Цитомегаловирусная инфекция. Ряд инфекционных, преимущественно вирусных заболеваний в прошлом встречались весьма

 

Ряд инфекционных, преимущественно вирусных заболеваний в прошлом встречались весьма редко. Сегодня они широко распространены и получили название болезней цивилизации. В группу этих болезней входит и ЦМВИ, о которой даже не упоминается в учебнике А. Ф. Билибина «Инфекционные болезни» (1964), кстати, как и о других инфекциях герпесвирусной группы.

Этиология.  Хотя ЦМВИ известна давно, вирус был выделен лишь в 1956 г. Он получил свое название в связи с обнаружением в пораженных органах при развитии заболевания крупных клеток, содержащих инородные включения (рис. 11), преимущественно в области ядра. По внешнему виду и болезнетворным свойствам ЦМВ напоминает ВПГ. Но при этом ЦМВИ намного тяжелее поддается лечению и дает менее выраженную клиническую картину заболевания.

Эпидемиология. Первоначально полагали, что цитомегалия – болезнь новорожденных, но в последнее десятилетие было доказано, что она является весьма распространенной причиной смерти взрослых людей.

 

Рис. 11. Две клетки, инфицированные цитомегаловирусом

 

Вирус выявляется в слюне, моче, сперме, секретах из уретры, влагалища, шейки матки, в грудном молоке, крови, СМЖ. Поэтому передается вирус от человека к человеку различными способами: через слюну при поцелуях, при сексуальных контактах через сперму, секреты половых органов, при грудном вскармливании через молоко матери, воздушно-капельным путем, при переливании инфицированной донорской крови и ее компонентов, при пересадке органов и тканей, применении донорской спермы или яйцеклеток в ходе экстракорпорального оплодотворения, при введении наркотиков через нестерильный шприц. В определенной мере ЦМВИ – заболевание социальное, чем ниже социально-экономический уровень жизни населения, тем раньше происходит инфицирование ЦМВ.

Резервуаром и источником ЦМВИ является больной человек и вирусоноситель. Вирус может выделяться в окружающую среду со слюной, материнским молоком, спермой, он обнаружен в вагинальном секрете, слезах, крови. Обнаружение ЦМВ в сперме и вагинальном секрете, а также распространение его по типу венерических заболеваний подтверждает возможность передачи вируса по «вертикали». Доказан трансплацентарный путь передачи инфекции, не исключается передача вируса при переливании крови и при трансплантации органов. Заражение ребенка ЦМВ может происходить и перинатально во время родов, в случае поражения ЦМВИ шейки матки. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена сезонным колебаниям.

Патогенез. Входными воротами служат слизистые оболочки верхнего отдела органов дыхания, органов пищеварения, половых органов, проникая, вирус не оставляет на месте внедрения каких-либо изменений. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной. Установлен тропизм вируса к лейкоцитам крови, который свойствен и многим другим вирусам. Разные органы могут быть поражены неодинаково. В ответ на внедрение происходит иммунная перестройка организма. ЦМВ является слабым индуктором ИФН, что может служить одной из причин хронического заболевания, протекающего бессимптомно.

ЦМВ способен длительно сохраняться в организме человека в латентной и субклинической формах. При этом инфицированные лица могут годами заражать окружающих. Так как обычно люди переболевают ЦМВИ под «маской» ОРВИ, многие даже не знают, что инфицированы, когда и от кого были заражены вирусом и что представляют опасность при различных видах контактов.

Бессимптомное носительство ЦМВ встречается крайне редко, при тщательном обследовании выявляется, что инфекция протекает, как правило, в виде того или иного варианта болезни.

Вирус обладает высокой способностью проникать от беременной женщины к ребенку и занимает 1-е место среди возбудителей внутриутробных инфекций. При этом риск передачи вируса от матери к плоду значительно выше при первичной, чем при вторичной инфекции. В США около 1 % новорожденных инфицированы этим вирусом.

ЦМВИ (в том числе и бессимптомная) является главной причиной врожденной глухоты и некоторых других распространенных неврологических расстройств (задержка развития). У 5 – 15 % умерших новорожденных и детей раннего возраста выявляется ЦМВИ в виде генерализованной формы и у 10 – 30 % в виде локализованной.

Клиническая картина. В зависимости от времени инфицирования ЦМВИ классифицируют на врожденную и приобретенную, по клиническим проявлениям она подразделяется на латентную, субклиническую и клинически выраженную формы. Последняя может протекать по типу острой, подострой и хронической инфекции. Приобретенная ЦМВИ может быть локализованной и генерализованной.

Врожденная ЦМВ-инфекция развивается обычно при первичном заражении беременной ЦМВ.

При активации ранее приобретенной инфекции ЦМВ также может от инфицированной матери проникнуть в плод.

При инфицировании плода возможны следующие варианты:

1) развивается внутриутробная бессимптомная инфекция без последствий для здоровья ребенка;

2) развертывается картина тяжелой инфекции с внутриутробной гибелью плода, что обусловливает невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождение;

3) ребенок родится сразу с клиническими проявлениями в виде сыпи на коже (рис. 12, см. цв. вкл.), с врожденной ЦМВИ в виде гидроцефалии, пороков развития;

4) ребенок родится с врожденной ЦМВИ, первоначально протекающей латентно, клиническая картина проявится на 2 – 5-м году жизни с развитием слепоты, глухоты, торможения речевого развития, психомоторных нарушений, отставанием в умственном развитии;

5) ребенок родится с малой массой тела вследствие обусловленного ЦМВ вирусного плацентита.

Внутриутробная ЦМВИ чаще всего приводит к рождению детей с тяжелыми неврологическими расстройствами, поражениями зрительного и слухового нервов, различными соматическими повреждениями. У части детей внутриутробное инфицирование проявляется лишь к 5 – 7-му году в виде нарушения зрения, слуха или задержки умственного развития.

Как показали исследования Г. Н. Веденеевой (1997), проведенные в Санкт-Петербурге, у 50 % женщин ЦМВИ протекает в виде синдрома поражения верхних дыхательных путей. С наибольшей частотой встречаются ринит (у 1/3 женщин) и трахеобронхит (18,5 %), реже – фарингит (14,8 %) и лимфаденит (9,3 %). У подавляющего большинства женщин заболевание протекает в легкой форме. У каждой второй женщины в анамнезе были самопроизвольные выкидыши, у каждой третьей – замершие беременности и преждевременные роды, и каждая 5-я из предыдущих беременностей закончилась гибелью ребенка. У инфицированных ЦМВ женщин в 1,6 раза чаще имеются сопутствующие заболевания, преимущественно хронические воспалительные процессы. Практически у каждой женщины имелось по 1 – 2 очага хронической инфекции, из них хронические воспалительные гинекологические заболевания – у 35 %, мочевыделительной системы – у 24 %, органов дыхания – у 15 %. По данным автора, среди беременных в 9 % случаев произошло обострение хронического пиелонефрита, у 7 % выявлен кольпит и у 22 % обнаружены другие инфекции (герпес, микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз и трихомониаз).

У инфицированных ЦМВ в 2 раза выше, чем в группе сравнения, частота патологического течения беременности, чаще осложнениями были угроза прерывания беременности (у каждой 2-й женщины), многоводие (у каждой 3-й) и хроническая фетоплацентарная недостаточность (у каждой 4-й). У 27 % женщин угроза прерывания беременности или многоводие развивались через несколько недель после поражения верхних дыхательных путей. Влияние ЦМВИ на внутриутробное развитие плода отразилось на исходах беременности. Так, неблагоприятные исходы были в 44 % случаев, из них 10 % – замершие беременности и 34 % – преждевременные роды.

Как выявила Г. Н. Веденеева (1997), неблагоприятные исходы для плода наблюдались как при первичной, так и при латентно-хронической ЦМВИ. Из 45 детей, родившихся у матерей с диагностированной во время беременности ЦМВИ (20 детей у матерей с первичной и 25 у матерей с латентно-хронической инфекцией), внутриутробная ЦМВИ диагностирована у 23 детей (из них 7 от матерей с первичной ЦМВИ и 16 от матерей с персистентной), а частота передачи вируса составила 35 % при первичной и 64 % при латентно-хронической ЦМВИ. Внутриутробно инфицированные ЦМВ дети чаще рождались в состоянии асфиксии: 35 % детей родились с оценкой по шкале Апгар 5 – 6 баллов и ниже. Средняя масса тела детей с внутриутробной инфекцией была на 20 % меньше, по сравнению с детьми, у которых ЦМВИ не была диагностирована при рождении. Внутриутробно инфицированные ЦМВ дети в 3 раза чаще рождались недоношенными, начиная с 30 нед. беременности, и в 6 раз чаще маловесными, у каждого новорожденного отмечалось по 2 – 3 патологических синдрома, причем преобладала неврологическая симптоматика. У таких детей, т. е. с внутриутробной ЦМВИ, была выше перинатальная смертность: 26 % в сравнении с 14 % среди детей с недиагностированной инфекцией.

Среди причин перинатальной смерти преобладали врожденные пороки развития (гидроцефалия, spina bifida , атрезия пищевода и др.). Кроме врожденных пороков развития, причинами смерти были сепсис, синдром ДВС, нарушение мозгового кровообращения или нарушения дыхания. В 78 % случаев у детей, внутриутробно инфицированных ЦМВ, к 3 – 4-м годам жизни сохранялись нарушения психомоторного развития, затруднявшие адаптационные процессы, у каждого пятого из них сохранялось выделение вируса.

Так как примерно в 1 – 2 % случаев формируется внутриутробная ЦМВИ, она наряду с токсоплазмозом, краснухой и герпесом, а также хламидиозом и уреаплазмозом включена в группу болезней, на которые женщины должны обследоваться до зачатия.

Приобретенная инфекция у взрослых и детей не сопровождается поражением ЦНС (как это свойственно врожденной форме) и часто протекает по типу мононуклеозоподобного варианта, характеризуется лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а также отеком и болезненностью околоушных слюнных желез. В крови – лейкоцитоз с увеличением содержания как нейтрофилов, так и атипичных лимфо-моноцитов.

Клиническая картина приобретенной ЦМВИ довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. У человека с нормальной функцией иммунной системы ЦМВИ имеет преимущественно латентное течение, а манифестация характеризуется чрезвычайным многообразием клинических проявлений. Она обусловлена активизацией «дремлющей» ЦМВИ на фоне гриппа, ОРВИ, стрессов, осложнений беременности, обострения хронических заболеваний. В этих случаях ЦМВ может вызвать как системное заболевание (мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражение отдельных органов: печени, легких (рис. 13, см. цв. вкл.), головного мозга, сердца, органов зрения (рис. 14, см. цв. вкл.), мочеполовых органов, слизистой оболочки ЖКТ и др.

По данным В. И. Шахгильдян и соавт. (1996), манифестация ЦМВИ носит генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным язвенным колитом. Ранним проявлением активации ЦМВ является тромбоцитопения.

Развивающаяся на фоне обусловленного ВИЧ иммунодефицита или после пересадки костного мозга (как следствие проводимой терапии иммунодепрессантами) ЦМВИ – основная причина осложнений и смерти у больных с пересаженными органами и больных с развернутой картиной ВИЧ-инфекции. Заболевание относится к одной из самых тяжелых суперинфекций СПИДа, выявляется у 20 – 40 % больных и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти (Landini M., 1993). Роль ЦМВИ в развитии внутриутробных заболеваний плода стала известна сравнительно недавно, но значимость ее признана настолько, что в 1971 г. она вместе с токсоплазмозом, краснухой и герпесом была включена в синдром внутриутробной инфекционной патологии (Nahmias A., 1971; Garland S., Gilbert G., 1993).

Диагностика. Клиническая диагностика ЦМВИ представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания, в том числе токсоплазмоз, листериоз, сифилис, гемолитическая болезнь плода и др. Распознавание цитомегалии основано на клинических и лабораторных данных.

Материалом для верификации ЦМВИ служат кровь, слюна, сперма, отделяемое из шейки матки и влагалища, околоплодные воды, кровь внутриутробного плода, полученная путем парацентеза. Материал срочно доставляют в лабораторию, так как вирус на открытом воздухе и под действием солнечных лучей быстро погибает. При микроскопии выявляют разбухшие клетки – «совиный глаз».

Для диагностики можно попытаться вырастить вирус на культуре клеток человеческого организма – фибробластах.

Достоверной на данном этапе считается реакция межклеточной гибридизации.

Лечение. При врожденной ЦМВИ проводят комплексную патогенетическую терапию в зависимости от клинических проявлений. При желтухе и поражении печени применяют принципы терапии вирусного гепатита. Широкое применение ГКС нецелесообразно, так как они могут ухудшить течение патологического процесса и вызвать ряд осложнений. В лечении используют также ИФН и интерфероногены различного происхождения.

У больных с ВИЧ-инфекцией лечение ЦМВИ проводится на фоне АРВТ, из лекарственных средств эффективны ганцикловир, фоскарнет или их комбинация (табл. 11).

 

Таблица 11

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Поделиться: