Карт амбулаторного хворого у період тимчасової непрацездатності

• Титульний листок записується згідно з паспортними даними.

Адреса - за пропискою та місцем мешкання.

Місце роботи, посада: при їх змінюванні оновлювати дані (на день оформлення листка непрацездатності).

Відмічати наявність групи інвалідності, ступеня втрати професійної працездатності у відсотках (з наступною корекцією), захворювання, з приводу яких хворий перебуває під диспансерним наглядом, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, причини зняття.

• Обов’язково заповнювати форми, які затверджені наказом МОЗ України від 27.12.99 №302:

- Листок запису заключних (уточнених) діагнозів, особливо діагнозів, з приводу яких видані листки непрацездатності.

- Листок профілактичного огляду.

- Строки тимчасової непрацездатності.

- Інформація про госпіталізацію.

- Щорічний епікриз на диспансерного хворого.

• В амбулаторній карті повинні бути результати попереднього, періодичного медичного огляду працівників певних категорій.

• Відмічати дату та час звернення за медичною допомогою в поліклініку (вказувати якого лікувально-профілактичного закладу), вдома, завіряти підпис лікаря особистою печаткою.

• Про кожне звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві без направлення підприємства повідомляти протягом доби відділення Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань за місцем реєстрації підприємства, де працює потерпілий, або за місцем настання нещасного випадку з особою, яка забезпечує себе роботою самостійно, підприємству, де працює потерпілий, СЕС – у разі виявлення гострого професійного захворювання (отруєння).

Відображати в медичних картах амбулаторного хворого у разі виробничої травми дані про екстрене повідомлення протягом доби (за формою, затвердженою постановою КМУ від 25.08.2009 № 1112 (додаток 1).

• В щоденниках лікаря при визнанні хворого непрацездатним відображати відповідність скарг, даних об’єктивного огляду встановленому діагнозу. Обов’язково відмічати анамнез захворювання, можливу причину гострого захворювання або загострення хронічного, при необхідності – епідеміологічний, алергологічний анамнез, при травмах – день, час, обставини, місце і механізм її отримання, вид травми, а також час попереднього звернення за медичною допомогою до здоровпункту, травмпункту. Детальний опис характеру ушкодження.

У випадках виробничих травм відображати огляд хворого у повному обсязі з метою попередження розбіжностей між вимогами постраждалого в подальшому і актом за формою Н-1.

• У страховому (експертному) анамнезі відображати терміни тимчасової непрацездатності за останні 12 місяців при хронічному перебігу захворювання , наслідках травм, наявність інвалідності, % професійної втрати працездатності, виконання рекомендацій МСЕК або ЛКК щодо працевлаштування.

• Відображати перелік необхідних лікувальних та оздоровчих заходів, консультацій відповідно до стандартів медичних технологій лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної допомоги (за спеціальностями), рекомендований режим.

• При призначенні лікування відображати дозу лікарського препарату, кратність на добу та термін вживання. При тривалому лікуванні – його корекція відповідно до протоколів.

• Формулювати діагноз, який обумовлює тимчасову непрацездатність, відповідно до МКХ-10, відображати ступінь функціональних порушень, станів і систем, ускладнень, ступінь їх важкості.

• Заключний діагноз повинен бути підтверджений клінічними даними та необхідним обстеженням згідно із затвердженими стандартами.

• У журналі обліку професійних захворювань (отруєнь) згідно з
додатком 16 до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (постанова КМУ від 25.08.2004 № 1112) реєструвати усі випадки тимчасової непрацездатності, працевлаштування, встановлення груп інвалідності у хворих на професійні захворювання.

• Затверджувати рішенням ЛКК для постраждалих на виробництві перелік медикаментів, виробів медичного призначення для лікування, обстеження, необхідність транспортування постраждалого за медичними показаннями.

• Оформлювати видачу та продовження листка непрацездатності (або довідки встановленої форми): відмічати номер, з якого та до якого числа, дату наступної явки на прийом (в останній день тимчасової непрацездатності), потім при продовженні – дати, з якої та до якої, наступної явки до лікаря.

• Протягом тимчасової непрацездатності відображати динаміку стану здоров’я, необхідність додаткових консультацій, обстежень.

• Порушення режиму під час тимчасової непрацездатності, у т.ч. відмову від направлення на МСЕК, відмічати в медичній карті амбулаторного хворого та на листку непрацездатності із зазначенням дати та виду порушення режиму, засвідченим підписом лікаря. Обґрунтовувати відмітку про порушення режиму в медичній документації.

Оформлення закриття або продовження листка непрацездатності при встановленні порушення режиму здійснювати згідно з п. 10 Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженої наказом МОЗ України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.

У разі відсутності порушень режиму не повинна заповнюватися відповідна графа листка непрацездатності.

При видачі дубліката листка непрацездатності вказується відповідне порушення режиму.

• У терміни тимчасової непрацездатності більш 10 днів обов’язковий огляд завідувача відділення, служби (при їх відсутності – завідувача поліклініки). Не вживати замість цього позначку „ЛК” – лікарський контроль. Якщо хворий вперше звернувся до лікаря поліклініки після попереднього стаціонарного лікування, враховувати цей термін тимчасової непрацездатності при оформленні продовження ЛН.

• У термін 30 днів тимчасової непрацездатності оформлювати продовження листка непрацездатності через ЛКК із зазначенням номеру, дати протоколу ЛКК. Забороняється підписуватися членам ЛКК під черговим щоденником лікаря (замість протоколу ЛКК). Дата протоколу ЛКК в медичній документації повинна збігатися з журналом за формою № 035/о. Якщо 30 днів тимчасової непрацездатності збігаються з неробочим днем, хворого направляти на ЛКК завчасно. Між оглядами хворого на ЛКК обов’язкові огляди лікаря, при необхідності - завідуючого служби.

• В день закриття листка непрацездатності обов’язково відображати скарги або їх відсутність, дані об’єктивного огляду, які підтверджують відновлену працездатність хворого, із зазначенням номера та дати, з якої пацієнт має стати до роботи.

• При завершенні випадку тимчасової непрацездатності необхідно оформити рекомендації: лікувальні, трудові, реабілітаційні, а також щодо дієтичного харчування, санаторно-курортного лікування та інші.

• Оформляти записи про проведення сумісного огляду лікаря із завідувачем відділення у складних випадках з питань діагностики та лікування, незважаючи на термін тимчасової непрацездатності, а також у випадках звернення хворого до лікаря наступного дня або через вихідні дні після закриття попереднього документу, що засвідчував тимчасову непрацездатність, з позначкою «працездатний».

• При ознаках стійкої непрацездатності після останнього рішення ЛКК (при затвердженні направлення на МСЕК за формою № 088/о) листок непрацездатності тимчасово не продовжувати до висновку МСЕК.

У випадках встановлення інвалідності, за узгодженням з головою ЛКК, листок непрацездатності закривати днем встановлення інвалідності (днем реєстрації документів на МСЕК), при визнанні хворого працездатним або встановленні % втрати професійної працездатності без групи інвалідності, листок непрацездатності закривати днем огляду на МСЕК.

• Відображати у щоденнику лікаря медичної карти амбулаторного хворого про необхідність направлення хворого до денного стаціонару поліклініки або стаціонарного відділення з одночасною підготовкою виписки (форма № 027/о) про проведене попереднє обстеження, лікування за останні 12 календарних місяців, дату останнього рішення ЛКК, МСЕК щодо продовження лікування за листком непрацездатності, наявність групи інвалідності, % втрати професійної працездатності. У направленні зі штампом ЛПЗ в стаціонар вказувати дату.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, який об’єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки – повертається до поліклініки.

• Обов’язково в медичній карті амбулаторного хворого повинні бути консультативні висновки, виписки із медичних карт стаціонарного хворого (або їх копії у випадках направлення хворих на МСЕК для встановлення причинно-наслідкового зв’язку захворювань). Крім того, у медичній карті амбулаторного хворого необхідна наявність копій довідок про рішення МСЕК, індивідуальної програми реабілітації інваліда, відривного корінця до форми № 088/о або повідомлення лікувально-профілактичному закладу про рішення МСЕК.

• При отриманні ін’єкційних лікарських препаратів листки про їх виконання з датою та підписом медичного працівника повинні збігатися з даними журналу (форма № 029/о) та зберігатися в медичній карті амбулаторного хворого.

• Карту хворого, який лікувався в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті), за формою № 044/о за підписом лікаря або середнього медичного працівника зберігати в медичній карті амбулаторного хворого.

• При проведених обстеженнях повинні бути висновки, дати проведення, які збігаються з журналами реєстрації цих досліджень.

• Згідно з наказом МОЗ України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 24.11.2006
№ 774/438/207-ос/719, в медичній карті амбулаторного хворого письмово зазначати згоду або незгоду хворого з відображенням первинного, заключного діагнозів та шифру МКХ-10 у листку непрацездатності. При зміні формулювання діагнозу та шифру МКХ-10 лікар за письмовим погодженням із завідувачем відділення зобов'язаний зробити запис з обґрунтуванням зміни діагнозу та шифру МКХ-10.

При оформленні листка непрацездатності потерпілому на виробництві у зв’язку з виробничою травмою (наслідками виробничої травми) або профзахворюванням без відображення діагнозу надавати працівнику відповідного відділення Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань, за письмовим зверненням, можливість ознайомлення з медичною документацією потерпілого.

• Хворих, які звернулися до лікаря поліклініки з приводу невиробничої травми, реєструвати у журналі, затвердженому постановою Кабінету Міністрів України від 22.03.2001 № 270.

• Вести облік усіх осіб, що звернулися або доставлені для надання медичної допомоги внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, шляхом внесення додаткового запису «внаслідок ДТП» окремим рядком в медичну облікову документацію відповідно до типу закладу охорони здоров’я та з урахуванням вимог МКХ-10 (класи ХІХ, ХХ) згідно з наказом МОЗ України від 14.11.2005 № 600. Про звернення цієї категорії постраждалих негайно повідомляти відповідний орган внутрішніх справ (постанова КМУ від 30.06.2005 № 538).

За запитом страхових організацій (компаній) на підставі даних запису в медичній карті амбулаторного хворого заповнюється лікарем «Довідка на випадок травматизму на транспорті» (форма № 136/о, затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369), засвідчується підписом лікаря, завідувача відділення, затверджується керівником ЛПЗ, а в його відсутності – його заступником, скріплюється печаткою ЛПЗ. Довідка видається потерпілому після пред’явлення ним документу (паспорта), що засвідчує дану особу.

• Записувати у спеціальному журналі (документі суворої звітності) відомості про звернення осіб з тілесними ушкодженнями кримінального характеру для надання медичної допомоги.

Про всі випадки звернень осіб з вогнепальними, ножовими пораненнями та з іншими ушкодженнями, якщо є підстави вважати, що вони отримані внаслідок правопорушень, негайно інформувати органи внутрішніх справ (відповідальною особою, призначеною головним лікарем).

Форма журналу, порядок його ведення, термін зберігання затверджені наказом МВС України, МОЗ України від 10.05.93 № 307/105.

 

Перший заступник начальника

головного управління                                                              Т.В. Циганок

 

Головний позаштатний спеціаліст

головного управління з

експертизи тимчасової непрацездатності                                         К.В. Чубар

ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                                      Наказ головного управління

                                                                      охорони здоров'я

облдержадміністрації

                                                                      _22.09.2009_ № _336____

 

Рекомендації

Щодо дотримання вимог

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: