|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Прогнозирование риска развития преэклампсииСтр 1 из 13Следующая ⇒
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе. Приложение: 61 л. в 1 экз.
Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия
Клинические рекомендации
Организации-разработчики: ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации Коллектив авторов: Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - главный научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н. Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО I МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н. Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н. Краснопольский Владислав Иванович - директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, академик РАМН, профессор Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор Сидорова Ираида Степановна - профессор кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Баев Олег Радомирович - заведующий I акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н. Башмакова Надежда Васильевна - директор Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, профессор, д.м.н. Кан Наталья Енкыновна - заведующая II акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Клименченко Наталья Ивановна - заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н. Макаров Олег Васильевич - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского национального государственного исследовательского медицинского университета им Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Никитина Наталья Александровна - доцент кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Петрухин Василий Алексеевич - руководитель акушерского физиологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, профессор, д.м.н. Пырегов Алексей Викторович - ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Рунихина Надежда Константиновна - заведующая терапевтическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Тютюнник Виктор Леонидович - главный врач ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Холин Алексей Михайлович - заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России Шмаков Роман Георгиевич - заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Шешко Елена Леонидовна - советник директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, доцент, к.м.н. Рецензенты: Артымук Н.В. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор Евтушенко И.Д. - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, председатель Томского регионального отделения Российского общества акушеров-гинекологов, д.м.н., профессор Малышкина А.И. - директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, д.м.н. Линде В.А. - директор ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, д.м.н., профессор Белокриницкая Т.Е. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, д.м.н., профессор
Список сокращений:
Введение
Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4]. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году - 16,7%; преэклампсии и эклампсии - 1,49% и 1,57% соответственно. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].
Классификация
В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. N 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра" (далее - МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.
Классификация МКБ-10
Наряду со статистической используются клинические классификации. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [10,11] - Преэклампсия и эклампсия - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии - Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия - Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) - Гипертоническая болезнь - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Дефиниции
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной). Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз "гестационная АГ" может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз "гестационная АГ" меняется на диагноз "хроническая АГ" и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ) [12]. Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ). Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией ( Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось; 3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ [14]. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях [15]. Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.) [9,16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Классификация эклампсии: - Эклампсия во время беременности и в родах - Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая (первые 48 ч) - поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)
Профилактика преэклампсии
Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано: - Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед до родов (А-1а) [25, 26]. При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед беременности. - Беременным с низким потреблением Са (<600 мг в день) - назначение в виде препаратов Са - не менее 1 г в день (А-1а) [27,28]. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг кальция в сутки [29,30,31]. Не рекомендовано рутинное применение: - режима bed-rest [32]; - диуретиков (А-1b) [33]; - препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ (А-1b) [34]; - витаминов Е и С (А-1а) [35]; - рыбьего жира (А-1а) [36]; - чеснока (в таблетках) (А-1b) [37]; - ограничения соли (А-1а) [38].
Отеки
При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой преэклампсии [46]. NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ [10, 20]. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).
Общие принципы
Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ). 1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. 2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.
Таблица 6
Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния [53, 75]
Таблица 7
Ведение ПЭ в зависимости от срока беременности [29,47,48, 53]
Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям ВОЗ [32]:
22-24 нед 25-27 нед 28-33 нед
Показания к экстренному родоразрешению (минуты):
- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель
Показания к срочному родоразрешению (часы*,**):
- постоянная головная боль и зрительные проявления - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек - эклампсия - артериальная гипертензия не поддающаяся медикаментозной коррекции - количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие
Антигипертензивная терапия
Принципы ведения
1) Оценка состояния 2) Наблюдение/мониторинг 3) Обследование 4) Контроль АД: антигипертензивные средства 5) Профилактика судорог: магния сульфат 6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды 7) Контроль водного баланса 8) Решение вопроса о времени родоразрешения 9) Постоянная настороженность в послеродовом периоде 10) Профилактика отдаленных осложнений
A. Обследование
- Катетеризация периферической вены катетером диаметра не менее 18G. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)! - Кровь - Общий анализ крови - Электролиты - Мочевина, креатинин - Печеночные ферменты (АЛаТ, АСаТ) - Гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз - Определение группы крови и резус фактора - Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии! - Моча - Суточная оценка (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин)
B. Контроль АД
Кровоизлияние в мозг - наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого САД, необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии (см. выше).
Контроль водного баланса
Во время родов и в послеродовом периоде рекомендуется ограничение назначения жидкости с целью снижения риска перегрузки правых отделов сердца. NB! На протяжении последних 20 лет отек легких является значимой причиной смерти при тяжелой ПЭ/эклампсии. Летальность часто ассоциируется с неадекватным введением жидкости [32,74]. - Умеренная дегидратация лучше, чем гипергидратация. Объём примерно 1-1,2 л в сутки. - Инфузия (только сбалансированные кристаллоиды). - Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). - Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии <25 г/л, лучше после родоразрешения. - Темп инфузии не более 40-45 (максимальный болюс - 80) мл/час или 1 мл/кг/час. (уровень С). - Контроль за проводимой инфузионной терапией осуществляется за счет оценки темпа диуреза. - Диуретики применяются только при отеке легких. - Инфузионная нагрузка необходима при эпидуральной блокаде, парентеральной антигипертензивной терапии, в/в введении магнезии, при олигурии или признаках центральной дегитратации (снижении диуреза менее 35 мл/час., гемоконцентрации - повышение гематокрита выше 42). - Ограничительный режим инфузионной терапии применяется и после родоразрешения (исключение - HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию. NB! Растворы глюкозы при родоразрешении не используют из-за риска гипогликемии у новорожденного
Профилактика РДС плода
При сроке беременности <34 нед назначаются кортикостероиды [48, 53]. В сроки беременности 35-36 недель решение о возможном антенатальном назначении кортикостероидов принимается по заключению консилиума акушеров-гинекологов. Рекомендованная терапия включает назначение двух доз бетаметазона по 12 мг в/м с интервалом в 24 часа [58]. Может быть применен дексаметазон в том же режиме, что и бетаметазон.
Показания к ИВЛ
Абсолютные: экламптическая кома или экламптический статус; кровоизлияние в головной мозг; острый респираторный дистресс-синдром взрослых; сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком какого-либо генеза; нестабильная гемодинамика, прогрессирующая полиорганная недостаточность. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции
Метод родоразрешения
Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b) и удовлетворительном состоянии плода [58,62,63]. Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. NB! Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ. Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%); при нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС (С-3). Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов [32].
Алгоритм ведения родов
- При поступлении в родовой блок: - Вызвать ответственного дежурного врача - акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога; - Оформить карту интенсивного наблюдения; - Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены (18G); - Контроль АД: - При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час; - При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг; - Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям. - Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). - Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.
Тромбопрофилактика
В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения назначается окситоцин 10 ЕД в/м или 5 в/в. При тяжелой ПЭ и эклампсии назначение алкалоидов спорыньи (эргометрина) следует исключить в связи с гипертензивным эффектом последних (В). В настоящее время в качестве альтернативной профилактики кровотечений у пациенток с ПЭ применяется карбетоцин 100 мкг в/м после рождения последа или 100 мкг в/венно после извлечения плода при кесаревом сечении. Это - новый синтетический окситоцин пролонгированного действия, по эффективности равен 2х часовой инфузии обычного окситоцина [69]. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови). Возможно: - превентивное применение препаратов транексамовой кислоты при риске развития коагулопатии - рутинно перед оперативным родоразрешением (по показаниям в дозах от 500 до 1000 мг); - применение препарата карбетоцин в дозе 100 мкг; - использование при коагулопатии (дефицит прокоагулянтных факторов свертывания) - препаратов плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови в соответствующих дозировках. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при умеренной и тяжелой ПЭ, сопровождающейся высоким риском тромбоэмболии (тромбофилия, ожирение, возраст >35 лет, постельный режим и т.д.) [70.73,74]. Критериями назначения НМГ являются гиперкоагуляционные изменения гемостазиограммы с активацией внутрисосудистого тромбообразоваия. Критериями отмены НМГ являются удовлетворительное состояние пациентки со стабильными показателями АД, отсутствием протеинурии и нормальными показателями гемостазиограммы в течение 5-7-дней. Длительность терапии НМГ подбирается индивидуально и в среднем составляет до 7-10 суток при умеренной преэклампсии и до 30 суток при тяжелой преэклампсии).
HELLP синдром
HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12% женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ, не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности. Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев [51,52]: - Гемолиз - Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%) - Уровень ЛДГ >600 МЕ/л - Уровень непрямого билирубина >12 г/л - Наличие свободного Нb - Повышение уровня ферментов печени - АсАТ >70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери) - Тромбоцитопения - Количество тромбоцитов < 100 х 106/л
Таблица 12
Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести [51]
HELLP синдром может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой. Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета "Кока-колы") [9,52]. Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы: - Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%). - Тошнота или рвота (45-84%). - Головная боль (50%). - Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%). - ДАД выше 110 мм рт.ст. (67%). - Массивная протеинурия > 2+ (85-96%). - Отеки (55-67%). - Артериальная гипертензия (80%). Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания (В-3) [51,71,72]. Риск рецидива состояния составляет около 20% [51].
Врачебная тактика при HELLP-синдроме: - немедленная госпитализация - стабилизация состояния женщины, в т.ч. профилактика тромбозов - оценка состояния плода - контроль ад - магнезиальная терапия - планирование родоразрешения
Таблица 13
Приложения
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Приложение 2
Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (Классификация FDA, США)
Приложение N 3
Библиографический указатель
1. Ghulmiyyah L, Sibai В. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Semin Perinatol. 2012 Feb; 36(1): 56-9. 2. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010, 21; 376(9741):631-442. 3. ВОЗ. Материнская смертность. Информационный бюллетень N 348. Май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html. 4. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Репродуктивные проблемы демографического развития России. М.: ИД "Менеджер здравоохранения"; 2012. - 320 с. 5. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год. Авторы-составители: Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова, О.Г. Фролова, Е.В. Огрызко, Л.П. Суханова. Российское общество акушеров-гинекологов. ФГБУ "НЦАГИП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России. Москва. 2013. с. 48-50, 59-61. 6. Young В., Hacker М. R., Rana S.PHYSICIANS' KNOWLEDGE OF FUTURE VASCULAR DISEASE IN WOMEN WITH PREECLAMPSIA Hypertens Pregnancy. 2012; 31(1): 50-58. doi:10.3109/10641955.2010.544955. 7. Barton JR, Barton LA, Istwan NB, et al. Elective delivery at 340/7 to 366/7 weeks' gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011; 204(1):44.el-44.e5. 8. Andersgaard AB, Acharya G, Mathiesen EB, et al. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2011; 205. 9. Савельева Г.М. с соавт. Эклампсия в современном акушерстве, Акушерство и гинекология, 2010, N 6. 4-9. 10. Magee LA, Helewa М, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. Mar 2008;30(3 Suppl):S1-48. 11. RCOG. Guideline No. 10(A). The Management of Severe Preeclampsia/Eclampsia 2010. 12. Макаров O.B., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия, Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 13. Eiland Е., Nzerue С., Faulkner, Faulkner М Preeclampsia 2012, J Pregnancy. 2012; 2012: 586578. Published online 2012 July 11. 14. Chappal LC, Enye St. Seed P, Briley AL, Poston L, Shennan AH: Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study. Hypertension 2008; 51: 1002-9 15. Karumanchi SA, Lindheimer MD: Advances in Understanding of eclampsia. Current Hypertension Reports 2008; 10: 305-12. 16. GAIN. Management of Severe Pre-eclampsia and Eclampsia. Guidelines and Audit Implementation Network; 2012 March 17. Meler E, Figueras F, Bennasar M, Gomez O, Crispi F, Gratacos E. The prognostic role of uterine artery Doppler investigation in patients with severe early-onset preeclampsia. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2010; 202(6):559 e551-554. 18. Giguere Y, Charland M, Bujold E, et al. Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review. Clinical chemistry. Mar 2010; 56(3):361-375. 19. Di Lorenzo G, Ceccarello M, Cecotti V, Ronfani L, Monasta L, Vecchi Brumatti L, Montico M, D'Ottavio G. First trimester maternal serum PIGF, free 20. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstetrics and gynecology. Aug 2008; 112(2 Pt 1):359-372. 21. Towner D, Gandhi S, El Kady D. Obstetric outcomes in women with elevated maternal serum human chorionic gonadotropin. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 2006; 194(6):1676-1681; discussion 1681-1672. 22. 23. Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837. 24. Skjaerven R, Vatten LJ, Wilcox AJ, Ronning T, Irgens LM, Lie RT. Recurrence of pre-eclampsia across generations: exploring fetal and maternal genetic components in a population based cohort. BMJ (Clinical research ed.). Oct 15 2005; 331(7521):877. 25. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat Med. 2012 Dec; 18(12):1754-67. doi: 10.1038/nm.3012. Review. 26. Roberge S, 27. Valenzuela F., P'erez-Sepulveda A., Torres M.J., Correa P., Repetto G.M., etal Pathogenesis of Preeclampsia: The Genetic Component. Review Article. Journal of Pregnancy Volume 2012, Article ID 632732, 8 pages doi:10.1155/2012/632732. 28. Hofmeyr GJ, Lawrie ТА, Atallah BN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD001059. 29. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Jan 2011;96(1):53-58. 30. Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementation during pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from developing countries. BMC public health. 2011;11 Suppl 3:S18 31. De Regil LM, Palacios C, Ansary A, Kulier R, Peca-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011. 32. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-eclampsia and Eclampsia. Geneva; 2011. - 38 с 33. Churchill D, Beevers GD, Meher S, Rhodes C. Diuretics for preventing preeclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2007(1):CD004451. 34. Mello G, Parretti E, Fatini C, et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension. Jan 2005; 45(1):86-91. 35. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2008(1):CD004227. 36. Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3):CD003402. 37. Meher S, Duley L. Garlic for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2006(3): CD006065. 38. Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. British journal of obstetrics and gynaecology. Apr 1998;105(4):430-434. 39. ACOG Practice Bulletin No. 125: Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2012 Feb; 119(2 Pt 1):396-407. doi: 10.1097/AOG.0b013e318249ff06. 40. РМОАГ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2008:32. 41. Cote AM, Firoz Т, Mattman A, Lam ЕМ, von Dadelszen P, Magee LA. The 24-hour urine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625 e621-626. 42. Thangaratinam S, Coomarasamy A, O'Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10. 43. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstetrics and gynecology. Feb 2010; 115(2 Pt 1):365-375. 44. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). May 3 2008; 336(7651):1003-1006. 45. Morris RK, Riley RD, Doug M, Deeks JJ, Kilby MD. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2012; 345:e4342. 46. Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ (Clinical research ed.). Mar 12 2005; 330(7491):576-580. 47. NICE. Clinical Guideline: Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy 2010. 48. Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation. American journal of obstetrics and gynecology. Sep 2011; 205(3):191-198. 49. Sidhu H. Pre-eclampsia and Eclampsia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C, eds. Managing Emergencies and Trauma: The МОЕТ Course Manual. London: RCOG Press; 2003:133-147. 50. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ (Clinical research ed.). Nov 26 1994; 309(6966): 1395-1400. 51. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth, 2009, 9:8 52. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb:166(2):117-23. 53. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 206 March 2008 54. Сухих Г.Т., Ткачева O.H., (п/ред) Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных. М.: Миклош; 2011. 55. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008; 48(4):29-33 56. Рунихина Н.К. Ткачева О.Н., Ходжаева З.С. и соавт.: Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных//Акушерство и гинекология, 2012, специальный выпуск, с. 51-54. 57. Thompson JL, Kuller JA, Rhee EH. Antenatal surveillance of fetal growth restriction. Obstet Gynecol Surv. 2012 Sep; 67(9):554-65. doi: 10.1097/OGX.0b013e31826a5c6f. Review. 58. GRIT. A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. ВJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Jan 2003; 110(l):27-32. 59. RCOG. Guideline No. 7. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality 2010 60. Duley L, 61. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. Mar 2011; 118 Suppl 1:1-203. 62. Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, Fetter WP, van Sonderen L, De Vries JI, Wolf H; PETRA investigators. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG. 2005 Oct; 112(10):1358-68. 63. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. Sep 19 2009; 374(9694):979-988. 64. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Regional anesthesia and pain medicine. May-Jun 2003; 28(3):172-197. 65. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R. Evaluation of the use of continuous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant women in labor. American journal of obstetrics and gynecology. Jun 15 1985; 152(4):404-412. 66. Соорег GM, McClure JH. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom: Chapter 9: Anaesthesia. British journal of anaesthesia. Apr 2005; 94(4):417-423. 67. Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, et al. Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesthesia and analgesia. Sep 2005; 101(3):869-875, table of contents. 68. YOO KY, Jeong CW, Park BY, et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. British journal of anaesthesia. Jun 2009; 102(6):812-819. 69. Su LL, Rauff M, Chan YH, Mohamad Suphan N, Lau TP, Biswas A, Chong YS. Carbetocin versus syntometrine for the third stage of labour following vaginal delivery-a double-blind randomised controlled trial. BJOG. 2009 Oct; 116(11):1461-6 70. Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, Goffinet F., Sibai B., Haddad B.: Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of gestational age and severe fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:465.e1-6. 71. Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD008148. DOI: 10.1002/14651858. CD008148.pub2. 72. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome. BMJ (Clinical research ed.). Jul 31 2004; 329(7460):270-272. 73. RCOG. Guideline No. 37a. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Vol 37a2009. 74. Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, etc. Obstetrics and Gynecology. Sixth Edition ed: ACOG; 2010. 75. Magee LA, Yong PJ, Espinosa V, Сфtй AM, Chen I, von Dadelszen P. Expectant management of severe pre-eclampsia remote from term: a structured systematic review. Hypertension in Pregnancy, 2009, (3):312-347. 76. Andersgaard A.В., Acharya G., Mathiesen E.B., Johnsen S.H., Straume B., ian P. Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy: a population-based studyAm J Obstet Gynecol 2011; 205:
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе. Приложение: 61 л. в 1 экз.
Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия
Клинические рекомендации
Организации-разработчики: ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации Московский Областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации Коллектив авторов: Сухих Геннадий Тихонович - директор ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н. Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - главный научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н. Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО I МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н. Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАМН, профессор, д.м.н. Краснопольский Владислав Иванович - директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, академик РАМН, профессор Серов Владимир Николаевич - президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАМН, профессор Сидорова Ираида Степановна - профессор кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Баев Олег Радомирович - заведующий I акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, профессор, д.м.н. Башмакова Надежда Васильевна - директор Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, профессор, д.м.н. Кан Наталья Енкыновна - заведующая II акушерским отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Клименченко Наталья Ивановна - заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н. Макаров Олег Васильевич - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского национального государственного исследовательского медицинского университета им Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Никитина Наталья Александровна - доцент кафедры акушерства и гинекологии I МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Петрухин Василий Алексеевич - руководитель акушерского физиологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, профессор, д.м.н. Пырегов Алексей Викторович - ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Рунихина Надежда Константиновна - заведующая терапевтическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Тетруашвили Нана Картлосовна - заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Тютюнник Виктор Леонидович - главный врач ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Холин Алексей Михайлович - заведующий отделом информационных ресурсов и телемедицины ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России Шмаков Роман Георгиевич - заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н. Шешко Елена Леонидовна - советник директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, доцент, к.м.н. Рецензенты: Артымук Н.В. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор Евтушенко И.Д. - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, председатель Томского регионального отделения Российского общества акушеров-гинекологов, д.м.н., профессор Малышкина А.И. - директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России, д.м.н. Линде В.А. - директор ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, д.м.н., профессор Белокриницкая Т.Е. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, д.м.н., профессор
Список сокращений:
Введение
Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей; частота преэклампсии составляет 2-8% [1,2]. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ [3]. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях [4]. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году - 16,7%; преэклампсии и эклампсии - 1,49% и 1,57% соответственно. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей [1,6]. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития преждевременно рожденных детей достаточно высока, так же как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, то эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане [7,8,9].
Классификация
В соответствии с приказом Минздрава России от 27.05.1997 г. N 170 (с изменениями от 12 января 1998 г.) "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра" (далее - МКБ X), для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания должна использоваться терминология МКБ X.
Классификация МКБ-10
Наряду со статистической используются клинические классификации. Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [10,11] - Преэклампсия и эклампсия - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии - Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия - Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) - Гипертоническая болезнь - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Дефиниции
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии (Систолическое давление крови 140 мм рт. ст., диастолическое давление крови 90 мм рт. ст. является пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной). Гестационная (индуцированная беременностью) АГ - это повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз "гестационная АГ" может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз "гестационная АГ" меняется на диагноз "хроническая АГ" и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ (ГБ или вторичная (симптоматическая) АГ) [12]. Хроническая АГ - АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности; АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течение 12-ти недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнение генеза АГ (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ). Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией ( Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось; 3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ [14]. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях [15]. Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.) [9,16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Классификация эклампсии: - Эклампсия во время беременности и в родах - Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая (первые 48 ч) - поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов)
Прогнозирование риска развития преэклампсии
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-20; Просмотров: 199; Нарушение авторского права страницы
г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности [11,13].
прекращение жизнеугрожающей беременности.
нед 
/л
МЕ/л
МЕ/л
МЕ/л
/л
МЕ/л
МЕ/л
/л
МЕ/л
-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction of preeclampsia. Placenta. 2012 Jun; 33(6):495-501. doi: 10.1016/j.placenta.2012.03.003. Epub 2012 Mar 28.
A, Campos-Galicia I, Isordia-Salas I, Rivera- 
R, Romero-Arauz JF, Ayala- 
JA, Ulloa-Aguirre A. Changes in circulating concentrations of soluble fms-like tyrosine kinase-1 and placental growth factor measured by automated electrochemiluminescence immunoassays methods are predictors of preeclampsia. J Hypertens. 2012 Nov; 30(11):2173-81. doi: 10.1097/HJH.0b013e328357c0c9.
Y, Villa P, Nicolaides K, Vainio M, Forest JC, von Dadelzen P, Vaiman D, Tapp S, Bujold E. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and metaanalysis. Am J Perinatol. 2012 Aug; 29(7):551-6. doi: 10.1055/S-0032-1310527. Epub 2012 Apr 11.
AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010(11):CD000025.