изображений

подушка	автобус	троллейбус	одеяло	трамвай	матрац
+	+	+	+	+	+

г) перечеркнутые предметы

бабочка	лампа	ландыш	молоток	балалайка	расчёска
+	+	+	+	+	+

д) недорисованные предметы

е) наложенные изображения

слон	олень	морж	маска	часы	туфля
+	+	+	+	+	+

ж) составные изображения (химеры)

	слон-улитка	заяц-рыба	собака-корова
	+	+	+

Скопировать сложную фигуру

Рисунок (дом, человек, стол)

Память

а) память на текущие события

Нарушена. Больной записывает на листах бумаги дела, которые ему нужно сделать, но, тем не менее, все равно забывает об этом.

б) память на прошлые события

Когда была Великая Отечественная война? В сорок первом — в сорок пятом

В каком году произошла революция? В семнадцатом

в) запоминание рядов слов: мак-соль-пила / +

лук-мир-сад-зима / +

г) запоминание 10 слов

Решение задач

Хозяйка тратит за 5 дней 15 л молока. Сколько она тратит за неделю? 21л.

Понимание смысла рассказа

Обобщение и классификация

4-й лишний выполняет

классификация выполняет

5) Установление последовательности событий (по ряду картинок) выполняет

Заключение:

Таким образом, у больного имеет место:

1) ведущий дефект: амнестический синдром.

2) сопутствующий дефект: лицевая агнозия, нарушение протекания процессов нейродинамики.

Нарушения грубой степени выраженности.

Всего нами было обследовано 15 человек. Результаты приведены в таблице.

П/ №	Ф. И. О., возраст	Причина нарушения	Основной речевой диагноз	Неречевые нарушения	Виды нарушения памяти
1.	пациент М., 34 года	нейроинфекция	амнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; амнестический синдром	грубая ретро- и антероградная амне-зия; нарушения зрительной и слухо-речевой памяти
2.	пациет Б., 61 год	инфаркт головного мозга	сенсорная афазия	непсихотичные психические нарушения; неврастеноподобный синдром динамическая мануальная апраксия, пространственная апраксия	нарушения слухо-речевой памяти: сужение объема, отчуждение смысла слова
3.	пациет М., 58 лет	инфаркт головного мозга		непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, эйфорический вариант	модально-неспеци-фические наруше-ния памяти, наруше-ния памяти на упроченные знания и текущие события
4.	пациет Ж., 25 лет	ЧМТ	акустико-мнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; церебрастенический синдром динамическая мануальная апраксия	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема
5.	пациент Ф., 31год	инсульт	эфферентная моторная афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема
6.	пациент Ф., 49 лет	инфаркт головного мозга	комплексная моторная афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром кинетическая апраксия; глубокий правосторонний спастический гемипарез	нарушения зрительной памяти; сужение объема (проверить объем слухо-речевой памяти невозможно вследствии грубости речевого дефекта)
7.	пациент Т., 46 лет	инфаркт головного мозга	динамическая афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия; правосторонний спастический гемипарез	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема
8.	пациент Ф., 65 лет	инфаркт головного мозга	сенсорная афазия	непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, астенический вариант динамическая мануальная апраксия, пространственная апрактоагнозия	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема, отчуждение смысла слова; нарушения зрительной памяти
9.	пациент С., 42 года	инфаркт головного мозга	эфферентная моторная афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром правосторонний спастический гемипарез	нарушение слухо-речевой и зрительной памяти, сужение объемов памяти
10.	пациент Ш., 39 лет	ЧМТ	динамическая афазия	непсихотичные психические нарушения; психоорганический синдром, астенический вариант динамическая мануальная апраксия, спастический тетрапарез	модально-неспеци-фические наруше-ния памяти; нару-шение слухо-рече-вой памяти, суже-ние объема
11.	пациент Л., 28 лет	инсульт	акустико-мнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; неврастеноподобный синдром динамическая мануальная апраксия; правосторонний спастический гемипарез	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема
12.	пациент Г., 69 лет	инсульт	акустико-мнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия	нарушения слухо-речевой памяти: сужение объема, отчуждение смысла слова
13.	пациент М, 45 лет	инсульт	динамическая афазия	непсихотичные психические нарушения; церебрастенический синдром динамическая мануальная апраксия	нарушения слухо-речевой памяти, сужение объема
14.	пациент Б., 29 лет	ЧМТ	акустико-мнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия; правосторонний спастический гемипарез	нарушения слухо-речевой памяти: сужение объема, отчуждение смысла слова
15.	пациент С., 37 лет	инсульт	акустико-мнестическая афазия	непсихотичные психические нарушения; астенический синдром динамическая мануальная апраксия, пространственная апраксия	нарушение слухо-речевой и зритель-ной памяти, суже-ние объемов памяти

Таким образом, согласно таблице, мы видим, что нарушения памяти могут быть при любой форме афазии, а не только при акустико-мнестической форме. Нарушения памяти проявляются в снижении памяти — снижение памяти на текущие и прошлые события, упроченные знания; в сужении объемов восприятия слышимой речи, сужении объемов удержания зрительных образов; в трудности актуализации слов.

Итак, во второй главе нашей работы мы обследовали больных, собрали амнестические данные, отобрали группу пациентов. Критериями отбора были: возраст пациентов, этиология нарушений, нарушение речи и других ВПФ, форма афазии, наличие нарушений памяти. Выявили, что при любых формах афазии могут быть нарушения памяти и в чем они проявляются. Отобрали больных для восстановительной работы по преодолению нарушений памяти.

Кодирование информации

На этом принципе основано применение метода составления «карт памяти». Пациента просят на одной странице составить конспект запоминаемого материала, используя при этом рисунки, разноцветный шрифт, подчеркивания, рамки с блоками текста и стрелки. Такой прием позволяет выделить основные части материала и акцентировать его суть.

Другим вариантом кодирования является изображение линии времени с размещением на ней последовательности произошедших с пациентом или окружающими людьми событий, которые требуется запомнить.

Еще один способ кодирования заключается в написании акронимов, то есть подсказок, состоящих из первых букв запоминаемых слов. Данная стратегия традиционно используется здоровыми лицами для запоминания небольшой по объему информации. В то же время она может помочь и больным с мнестическими расстройствами при условии, что в составлении акронимов принимает участие врач.

Техника ассоциации слов и цифр может быть полезна для запоминания многозначных чисел (числовых кодов замков, ПИН-кодов и др.). Стратегия заключается в последовательной замене каждой из цифр числа простым словом, число букв в котором соответствует этой цифре. Далее из этих слов составляется предложение, которое запоминается. Так, например, число 1457 может быть закодировано в таком предложении, как «В лесу живет медведь».

Больному предлагается рассматривать занятия как игру, а не как тяжелую обязанность. Рекомендуется заниматься часто и понемногу, избегая долгих непрерывных зубрежек.

Получение удовольствия от занятий повышает их успешность. В то же время пациенту напоминают и о необходимости приложения определенных усилий с его стороны, а также о том, что умение применять приемы организации запоминаемого материала дает наибольший эффект тогда, когда оно доведено до автоматизма.

К недостаткам тренировок памяти можно отнести то, что они требуют от больного и специалистов слишком больших затрат времени и сил, часто несопоставимых с достигаемым эффектом. Нередко больные отказываются от использования мнемонических приемов, находя их слишком трудными для себя.

В целом данные об эффективности тренировок памяти с применением мнемонических приемов в нейрореабилитации неоднозначны. В этой связи при реабилитации больных с нарушениями памяти предпочтение нередко отдается использованию когнитивно-поведенческих стратегий, направленных на компенсацию расстройств памяти путем более эффективного использования остаточных, сохранных мнестических навыков.

Повторение информации

Этот прием — основной для улучшения запоминания информации. Различают немедленное/прерывистое, письменное/устное повторение слов, а также мысленное повторение действий.

Немедленное письменное повторение заключается в повторном многократном переписывании информации, требующей запоминания на будущее (например, списка планируемых на день дел, последовательности действий по постановке помещения на сигнализацию и т.д.). Количество повторений индивидуально — некоторым пациентам достаточно 3—4, другим — 9—10 повторений. Этот прием особенно полезен тем больным, которые сами способны при необходимости побудить себя к его применению.

Немедленное устное повторение подобно предыдущему, но оно осуществляется в устной форме (вслух или про себя) и поэтому требует от пациента меньше затрат времени и усилий. Как и письменное повторение, этот прием способствует запоминанию лишь небольшого объема информации. Для улучшения запоминания пациенту рекомендуют не только повторить полученную информацию, но и высказать свое мнение по поводу ее смысла. С этой целью можно спросить себя: «Понял ли я это? »; «Насколько это для меня важно? »; «Как это согласуется с тем, что я уже знаю? » Значимая для человека информация усваивается и хранится лучше.

Прерывистое устное или письменное повторение полученной информации осуществляется через определенные, постепенно увеличивающиеся интервалы времени. Применение этого способа основано на общеизвестном правиле, согласно которому прерывистая деятельность более эффективна для обучения, чем непрерывная, и лучше учить часто и понемногу, чем зубрить помногу и подолгу. В соответствии с техникой прерывистого повторения, после предъявления подлежащей запоминанию информации больной воспроизводит ее сначала немедленно, затем — через несколько секунд, затем — через несколько минут и т.д., с постепенным увеличением временного интервала между повторениями.

Метод мысленного повторения действий или пройденного пути. Суть приема заключается в мысленном повторении всех этапов выполненного уже действия для того, чтобы лучше сохранить его в памяти. Этот же способ помогает вспомнить то место, где была оставлена потерянная затем вещь. Обучение приему «остановись — подумай — вспомни завершенное действие» приносит наибольшую пользу тем больным с повреждением головного мозга, поведение которых отличается импульсивностью.

Метод реального повторения действий. Способ заключается в повторении больным вновь осваиваемых им действий для доведения их до уровня автоматизма. Подобные тренировки касаются обычно основных бытовых навыков. Число повторений может варьировать от 2—3 до 10—15 и более раз в день в зависимости от сложности действия и способностей пациента.

Упражнения с логопедом

1) Перед больным размещают карточки с изображениями предметов, фигур или словами. Затем карточки переворачивают лицевой стороной вниз, а больного просят указать, где находится то или иное изображение или слово.

2) Больному демонстрируют комплект парных карточек с различными изображениями (животных, фруктов, предметов обихода). Все карточки перемешиваются и укладываются лицевой стороной вниз на стол перед пациентом. Больной открывает подряд две карточки, называет изображенные на них объекты и, если изображения совпадают, откладывает эту пару карточек в сторону. Если изображения не совпадают, карточки возвращаются на свое место лицевой стороной вниз. Затем пациент вновь открывает перед собой две карточки и сравнивает их. Упражнение завершается тогда, когда все карточки будут отложены в сторону.

3) Пациента просят запомнить представленный ему набор предметов, изображений либо карточек со словами. Затем больной отворачивается, и в это время какой-либо из объектов убирают. После этого больному предлагают назвать исчезнувший объект.

4) Больному дают для прослушивания или чтения текст, а затем просят ответить на различные вопросы по его содержанию.

5) Больному показывают картинку с какой-либо сценой из жизни, затем ее убирают и задают вопросы по деталям изображения.

6) Больному сообщают определенную информацию, которую просят передать другому лицу через несколько часов или в конце дня.

7) Больного просят описать по памяти здание или пейзаж, придерживаясь следующей последовательности:

— самые общие характеристики (размеры, пропорции, форма);

— структура (вид, стиль, цвет);

— особенности различных частей.

Увиденное предлагают сопровождать личными комментариями («Меня поразило...», «Мне здесь нравится..., а не нравится...»).

2. Компьютерные упражнения для тренировки памяти [24]

Альфа-Браво

Пациента просят запомнить ряд коротких слов, первые буквы которых соответствуют последовательности букв в алфавите (А — альфа, Б — браво и т.д.). После этого больному случайным образом предъявляют ту или иную букву алфавита и просят назвать соответствующее ей слово. Учитывается скорость запоминания ряда и число допускаемых при воспроизведении слов ошибок.

Архив

Больного просят придумать короткие подписи к последовательно демонстрируемым ему фотографиям, а затем вспомнить эти названия при повторном предъявлений тех же фотографий в новом, случайном порядке. При оценке результатов учитывается процент правильно воспроизведенных названий. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Календарь

Больному предъявляется для запоминания информация, включающая название и числовое обозначение всех месяцев года; число составляющих каждый месяц дней; точную дату (месяц, день и год) и день недели текущего обследования, а также предшествующих и следующих за ним дней.

После этого больному предъявляется ряд истинных и ложных утверждений относительно дат и дней недели, отсчитываемых от текущей даты (например: «Сегодня вторник, 25 мая 2008 года»; «Позавчера было воскресенье, 20 мая 2008 года» и т.д.). Пациента просят ответить по каждому из приведенных утверждений, является оно истинным или нет. Результат оценивается по проценту правильных ответов.

Упражнение направлено на тренировку памяти.

Калории

Больному демонстрируют список продуктов с указанием их энергетической ценности (в килокалориях на 100 г продукта). Предлагается заучить приблизительную энергетическую ценность разных видов пищевых веществ, после чего в случайном порядке предъявляют наименования продуктов и просят указать число соответствующих им килокалорий. Результат оценивается по средней величине допускаемой пациентом ошибки. Упражнение направлено на тренировку памяти.

Очевидец

Больного просят запомнить все детали мультипликационной сцены из жизни улицы. Далее изображение выключают, а больного просят ответить на ряд вопросов относительно просмотренного им сюжета. Учитывается количество ошибок, допущенных в ответах.

Упражнение направлено на тренировку быстрого восприятия и пассивного воспроизведения нескольких одновременно предъявляемых стимулов.

История

Больному предлагают запомнить ряд исторических дат, а затем предъявляют их в случайном порядке и просят указать соответствующие исторические события. Упражнение направлено на тренировку памяти и общей осведомленности.

Численность населения

Требуется указать численность населения крупных городов мира. Перед началом упражнения предоставляется возможность посмотреть и запомнить необходимую информацию. Учитывается число допускаемых ошибок. Упражнение направлено на тренировку общей осведомленности и кратковременной памяти.

Память

В первом варианте упражнения больному для запоминания предъявляют некоторую зрительную информацию (текст, числа или графические изображения). После паузы, заполненной интерферирующей деятельностью (счет в уме), просят узнать запомненный материал среди ряда подобных ему элементов. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти и пассивное воспроизведение запомненного материала.

Во втором варианте упражнения от больного требуется запомнить ряд слов, демонстрируемых на экране последовательно либо единым блоком, и затем активно воспроизвести весь список (написать его). Слова обозначают продукты или предметы, которые необходимо купить в магазине. Учитывается процент правильных ответов.

Азбука Морзе

Больному предъявляют для запоминания азбуку Морзе, а затем в случайном порядке демонстрируют знаки этой азбуки и просят указать соответствующие им числа или буквы латинского алфавита. Учитывают число ошибок и среднее время выполнения задания. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Новый или нет

Больному последовательно в случайном порядке предъявляют определенный зрительный материал (фотографии, тексты, фрагменты географической карты, изображения монет либо абстрактные конструкции) и просят указать, видит ли он его за время выполнения упражнения впервые либо повторно. Учитывается число ошибок.

На дороге

На экране демонстрируют сцену, наблюдаемую с позиции водителя движущегося автомобиля и включающую вид дороги, встречных дорожных знаков и транспортных средств. После демонстрации больному предлагают ответить на ряд вопросов, выбирая из предлагаемых списков ответов правильные варианты. Например, требуется указать, какую скорость допускал знак на последнем участке дороги или сколько транспортных средств было встречено на пути. Учитывается число ошибок. Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти и внимания.

Маршрут

На экране демонстрируют схему городского квартала, по улицам которого движется некий объект. Требуется запомнить и затем воспроизвести маршрут его движения. Учитывается время и точность выполнения задания.

Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти.

Кто или Что?

На экране поочередно демонстрируют фотографии, включающие, в зависимости от варианта упражнения, виды городов, изображения животных, овощей или фруктов. Изображения требуется запомнить вместе с их названиями. Далее больному предлагается назвать появляющийся на экране в случайном порядке объект (написать название или выбрать его из предъявленного списка). Согласно другому варианту заданий, необходимо выбрать среди фотографий ту, которая соответствует появляющемуся на экране названию.

Модификация внешней среды

Обязательным условием для пациентов с нарушениями памяти, особенно на текущие события и упроченные знания — является модификация внешей среды. Модификация внешней среды в понимании реабилитологов означает прежде всего повышение структурированности внешнего пространства и упрощение его организации. Упорядочивание внешней среды позволяет больному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия. Эта стратегия считается средством выбора для самых тяжелых пациентов с нарушениями памяти.

В целях модификации внешней среды используют:

1) зрительные подсказки — опознавательные знаки, указатели, обозначения и схемы, облегчающие ориентировку в пространстве;

2) строгую, упрощенную и логическую расстановку предметов в помещении.

Содержание эксперимента.

Система нейрореабилитации в ЦПР и Н представлена:

1). Индивидуальными логопедическими занятиями по 2-3 в день;

2). Групповыми занятиями (в том числе с использованием компьютера);

3). Индивидуальные и групповые занятия в кабинете социально-бытовой и трудовой реабилитации.

Для пациентов с нарушениями памяти наиболее актуальными являются: индивидуальные и групповые занятия в кабинете социально-бытовой и трудовой реабилитации, групповые логопедические занятия с использованием компьютера. Кроме логопедических занятий дополнительно проводятся занятия с психологом.

Для обучающего эксперимента был выбран больной М., 34 года, с ним дополнительно проводились занятия по преодолению нарушений памяти. Всего было проведено 20 занятий. Перед началом работы была составлена программа восстановительного обучения.

Ход занятия.

I. Организационный момент.

II. 1. Упражнение «Часы».

На экране изображены 6 часовых циферблатов, на которых установлено разное время. Внизу экрана находятся ячейки для размещения циферблатов по возрастанию или убыванию времени.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Вы видите, перед вами изображены часы, они показывают разное время. Внизу экрана ячейки, куда вы должны будете переместить часы по возрастанию времени. Для этого вам необходимо нажать кнопкой мышки на часы и затем на ячейку, в которую вы хотите переместить часы.

2. Упражнение «Рассортируйте на 2 группы».

В центре экрана размещены изображения различных предметов (автобусы — автомобили, животные — птицы и т. п.) в произвольном порядке. Больному необходимо рассортировать их по 2 группам.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами, в центре экрана изображены автобусы и автомобили. Вам нужно все автобусы переместить влево, где написано «автобусы», а автомобили вправо, где написано «автомобили». Для этого кликните мышкой на изображение и на нужную колонку.

III. 1. Упражнение «Антонимы».

На экране демонстрируют попарно картинки объектов, названия или характеристика которых обозначают слова-антонимы (старая — молодая, толстый — худой, высокий — низкий, отдыхает — работает, горит — погасла и т.д.). Каждая пара картинок сопровождается вопросом.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Как отличаются эти женщины по возрасту? Как отличаются эти люди по толщине? Как отличаются эти люди по росту? Один человек отдыхает, а другой? Чем отличаются эти лампочки?

IV. 1. Упражнение «Слово — картинка».

На экране изображены картинки по разной тематике (транспорт, одежда, посуда и т. п.). Необходимо сделать подписи каждой картинки. Затем один из объектов удаляется. Больному небходимо назвать исчезнувший объект.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами картинки, посмотрите на них и назовите. Теперь вы должны подписать каждую картинку. Для этого вам нужно выбрать соответствующую подпись из списка, который вы видите внизу экрана. А сейчас одна картинка исчезнет. Вам нужно назвать исчезнувшую картинку.

2. Упражнение «Выделение букв по очереди».

На экране демонстрируются ряды с окошками, скрывающими каждую букву слова. Для прочтения слова требуется открыть все окошки по очереди. При открытии очередного окошка предшествующее уже закрывается. Поэтому необходимо запомнить начальные буквы слов.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами окошки закрывающие слово. Вам нужно открыть каждую букву и запомнить слово целиком. Для этого кликните мышкой на окошко.

V. Домашнее задание.

VI. Итог занятия.

Заключение

Проведенный анализ литературы показал, что характер нарушений памяти находится в прямой зависимости от локализации патологического процесса, что объясняется разной ролью церебральных структур в обеспечении нейропсихологических механизмов мнестических функций.

Нарушения памяти могут быть модальностно-специфичны, если имеется избирательное нарушение запоминания и воспроизведения информации одной модальности, в то время как процессы запоминания и воспроизведения информации других модальностей сохранны. Модальностно-специфические нарушения памяти развиваются при локальных поражениях корковых отделов головного мозга. При модальностно-неспецифических нарушениях запоминание и воспроизведение информации не зависит от модальности информации. В основе модальностно-неспецифических расстройств лежит недостаточность общих механизмов памяти. Обычно модальностно-неспецифические нарушения развиваются при патологии глубинных неспецифических церебральных структур или гиппокампа.

Проведенное обследование выявило, что нарушения памяти, той или иной степени выраженности, встречаются у всех обследованных нами больных с разными формами афазии. Это потребовало специально ориентированной восстановительной работы.

Была составлена программа восстановительного обучения, которая реализовалась в процессе индивидуальных логопедических, психологических занатий, а также на занатиях с использованием технических средств обучения.

В процессе работы был подобран наглядно-дидактический материал, который апробировался и на занятиях с другими пациентами и оказался значимым для логопедической практики.

В результате направленного восстановительного обучения отмечалась значительная положительная динамика — расширение объема зрительных представлений о предмете, расширение объема слухо-речевой памяти, увеличение возможности восприятия речи на слух, что привело к улучшению понимания речи.

Результатом нашей работы стало улучшение качества жизни пациентов. Они стали более самостоятельными, независимыми от окружающих.

Тем самым, цели данной работы достигнуты, задачи, в ней поставленные, выполнены. Выдвинутая гипотеза подтверждена.

Литература

1. Бочарова СП. Психология и память. Теория и практика для обучения и работы. - X.: Изд-во Гуманитарный Центр, 2007, — 384 с.

2. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии, учеб. для студентов вузов / Т.Г. Визель. - М.: АСТ: Астрель: Транзиткнига, 2005. - 384, [16] с. - (Высшая школа)

3. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга: Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. 256 с.

4. Доброхотова Т. А., Зайцев О.С. Психология черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 1 / Под ред. А.Н. Коновалова, Б. Лихтермана, А.А Потапова, М.: Антидор, 1998. с. 269-313.

5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушение памяти: Справ. Рук. для врачей. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 160 с: ил. - (Библиотека невролога).

6. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Академия, 2003.

7. Логопедия. Методическое наследие: Пособие для логопедов и студ. дефектол. фак. пед. вузов: / Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. - М.: Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2007. - Кн. III: Системные нарушения речи: Алалия. Афазия. - 311 с. - (Библеотека учителя-дефектолога).

8. Леонтьев А.Н. Восстановление движения руки после военной травмы / А.Н. Леонтьев, А.В. Запорлжец, - М.: Изд-во АПН РСФСР, 1945.

9. Лурия А.Р. Травматическая афазия / А.Р. Лурия. - М.: Медицина, 1947.

10. Лурия А.Р. Маленькая книжка о большой памяти. - М.: Изд-во Москв. ун-та, 1968.

11. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - Москва: издательство МГУ, 1973.

12. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга. - Москва: Педагогика, 1974.

13. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Изд. 2. - Москва: издательство МГУ, 1969.

14. Нуркова В.В. Общая психология. В 7 т.: учебник для студ. учеб. заведений / под ред. Б.С. Братуся. - Т. 3. Память / В.В. Нуркова. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 320 с.

15. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии: В 2 т. / С.Л. Рубинштейн. - М., 1989.

16. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Спб.: Питер, 2002.

17. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е изд.. перираб. и доп. СПб.: Питер, 2003.

18. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга / Л.С. Цветкова.- М.: Педагогика, 1972.

19. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение: Учеб. пособие / Л.С. Цветкова. -- 3-е изд., стер. - М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2007. - 184 с. - (Серия «Библеотека психолога»).

20. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. - М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000. - 96 с.

21. Шохор-Троцкая М.К. Коррекционная педагогическая работа при афазии. - М.: «Институт общегуманитарных исследований», В. Секачев, 2002. - 182 с.

22. Adamovich B.B., Henderson J.A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patient: a dynamic approach. London: Taylor & Francis, 1985.

23. Evans J.J. Disorders of memory // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / L.H. Goldshtein, J.E. Mc Neil (Eds.). England: Jonh Wiley & Sons, Ltd, 2004. P. 143-163.

24. Marker K. Program package COGPACK. Version 6.99, marker software. Manual. Ladenburg, 2003.