ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

(ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

 

Кафедра педиатрии № 2

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ

 

Учебно-методические рекомендации

для студентов педиатрического факультета

 

 

Краснодар

2011 год

 

 

УДК 613.22: 615.874-053.3/.4(075.8)

ББК 51.28

П 35

 

 

Составители:

заведующий кафедрой педиатрии № 2 Кубанского государственного медицинского университета д.м.н. профессор С.А.Шадрин,

к.м.н. доцент кафедры педиатрии № 1  Э.М. Шадрина.

 

 

Рецензенты:

зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета д.м.н. Е.И. Клещенко,

 

зав. курсом педиатрии кафедры терапии с курсом педиатрии КММИ ВСО

к.м.н. доцент  А.В.Беркун.

 

«Питание детей первых лет жизни»: учебно-методические рекомендации.

Краснодар, КГМУ, 2011. - 77 с.

 

 

Учебно-методические рекомендации посвящены одному из важнейших вопросов педиатрии - питанию детей первых лет жизни. Рекомендации составлены в соответствии с примерной программой по педиатрии студентов педиатрического факультета медицинского вуза.

Учебно-методические рекомендации представляют собой современное обобщение вопросов рационального вскармливания здорового и больного ребенка, правил кормления детей раннего возраста, сведений об основных молочных смесях - заменителях грудного молока. Освященные вопросы необходимы для лучшего усвоения разделов программы по здоровому и лечебному питанию.

Рекомендации адресованы студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

 

 

Рекоменовано к изданию ЦМС КГМУ,

протокол №   от  2010 года.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

	ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………….	4
ГЛАВА 1	ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ..............……………………………	5
ГЛАВА 2	ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ …………………………………………..	10
ГЛАВА 3	ЗНАЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ В ПИТАНИИ РЕБЕНКА …………………………………………………..…..	13
ГЛАВА 4	СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА …………………………………………….	21
ГЛАВА 5	ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ …………………	26
ГЛАВА 6	ОСНОВНЫЕ ВИДЫ И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ………………	35
ГЛАВА 7	ХАРАКТЕРИСТИКА МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ ……………………………..	37
ГЛАВА 8	ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ………………..	43
ГЛАВА 9	ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ ГОДА ДО ТРЕХ ЛЕТ ………………	72
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………….	77

 

ВВЕДЕНИЕ

Рациональное питание оказывает самое непосредственное воздействие на организм растущего ребенка, обеспечивая интенсивное физическое и психическое развитие, становление иммунной системы и метаболической адаптации. Характер питания на первом году жизни во многом определяет дальнейшее здоровье человека, его умственное развитие, наличие хронических заболеваний.

Сложившаяся в предыдущие десятилетия тенденция характеризовалась резким уменьшением во всем мире грудного выкармливания. В основе этого явления лежали ряд социальных, экономических и культурных причин.

Критически оценивая эти негативные ситуации в мире, в 1989 году ВОЗ/ЮНИСЕФ принял совместную Декларацию “Охрана: поощрение и поддержка практики грудного вскармливания”, адресованную политикам, организаторам здравоохранения, акушерам, педиатрам, средним медицинским работникам, широкой общественности. Сущность этих десяти положений состоит в следующем:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Однако питание детей первого года жизни в России до настоящего времени во многом остается неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных продуктов, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом прикорма. В настоящее время лишь в 50% субъектов Российской Федерации внедрены современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ.

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. – 40, 3%, от 6 до 12 мес. – 36, 4%. Проведенные многоцентровые исследования по выявлению особенностей вскармливания детей в регионах Российской Федерации, свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2, 5% детей, в возрасте 1 мес.- 11, 6%, в 2 мес. в 18, 5%, в 3 мес. – 26, 2%.

Трудным вопросом, как для родителей, так и для медицинских работников остается организация питания больного ребенка. При некоторых заболеваниях лечебное питание является основным, а иногда и единственным радикальным средством лечения. Наличие большого количества специальных смесей позволяет подобрать наилучшие способы коррекции диеты детям с острыми и хроническими нарушениями питания. Обилие торговых марок питательных смесей, недостаточная информативность, делают необходимым обсуждение вопросов питания больного ребенка.

ГЛАВА 1

 

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ

Внутриутробное развитие ребенка зависит от питания женщины. Неполноценное питание на протяжении беременности нарушает пластические процессы плода, адекватную дифференцировку его клеточных структур, нормальный органогенез, тормозит темпы прибавки роста и массы тела. Наряду с другими причинами может приводить к выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии.

Потребность в питательных веществах зависит от многих факторов и в первую очередь от срока беременности. Во время внутриутробного периода выделяют три критических периода, в течение которых эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим факторам и в том числе к недостатку питательных веществ. В начальный период – имплантации - высока чувствительность к дефициту микронутриентов, особенно фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты вызывает дефекты развития нервной трубки (мозговая грыжа, анэнцефалия и др.), замедляет рост энтероцитов. Второй период – эмбриональный, формирования органов, и третий – плацентарный период.

В первой половине беременности пищевой рацион мало отличается от рациона женщины до беременности. Основное требование полноценное, сбалансированное по всем пищевым ингредиентам питание, средняя потребность в энергии составляет 2000-2300 ккал/сут.

Во втором, третьем триместре беременности калорийность рациона повышается на 350 ккал. Общее количество белка увеличивается на 30 г., особенно белка животного происхождения с 50 до 60%. Источником белка являются следующие продукты: мясо, птица, рыба, молоко, кисломолочные продукты, творог, орехи, яйца. Белково-энергетический дефицит приводит к развитию внутриутробной гипотрофии, задержке развития головного мозга плода.

Количество жира в пище во втором, третьем триместре беременности возрастает с 15-20% до 35-40%, доля растительных масел составляет не менее 20-30 г/сут. Из растительных жиров рекомендовано употреблять подсолнечное, кукурузное, оливковое, а из животных – сливочное масло, сливки, сметану. Дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), нарушение соотношения ω -3 и ω -6 ПНЖК в пищевых продуктах вызывает нарушение развития ткани головного мозга и сетчатки глаза, отставание в росте, кожные нарушения, нарушения репродуктивной функции, жировую дегенерацию печени, нарушение когнитивных функций.

Суточная потребность организма в углеводах беременной женщины в 3-3, 5 раза больше, чем в белках и жирах. Потребность в углеводах компенсируется в основном за счет продуктов, богатых растительной клетчаткой - хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, крупы. Рацион беременной должен включать разнообразный ассортимент овощей и свежих фруктов. Количество углеводов, особенно легкоусвояемых, должно быть ограничено за счет сахара, кондитерских, макаронных изделий, белого хлеба до 40-50 г/сут (табл. 1).

Таблица 1.

Рекомендуемые нормы основных пищевых веществ

и энергии во втором, третьем триместрах беременности *

 

Пищевые вещества и энергетическая ценность	Количество
Энергия (ккал)	2550
Белки (г) в т.ч. животные	96 56
Жиры (г)	86
Углеводы (г)	348
Минеральные вещества:
Кальций (мг)	1300
Фосфор (мг)	1000
Магний (мг)	450
Железо (мг)	38
Цинк (мг)	20
Йод (мг)	0, 18
Витамины:
С (мг)	90
А (мкг)	1000
Е (мг)	10
D (мкг)	12, 5
В1 (мг)	1, 5
В2 (мг)	1, 6
В6 (мг)	2, 1
РР (мг)	16
Фолат (мкг)	400
В12 (мкг)	4

 

* Нормы потребности в пищевых веществах и энергии утверждены главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 г. № 5786-91

 

Указанные количества пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл.2).

Таблица 2.

Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных

(г, брутто)*

 

Продукты	Количество
Хлеб пшеничный	120
Хлеб ржаной	100
Мука пшеничная	15
Крупы, макаронные изделия	60
Картофель	200
Овощи	500
Фрукты свежие	300
Соки	150
Фрукты сухие	20
Сахар	60
Кондитерские изделия	20
Мясо, птица	170
Рыба	70
Молоко и кисломол. продукты 2, 5% жирности	500
Творог 9% жирности	50
Сметана 10% жирности	15
Масло сливочное	25
Масло растительное	15
Яйцо	0, 5 шт.
Сыр	15
Чай	1
Кофе	3
Соль	5
Химический состав рационов
Белки (г) в т.ч. животные (г)	96 60
Жиры (г) в т.ч. растительные. (г)	90 23
Углеводы (г)	340
Энергетическая ценность (ккал)	2556

 

* Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства, и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04

 

Во время беременности существенно увеличивается потребность в минеральных веществах, особенно в фосфоре, кальции, микроэлементах - цинке, магнии (ежедневная потребность в Са – 1300 мг, в Р – 1000 мг). Кальций необходим для формирования костно-мышечной системы плода. При недостаточном поступлении кальция с пищей происходит его мобилизация из материнского депо (кости, зубы). Следствие этого - снижение у женщины плотности костной ткани. Основным источником кальция является молоко, кисломолочные продукты (кефир, ряженка, йогурт), ржаной хлеб, зеленые овощи.

Дефицит отдельных микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на развитие плода, но и является фактором риска в постнатальном периоде. Дефицит цинка определяет следующие механизмы в развитии плода: снижение синтеза белка, пролиферации и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение активности свободно-радикальных процессов и клеточного апоптоза.

Механизмы влияния дефицита железа в период беременности на рост и развития плода к настоящему времени недостаточно изучены. Доказано, что дефицит железа влияет на состояние иммунной системы, вызывая снижение цитотоксической активности фагоцитов и пролиферации Т₁ лимфоцитов. Недостаток поступления железа с пищей в организм женщины является причиной распространения анемий беременной, а в последствие и анемий новорожденных. Главным источником железа являются мясо, рыба, печень, яблоки, крупы. Во второй половине беременности женщина нуждается в поступлении с пищей 30 мг/сут железа. Данное количество не может быть обеспечено только за счет правильного рациона питания, необходим дополнительный прием препаратов железа во втором и третьем триместре беременности. Вопрос о назначении препаратов решается акушером-гинекологом или перинатологом.

Причинами дефицита меди у беременной женщины может быть воспалительный процесс, инфекционные заболевания, сахарный диабет, гипертония, использование высоких доз цинка и фруктозы. Снижение содержания меди у беременной женщины уменьшает доставку этого микроэлемента плоду. Выраженный дефицит меди может привести к ранней смерти эмбриона и глубоким аномалиям развития.

Дефицит меди и селена также влияют на состояние иммунной системы, вызывая снижение продукции антител, синтеза цитокинов, пролиферации лимфоцитов, снижение фагоцитарной активности, пролиферации Т-лимфоцитов и числа В-клеток.

Дефицит йода вызывает нарушение нервно-психического развития плода, при тяжелых формах – врожденный кретинизм.

Беременная женщина нуждается в повышенном количестве витаминов, что обусловлено усилением работы эндокринных органов, обмена веществ, передачей части из них плоду. Витамины должны поступать в организм беременной женщины ежедневно. Дефицит витамина А может вызывать врожденные пороки развития плода.

Важное значение для развития ребенка имеет дотация витамина Д. По данным ВОЗ для беременной и кормящей женщины физиологическая потребность витамина Д в сутки составляет 500 МЕ. Существует тесная связь ультрафиолетового облучения и выработки витамина Д в организме матери. Особенно нуждаются в дополнительной дотации витамина Д городские женщины, первородящие, с профессиональным дефицитом пребывания на свежем воздухе, находящиеся на обязательном постельном режиме, с вегетарианским питанием, получающие длительно противосудорожную терапию.

С 28-32 недели беременности в течение 8 недель все беременные в зимне-весенний период должны ежедневно получать 400 МЕ витамина Д., а женщины групп риска (гестозы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.)  должны ежедневно получать 400 МЕ витамина Д независимо от времени года.

Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и минеральных веществах, а также недостаточное их содержание в натуральных продуктах, особенно в зимне-весенний период, целесообразно назначать специализированные обогащенные продукты или витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для беременных женщин.

Специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществами, с умеренным содержанием нутриентов (около 30% суточной потребности) позволяет использовать их на протяжении всего периода беременности, не боясь избыточного употребления нутриентов. Специализированные продукты показаны беременным женщинам с недостаточным, нерациональным питанием, страдающим хроническими заболеваниями, анемией, при наличии тяжелых гестозов, многоплодной беременности. Основой для приготовления специализированных продуктов питания в большинстве случаев является коровье молоко («Фемилак» (Нутритек, Россия), «АГУ МАМА» (витаминизированное молоко) (Вимм-Билль-Данн, Россия)); изолят соевого белка применяется в продукте «Мадонна» (Валетек, Россия); на основе козьего молока производят продукт «Амалтея» (CBMBV, Голландия), «Celia^® Mama» (Франция), «Клинутрен Оптимум» (Nestle).

При выраженных дефицитах микронутриентов показано назначение витаминно-минеральных комплексов. Подбор осуществляется индивидуально, согласно составу поливитаминного препарата, наличия отдельных составляющих (йод, железо, витамин А) и их количества. С этой целью могут использоваться «Витрум пренатал/форте», «Мадонна» в гранулах, «Матерна», «Мультитабс перинатал», «Копмливит мама», «Прегнавит», «Теравит», «Элевит пронаталь», которые рекомендуется принимать в течение беременности курсами.

В связи с увеличением водного обмена во время беременности женщина должна получать 1-1, 2 до 1, 5 л свободной жидкости (вода, компоты, чай) в день. Беременным женщинам со склонностью к повышению артериального давления целесообразно включать в диету продукты, способствующие выведению жидкости из организма (курага, чернослив, отвар шиповника). Количество жидкости у них ограничивается до 800 мл/сут. В летнее время года необходимо следить за количеством выпитой жидкости, при нормально протекающей беременности объем выпитой жидкости не должен превышать 1, 5-2 л/сут.

В первой половине беременности рекомендуется перейти на 4-х разовое питание, в последние месяцы количество приемов пищи составляет 5-6 раз. Предпочтительно следующее распределение калорийности суточного рациона: завтрак – 25-30%, обед - 40%, полдник – 10-15%, ужин - 15-20%.

На завтрак и обед употребляются продукты, богатые белком (мясо, рыба, яйца), на ужин – молочная или растительная пища. При токсикозе первой половины беременности пищу необходимо принимать 5-6 раз в день маленькими порциями.

Во время беременности противопоказано вегетарианство, соблюдение постов. Нельзя употреблять алкоголь, в том числе пиво; продукты, содержащие тартразин (окрашенные газированные напитки, копчености, жевательные резинки и конфеты, карамель); острые соусы, пряности и приправы; крепкий чай, кофе; жирные сорта мяса и рыбы, сало; жареные блюда.

Наличие аллергических заболеваний или предрасположенность к ним предполагает гипоаллергенное питание. При этом из рациона исключаются мясо телятины, баранины; бульоны; овощи, фрукты оранжевого, красного и черного цветов. Предпочтение отдается гипоаллергенным сортам мяса (белое мясо индейки, крольчатина и др.); гречневой, рисовой пшеничной, кукурузной крупам; кисломолочным продуктам. Все фрукты и ягоды необходимо использовать в натуральном виде, а не приготовленные (варенье, кисель, компот).

ГЛАВА 2

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ

Лактация – сложный физиологический процесс, предъявляющий особые требования к женскому организму, в этот период важное значение имеет полноценное питание матери. Состав пищевого рациона кормящей женщины оказывает существенное влияние, как на состояние здоровья матери, так и на состав и количество грудного молока.

Формирование химических веществ – нутриентов женского молока представляет собой энергоемкий процесс и требует существенной поддержки за счет дополнительной калорийности питания и, кроме того, химические источники для нутриентов женского молока должны непосредственно поставляться с питанием женщины. Недостаточная обеспеченность нутриентами в условиях грудного вскармливания отразится на показателях роста, нервно-психического, умственного развития, созревания иммунологической защиты и эндокринной сферы.

В первые 6 месяцев кормления грудью является исключительной или основной пищей ребенка, калорийность рациона женщины увеличивается примерно на 500-600 ккал/сут. Потребность в пищевых веществах и энергии матери несколько снижается во втором полугодии, в связи с постепенным введением в рацион ребенка других продуктов и приближается к потребности организма во время беременности.

В табл. 3 представлены рекомендуемые нормы потребления энергии, белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в различные периоды лактации.

Таблица 3.

Нормы основных пищевых веществ и энергии кормящих матерей *

 

Энергия и пищевые вещества	Базовая потребность женщины 18 – 29 лет	Дополнительно в первые 6 мес. лактации	Дополнительно после 6 мес. лактации
Энергия, ккал	2200	500	450
Белки (г) в т.ч. животные	66 36	40 26	30 20
Жиры (г)	73	15	15
Углеводы (г)	318	40	40
Минеральные вещества
Кальций (мг)	1200	600	600
Фосфор (мг)	800	400	400
Магний (мг)	400	50	50
Железо (мг)	18	15	15
Цинк (мг)	15	10	10
Йод (мг)	0, 15	0, 05	0, 05
Витамины
С (мг)	70	40	40
А (мкг)	800	400	400
Е (мг)	8	4	4
D (мкг)	2, 5	10	10
В1 (мг)	1, 1	0, 6	0, 6
В2 (мг)	1, 8	0, 5	0, 5
РР (мг)	14	5	5
Фолат (мкг)	200	100	100
В12, мкг	3	1	1

* Нормы потребности в пищевых веществах и энергии утверждены главным

санитарным врачом СССР 28 мая 1991 г. № 5786-91

 

Рекомендуемые количества пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 4).

Таблица 4.

Среднесуточный набор продуктов питания  для кормящих женщин (г, брутто)*

 

Продукты	Количество
Хлеб пшеничный	150
Хлеб ржаной	100
Мука пшеничная	20
Крупы, макаронные изделия	70
Картофель	200
Овощи	500
Фрукты	300
Соки	150
Фрукты сухие	20
Сахар	60
Кондитерские изделия	20
Мясо, птица	170
Рыба	70
Молоко, кисломол. продукты 2, 5% жирности	600
Творог 9% жирности	50
Сметана 10% жирности	15
Масло сливочное	25
Масло растительное	15
Яйцо, шт.	½
Сыр	15
Чай	1
Кофе	3
Соль	8
Химический состав рациона
Белки (г)	104
в том числе животные (г)	60
Жиры (г)	93
в том числе растительные (г)	25
Углеводы (г)	370
Энергетическая ценность (ккал)	2735

 

*Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства, и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 №15-3/691-04

 

Из продуктов, содержащих полноценные, легкоусвояемые белки, рекомендуется творог и творожные изделия, молоко и молочные продукты, бифидок, ацидофилин, ряженка. К основным белоксодержащим продуктам относятся нежирные сорта мяса, птица, рыба. Из жиров лучше употреблять сливочное и растительное масло. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет хлеба их муки грубого помола, овощей, фруктов, ягод, свежей зелени. Для повышения содержания в рационе витаминов группы В женщина должна употреблять в пищу диетические сорта хлеба, содержащие витамины этой группы. В летний и осенний периоды года в питание должны включаться:

- из овощей: цветная и белокочанная капуста, кабачки, баклажаны, тыква, зеленый горошек, фасоль, огурцы, помидоры, зеленый салат, редис, репа;

- из фруктов: персики, груши, гранаты, в небольшом количестве арбузы и дыни;

- ягоды, богатые витаминами и органическими кислотами, черешня, вишня, малина, черная и красная смородина, крыжовник, черноплодная рябина.

В рационе кормящей матери следует ограничить следующие продукты:

- виноград, огурцы, слива, абрикосы, курага, инжир, чернослив, т.к. эти продукты могут вызывать диспепсические явления.

Не разрешается употреблять алкогольные напитки, пиво, курить, т. к. эти вещества легко проникают в грудное молоко и ведут к нарушениям в неврологическом статусе ребенка.

Необходимо ограничить в рационе шоколад, натуральный кофе, какао, мед, орехи, томаты, тыкву, яйца, клубнику, землянику, цитрусовые, рыбу, креветки, икру, грибы, которые проникают в молоко и могут вызвать у ребенка аллергические реакции.

Пища должна приниматься 5-6 раз в день, что способствует лучшей секреции молока. Для возбуждения аппетита можно в небольшом количестве включить в рацион некоторые соленья (сельдь, квашеную капусту), салаты из свежих овощей, винегреты, заправленные растительным маслом. Пища должна быть вкусной и разнообразной. Необходимо избегать острых приправ, отказаться от пряностей, употребления лука и чеснока, придающих специфический вкус и запах молоку, что может вызвать отказ ребенка от груди.

Количество жидкости в суточном рационе (суп, чай, молоко, кефир, соки) доводится до 2 литров. Увеличивать количество жидкости более 2 литров не желательно, т. к. ухудшается состав молока. Количество белка в грудном молоке значительно снижается при употреблении большого количества сахара, кондитерских изделий, круп, хлеба.

Для коррекции питания по белкам и кальцию кормящей матери можно рекомендовать биокомплекс «Матерна», представляющий комплекс витаминов и минералов. А также специальные сухие молочные продукты для беременных и кормящих матерей, обогащенные белками, витаминами и минеральными веществами («Амалтея», «Фемилак», «АГУ МАМА», «Мадонна», «Клинутрен Оптимум» и др.). Целесообразно назначение специальных продуктов для кормящих матерей, в состав которых введены травы, обладающие лактогонным действием («Лактамил» Нутритек, Россия; «Млечный путь» ООО «Умный выбор», Россия).

Вскармливание ребенка грудью создает дополнительную потребность кормящей женщины в витамине Д, которую необходимо обеспечить дачей ежедневной дозы в 500 МЕ. В период лактации необходимо достаточное количество кальция и фосфора (ежедневная потребность в Са – 1400 мг, в Р – 1000 мг). Женщины, не употребляющие молоко и молочные продукты, могут прибегнуть к медикаментозному лечению кальцием («Кальциум Сандоз форте» - в 1 табл. 500 мг).

 

ГЛАВА 3

 

В ПИТАНИИ РЕБЕНКА

Для обеспечения интенсивного роста и развития ребенка на первом году необходимо рациональное сбалансированное питание с должным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды.

Белки - основные структурные элементы всех клеток, их нельзя заменить другими компонентами пищи, т. к. в них содержатся незаменимые аминокислоты. Наибольшей биологической ценностью обладают белки животного происхождения. Усвояемость этих белков около 90%. Белки, содержащиеся в продуктах растительного происхождения, включают не весь набор незаменимых аминокислот, процент усвоения растительных белков 60% и меньше. Полноценный рацион питания должен включать как продукты животного, так и растительного происхождения. При недостатке белка нарушается развитие ребенка, запаздывает формирование костной системы, задержка психомоторного развития, снижается иммунитет. Избыток белка в питании повышает содержание в организме продуктов распада белка, увеличивает нагрузку на почки, печень, кишечник, ферментные системы, вызывая ускоренное созревание и старение организма, повышая риск развития ожирения.

Жиры входят в состав клеток организма, клеточных мембран, играют роль запасного питательного, защитного и теплоизоляционного материала, являются источником незаменимых полиненасыщенных жирных кислот, носителями жирорастворимых витаминов, выполняют белок сберегающую функцию, являются предшественниками ряда физиологически активных веществ – простагландинов, простациклинов и др. Пищевые жиры животного и растительного происхождения неравноценны по своему воздействию на обменные процессы в организме, следовательно, в рационе ребенка необходимо присутствие обоих видов. При недостатке жира замедляются темпы роста, развития ребенка, снижается иммунологическая реактивность. Избыток жира в рационе приводит к расстройству обмена веществ, угнетая усвоение белка, снижая секреторную деятельность желудочно-кишечного тракта, повышая выделение из организма солей кальция и магния.

Углеводы входят в состав нуклеиновых кислот, мембран клеток, соединительной ткани, являются основным легкоусвояемым источником энергии, в их присутствии улучшается использование белков и жиров пищи. С продуктами питания углеводы поступают в разных формах: в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, галактоза), дисахаридов (лактоза, сахароза, мальтоза, изомальтоза) и полисахаридов (крахмал, декстрины, гликоген, полимеры, целлюлоза). Основной углевод молока - лактоза. Недостаток углеводов в питании ухудшает усвоение белков, ведет к скрытой белковой недостаточности. Избыток углеводов способствует дефициту витамина В₁, метеоризму, гидрофильности тканей, повышенному образованию жира.

Вода занимает второе место по значимости для процессов жизне­деятельности после кислорода. Отсутствие воды в пище приводит к наступ­лению смерти в течение нескольких дней. Вода является не только растворителем и средой, в которой химические реакции протекают с большой скоростью, но и непосредственным участником таких про­цессов обмена, как гидролиз, гидратация и набухание.

Содержание воды в организме детей раннего возраста относитель­но выше (70-75% от массы тела), чем у взрослых (60-65%). Обмен воды в организме включает: всасывание воды, поступающей с пищей и в свободном виде; образование эндогенной воды при окис­лении жиров, углеводов и белков; интра- и экстрацеллюлярное рас­пределение воды в организме и выделение ее почками, легкими, ко­жей, кишками.

Для грудных детей характерно напряженность и лабильность вод­ного обмена. При этом экстраренальный путь выведения воды преоб­ладает над ренальным, через кожу и легкие выделяется от 52 до 75% принятой воды.

При несбалансированном питании с избыточным количеством белка и минеральных солей и недостаточном питьевом режиме у грудных детей могут возникать дегидратация и гиперосмолярность плазмы с подъемом температуры тела, рвотой, поносом. Экстраренальные по­тери воды у детей резко возрастают при различных патологических состояниях, например при рахите. При этом происходит потеря с потом не только воды, но и минеральных солей.

Минеральные вещества не обладают пищевой ценностью, но крайне необходимы организму как пластический материал (костная ткань) и как регуляторы обменных процессов, участвующие в поддержании на определенном уровне осмотического давления, кислотно-основного со­стояния, в качестве структурного элемента ферментных систем.

Принято выделять макроэлементы (кальций, фосфор, калий, нат­рий, хлор), и микроэлемен­ты (магний, железо, медь, марганец, йод, цинк, кобальт, фтор и др.).

В настоящее время 13 микроэлементов, в том числе медь, цинк, марганец, кобальт, селен, хром, никель, молибден и ванадий, выде­лены в группу эссенциально необходимых и незаменимых.

Кальций выполняет, прежде всего, пластическую функцию, 97-99% его входит в состав костного скелета, остальная часть находится в других тканях в ионизированном состоянии. Ионизированный каль­ций обеспечивает нормальную проницаемость сосудистой стенки, нор­мализует возбудимость нервно-мышечного аппарата и центральной нервной системы, является активатором свертывающей системы кро­ви, входит в состав некоторых клеточных ферментов, участвует в сер­дечной деятельности, продукции молока.

Недостаток кальция приводит к нарушению минерализации костей и зубов, остеомаляции, остеопорозу, тетании, рахиту, нарушению рос­та. Источниками кальция служат молоко и молочные продукты (сыр, творог), цветная и белокочанная капуста, морковь, орехи, бобовые, ржаной хлеб, консервированный лосось, моллюски, устрицы. Из про­дуктов растительного происхождения кальций усваивается хуже.

Фосфор в соединении с кальцием является составной частью кост­ной ткани и зубов, ядер и цитоплазмы клеток; участвует в регуляции кислотно-основного равновесия, в обмене белков, жиров и углеводов; играет важную роль в трансформации и передаче нервного импульса. Источником фосфора являются молоко и молочные продукты, мясо, печень, мозги, рыба, икра, желток куриного и перепелиного яиц. Он содержится в бобах, орехах, муке, хлебе, крупах, но в форме фитина, менее доступного для усвоения.

Калий является катионом внутриклеточной жидкости. С участием калия осуществляются сокращения миокарда и скелетной мускулату­ры; регуляция ритма сердечных сокращений; нервно-мышечная про­водимость, образование мембранного потенциала, окислительное фосфорирование, белковый и углеводный обмены. В противоположность натрию он снижает способность белков связывать воду и оказывает диуретический эффект. Много калия содержится в эритроцитах, что имеет важное значение для дыхательной функции крови.

Недостаток калия проявляется мышечной слабостью, анорексией, тош­нотой, вздутием живота, возбудимостью или сонливостью, тахикардией. Гиперкалиемия возникает при заболеваниях, сопровождающихся олигурией, пониженной секрецией альдостерона, усиленным распа­дом эритроцитов. При содержании калия в сыворотке 10 ммоль/л про­исходит остановка сердца. Источниками калия являются продукты растительного происхож­дения: картофель, капуста, морковь, лук, шпинат, абрикосы, вино­град, вишня, смородина.

Натрий - основной катион внеклеточной жидкости, регулятор осмотического давления этих жидкостей и обмена воды между клет­ками и внеклеточной средой; участвует в нормальной возбудимости мышечных клеток, в соединении с хлором образует хлористоводород­ную кислоту в желудке. Натрия хлорид, влияя на набухание белков, способствует связыванию воды и задержке ее в организме.

При недостатке натрия возникают тошнота, диарея, мышечные спаз­мы, дегидратация. Избыток натрия сопровождается отечным синдромом. Натуральные продукты содержат мало натрия, поэтому в пищу до­бавляют поваренную соль. Источником натрия служат также мясные продукты, молоко, куриные яйца.

Хлор участвует в поддержании осмотического давления, кислотно-основного равновесия, в образовании соляной кислоты. При недостатке хлора может отмечаться гиперхлоремический ал­калоз при длительной рвоте или чрезмерной потливости, паренте­ральном введении глюкозы без соли, передозировке АКТГ, врожден­ном алкалозе.

Источниками хлора служат поваренная соль, мясо, молоко, кури­ные яйца.

Магний является составной частью костной ткани и зубов, а так­же основным катионом мягких тканей; участвует в обмене углеводов, регуляции возбудимости нервных волокон и мышц. Источниками магния служат злаки, бобы, орехи, капуста, фасоль, горох, зелень петрушки, мясо, молоко.

Железо. Функция железа в метаболизме определяется тем, что оно является частью гемоглобина и миоглобина (участвует в транспорте кислорода и углекислого газа), окислительных ферментов, цитохрома-С и каталазы. Недостаток железа считается самым распространенным видом дефицита микронутриентов. Помимо железодефицитной анемии, развитие которой сопровождается целым рядом нарушений, дефицит железа неблагоприятно влияет на психомоторное развитие, заболеваемость и летальность. Избыток железа приводит к развитию гемосидероза.

Источники железа - мясо, печень, желток куриного яйца, овсяная и гречневая крупы, шпинат, салат, помидоры, тыква, чернослив, ябло­ки, черная смородина, терн, хурма. Лучше усваивается железо из про­дуктов животного происхождения.

Медь - незаменимый компонент для дифференцировки нервной ткани головного мозга, образования эритроцитов, катализа синтеза гемоглобина, абсорбции железа; участвует в поддержании активности многих ферментов. Недостаток меди может быть причиной рефрактерной анемии и остеопороза.

Медь содержится в печени, рыбе, желтке куриного яйца, гречне­вой и овсяной крупах, орехах, картофеле, огурцах, редисе, свекле и других овощах и фруктах.

Марганец активирует ферменты, особенно в митохондриях; вхо­дит в состав костной ткани; участвует в регуляции функции эндо­кринных желез. Он является неспецифическим активатором ряда фер­ментов цикла Кребса, обладает липотропным действием. Марганцем богаты пшеница, рожь, бобовые, зеленая часть ово­щей, чай.

Цинк входит в состав и является активатором ряда ферментов, участвующих в обмене нуклеиновых кислот, белков, углеводов; уси­ливает гипогликемический эффект инсулина, стабилизирует его моле­кулу, предохраняет от разрушения инсулиназой; влияет на рост, раз­витие и костеобразование. Предполагают, что цинк участвует в под­держании определенной конфигурации РНК, благодаря чему косвен­но влияет на передачу генетической информации. Цинк, являясь коферментом огромного числа металлоферментов, определяет структурную и регуляторную активность. Некоторые из этих ферментов участвуют в основных путях метаболизма белков, жиров, углеводов, синтезе ДНК. Принимает участие в превращениях ПНЖК в простагландины.

При недостатке цинка возникают железодефицитная анемия, гепатоспленомегалия, гиперпигментация и гипогонадизм, энтеропатический акродерматит, снижение иммунитета. Избыток цинка, который может быть при использовании оцинко­ванной металлической посуды, вызывает гастроинтестинальные нару­шения. Цинком богаты мясо, печень, отруби злаков, орехи, сыр. Биодоступность цинка из растительной пищи намного ниже, чем из животной.

Кобальт является составным элементом цианокобаламина, стиму­лирует образование ретикулоцитов, влияет на основной обмен, ферментативную деятельность, содержание сахара в крови, усиливает синтез мышечных белков. Широко распространен в природе, его много в молоке, главным образом в молочной сыворотке, печени, почках, куриных яйцах, рыбе, растительных продуктах.

Йод входит в состав тироксина и трийодтиронина, участвует в ре­гуляции функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систе­мы. Недостаток йода приводит к развитию зоба.

Источником йода служит йодированная соль, морская капуста, мясо, молоко, молочные продукты.

Фтор служит составной частью костной ткани и зубов, участвует в образовании зубной эмали, предотвращает развитие кариеса. При недостатке фтора развивается кариес. Избыток фтора приводит к возникновению флюороза (пятнистос­ти зубов). Фтор содержат рыба, орехи, печень, баранина, телятина, овсяная крупа, листья чая.

Молибден является компонентом ксантиноксидазы, необходимой для образования мочевой кислоты и мобилизации железа ферритина в печени, а также печеночной альдегидоксидазы. Источники молибдена - бобы, зерно, темно-зеленые листостебельные овощи, органы животных.

Селен участвует в дыхании тканей, входит в состав кофактора - глютатионпероксидазы. При недостатке селена у животных возника­ют болезни мышц, при избытке - токсическое действие. Влияние не­достаточности приводит к росту сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований. При дефиците селена развивается кардиомиопатия (болезнь Кешана). Источниками селена являются овощи, мясо.

Сера входит в состав всех клеточных белков, а также кокарбоксилазы, меланина, мукополисахаридов слизистых секретов, стекловид­ного тела, синовиальной жидкости, соединительной ткани, хряща, ге­парина, инсулина, участвует в метаболизме нервной ткани, детоксикационных процессах, тканевом обмене в виде SH-группы КоА, цистатионина и глутатиона. Усваивается в виде цистина и метионина. Нарушение роста при белковой недостаточности может быть час­тично обусловлено дефицитом серосодержащих аминокислот. Избыточное поступление не опасно, так как сера экскретируется с мочой в виде сульфата. Белковая пища содержит около 1 % серы.

Витамины. В настоящее время известно более 20 различных витаминов. В зависимости от способности растворяться в воде или жирах все витамины разделяют на две большие группы - водорастворимые и жирорастворимые.

Жирорастворимые витамины. Общей характеристикой этой группы витаминов является их спо­собность ускорять специфические обменные процессы в тканях-ми­шенях: ретинол (витамин А) - в сетчатке глаз; кальциферолы (вита­мин Д) - в костной ткани; токоферолы (витамин Е) - в мышечной ткани; филлохиноны (витамин К) - в свертывающей системе крови. К той же группе относится убихинон (витамин Q), усиливающий про­цессы биологического окисления.

Ретинол (витамин А) участвует в образовании в сетчатке глаза зрительного пурпура - родопсина, поддерживает нормальную функ­цию кожи, слизистых оболочек, роговицы глаз. Он влияет на окисли­тельно-восстановительные процессы, стимулирует синтез белка и об­мен серосодержащих аминокислот, действуя синергически с токофе­ролом, участвует в поддержании структурно-функциональной целост­ности клеточных мембран, оказывает ингибирующее действие на НАДФ-Н и аскорбатзависимое перекисное окисление липидов. Доказано, что широкая профилактика дефицита витамина А с использованием обогащенных продуктов может снизить частоту ксерофтальмии, инфекционной заболеваемости и летальности.

Проявлениями дефицита витамина А является снижение темновой адаптации - «куриная слепота», ксерофтальмия и кератомаляция. Избыточное поступление витамина А с пищей маловероятно. Чрез­мерное поступление каротина может вызвать каротинемию и ксантоматоз кожи; передозировка витамина А - анорексию, замедление рос­та, сухость и образование трещин кожи, увеличение печени и селезен­ки, припухлость и болезненность в области длинных костей, лом­кость костей, повышение внутричерепного давления. Источниками витамина А служат молоко, сливки, сливочное мас­ло, сметана, желток куриного яйца, печень, рыбий жир.

Кальциферолы (витамин Д) существуют в виде нескольких разно­видностей (Д₁, Д₂, Д₃, Д₄ и т.д.). Самыми главными для человека являются эргокальциферол (витамин Д₂) и холекальциферол (витамин Д₃).

Витамин Д₂ доступен в форме различных лекарственных препара­тов витамина Д и получен синтетически; витамин Д₃, содержится в составе пищевых продуктов, имеется в лекарственной форме (видехол) и, кроме того, образуется в коже из 7-дегидрохолестерина под влиянием определенной части спектра солнечного ультрафиолетового излучения (230-310 нм).

Основной физиологической функцией витамина Д и его метаболи­тов (25-оксикальциферол, 1, 25- и 24, 25-диоксикальциферолы) явля­ется поддержание гомеостаза кальция и фосфора в организме, что необходимо для нормального созревания костной ткани и широкого круга обменных и физиологических процессов. Этот эффект достига­ется посредством сочетанного регулирующего влияния на уровне ор­ганов-мишеней: стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишеч­нике, реабсорбции фосфора в канальцах почек, перемоделирования костной ткани с резорбцией кальция и фосфора из предобразованной кости.

Влияние витамина Д на формирование костного коллагена заклю­чается в торможении его созревания, увеличении содержания солерастворимой фракции и активировании процессов. Недостаток витамина Д приводит к развитию рахита. Гипервитаминоз Д проявляется симптомами токсикоза, тошнотой, диареей, уменьшением массы тела, поли- и никтурией, постепенной кальцификацией мягких тканей, в том числе и сердца, почечных ка­нальцев, сосудов, бронхов, желудка. Витамин Д содержится в небольших количествах в таких пищевых продуктах, как печень и жировая ткань рыбы (трески), печень тюленя и других морских животных, яичный желток, рыбная икра, сливочное масло, женское и коровье молоко.

Токоферолы (витамин Е) влияют на синтез миозина, креатина и фосфокреатина, играющих важную роль в сократительной деятельности мышц, стимулируют синтез белков путем воздействия на ин­формационную РНК, участвуют в процессах окислительного фосфорилирования и энергообмена, влияют на иммунитет, связаны с функ­цией гипофиза и половых желез. Токоферолы являются основным природным антиоксидантом прямого действия.

Недостаточность витамина Е встречается в основном у недоношенных новорожденных, при энзимопатиях наследственного и приобретенного характера, протекающих с синдромом нарушенного кишеч­ного всасывания, а также может наблюдаться при атрезии желчных ходов, инфекционно-воспалительных заболеваниях кишок, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Токоферолы содержатся в различных продуктах питания (мясо, куриные яйца, молоко, зеленые лиственные овощи, бобовые, злако­вые, растительные масла).

Филлохиноны (витамин К) участвуют в образовании протромбина и, следовательно, необходимы для нормальной свертываемости крови; факторы свертываемости крови II, VII, IX и X зависят от витамина К. Филлохиноны играют большую роль в процессах биологического окис­ления и окислительного фосфорилирования, осуществляемого в анаэ­робных условиях в присутствии аскорбиновой кислоты, ионов магния и рибофлавина, способствуют усилению биосинтеза альбумина и фер­ментных белков - пепсина, трипсина, энтерокиназы, липазы и амила­зы. Филлохиноны так же, как и токоферолы, проявляют свое дейст­вие на уровне клеточных мембран, участвуют в процессах энергети­ческого обмена.

Дефицит витамина К проявляется геморрагическим синдромом при нарушении синтеза его в кишечнике (у новорожденных, при длитель­ном применении сульфаниламидов и антибиотиков), при нарушении абсорбции в кишечнике или невозможности синтеза протромбина (пора­жение печени). Витамин К содержат мясо, печень, почки, рыба, шпинат, крапива, капуста, петрушка, зеленый горошек. А синтезируется витамин К в организме кишечными бактериями.

Убихинон (витамин Q ) играет важную роль в процессах биологи­ческого окисления, осуществляемого в митохондриях. Особенно мно­го убихинона в мышцах, выполняющих напряженную работу (сердеч­ная мышца). Является липорастворимым фактором жира животных. Потребность в этом витамине обеспечивается при достаточном содержании жира в пище.

Водорастворимые витамины. К этой группе витаминов относятся аскорбиновая кислота, рибоф­лавин, пантотеновая кислота, пиридоксин, никотиновая кислота, цианокобаламин, фолиевая кислота, биотин, биофлавоноиды, инозит и витаминоподобные вещества.

Аскорбиновая кислота (витамин С) играет важ­ную роль в процессах биологического окисления различных субстра­тов, синтезе стероидных гормонов, образовании коллагена и межкле­точного вещества - гиалуроновой кислоты, обусловливающих проч­ность сосудов и других тканей (хрящевой, костной); предохраняет от окисления адреналин, белки-ферменты, содержащие SH-группу; спо­собствует повышению свертываемости крови и регенерации тканей. Повышает устойчивость организма к заболеваниям, стимулирует фа­гоцитоз. Относится к группе биоантиоксидантов прямого действия.

Классическое проявление авитаминоза известно как болезнь Барлова (цинга). Чаще наблюдаются латентные формы гиповитаминоза, проявляющиеся в виде общей астении, головной боли, бледности кожи, снижения аппетита, дисфункции кишок, повышенной заболеваемости. Аскорбиновая кислота содержится в большом количестве в чер­ной смородине, плодах шиповника, капусте, лимонах и других цитру­совых, картофеле, томатах, ягодах, мускусной дыне, зеленых овощах.

Тиамин (витамин В₁) участвует в процессах окислительного декарбоксилирования, в том числе пировиноградной кислоты. При недостатке тиамина происходит накопление пировино­градной кислоты, нарушается тканевое дыхание, снижается условно-рефлекторная деятельность.

Специфическим проявлением дефицита тиамина является болезнь бери-бери, характеризующаяся поражением центральной и перифери­ческой нервной систем. Содержится в оболочках злаковых, дрожжах, продуктах животно­го происхождения, частично синтезируется микроорганизмами, насе­ляющими кишечник.

Рибофлавин (витамин В₂) входит в состав двух коферментов, играющих важную роль в различных биологических про­цессах (обмене белков, жиров, углеводов и клеточном дыхании); пигмента сетчатки, необходимого для процессов адаптации к свету.

Характерными признаками арибофлавиноза являются себорея лица, ангулярный стоматит, интерстициальный кератит, анемия, мышечная слабость; нарушается рост, уменьшается масса тела. Рибофлавин содержится в достаточном количестве в молочных, осо­бенно в кисломолочных (лактофлавин) продуктах, а также в мясе, кури­ных яйцах, шпинате, цветной и морской капусте, злаковых, бобовых.

Пантотеновая кислота (витамин В₃) входит в состав КоА, принимающего участие в распаде жирных кислот, синтезе холестерина и других веществ. Недостаточность пантотеновой кислоты клинически проявляется поражением кожи (дерматит), нарушением координации движений, болью в пальцах ног и подошвах, выпадением волос. Содержится во всех продуктах животного и растительного проис­хождения.

Никотиновая кислота (витамин В₅, РР, ниацин) является активным компонентом коферментов I и II, выпол­няющих роль кофакторов во многих системах дегидрогеназ. Обладает сосудорасширяющим действием, оказывает влияние на процессы кроветворения, функцию пищеварительного тракта.

При дефиците никотиновой кислоты возникает пеллагра, клини­чески характеризующаяся поражением кожи (дерматит), нарушением функции пищеварительного тракта, печени, поджелудочной железы (диарея) и центральной нервной системы (деменция).

Образуется в организме в процессе обмена триптофана, но в недо­статочном количестве, поэтому должен поступать с пищей. Источниками ниацина являются мясо, рыба, печень, почки, до­машняя птица, неочищенное зерно или поливитаминизированные зла­ки, зеленые овощи, орехи, дрожжи, картофель, помидоры, чернослив.

Пиридоксин (витамин В₆). Известны три актив­ные формы - пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин, которые яв­ляются составной частью коферментов, необходимых для метаболиз­ма аминокислот, и участвуют в декарбоксилировании, трансаминировании, транссульфировании и превращении триптофана в ниацин, а также в метаболизме жирных кислот, влияют на всасывание цианокобаламина (витамин В₁₂).

Недостаточность пиридоксина проявляется дерматитом, замедле­нием роста, микроцитарной анемией, тошнотой, рвотой, адинамией, повышенной возбудимостью, периферическими невритами, судорогами. Пиридоксиновая недостаточность развивается при дефици­те витамина в пище, хронических заболеваниях органов пищевари­тельной системы, синдромах мальабсорбции, угнетении антибактери­альными препаратами кишечной микрофлоры, которая принимает участие в синтезе этого витамина. Пиридоксин содержится в различных продуктах питания - молоке, курином желтке, мясе, печени, икре, рыбе, пивных и пекарских дрож­жах, шпинате, злаковых и бобовых.

Фолиевая кислота (витамин В₉, фолацин, фолиаты). Группа родственных соединений, содержащих птеридиновое кольцо, парааминобензойную и глутаминовую кислоты, уча­ствуют в образовании и метаболизме одноуглеродных связей, чем обу­словлена их роль в синтезе пуринов, пиримидинов, нуклеопротеидов и метильных групп.

Недостаточность фолиевой кислоты проявляется мегалобластной анемией, отставанием в росте, поражением слизистой оболочки по­лости рта (стоматит, гингивит, глоссит), тяжелыми расстройствами пищеварительного тракта. Источниками фолиевой кислоты являются зеленые листовые овощи (салат, шпинат), цветная капуста, спаржа, свекла, дрожжи, мясо и субпродукты. Часть суточной потребности в фолиевой кислоте покрывается за счет синтеза ее микрофлорой кишечника.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) является переносчиком одноугле­родных связей в обмене пуринов и лабильных метильных групп; незаменим для созревания эритроцитов костного мозга, участвует в метаболизме нервной ткани; способствует превращению каротина в рети­нол и отложению его в печени.

При недостатке в организме витамина возникает пернициозная ане­мия (болезнь Аддисона-Бирмера). Содержится преимущественно в продуктах животного происхож­дения (мясо, печень, молоко, сыр, рыба, куриные яйца).

Биотин (витамин Н) является коферментом карбоксилазы ацетил КоА, участвует в переносе СО₂. Недостаточность биотина проявляется заболеваниями кожи (дерматит, экзема, себорея). Биотиновый гиповитаминоз развивается при употреблении в пищу сырых яиц, так как биотин инактивируется авидином белка сырых яиц. Биотин содержится в дрожжах, продуктах животного происхожде­ния (мясе, молоке, печени), а также бобовых, цветной капусте.

Биофлавоноиды (витамин Р) объединяют группу различных по хи­мическому строению веществ, обладающих Р-витаминной активнос­тью (рутин, цитрин, флавон). Входят в состав ферментных систем, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Биофлавоноиды относятся к группе антиоксидантов с прямой антирадикаль­ной активностью, способствуют регенерации аскорбиновой кислоты из дегидроаскорбоновой, восстановлению адреналина; являются инги­битором фермента гиалуронидазы. Дефицит витамина приводит к ак­тивности гиалуронидазы и разрушению гиалуроновой кислоты, вслед­ствие чего резко повышается проницаемость сосудов, появляются мел­коточечные кровоизлияния в коже и внутренних органах. Биофлавоноидами богаты лимоны, апельсины, черная смородина, плоды шиповника, красный перец, рябина, листья чая.

Инозит (биос I) принимает участие в обмене жиров. Входит в состав многих тканей (печень, почки, легкие), но особенно много его содержится в мозге. При недостатке в организме инозита нарушается функция цент­ральной нервной системы, наблюдается выпадение волос, задержка роста. Источником инозита служат почки, печень, дрожжи, продукты рас­тительного происхождения.

Витаминоподобные вещества. К ним относят оротовую и пангамовую кислоты, карнитин и метилметионин. Недостаточное образование этих веществ в организме сопровождается мало выраженными симптомами авитаминоза и неко­торым расстройством обмена веществ, что и обусловило выделение их в отдельную группу.

Оротовая кислота (витамин В₁₃) участвует в синтезе ДНК и РНК, является фактором, содействующим нормальному биосинтезу альбу­мина в печени. Содержится в молочной сыворотке.

Пангамовая кислота (витамин В₁₅) играет важную роль в процессах обмена белков и липидов. Предот­вращает жировое перерождение печени, повышает устойчивость к ги­поксии. Содержится в продуктах животного происхождения (печень, моло­ко, куриные яйца), дрожжах, семенах многих растений.

Холин является липотропным фактором и частью химической струк­туры медиатора - ацетилхолина; участвует в образовании биологичес­ки активных соединений - адреналина, креатина, метионина. Недостаток холина приводит к нарушению окисления жирных кис­лот, в результате чего в печени накапливаются не фосфатиды, а ней­тральный жир; развивается мышечная слабость из-за отсутствия в нуж­ном количестве ацетилхолина, участвующего в передаче импульса между нервной и мышечной тканями. Холин широко распространен в продуктах растительного и живот­ного происхождения. Им богаты яичный желток, печень, почки, моз­ги, где он содержится в составе лецитина. В организме холин окисляется в бетаин, который содержится в растительных продуктах (свекла и др.). Источником холина в орга­низме также являются аминокислоты - метионин и серин.

Карнитин стимулирует способность высших жир­ных кислот проникать через мембрану митохондрий, где они подвер­гаются β -окислению. Предполагается также участие карнитина в биосинтезе холина, что обусловливает его важную роль в предотвраще­нии жирового перерождения печени. Источники карнитина - молоко, мясо, дрожжи.

Метилметионин (витамин U) обладает способностью усиливать эпителизацию слизистой оболочки при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Представляет собой производную амино­кислоты метионина. Оказывает влияние на обмен тиамина и холина в слизистой обо­лочке желудка и кишок и на детоксикацию гистамина, обладает болеутоляющим действием. Содержится в значительном количестве в листьях белокочанной капусты, побегах спаржи, зелени петрушки, томатах, а также молоке.

 

ГЛАВА 4

СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА

Грудное вскармливание является итогом эволюции, разрешающим противоречие между потребностями быстрорастущего  организма и относительно низкой функциональной     способностью пищеварения.

Грудное молоко по­мимо основных пищевых веществ, содержит гормоны, активные фермен­ты, иммунологические факторы, включая иммуноглобулины, лактоферрин, лактопероксидазу и др., оказывающие влияние на рост, развитие, формирование иммунной системы, поведенческих и психических реакций детей, способность к обучению. Протективные свойства женского молока снижают риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

Состав грудного молока меняется в различные периоды лактации. В первые дни после родов выделяется молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит большое количество белка, в его составе преобладают неметаболизирующие белки (иммуноглобулиновые фракции). Высокое содержание минеральных веществ и Ig А (Ig А – 1, 5-4 г/л) предупреждает возможность энтерального инфицирования и позволяет в малых количествах удовлетворить пищевую потребность ребенка (табл. 5). В грудном молоке, помимо sIgA, имеются другие защитные факторы, формирующие пассивный иммунитет новорожденного (лизоцим, нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, олигосахариды, лактоферрин, α – лактальбумин, нуклеотиды, цитокины, антиоксиданты, живые бактерии, бифидо- и лактобактерии).

Низкое содержание в молозиве жира уменьшает напряженность процессов пищеварения. Постоянный состав молоко приобретает со 2-3 недели лактации.

 

Таблица 5.

Динамика изменения химического состава грудного молока (на 100 мл)

 

Компонент	Молозиво (1-5 день)	Зрелое молоко (более 14 дней)
Белок (г)	2, 3	1, 1
Жир (г)	2, 6	4, 5
Лактоза (г)	5, 7	6, 8
Энергетическая ценность (ккал)	67	75
Витамин А (мг)	0, 16	0, 06
Каротиноиды (мг)	0, 14	0, 02
Витамин Е (мг)	1, 5	0, 2
Натрий (мг)	50	17
Калий (мг)	74	50
Кальций (мг)	48	34
Цинк (мг)	1, 2	5, 6

 

Институт питания РАМН, И.Я.Конь, 1999 г.

 

Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70 – 80%), содержащих все незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20-30%). Белковые фракции грудного молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно.

В грудном молоке в отличие от коровьего присутствует большее количество альфа-лактальбумина (25-35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка. Важной особенностью аминокислотного состава грудного молока является наличие высокой концентрации в свободном виде таурина, влияющего на дифференцировку сетчатки глаз, нервной ткани, надпочечников, желез внутренней секреции.

В грудном молоке присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, влияют на поддержание иммунного ответа, стимуляцию роста и дифференцировку энтероцитов, посредством которых улучшается биодоступность микронутриентов.

Жиры женского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы и в грудном молоке содержится фермент липаза, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости.

Содержание жира в молоке подвержено колебаниям, в значительной степени зависит от питания кормящей матери, изменяется на протяжении лактационного периода, в течение дня. Основными компонентами жира грудного молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в грудном молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем и низким содержанием насыщенных жирных кислот. ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые входят в состав клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз.

Арахидоновая и докозогексаеновая жирные кислоты содержатся в грудном молоке в небольшом количестве (0, 1-0, 8% и 0, 2-0, 9% от общего содержания жирных кислот, соответственно).

Содержание холестерина в грудном молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг% в молозиве до 16-20 мг% в зрелом молоке. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D. У детей, находящихся на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом b-лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие от a-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонком кишечнике ребенка, в толстом кишечнике метаболизируется до молочной кислоты, обеспечивая низкий рН стула ребенка и способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. Кроме того, олигосахариды женского молока являются рецепторами для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Таким образом, рассмотренные функции углеводов определяют пребиотические свойства женского молока.

Минеральный состав женского молока, в отличие от коровьего, характеризуется относительно низким содержанием минеральных веществ, обеспечивая его низкую осмолярность и уменьшая нагрузку на незрелые почки. К макроэлементам, содержащимся в женском молоке, относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами (железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец) и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются - с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами.

В грудном молоке все необходимые для нормального физиологического развития минеральные вещества находятся в легко усваиваемой форме. Высокая биодоступность микроэлементов, с одной стороны, объясняется оптимальным соотношением минеральных веществ (кальция и фосфора, железа и меди). С другой стороны, высокая биодоступность микроэлементов обеспечивается транспортными белками женского молока (лактоферрин – переносчик железа, церулоплазмин – меди). Например, несмотря на невысокое содержание железа в грудном молоке биодоступность его достаточно высока до 50%.

Витамины женского молока. Содержание витаминов в грудном молоке существенно зависит от характера питания матери. В большинстве случаев кормящая мать нуждается в дополнительном введении специализированных витаминно-минеральных комплексов.

 Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного микронутриента.

Противоинфекционные факторы женского молока. Важным преимуществом естественного вскармливания является формирование пассивного иммунитета, защита ребенка первого года жизни от кишечных инфекций и других заболеваний.

Среди клеточных факторов защиты грудного молока выделяют нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, эпителиальные клетки, которые обеспечивают противомикробную и противовирусную защиту желудочно-кишечного тракта и повышают общую резистентность организма ребенка с первых суток его жизни.

Иммуноглобулины женского молока представлены IgА, sIgА, IgG, IgМ, IgE, IgD. Наибольшее значение имеет sIgА. Он препятствует связыванию патогенных микробов с рецепторами эпителиальных клеток слизистой кишечника, блокирует колониеобразование бактерий, усиливает их выведение, способствует формированию нормальной кишечной микрофлоры, содержит антитела к пищевым антигенам. Во время всего периода лактации ребенок получает с женским молоком 4000-5000 мг sIgА в сутки.

К неспецифическим факторам противоинфекционной защиты относится железосвязывающий белок – лактоферрин. Он связывает ионы железа, лишает микроорганизмы защиты от перекисных воздействий, что препятствует их росту, подавляет перекисное окисление липидов и защищает ткани от повреждения токсическими радикалами кислорода.

Бактериостатическое свойство фермента женского молока лизоцима (мурамидазы) заключается в расщеплении мураминовой кислоты мембранных полисахаридов микробных клеток. Гистаминаза грудного молока разрушает гистамин и лейкотриены – основные медиаторы гиперчувствительности немедленного типа. В молозиве выделен пептидный фактор, способный подавлять синтез IgE.

В грудном молоке обнаружен широкий спектр гормонов и гормоноподобных веществ (гормоны гипоталамуса, гипофиза, тиреоидные гормоны, кортикостероиды, половые гормоны, инсулин, гастроинтестинальные регуляторные пептиды, простагландины). Простагландины способствуют пролиферации энтероцитов, секреции ферментов в щеточной кайме энтероцитов, всасыванию цинка в кишечнике, обеспечивают целостность эпителия желудочно-кишечного тракта при воздействии на него токсических веществ.

Дифференцировку слизистых желудочно-кишечного тракта обеспечивает содержащийся в женском молоке эпидермальный фактор роста.

ГЛАВА 5

 

Способы стимуляции лактации

Гипогалактия – состояние во время лактации, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез. Гипогалактия бывает истинная или первичная и вторичная.

Истинная гипогалактия встречается редко, не более чем у 5% женщин. Вторичная гипогалактия, имеет различные причины, например, отсутствие у женщины достаточной доминаты для кормления грудью, необоснованное введение прикорма или докорма, стрессовые ситуации в семье и т.д.

Профилактика гипогалактии проводится во время беременности и кормления грудью и складывается из следующих составляющих:

1. Организация режима дня и питания беременной женщины.

2. Предупреждение и лечение экстрагенитальной патологии, осложнений во время беременности.

3. Подготовка молочных желез к лактации.

4. Психологическая подготовка беременной женщины к кормлению грудью.

Гипогалактия может носить транзиторный характер, протекая в виде лактационных кризов – временное уменьшение количества молока. Причинами лактационных кризов являются изменения гормонального фона кормящей женщины, интенсивный рост ребенка, приводящий к увеличению аппетита. Чаще всего лактационные кризы возникают на 6-й неделе, 3, 4, 7 и 8-м месяцах лактации, продолжительностью 3-4 дня. Детские молочные смеси в питание ребенка без рекомендаций врача не вводятся.

В этот период необходимо соблюдать спокойствие, увеличить кратность прикладывания ребенка к груди (в том числе и в ночное время), пересмотреть рацион питания, нормализовать режим отдыха.  

С целью увеличения выработки грудного молока рекомендуются напитки, приготовленные с использованием растительных стимуляторов лактации (одуванчик, крапива, укроп, душица, тмин, салат, морковь, редька). Вместо них можно использовать растительный чай для кормящих матерей промышленного производства фирмы ХиПП (Австрия), Хумана (Германия), Даниа (Дания), Тип Топ (Россия), быстрорастворимое козье молоко, обогащенное витаминами «Амалтея» (Голландия).

Хороший эффект может дать душево-массажная процедура: после кормления молочную железу обмывают горячим душем (температура воды 45°С.) и одновременно проводят массаж от центра к периферии и сверху вниз. Процедура проводится в течение 10 минут по 2 раза для каждой груди. Душ можно заменить компрессами из махровой ткани, смоченной горячей водой.

В комплексе лечения гипогалактии может быть использовано УФО молочных желез (с 1/4 до 1 биодозы в течение 10 дней); электрофорез с никотиновой кислотой, ультразвук, согревание лампой «Солюкс» (с 5 до 30 мин., с ежедневным увеличением времени сеанса на 5 минут, курс 5-10 дней); парафиновые аппликации на грудные железы, вибрационный массаж, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Используется медикаментозная терапия. Комплексы назначаются по 7-10 дней, при необходимости повторяют.

1 комплекс: апилак по 0, 01 3 раза в день под язык до полного рассасывания; «Гендевит» или «Ундевит» по 1 др. 2 раза в день после еды; витамин Е в драже по 0, 1 3 раза в день; глютаминовая кислота по 1, 0 3 раза в день, через 20 мин. после еды запивать крепким чаем; никотиновая кислота в индивидуально подобранной дозе (0, 05 - 0, 1) после еды 4 раза в день за 15-30 мин. до кормления ребенка. Подбор дозы осуществляется следующим образом: если молока хватает на первые два кормления, то перед третьим - дается доза 0, 05, если эта доза дает ощущение тепла, в каком либо участке тела - это Ваша доза, если этого чувства нет доза постепенно увеличивается до 0, 1.

2 комплекс: (назначается через 7-10 дней после 1-го в случае его недостаточного эффекта); пивные дрожжи по 60 г 3 раза в день (или сухие - 1 чай. л. 3 раза) или гефефитин по 1 таб. 4 раза в день; липоевая кислота по 1 таб. 3 раза в день; аспаркам по 1 таб. 3 раза.

Положительный лечебный эффект получен при назначении 0, 05 % раствора йодистого калия по 1 чайн. л. 3 раза в день 7-14 дней.

Для лечения гипогалактии после преждевременных родов применяется церукал, который стимулирует секрецию пролактина. При безуспешной попытке увеличения объема молока коррекцией диеты матери, частым прикладыванием к груди и сцеживанием на 10-15 день после родов назначается церукал внутрь за 15-20 мин. до еды 3 раза в день на 7 дней. Может отмечаться слабость, нельзя назначать при гипертонии.

Важным условием становления лактации и предупреждения развития гипогалактии в ранние сроки являются соблюдение правильной техники кормления, кормление «по требованию», регулярное расцеживание молочных желез, недопущение кормления из бутылки.

В последнее время большинство специалистов рекомендуют в качестве первого прикорма вводить кашу промышленного производства, безмолочную и не содержащую глютена. Применение каши в качестве первого прикорма позволяет обеспечить ребенка продуктом с высокой энергоемкостью, что способствует сохранению большего объема грудного молока в суточном рационе. Кроме того, каши промышленного приготовления являются источником высококачественного белка и дополнительно обогащены некоторыми витаминами и микроэлементами. Примером каш, подходящих для первого прикорма, являются безмолочные детские каши «Нестле» «Рисовая», «Гречневая», «Кукурузная», «Рисово-кукурузная с бифидобактериями».

В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп. Рекомендуется комбинировать каши с овощами (рис+тыква), смесь злаков с фруктами (чернослив, банан, яблоко), к 12 месяцам - разнообразные смеси злаков (пшеница, ячмень, рожь, кукуруза, рис, просо, сорго).

Творог и яичный желток - ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.), а также витаминов А, группы В. Творог в рацион детей, находящихся на естественном вскармливании, вводят с 6 месяцев. Детям, находящимся на вскармливании молочными смесями творог, как высокобелковый продукт, лучше вводить в более поздние сроки – к концу первого года жизни.

В настоящее время на рынке имеется широкий ассортимент фруктовых соков, фруктовых и овощных пюре, мясных блюд, каш промышленного производства ведущих фирм «Nestle», «Hipp», «Nutricia», «Semper» и др.

Соки содержат органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции.

Получая фруктовые пюре, ребёнок постепенно привыкает к более густой пище, что очень важно для последующего введения зернового и овощного прикорма. Пюре из фруктов содержат пектины, сахара, органические кислоты и витамин С. Фруктовые пюре способствуют выведению токсических веществ, улучшению пищеварения, улучшают усвоение железа, стимулируют выработку ферментов.

Недопустимо раннее использование цельного коровьего молока и цельного кефира в питании детей первых 9-12 месяцев жизни. Коровье молоко и кефир яв­ляются продуктами, содержащими большое количество белка, способ­ными оказывать негативное влияние на «незрелые» почки ребенка, про­воцировать развитие аллергических реакций и диапедезных кишечных кровотечений. Кефир, обладая высокой кислот­ностью, может изменять кислотно-щелочное равновесие в организме ре­бенка. Одной из главных причин развития железодефицитной анемии у детей грудного возраста являются диапедезные кишечные кровотечения вследствие использования в рационе питания цельного коровьего молока или кефира. Кисломолочные продукты (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребёнка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки. При достаточной лактации у матери введение указанных продуктов лучше отложить на более отдалённый срок.

Вместо неадаптированных молочных и кисломолочных продуктов в рационе детей раннего возраста целесообразно использовать так называемые «последующие» смеси, созданные с учетом потребностей детей второго полугодия жизни и более старшего возраста. Примером таких продуктов является смесь НАН 2, содержащая в своем составе пробиотики – бифидобактерии и лактобациллы, а также длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, необходимые для адекватного развития мозга и зрения. Смесь НАН 2 предназначена для детей в возрасте от 6 месяцев до года. Для детей старше 10 месяцев компанией Нестле разработана уникальная смесь НАН 3 – также содержащая пробиотики и длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК) и предназначенная для замены коровьего молока и кефира в рационе детей старше 10 месяцев. 

Детские чаи промышленного производства представляют собой сухие гранулированные порошки, содержащие экстракты лекарственных и дикорастущих трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис и др.), фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки и др.). Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) назначаются в качестве лечебно-профилактических напитков не ранее 4 мес. жизни, дифференцировано, в зависимости от индивидуальной переносимости.

После 6 месяцев ребенок должен получать объем питания в виде 1/8 массы тела, не более 1 литра в сутки, при 5 кратном кормлении. Важно кормить ребенка разнообразной пищей, что увеличивает возможность получения различных микронутриентов, стимулирует аппетит и обучает ребенка новым вкусовым ощущениям. 

Желательно избежать быстрого угасания лактации, для чего рекомендовать каждое кормление заканчивать прикладыванием к груди. В этом случае лактация сохраняется до 1 года и более, что имеет большое преимущество, особенно в плане предохранения ребенка от различных заболеваний.

Таким образом, по достижении 10-12 месячного возраста ребенок полностью переходит на питание разнообразными блюдами прикорма, что соответствует уже более совершенным функциональным возможностям секреторной и ферментативной активности желез пищеварительного тракта, развитию жевательного аппарата, появлению зубов. Расширяя постепенно на первом году жизни ассортимент продуктов, меняя их кулинарную обработку, осуществляется постепенный переход к питанию взрослого человека.

Потребность детей в основных нутриентах, минеральных солях, витаминах представлена в табл. 7.  

Таблица 7.

Физиологические потребности пищевых веществ и энергии для детей

Российской Федерации

(утверждены 18.12.2008 г. МР 2.3.1.2432-08)

 

Пищевые вещества	Возраст детей, мес
	0-3	4-6	7-12
Белки (всего), (г/кг)	2, 2	2, 6	2, 9
Белки животные (г/кг)	2, 2	2, 5	2, 3
Жиры (всего), (г/кг)	6, 5	6, 0	5, 5
Линолевая кислота (г/кг)	0, 7	0, 7	0, 7
Углеводы (всего) (г/кг)	13	13	13
Минеральные вещества:
кальций (мг)	400	500	600
фосфор (мг)	300	400	500
магний (мг)	55	60	70
железо (мг)	4	7	10
цинк (мг)	3	3	4
йод (мг)	0, 06	0, 06	0, 06
Витамины:
С (мг)	30	35	40
А (ретиноловый эквивалент), (мкг)	400	400	400
Е (токофероловый эквивалент), (мг)	3	3	4
D (мкг)	10	10	10
В1 (мг)	0, 3	0, 4	0, 5
В2 (мг)	0, 4	0, 5	0, 6
В6 (мг)	0, 4	0, 5	0, 6
РР (мг)	5	6	7
В 12 (мкг)	0, 3	0, 4	0, 5
фолаты (мкг)	50	50	60
Энергетическое обеспечение (ккал/кг)	115	115	110

 

ГЛАВА 6

 

Формула Финкельштейна

Объем молока за сутки (мл) = 70 х (п - 1), при m < 3200;

Объем молока за сутки (мл) = 80 х (п - 1), при m > 3200,

где n – число дней жизни ребенка.

Для определения количества детской молочной смеси, необходимого на одно кормление, следует разделить суточный объем на число кормлений.

2. После 7-10 дня жизни ребенка подсчет объема питания проводится, используя   «калорийный», «объемный» способы или формулу Шкарина.

- «Калорийный» способ учитывает энергетические потребности ребенка (в первом полугодии - 115 ккал/кг, во втором полугодии – 110 ккал/кг). Зная массу тела ребенка и приблизительную калорийность детской молочной смеси (680 ккал в 1 л), можно рассчитать его необходимый суточный объем.

Пример: ребенку в 2 месяца с массой тела 4600 г требуется -

 115 х 4, 6 = 529 ккал в сутки.

Объем женского молока = (529 х 1000): 680 = 780 мл.

- «Объемный» метод заключается в определении суточного объема питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка

 

Возраст	Суточный объем молока
10 дней -2 месяца	1/5 массы тела
2-4 месяца	1/6 массы тела
4-6 месяцев	1/7 массы тела
6-9 месяцев	1/8 массы тела

 

- формула Шкарина предполагает, что ребенок в возрасте 8 недель (2 месяцев) должен получать 800 мл молока в сутки.

На каждую неделю, недостающую до 8 недель - на 50 мл меньше смеси:

800 - 50 х (8 – n), где n – число недель жизни ребенка.

На каждый месяц после 2-х месяцев - на 50 мл смеси больше: 800 +50 х (n-2),

где n – число месяцев жизни ребенка.

При расчете питания любым способом необходимо помнить, что его суточный объем питания у детей первого года жизни не должен превышать 1000 мл.

 

ГЛАВА 7

ГЛАВА 8

Питание при рахите

Рахит - это гетерогенная по этиологии и патогенезу возрастная остеопатия, характеризующаяся гиперплазией и недостаточной минерализацией остеоидной ткани в растущей кости.

Заболевание распространено повсеместно и встречается чаще у недоношенных, двоен, у детей с нарушениями ухода, длительно и тяжело болеющих на первом году жизни, получающих неполноценное питание (обильная углеводисто-мучнистая пища), с нарушениями кишечного всасывания, при заболеваниях печени и почек.

Нарушение метаболизма костной ткани могут вызывать и усугублять различные лекарственные препараты (глюкокортикоиды, противосудорожные препараты, в частности, фенобарбитал, тиреоидные гормоны, длительное использование гепарина (более 3 месяцев), антацидов, содержащих алюминий, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина).

Серьезными последствиями рахита является остеопения/ остеопороз, нарушение осанки, множественный кариес зубов, вегетативная дисфункция, приводящая к нарушению работы многих органов и систем организма.

Антенатальная профилактика рахита у ребенка начинается с организации режима и питания беременной женщины (см. выше). Постнатальная профилактика рахита основывается, прежде всего, на организации рационального вскармливания и режима.

Питание является одним из важнейших факторов профилактики рахита. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное вскармливание, при этом необходимо обратить внимание на питание кормящей женщины (см. выше).

При искусственном вскармливании необходимо использовать адаптированные молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция, колекальциферола. В женском молоке соотношение между кальцием и фосфором составляет 2: 1, что обеспечивает их высокую биодоступность. В детских молочных смесях оптимальным является соотношение минеральных веществ 1, 8-2, 0: 1. Потребность в Са ребенка в возрасте 1-3 месяца составляет 400 мг/сут., Р – 300 мг/сут., с 4 до 6 мес. Са - 500 мг/сут., Р – 400 мг/сут., 7-12 мес. Са -  600 мг/сут., Р - 500 мг/сут., в 1 – 2 года Са - 800 мг/сут., Р – 700 мг/сут. По-прежнему молоко и молочные продукты составляют главный источник Са. Для примера: 150 мг Са = 125 мл молока = 1 йогурту = 100 творога = 30 г сыра. В случаях, когда не употребляются молочные продукты, с трудом удается обеспечить должную дозу медикаментозно.

Важно своевременно вводить в рацион прикормы (фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре). При выборе исходных продуктов необходимо обращать внимание на содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат жирорастворимыми витаминами, витаминами группы В, солями фосфора, кальция, микроэлементами и является активным носителем витамина D (в 100 г яичного желтка содержится от 200 до 500 МЕ витамина D). При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится у детей находящихся как на искусственном, так и на естественном вскармливании. Для этого используется витамин D, профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей 400 МЕ в сутки. Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D и кальция доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды на первом и втором году жизни.

Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, общеоздоровительными мероприятиями (массаж, возрастная лечебная гимнастика, прогулки и сон на свежем воздухе, водные процедуры), обеспечение его полноценным сбалансированным питанием. Одновременно с препаратами кальция назначается терапия витамином D, что способствует оптимизации фосфорно-кальциевого обмена.

С целью улучшения обеспечения больного рахитом минеральными солями и витаминами прикорм при естественном и искусственном вскармливании вводится раньше, чем здоровым детям. Питание ребенка, страдающего рахитом, должно быть полноценным, разнообразным и достаточным в количественном отношении. Вместе с тем недопустимо перекармливание, т. к. при этом заболевание протекает острее. Важным является коррекция рациона по химическому составу пищи. Следует ограничивать углеводистую и мучную пищу. При рахите развивается ацидоз, усиливающийся от избытка углеводов. Для нормализации кислотно-щелочного равновесия рекомендуется раннее введение продуктов, богатых щелочными валентностями: овощи, фрукты и их соки.

Первый прикорм детям, больным рахитом назначается в виде овощного пюре, на месяц раньше обычного - с 4-4, 5 месяцев. Второй прикорм вводится через 3-4 недели в виде каш (гречневой, овсяной) на овощном отваре. При естественном вскармливании желательно максимально долго сохранять грудное вскармливание. Искусственное вскармливание проводить с использованием только адаптированных смесей.

Диета больного ребенка должна содержать достаточное количество белка, что способствует лучшему усвоению Са и Р. Особое значение имеет введение в пищу продуктов, содержащих в своем составе полноценные белки (творог и яичный желток с 3 мес., печень с 5 мес., рыба с 6 мес.). Указанные продукты в виде пюре постепенно вводятся в рацион ребенка. Жиры должны быть представлены в возрастной потребности сливочным и растительным маслами.

Для лечения рахита используются различные препараты витамина D (табл. 8).

Таблица 8.

Препараты витамина D

 

Препарат	Действующее вещество	Форма выпуска и дозировка
Аквадетрим (водный р-р витамина D3)	Холекальциферол	Водный раствор 1 капля 500 МЕ
Вигантол (масляный р-р витамина D3)	Холекальциферол	Масляный раствор В 1 капле 500 МЕ
D2 (масляный р-р)	Эргокальциферол	Масляный раствор 0, 0625% (1 капля 700 МЕ) 0, 125% (1 капля 1400 МЕ)

 

Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны, меняются в зависимости от индивидуальных особенностей организма, сопутствующих заболеваний. В таблице 9 приведены схема и дозы лечения рахита, предложенные профессором С.В.Мальцев (1997 г.). Наиболее целесообразно для лечения рахита использовать водный раствор витамина D₃ (в одной капле 500 МЕ), масляный раствор витамина D₃ (в одной капле 500 МЕ), отечественные масляные растворы витамина D₂ в одной капле 1400 – 1600МЕ.

 

Таблица 9.

Дозы витамина D в зависимости от степени тяжести рахита

 

Степень тяжести рахита	Доза витамина D
	Холекальциферол	Эргокальциферол
I-я степень тяжести	Внутрь 1000 - 1500 МЕ 1 раз/сутки – 30 суток	Внутрь 1000-1500 МЕ 1 р/сутки – 30 суток
II-я степень тяжести	2000-2500 МЕ раз/сутки – 30 суток	2000-2500 МЕ раз/сутки – 30 суток
III-я степень тяжести тяжелое течение	3000-5000 МЕ раз/сутки – 30 суток	3000-5000 МЕ раз/сутки – 30 суток
Профилактическая доза назначается по истечении курса лечения	200-400 МЕ с ноября по апрель в течение  2-2, 5 лет	200-400 МЕ с ноября по апрель в течение  2 – 2, 5 лет

 

Критерием обеспеченности организма ребенка витамином D является уровень 25(ОН) D₃ в крови. В норме у здоровых детей он составляет от 15 до 40 нг/мл, летом – 25-40 нг/мл, ранней весной – 15-25 нг/мл. Снижение уровня  25(ОН) D₃ до 10 нг/мл говорит о D-дефиците, содержание ниже 5 нг/мл говорит о D-авитаминозе.

 

Питание при дистрофиях

Дистрофии (хронические расстройства питания) - группа заболеваний детей первого года жизни, характеризующаяся полиэтиологичностью, нарушением усвоения питательных веществ тканями и гармоничности физического развития. Клинически различают гипотрофию, гипостатуру, паратрофию, а так же гипо- и авитаминоз.

Для своевременного выявления дистрофии необходимо, прежде всего, обращать внимание на внешние клинические признаки нарушения трофики: развитие и распределение подкожно-жирового слоя, изменение тургора тканей, цвета и состояния кожи, мышечного тонуса, нервно-психического развития, ухудшение толерантности к пище, понижение сопротивляемости к инфекциям, неблагоприятные биологические и социальные факторы.

Клинический тип дистрофии определяется по соотношению массы и длины тела, поэтому важна качественная антропометрическая оценка и ее сопоставление с нормальными показателями.

Диетотерапия является одним из основных видов лечения дистрофий и включает следующие принципы:

1. Определение суточного объема и режима питания в соответствии с тяжестью и возрастом ребенка.

2. Выбор оптимальной смеси для питания: основной и коррегирующей.

3. Расчет количества и определение способов введения жидкости необходимой для компенсации водно-электролитного обмена.

4. Определение длительности каждого этапа лечения.

Гипотрофия - полиэтиологичный синдром, развивающийся в результате комплекса неблагоприятных факторов пре- и постнатального происхождения, ведущим проявлением которого является дефицит массы.

Причинами гипотрофии является качественное и количественное недокармливание ребенка (дефицитное питание, затруднение при приеме пищи), дефекты режима, ухода и воспитания, нарушение переваривания и всасывания в кишечнике – синдром мальабсорбции, неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (острые и хронические тяжелые инфекции, врожденные пороки сердца, недоношенные дети и др.).

Недокорм может наблюдаться на фоне грудного вскармливания у детей первых месяцев жизни при гипогалактии матери, бедности молока белком и жиром, в результате неполноценного питания кормящей, при затруднении вскармливания со стороны матери (плоский сосок, тугая молочная железа) или со стороны ребенка (слабость, недостаточно активный акт сосания). Позднее введение прикорма и, следовательно, недостаток питательных веществ также приводит к гипотрофии.

Применение неадаптированных смесей при смешанном и искусственном вскармливании может вызывать гипотрофию за счет недостаточного количества белков и жиров, даже при избыточном количестве углеводов.

Гипотрофия всегда сопровождается глубокими нарушениями всех видов обмена, прежде всего в пищеварительной, эндокринной, ЦНС, снижением иммунологической реактивности организма.

Различают пренатальную (врожденную) и постнатальную гипотрофию. В основе пренатальной гипотрофии лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

Оценка степени гипотрофии проводится по клиническим признакам и проценту дефицита массы: 1 степень - дефицит 10-20%, 2 степень - 20-30%, 3 степень - более 30%. Следует обратить внимание на нередко запоздалую диагностику начальной степени заболевания, что ведет к достаточно быстрому прогрессированию патологии.

За рубежом пользуются классификацией белково-энергетической недостаточности, предложенной  Waterlow. Согласно данной классификации выделяют по форме: острую (с преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе) и хроническую (проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и задержкой роста). По степени тяжести острая форма делится на: легкую (81-90% от долженствующей массы), средне-тяжелую (70-80% от долженствующей массы), тяжелую (менее 70% от долженствующей массы). Хроническая форма по степени тяжести: легкая (90-95% от долженствующего роста), средне-тяжелая (85-89% от долженствующего роста), тяжелая (менее 85% от долженствующего роста).

Выделяют три патогенетические фазы в течение гипотрофии:

1 фаза - голодного возбуждения, когда энергетические потребности обеспечиваются расходом резервных углеводов;

2 фаза - переключение на потребление жиров, снижение основного обмена, сохранение необходимых белков за счет других менее необходимых (перераспределительный характер потребления);

3 фаза - распад эндогенных белков для энергетических целей.

Чем выше степень гипотрофии, тем глубже изменения наступают во всех органах и системах.

В периоде лечения необходим ежедневный мониторинг следующих параметров:

1. Количества фактически съеденной пищи и выпитой жидкости.

2. Частоты и характера стула, мочеиспусканий, срыгиваний, рвот.

3. Динамики массы ребенка.

4. Расчет фактического питания по БЖУ на 1 кг массы.

5. Проведение коррекции питания по необходимости.

В зависимости от степени гипотрофии изменяется тактика ведения больного. При гипотрофии 1 степени, как правило, толерантность к пище сохранена. Здесь потребность питания определяется на долженствующий вес.

При естественном вскармливании необходимо убедиться в достаточности грудного молока, провести коррекцию питания матери, мероприятия по борьбе с гипогалактией, возможно, увеличить кратность кормлений.

При необходимости докорма – смешанное вскармливание - вводить соответствующие возрасту адаптированные молочные смеси. Докорм вводить из ложечки, давать после кормления грудью. При искусственном вскармливании необходимо пользоваться одной основной физиологической по возрасту смесью, с возможным введением кисломолочной смеси, объемом не более - 1/2 суточной потребности. Для повышения энергетической ценности рациона, увеличении квоты белка необходимо своевременное или на 2 недели раньше по сравнению со здоровыми детьми введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом, творог).

При гипотрофии на фоне соматической или инфекционной патологии (недоношенность, целиакия, муковисцидоз) основным продуктом питания при искусственном вскармливании является лечебная адаптированная смесь. Оптимальными из них являются смеси для кормления недоношенных и детей с малым весом при рождении. Примерами таких современных смесей являются полуэлементарная гипоаллергенная смесь «Алфаре» и молочная смесь «Пре Нан» фирмы «Nestle». «Пре Нан» содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, обеспечивающие оптимальное поступление энергии, развитие мозга и сетчатки глаз, повышение сопротивляемости инфекционным заболеваниям. Микроэлементарный состав смеси обеспечивает полноценную профилактику дефицитных состояний у недоношенных детей.

В динамике лечения гипотрофии 2-3 степени выделяют три этапа:

 - адаптационный период - определение толерантности к пище;

 - репарационный период;

 - период усиленного питания (физиологическое и гиперкалорийное питание).

В адаптационном периоде (2-5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период наряду с женским молоком или детскими молочными смесями, обогащенными олигосахаридами и нуклеотидами, целесообразно использовать смеси на основе гидролизата белка («Алфаре»), которые легко перевариваются и усваиваются организмом ребенка. Возможно, применять смеси с более высоким содержанием умеренно гидролизованного белка («Пре Нан»).

При нормальной переносимости питания в периоде репарации (в течение 5 – 7 дней) постепенно увеличивается объем кормлений до физиологической нормы. Расчет нутриентов проводиться на долженствующую массу тела, сначала повышают углеводную и белковую составляющую, в последнюю очередь – жировую.

Это достигается при введении прикорма - безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или молочной смесью, с последующим введением мяса, творога, желтка. В этот период назначаются ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, глицин и др.).

На протяжении периода усиленного питания (6-8 недель) ребенок получает высококалорийное питание (130-145 ккал/кг/сут). Расчет основных нутриентов проводится на долженствующую массу (белок – 5 г/кг/сут., углеводы - 14-16 г/кг/сут., жиры – 6, 5 г/кг/сут.).

Диетотерапия гипотрофии 2 степени на фоне течения хронического заболевания требует назначения специализированных продуктов с повышенным содержанием легкоусвояемого белка, среднецепочечных триглицеридов (смеси для недоношенных детей, низколактазные смеси «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе высоко гидролизованного белка с СЦТ). С 4 месяцев вводится прикорм, первым продуктом – каша промышленного производства, разведенная применяемой смесью.

Гипотрофия 3 степени сопровождается значительными нарушениями обмена. Состояние ребенка бывает очень тяжелым, поэтому такие дети требуют проведения интенсивной терапии, с использованием не только энтерального, но и парентерального питания.

Основные тактика в лечении тяжелой гипотрофии в начальном периоде состоит в:

− лечении (предотвращении) гипогликемии и гипотермии,

− лечении (предотвращении) дегидратации и восстановлении электролитного баланса,

− этиотропном лечении инфекционного процесса (при его наличии),

− выявлении и преодолении дефицита витаминов, микроэлементов, анемии и др.

Потребность в питании определяется на настоящий вес, до перехода ребенка ко 2 степени. Здесь выражено нарушение толерантности к пище. В этой связи вскармливание должно соответствовать не возрасту, а весу ребенка, т. е. имеющийся вес определяет ферментативные возможности организма.

Парентеральное питание начального периода должно быть сбалансированным, используют аминокислотные препараты, растворы глюкозы, жировые эмульсии.

При тяжелых формах гипотрофии применяется энтеральное зондовое питание. Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов улучшает полостное пищеварение, постепенно повышая всасывающую способность кишечника, нормализуя моторику ЖКТ. Используются смеси на основе высокогидролизованного белка, не содержащие лактозу, обогащенные среднецепочечными триглицеридами («Альфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Приведенные смеси обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ на фоне угнетения переваривающей и всасывающей способности ЖКТ.

Для детей со значительно нарушенной пищеварительной и абсорбционной функцией кишечника (синдром короткой кишки, персистирующая диарея, воспалительные заболевания кишечника) энтеральное питание следует начинать с очень низкой концентрации - 3%. Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13, 5%, а при хорошей переносимости – до 15%, увеличение концентрации вводимой смеси проводится медленно, повышая на 1% в день (табл. 10).

Таблица 10.

Концентрации смеси на основе гидролизата белка, используемые

у детей с тяжелой гипотрофией III степени

 

Дни назначения смеси	Количество лечебной смеси и воды
1-й день	3 г смеси + 100 мл воды (3% раствор)
2-й день	4 г смеси + 100 мл воды
3-й день	5 г смеси + 100 мл воды
4-й день	6 г смеси + 100 мл воды
5-й день	7 г смеси + 100 мл воды
6-й день	8 г смеси + 100 мл воды
7-й день	9 г смеси + 100 мл воды и т.д.

 

Энергетическая емкость рациона должна обеспечивать поступление 80 - 100 ккал/кг/сут. При более низкой калорийности рациона продолжаются процессы катаболизма, при более высокой – возможно развитие тяжелых метаболических нарушений. Количество белка в рационе в первые дни кормления должно быть снижено до 1, 0- 2 г/кг/сут. Недостающие калории, электролиты и нутриенты в период потребления продукта с низкой концентрацией нутриентов компенсируют за счет парентерального питания. Длительность периода зондового питания определяется индивидуально, в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище.

 На протяжении адаптационного периода (10-14 дней) постепенно повышают калорийность рациона до 120 ккал/кг фактической массы и осуществляют постепенный переход на порционное введение смеси, уменьшая кратность кормлений (с 10 раз до 7-8 в течение дня).

В репарационный период (2-4 недели) проводится коррекция основных пищевых ингредиентов (вначале белков, углеводов, а затем жиров) на долженствующую массу. В питание ребенка постепенно вводятся адаптированные кисломолочные смеси, высококалорийные продукты прикорма.

В периоде усиленного питания (6-8 недель) калорийность составляет 130-145 ккал/кг/сут. в расчете на долженствующую массу тела, нутриенты составляют: белки – 5 г/кг/сут., жиры – 6, 5 г/кг/сут., углеводы – 14 г/кг/сут. Основным показателем адекватного выведения ребенка из состояния гипотрофии является прибавка массы. Оптимальная прибавка более 10 г/кг/сут., средняя – 5-10 г/кг/сут., низкая – менее 5 г/кг/сут.

Выраженная степень гипотрофии, начиная с периода репарации, требует введение полиферментных (микрокапсулированных) препаратов, удвоение суточной потребности витаминов, парентерального введения жидкости, лечения сопутствующей патологии (рахит, железодефицитная анемия). Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяется индивидуально. В периоде адаптации предпочтение отдают пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В периоде реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.

Необходимо помнить, что всякое форсирование увеличение объема и изменение качества пищи может сопровождаться дисфункцией желудочно-кишечного тракта, потерей веса, что вынуждает начинать все сначала. Для реабилитации больного с гипотрофией 1 степени необходимо 1-1, 5 мес., 2 степени - 2-3 мес., 3 степени - 3 и более месяцев.

Гипостатура - состояние равномерного отставания в росте и массе тела при несколько сниженной упитанности и тургоре тканей у детей первого года жизни. Для детей старше года в этих случаях предлагается термин «алиментарный субнанизм».

Гипостатура развивается в условиях длительного воздействия неблагоприятных факторов. В первом полугодии она может быть у детей с пренатальной гипотрофией, во втором полугодии - при наличии врожденных пороков, энцефалопатии. Это состояние следует отличать от конституциональной низкорослости, где отсутствуют нарушения трофики, отставание в нервно-психическом развитии, нарушения толерантности к пище.

Детям с гипостатурой свойственны общие признаки нарушения питания. При оценке антропометрических данных необходим анализ соотношения длины и массы тела относительно возраста. Отставание в длине тела расценивается как патологическое, если его значение отклоняется от средних величин для данного возраста более чем на 2 центили. Вследствие равномерного отставания в массе и длине тела индекс упитанности остается в норме или на нижней ее границе.

Принципы диетотерапии гипостатуры соответствуют описанным выше - при гипотрофии 1-2 степени.

Паратрофия - состояние, характеризующееся преобладанием массы над длиной, равномерно избыточными или нормальными обоими параметрами, с явными клиническими признаками нарушения трофики.

Паратрофия связана с частичным или общим перекормом, нерациональным (с избытком углеводов) питанием. При нерациональном питании матери уже внутриутробно создаются предпосылки паратрофии. После рождения причиной патологии являются несбалансированное питание с избытком сахара при недостатке белка и жира, кормление несколько раз в сутки манной кашей, печеньем, концентрированными молочными смесями, раннее преимущественное вскармливании цельным коровьим молоком. Масса тела и даже длина избыточно увеличиваются, однако, эти дети чаще и длительнее болеют, могут быстро потерять вес при различных заболеваниях.

Лечение детей с паратрофией необходимо начинать с разгрузки питания по количеству и качеству пищи и определения оптимальных продуктов. В зависимости от выраженности паратрофии расчет питания необходимо проводить на настоящий или долженствующий вес. Этапы диетического питания (минимальное, промежуточное и оптимальное соответствует постепенному переходу к физиологическим нормам.

В периоде минимального питания, продолжающегося 5-10 дней, объем питания составляет от 1/2 до 3/4 суточной потребности. Недостающее количество жидкости восполняется питьем кипяченой воды. Число кормлений лучше оставить соответствующим возрасту. Если паратрофия развилась вследствие количественного перекорма грудным молоком, то естественное вскармливание необходимо сохранить, но ограничить кратность и время кормления до 5-10 минут.

Промежуточный этап лечения (2 - 3 недели) преследует адаптацию ребенка к новому для него рациональному питанию: меняют смесь на менее сладкую и жирную, лучше использовать адаптированные смеси по возрасту. Первым прикормом должно стать овощное пюре, с добавлением к нему яичного желтка и растительного масла. Не стоит спешить с введением каш, из них лучше начинать с гречневой каши.

Организация питания таких детей должна сопровождаться серьезной воспитательной работой в семье (преодоление привычки к перекорму и насильственному кормлению).

 

Питание при анемии

Анемия - заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина (менее 110 г/л) в результате дефицита железа в организме вследствие недостаточного поступления, повышенных потерь или нарушенного всасывания.

Длительный дефицит железа и железодефицитная анемия (ЖДА) у детей раннего возраста приводит к замедлению моторного развития и нарушению координации, задержке речевого развития, психологическим и поведенческим нарушениям (невнимание, слабость, неуверенность в себе и т.д.), снижению физической активности.

Основной причиной анемии у детей раннего возраста является алиментарный дефицит железа, внутриутробных запасов которого у доношенного ребенка хватает до 4-5 месяцев. Еще раньше недостаток железа проявляется у недоношенных, двоен, детей, имевших кровопотерю в родах.

Суточная потребность железа составляет 8-10 мг. После исчерпывания собственного депо, единственным источником данного элемента является только пища. Грудное и коровье молоко содержит незначительное количество железа (0, 2-0, 4 мг/л), в связи, с чем для обеспечения суточной потребности таким путем ребенок должен выпивать более 10 литров молока. Длительное или чрезмерное кормление молоком (молокомания), вызванная невежеством родителей или бедностью - частая причина дефицита железа у доношенного ребенка.

На всасывание железа влияет неблагоприятное сочетание пищевых ингредиентов (недостаток белка, преобладание мучного, углеводистого питания, предпочтение растительной пищи). Оптимальное поступление железа возможно путем своевременного введения прикорма.

Железо, находящееся в продуктах питания, представлено в 2-х формах: гемовой (10%) и негемовой (90%). Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений и во многом зависит от преобладания в рационе факторов, либо ингибирующих, либо потенцирующих кишечную ферроабсорбцию. Большая часть поступающего с пищей железа представлена его негемовой формой.

Таблица 11.

 

Содержание и биодоступность железа в продуктах детского питания

 

Продукты	Содержание железа, мг/100	Всасываемое железо, мкг/100	Всасывание железа, %
Женское молоко	0, 04	0, 02	50
Коровье молоко	0, 02	0, 002	10
Молочная смесь	0, 7 – 0, 9	0, 12	20
Молочная смесь, обогащенная Fe	1, 1 – 1, 4	0, 22 – 0, 28	20
Каши, обогащенные  Fe	1, 6 – 1, 9	0, 33 – 0, 34	20
Морковь	0, 5	0, 02	4
Говядина	1, 2	0, 46 (всего)	23 (гемовое)
	1, 8		8 (негемовое)

 

К продуктам с высоким содержанием железа относятся печень свиная и говяжья, баранина, яичный желток, крупа овсяная, пшеничная, гречневая, толокно. Очень мало железа в молоке, сливочном масле, мандаринах, апельсинах.

В большинстве случаев (80%) железодефицитная анемия бывает у детей при смешанном и искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Современные адаптированные молочные смеси обогащены железом и вскармливание ими является профилактикой анемии.

Подходы к коррекции рационов питания при ЖДА должны строиться с учетом уровня гемоглобина, возраста, нутритивного статуса ребенка. В таблице 11 представлены данные по содержанию железа в продуктах питания и его биодоступности.

Лечение анемии необходимо начинать с организации правильного режима питания. Рацион ребенка должен быть полноценным и соответствовать возрастным потребностям. При легкой степени анемии калорийность необходимо увеличить на 10% за счет полноценных белков, содержащихся в мясе, печени. Первый прикорм детям на естественном и искусственном вскармливании вводится на месяц раньше (4-5 мес.) в виде овощей. Печень дается детям с 5 месячного возраста в хорошо протертом виде с овощами.

При латентном дефиците железа (нормальное содержание гемоглобина, снижение запасов железа в организме) у детей находящихся на искусственном вскармливании положительный эффект достигается за счет своевременного использования продуктов, богатых железом.

Необходимо помнить, что ни один продукт (даже адаптированные смеси и железосодержащий энпит) не содержит лечебной дозы железа. Следовательно, при железодефицитной анемии (Нb< 110 г/л) ребенок нуждается в назначении препаратов железа в комплексе с диетотерапией, которая продолжается и после окончания медикаментозного лечения и способствует поддержанию нормального уровня железа в организме.

Профилактика ЖДА у детей первых месяцев жизни заключается в рациональном питании беременной и кормящей женщины, с включением достаточного количества мясных продуктов, фруктов и овощей, богатых витамином С, а также специализированных продуктов, содержащих минеральные веществами и витаминами (см. выше). При содержании гемоглобина ниже 110 г/л целесообразно назначение женщине пероральных ферропрепаратов или витаминно-минеральных комплексов.

Постнатальной профилактикой ЖДА является исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев жизни. Концентрация железа в женском молоке составляет всего 0, 2-0, 4 мг/л, однако, благодаря его высокой биодоступности (50%) и имеющемуся «депо» этого достаточно для обеспечения потребностей растущего организма ребенка в железе до 4-6 месяцев.  

При искусственном вскармливании для детей первого полугодия жизни используют смеси с содержанием железа от 0, 4 до 0, 8 мг/100 мл, этого достаточно, благодаря имеющемуся «депо» железа. К 4 – 6 месячному возрасту в организме ребенка истощаются антенатальные запасы железа, поэтому содержание железа в «последующих» адаптированных молочных смесях (для детей второго полугодия жизни) увеличено до 0, 9-1, 3 мг/100 мл. Кроме того, в питание необходимо включать прикорм, восполняющий дефицит железа - продукты промышленного производства (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши). Важно учитывать не только содержание железа в продукте, но и форму его соединений.  

К примеру, высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения не обеспечивает высокие ферропотребности растущего детского организма, т.к. присутствующие в них вещества (танины, фитины, фосфаты) образуют с Fe (III) нерастворимые соединения и выводятся с калом. Снижают абсорбцию железа пищевые волокна, которыми богаты крупы, свежие овощи, фрукты. Напротив, повышают биодоступность железа аскорбиновая и другие органические кислоты, а также животный белок, содержащий гемовое железо.

Продукты из мяса и рыбы увеличивают всасывание железа из овощей при одновременном их применении. Таким образом, мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев.

Цельное коровье молоко в питании детей до 1 года не используется. Исследования показали, что использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей раннего возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочно-кишечных кровотечений, что является фактором риска развития ЖДС.

 

Питание при фенилкетонурии

Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы (I тип) или дефектом птеринового кофактора (II и III тип), в основе которого лежит нарушения обмена фенилаланина и тирозина.

Средняя частота ФКУ среди новорожденных в России, по данным массового обследования, составляет 1: 8000. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения.

Для ребенка с классической фенилкетонурией из фенотипических особенностей характерно гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз, иногда присутствует своеобразный «мышиный запах» мочи. Манифестация ФКУ происходит в возрасте 2-6 месяцев с неспецифичных проявлений вегето-висцеральной лабильности и повышенной нейро-рефлекторной возбудимости. В дальнейшем симптомы заболевания прогрессируют с формированием задержки моторного и психоречевого развития.

Цель лечения ФКУ - предупреждение нарушений умственного и физического развития. Диетотерапия является единственным эффективным методом лечения классической ФКУ. При организации питания больным с ФКУ необходимо учитывать: клиническую форму заболевания, возраст ребенка, толерантность к фенилаланину, уровень фенилаланина в крови, количество натурального белка, получаемого с пищей.

Диетотерапию начинают в течение первых трех недель жизни ребенка. На первом году жизни используют лечебные продукты, сбалансированные по всем пищевым веществам, на основе смесей аминокислот, лишенные фенилаланина («Афенилак 0-12», «Афенилак», «Аналог-ХР», «МDмил ФКУ 0», «Фенил Фри 1»).

Потребности больных ФКУ в основных пищевых ингредиентах приближены к физиологическим нормам, количество белка в сутки рассчитывается исходя из 2, 2-2, 9 г/кг массы тела. Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка, больного ФКУ. В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ, допустимое количество фенилаланина в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела.

Лечение начинают при уровне фенилаланина в сыворотке крови 15 мг% (900 мкмоль/л) и выше. Главным критерием диагностики ФКУ и оценки эффективности проводимого лечения является уровень фенилаланина в крови.

Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7-10 дней, начиная с 1/5-1/10 от их необходимого суточного количества. Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского питания, при этом общий объем питания соответствует возрасту больного. Питание рекомендовано готовить непосредственно перед каждым кормлением.

При содержании фенилаланина в крови 900-1200 мкмоль/л, больного кормят в течение 2-3 дней только специализированным лечебным продуктом. После нормализации уровня фенилаланина в рацион постепенно включают сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь.

Расширение питания больного ФКУ начинают с 4-х месяцев, вводя в рацион фруктовые, ягодные соки (яблочный, грушевый, сливовый и др.), фруктовое пюре. Овощное пюре консервированное для детского питания без добавления молока вводят в рацион с 5 месяцев, в 5, 5 месяцев - второй прикорм – 10% кашу из молотого саго, безбелковой крупы или безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1, 0 г белка в 100 мл готового к употреблению блюда. С 6 – 7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока. Особенности состава продуктов прикорма, а также сроки их введения представлены в таблице 20.

Таблица 20.

Сроки введения прикорма больным фенилкетонурией

 

Продукты и блюда	Возраст (мес.)
Сок фруктовый	4
Фруктовое пюре	4, 5
Овощное пюре	5
Каши (безбелковые)	5, 5
Кисель, мусс (безбелковые)	6
Вермишель (безбелковая)	7
Хлеб (безбелковый)	8
Каши молочные	-
Творог	-
Яйцо	-
Мясо	-
Кефир	-
Сухари, печенье	-
Растительное масло	4
Сливочное масло	5

 

Диетическое питание больных ФКУ необходимо проводить под контролем содержания фенилаланина в сыворотке крови (180-240 мкмоль/л). Изменение уровня фенилаланина ниже (120 мкмоль/л и ниже) или выше (480 мкмоль/л) требует коррекции белка в рационе ребенка.

Питание при галактоземии

Галактоземия – наследственное моногенное заболевание, обусловленное снижением активности или отсутствием ферментов (галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, галактокиназы, уридиндифосфат-глюкоза-4-эпимеразы), участвующих в метаболизме галактозы.

Частота встречаемости галактоземии в популяции колеблется от 1: 18000 до 1: 187000, в странах Европы - в среднем 1: 40000.

Первые проявления заболевания у новорожденных детей (в виде рвоты, диареи, отсутствия прибавки массы тела) появляются в течение нескольких дней от начала вскармливания грудным молоком или детскими молочными смесями. В дальнейшем развивается желтуха с преобладанием в крови фракции неконъюгированного билирубина, поражение ЦНС в виде диффузной мышечной гипотонии, синдрома угнетения, прогрессирующей задержки психомоторного развития. В неонатальном периоде у больных галактоземией отмечается повышенный риск заболеваемости сепсисом, вызванным кишечной палочкой (Escherichia coli), что нередко приводит к летальному исходу. В течение первого полугодия жизни, при несвоевременном лечении, у больных формируется катаракта.

На основании приказа №185 от 22.03.2006 г. Минздравсоцразвития РФ «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» массовый неонатальный скрининг на галактоземию проводят на 4 сутки жизни доношенным новорожденным и на 7 сутки жизни - недоношенным детям.

Определение уровня галактозы (total galactose) - галактоза+галактозо-1-фосфат в сыворотке крови проводят с помощью флуоресцентного метода (аппарат Victor). При выявлении уровня общей галактозы 7 мг% и выше проводится повторное исследование.

Основным методом лечения при галактоземии является диетотерапия, предусматривающая пожизненное исключение из рациона продуктов, содержащих галактозу и лактозу. Из рациона больного полностью исключается любой вид молока (в том числе женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.), а также все продукты, в которые может добавляться молоко (хлеб, выпечка, сосиски, колбасы карамель, сладости, маргарины и др.). В таблице 21 приведены и другие продукты растительного и животного происхождения, содержащие олигосахариды - галактозиды (раффинозу, стахиозу) и нуклеопротеины, которые могут быть потенциальными источниками галактозы.

 

Таблица 21.

Продукты, содержащие галактозиды и богатые нуклеопротеинами

Галактозиды	Бобовые: горох, бобы, фасоль, чечевица, маш, нут и др. Соя (но не изолят соевого белка) Шпинат Какао, шоколад Орехи
Нуклеопротеины	Печень, почки, мозги и др. субпродукты. печеночный паштет, ливерная колбаса. Яйца

 

Лечебный рацион детей первого года количественно по основным пищевым ингредиентам и энергии должен быть приближен к физиологическим нормам, допустимое количество в диете галактозы должно находиться в пределах 50-200 мг/сутки. В настоящее время для лечения больных галактоземией используются специализированные смеси на основе: изолята соевого белка, гидролизатов казеина, синтетических аминокислот.

Продуктами первоочередного выбора для больных первого года жизни являются смеси на основе изолята соевого белка, т.к. в этих смесях растительные галактозиды полностью отсутствуют (Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя). Необходимо помнить, что при использовании соевых смесей в питании грудных детей, возможно появление аллергических реакций на соевый белок. В таких случаях целесообразно назначать смеси на основе гидролизатов казеина (Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС). В зависимости от состояния ребенка возможно сочетанное применение соевой смеси и смеси на основе гидролизата казеина в соотношении 1: 1.

Безлактозные молочные смеси, содержащие в составе белкового компонента 50–60% сывороточных белков, не должны использоваться для диетотерапии у детей с галактоземией грудного возраста, так как могут содержать следовые количества галактозы, поэтому возможно применение только казеинпредоминантных безлактозных молочных смесей (Энфамил Лактофри).

Специализированные смеси вводят в рацион больного с галактоземией постепенно, в течение 5-7 дней, начальные дозы составляют 1/5-1/10 часть от необходимого суточного количества, одновременно уменьшают долю женского молока или детской молочной смеси до полного их исключения.

Особенности состава продуктов и блюд прикорма и сроки их введения при галактоземии приведены в табл. 22.

 

Таблица 22.

Сроки введения прикорма больным галактоземией

 

Продукты и блюда	Возраст (мес.)
Сок фруктовый	4
Фруктовое пюре	4, 5
Овощное пюре	5
Каши молочные	-
Каши безмолочные	5 – 5, 5
Творог	-
Яйцо (желток)*	после 12 месяцев
Мясное пюре	6
Рыба	8
Кефир и др. кисломолочные продукты	-
Сухари, печенье (обычные)	-
Сухари, печенье, (не содержащие компонентов молока)	7
Растительное масло	4, 5
Сливочное масло	-

* - желток вводится после 1 года, не чаще 2-3 раз в неделю

 

При выборе продуктов прикорма промышленного производства ориентируются на содержание в них галактозы: безопасными считаются продукты с содержанием в них галактозы не более 5 мг на 100 г продукта. При наличии галактозы от 5 до 20 мг на 100 г – продукт применяется с осторожностью под контролем содержания общей галактозы в сыворотке крови, при содержании галактозы более 20 мг в 100 г – продукт не используется.

Контроль адекватности проводимой терапии осуществляют с помощью определения содержания общей галактозы (галактоза+галактозо-1-фосфат) в сыворотке крови 1 раз в 3 месяца. При этом уровень галактозы не должен превышать 3-5 мг%. Необходимо отметить, что в течение первых месяцев жизни ребенка на фоне безлактозной диеты возможно сохранение несколько повышенного уровня тотальной галактозы, что может быть связано с ее активным биосинтезом из УДФ-глюкозы.

 

Питание при синдроме срыгивания

Срыгиванием (регургитацией) называется самопроизвольный заброс небольших объемов содержимого желудка в глотку и рот у детей до года. Распространенность этого явления колеблется от 18% (Франция) до 20% (США) от общего количества детей грудного возраста.

К патогенетическим факторам возникновения срыгивания относятся меньшая длина и незрелость нижнего пищеводного сфинктера, преходящее его расслабление, медленное опорожнение и повышенное давление желудка, быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей, синдром вегето-висцеральных нарушений при церебральной ишемии (пилороспазм, халазия кардии), ранний переход к густой пище, наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ. К срыгиванию могут приводить органические нарушения (врожденные пороки развития ЖКТ, пилоростеноз).

Согласно рекомендациям экспертов ESPGHAN, предложено оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале (табл. 23).

Таблица 23.

Шкала оценки интенсивности срыгиваний (Y. Vandenplas et al., 1993)

 

0 баллов	Отсутствие срыгиваний
1 балл	Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл
2 балла	Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл
3 балла	Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до ½ количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в половине кормлений
4 балла	Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления
5 баллов	Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений

 

В целом, это состояние рассматривается как " неопасное " и проходит без лечения к 12 - 18 месяцам. Необходимость коррекции синдрома срыгивания (оценка от 3 до 5 баллов) обусловлена возможными осложнениями этого состояния (задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии и опасностью синдрома внезапной смерти).

Наиболее информативным для диагностики детей, страдающих упорными срыгиваниями, является эзофагогастродуоденоскопия.

Лечение синдрома срыгивания включает следующие принципы:

    - разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;

− позиционная (постуральная) терапия,

− диетотерапия, смесями с загустителями;

− лекарственная терапия – прокинетики, антациды, альгинаты;

− применение препаратов, подавляющих желудочную секрецию;

− хирургические методы лечения (при пилоростенозе, врожденных аномалиях).

Разъяснительная беседа с родителями должна объяснить, что срыгивание является возрастной особенностью маленьких детей и не представляет опасности для их развития.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-60⁰. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только днем, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации. Нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета.

Срыгивания, обусловленные неврологическими нарушениями, вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы,  лечатся соответствующей медикаментозной терапией.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители грудного молока» - для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Возможно, использование более плотной пищи (каши) непосредственно перед кормлением.

Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается.

При искусственном вскармливании проводят те же мероприятия (количество, режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка). Дети должны получать адаптированную молочную смесь, если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить продукт на основе гидролизата молочного белка.

При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную молочную смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:

 - неперевариваемые - клейковина бобов рожкового дерева - камедь (Нутрилак АР, Нутрилон АР, Фрисовом 1, Фрисовом 2, Хумана АР);

 - перевариваемые - модифицированные крахмалы (НАН Антирефлюкс, Сэмпер Лемолак, Энфамил АР).

Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Назначать их следует дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка.

Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Камедь, входящая в состав антирефлюксных смесей, набухает в желудке ребенка и связывает жидкость, тем самым, препятствуя срыгиваниям. Температура воды для разведения продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»), содержащих инстантную камедь, должна быть 40-50⁰С, а для смесей с натуральной камедью («Фрисовом 1 и 2») значительно выше - 70-80⁰С. Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. Количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения зависят от уменьшения или прекращения срыгиваний. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления.

Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный) оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению со смесями, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженным срыгиванием (1-3 балла), как при нормальном, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.

Антирефлюксные смеси не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на этапе лечения синдрома срыгивания, продолжительность применения – индивидуальна, после прекращения синдрома срыгивания возможно кормление возрастной молочной смесью.

 

ГЛАВА 9

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1. Детское питание. Руководство для врачей /под ред. В.А.Тутельяна, И.Я.Конь. - М.: МИА, 2009. - 952 с.

2. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Современные подходы к диетологической коррекции синдрома срыгиваний у детей. Пособие для педиатров. - М., 2004.- 16 с.

3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). - М., 2010. - 68 с.

4. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 608 с.

 

Дополнительная литература

1. Боклер Х.М., Киселева Е.С. Использование смесей с пребиотиками-олигосахаридами – новая концепция в питании детей раннего возраста //Вопросы детской диетологии.- 2003.- Т.1, № 2.- С.28-34.

2. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. и др. Современная диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста //Российский аллергологический журнал. - 2006. - №1.- С.39-46.

3. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.Л. Проблемы терапии железодефицитной анемии у детей //Педиатрия. - 2002. - №6. - С.4-10.

4. Каталог «Специализированные продукты питания для детей с различной патологией» / под ред. Т.Э.Боровик, К.С.Ладодо, В.А.Скворцова. - М., 2010. - 231 с.

5. Каширская Н.Ю, Капранов Н.И., Рославцева Е.А. и др. Вопросы нутрициологии при муковисцидозе //Пульмонология. - 2006. - С.17-21.

6. Киркман М.Ф., Седгард Л. Контракт с кишечником. Микробиология пищеварительного тракта и пробиотики. М., Арнебия.-2004.-165 с.

7. Ладодо К.С., Рыбакова Е.П., Боровик Т.Э. и др. Питание для детей, больных ФКУ: Пособие для врачей. - М., 2003. - 51 с.

8. Лечебное питание детей с пищевой аллергией: Пособие для врачей / под ред. В.А.Ревякиной, Т.Э.Боровик. - М., 2005. - 38 с.

9. Нетребенко О.К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. -М., - 2004 г.- 136 с.

10. Baker S.S., Cochran W.J., Greer F.R. et al. Hypoallergenic infant formulas? //Pediatrics. - 2000. - V.106. - P.346-349.

11. Boehm G., Lidestri M., Gasetta P Supplementation of an oligosaccaide mixture to a bovine milk formula increases counts of faecal bifidobacteria in pretem infants. Arch Dis Child 2002; 86(3): F178-81.

12. Eigenmann P.A. Mechanisms of food allergy //Pediatr. Allergy Immunol. - 2009. - V.20, №1. - P.5-11.

13. Littlewood J.M., Wolfe S.P., Conway S.P. Diagnosis and treadment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis //Pediatr. Pulmonol. - 2006. - V.41, № 1. - P.35-49.

14. Volpicelli M, BruzzeseE et al Efficiency of prebiotic formula in the prevention of intestinal and extra-intestinal infections during the first year of life (Italian translation) Naples: 5^th National Congress of the Italian Society of Paediatric Infections, 2005

 

 

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

(ГОУ ВПО КГМУ Росздрава)

 

Кафедра педиатрии № 2

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ

 

Учебно-методические рекомендации

для студентов педиатрического факультета

 

 

Краснодар

2011 год

 

 

УДК 613.22: 615.874-053.3/.4(075.8)

ББК 51.28

П 35

 

 

Составители:

заведующий кафедрой педиатрии № 2 Кубанского государственного медицинского университета д.м.н. профессор С.А.Шадрин,

к.м.н. доцент кафедры педиатрии № 1  Э.М. Шадрина.

 

 

Рецензенты:

зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета д.м.н. Е.И. Клещенко,

 

зав. курсом педиатрии кафедры терапии с курсом педиатрии КММИ ВСО

к.м.н. доцент  А.В.Беркун.

 

«Питание детей первых лет жизни»: учебно-методические рекомендации.

Краснодар, КГМУ, 2011. - 77 с.

 

 

Учебно-методические рекомендации посвящены одному из важнейших вопросов педиатрии - питанию детей первых лет жизни. Рекомендации составлены в соответствии с примерной программой по педиатрии студентов педиатрического факультета медицинского вуза.

Учебно-методические рекомендации представляют собой современное обобщение вопросов рационального вскармливания здорового и больного ребенка, правил кормления детей раннего возраста, сведений об основных молочных смесях - заменителях грудного молока. Освященные вопросы необходимы для лучшего усвоения разделов программы по здоровому и лечебному питанию.

Рекомендации адресованы студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

 

 

Рекоменовано к изданию ЦМС КГМУ,

протокол №   от  2010 года.

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

	ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………….	4
ГЛАВА 1	ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ..............……………………………	5
ГЛАВА 2	ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ …………………………………………..	10
ГЛАВА 3	ЗНАЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ В ПИТАНИИ РЕБЕНКА …………………………………………………..…..	13
ГЛАВА 4	СОСТАВ ГРУДНОГО МОЛОКА …………………………………………….	21
ГЛАВА 5	ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ …………………	26
ГЛАВА 6	ОСНОВНЫЕ ВИДЫ И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ………………	35
ГЛАВА 7	ХАРАКТЕРИСТИКА МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ ……………………………..	37
ГЛАВА 8	ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ………………..	43
ГЛАВА 9	ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ ГОДА ДО ТРЕХ ЛЕТ ………………	72
	РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА …………………………….	77

 

ВВЕДЕНИЕ

Рациональное питание оказывает самое непосредственное воздействие на организм растущего ребенка, обеспечивая интенсивное физическое и психическое развитие, становление иммунной системы и метаболической адаптации. Характер питания на первом году жизни во многом определяет дальнейшее здоровье человека, его умственное развитие, наличие хронических заболеваний.

Сложившаяся в предыдущие десятилетия тенденция характеризовалась резким уменьшением во всем мире грудного выкармливания. В основе этого явления лежали ряд социальных, экономических и культурных причин.

Критически оценивая эти негативные ситуации в мире, в 1989 году ВОЗ/ЮНИСЕФ принял совместную Декларацию “Охрана: поощрение и поддержка практики грудного вскармливания”, адресованную политикам, организаторам здравоохранения, акушерам, педиатрам, средним медицинским работникам, широкой общественности. Сущность этих десяти положений состоит в следующем:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Однако питание детей первого года жизни в России до настоящего времени во многом остается неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных продуктов, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом прикорма. В настоящее время лишь в 50% субъектов Российской Федерации внедрены современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ.

По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. – 40, 3%, от 6 до 12 мес. – 36, 4%. Проведенные многоцентровые исследования по выявлению особенностей вскармливания детей в регионах Российской Федерации, свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2, 5% детей, в возрасте 1 мес.- 11, 6%, в 2 мес. в 18, 5%, в 3 мес. – 26, 2%.

Трудным вопросом, как для родителей, так и для медицинских работников остается организация питания больного ребенка. При некоторых заболеваниях лечебное питание является основным, а иногда и единственным радикальным средством лечения. Наличие большого количества специальных смесей позволяет подобрать наилучшие способы коррекции диеты детям с острыми и хроническими нарушениями питания. Обилие торговых марок питательных смесей, недостаточная информативность, делают необходимым обсуждение вопросов питания больного ребенка.

ГЛАВА 1

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: