Некоторые замечания о лечении

Далее я хочу привести некоторые общие соображения относи­тельно лечения пациентов с тяжелой психопатологией агрессии, особенно интенсивной ненавистью в переносе. В гл. 3 я указы­ваю на важность постоянных и глубоких интерпретаций фантазий, имеющих место при активации ярости в переносе, особенно на важность интерпретации вторичных защит против признания при­ятных аспектов ярости. При рассмотрении спектра психопатоло­гии ярости я вначале остановлюсь на последствиях этого аффекта для контрпереноса.

В своих предыдущих работах я указывал (1975, 1984), что па­циент, особенно нарциссический пациент с антисоциальными чертами, больше всего ненавидит то, что он в наибольшей степе­ни надеется получить от терапевта — неизменную преданность ему. Пациент ненавидит также (поскольку он ей завидует) творческую способность терапевта, выражающуюся в попытках понять паци­ента и передать ему свое понимание. Усталость аналитика, ощу­щение, что его усилия потрачены напрасно, чувство, что паци­ент чудовищно неблагодарен, может привести к контрпереносу, который сохранит или даже замаскирует действия вовне пациен­та, выражающие его ненависть и зависть.

Терапевт может попытаться избегнуть этого разочарования, эмоционально отстранившись от пациента. Восстановление спо­койствия терапевта может стоить ему внутренней капитуляции, что пациент, и это неудивительно, часто воспринимает и легко пере­носит, поскольку правильно ощущает как поражение терапевта. В результате возникает ложное равновесие, при котором поверх­ностное дружелюбие затмевает "паразитический" (Bion, 1970) ха­рактер терапевтических отношений.

Или терапевт может войти в союз с процессами расщепления пациента, облегчая перемещение агрессии куда-то в другое место и поощряя создание псевдотерапевтического альянса, обеспечива­ющего поверхностно дружелюбные отношения в переносе.

Другое решение, часто выбираемое терапевтом, состоит в том, чтобы принять в себя агрессию пациента при полном осознании того, что происходит, но без обнаружения пути превращения этого действия вовне в работающие интерпретации. Такое развитие, напоминающее "мазохистское" подчинение "невозможному" паци­енту, часто выбирается терапевтом вполне сознательно, так как он считает, что при достаточной любви многое можно излечить. Подобное мазохистское подчинение пациенту часто сопровожда­ется постоянными агрессивными действиями вовне в контрпере­носе, либо прогоняющими пациента, либо бессознательно прово­цирующими его уйти.

Однако наиболее вероятной является ситуация, когда терапевт, даже опытный, начинает колебаться в своей внутренней позиции день ото дня, от сеанса к сеансу, от попыток аналитического раз­решения активирующейся ненависти в переносе до ее игнориро­вания и избегания. Эти естественные колебания отражают реаль­ное компромиссное образование, позволяющее терапевту отойти в сторону и оценить последствия своих различных вмешательств и дающее ему передышку, пока он вновь не вернется к активной интерпретативной позиции.

Во всех случаях, как я полагаю, очень важно диагностировать вторичные защиты против ненависти на наиболее патологическом краю спектра агрессии в переносе — т.е. развитие антисоциального или психопатического переноса. Сознательное или бессознатель­ное разрушение пациентом всех взаимоотношений, особенно тера­певтических, должно постоянно прослеживаться, при этом тера­певту следует полностью осознавать, что подобное прослеживание, возможно, вызовет переключение внешне "спокойных" психопа­тических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-Эго аналитика, его моральная, но не морализаторская позиция (Э. Тихо (Е. Ticho), личное сообщение), будет восприниматься па­циентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные на­падки и критика.

Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая интерпретация может звучать примерно следующим образом. "У меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю (то или иное ваше поведение) проявлением! вашей глубокой по­требности разрушить (определенные отношения), вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент".

Если произошло переключение переноса! с преимущественно антисоциального на параноидныи, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее (гл. 4). Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности, что терапевт видит реальность совершенно иначе, но с уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и вос­приятия пациента. Другими словами, "психютическое ядро" пе­реноса идентифицируется, ограничивается и -терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интег­рация идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении пара-ноидного переноса на депрессивный — т.е. возникновении у па­циента чувств вины, озабоченности опасными! последствиями аг­рессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических взаимоотношений

Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти, о чем я подроб­но пишу в 3-й главе. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отно шения власти стано­вятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражать­ся как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и ав­тономии, анализ этого аспекта переноса обьвчно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анал ьно-садистские ком­поненты, и терапевт имеет дело с более "здоровым" краем спект­ра психопатологии агрессии.

Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными па­циентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободивши­еся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения, направленного на их удержание. Это относится к некоторым па­циентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо, является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа. Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопас­ности,'чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого тера­певта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое струк­турирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствии агрессивных действии вовне являются предваритель­ным условием успешной работы в данной области.

Часть II

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: