АНТИСОЦИАЛЬНОЕ И НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

В этой главе наше внимание будет сосредоточено на тесных связях между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности. Главное мое предположение состоит в том, что все па­циенты с антисоциальным расстройством личности проявляют черты, типичные для нарциссического расстройства личности, плюс специфическую патологию интернализованной моральной системы (функции Супер-Эго) и особую испорченность мира их интернализованных объектных отношений. Единственным важным исключением из этого правила является относительно редкий и прогностически неблагоприятный клинический синдром "псевдо-психопатичсской шизофрении", обычно наблюдаемый у хроничес­ких больных шизофренией с периодическими улучшениями (при наличии лечения или его отсутствии) и антисоциальным поведе­нием в периоды этих "улучшений", которое исчезает, только если пациент вновь становится психотиком. Существует также группа пациентов, находящихся между нарциссическим и антисоциаль­ным расстройствами личности, которых характеризует то, что я назвал синдромом злокачественного нарциссизма (1984). Этот синдром определяется сочетанием 1) нарциссического расстрой­ства личности, 2) антисоциального поведения, 3) Эго-синтоннои агрессии или садизма, направленных против окружающих или выражающихся в специфическом типе торжествующего самопов­реждения или попытках суицида и 4) сильной параноиднои ори­ентации.

Таким образом, я описываю измерение антисоциального пове­дения, связывающее нарциссическое расстройство личности с антисоциальным расстройством личности и со злокачественным нарциссизмом. Характерологическое измерение, связывающее три эти расстройства, напоминает другие характерологические изме­рения, объединяющие друг с другом иные расстройства личнос­ти, например, измерения, связывающие шизоидное и шизотипаль-ное расстройства личности или истерическое расстройство личности и сценические (или истероидное, или инфантильное) и по­граничное расстройство личности (Kembeig, 1984; и глава 4 насто­ящего издания).

Мой интерес к теме антисоциальных расстройств личности ис ходит из того, что я считаю недостатком описания данного рас­стройства в DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987). Критерии, используемые в Руководстве [DSM-II1-R.I, конечно, достаточно широки, чтобы включить практически все антисоциаль­ные расстройства личности, при которых проявляются преимуще­ственно агрессивный паттерн взаимоотношений и криминальное поведение. Делая ударение на детских предвестниках, DSM-III-R адекватно адресует клинициста к детским источникам этой патоло­гии характера. К сожалению, акцентируясь на криминальном ас­пекте, оно включает правонарушителей с очень различным лично­стным обликом и смазывает разницу между социокультурными и экономическими детерминантами делинквентности, с одной сто­роны, и психопатологией личности, с другой. Таким образом, критерии DSM «носят вклад в то, что Раттер и Гиллер (Ruttci and Gillei, 1983) называют сваливанием в одну кучу всякого делинквен-тного поведения, что, по их мнению препятствует усилиям по на­хождению специфических предрасполагающих факторов для этого особого расстройства личности. Критерии DSM-III-R также игно­рируют неагрессивный, пассивный тип антисоциального расстрой­ства личности, при котором преобладает скорее хронически пара­зитическое или эксплуататорское поведение, нежели агрессивное Но наиболее разочаровывающим в описании антисоциального рас­стройства личности в DSM-III-R я нахожу отсутствие внимания к чертам личности в противоположность вниманию к антисоциально му поведению, в этом я согласен с критикой, высказанной Мил-лоном (Milion, 1981) десятилетие назад.

Диагноз антисоциального расстройства личности еще более усложняется благодаря используемой терминологии. В 1952 г. DSM-I (Американская психиатрическая ассоциация, 1952) отошло от традиционного термина социопатичсская личность, подчеркива­ющего социально дезадаптивные стороны этих пациентов и взаимо­действие личностных и социальных детерминант, к социопатичс-скому нарушению личности. Оно также дифференцировало антисо циальную реакцию, относящуюся к психопатам, как их классичес­ки определили в англоязычной литературе (Hendeison, 1939), от диссоциальнои реакции, относящейся к пациентам, нарушающим социальные нормы, выросшим в аномальной социальной среде, но все же способным к проявлению сильных личных привязанностей.

"Маска психической нормальности" Клекли (Cleckley, первый раз опубликованная в 1941 г. и вышедшая четвертым изданием в 1964 г.) остается, на мой взгляд, базовым текстом, описывающим то, что мы сейчас называем антисоциальным расстройством лич­ности. В попытке очертить диагноз психопатии, DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) заменило этот термин на антисоци­альную личность и предложило узкое определение, в своих главных чертах восходящее к работам Гендерсона (Henderson, 1939) и Клек­ли (Cleclkey, 1941).

Этот термин относится к индивидам, в своей основе не социализированным, чьи поведенческие паттерны приводят их к постоянному конфликту с обществом. Они неспособны к существенной привязанности к индивидам, группам или социальным ценностям. Они в основном эгоистичны, черствы, безответственны, импульсивны и неспособны чувствовать вину или учиться на опыте и наказаниях. Толерантность к фрустрации у них низка. Они склонны обвинять других или давать благовидные рационализации своего поведения. Простое наличие ис­тории повторных нарушений закона или социальных норм недостаточно для подтверждения этого диагноза.

С клинической точки зрения, это блестяще точное и умное оп­ределение; будучи коротким, оно включает ссылки на нарцисси-ческие черты личности таких пациентов. После этого DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) сохранило термин антисоциальная личность, добавив в конце расстройство, но перешло к более широкому взгляду, ориентированному на кри­минальное поведение. Эпидемиологические исследования, выпол­ненные 0'Нилом с коллегами (O'Neal et al., 1962), Гузом (Guze, 1964a, 1964b) и особенно Робинсом (Robins, 1966) стали основой данного подхода.

Мне кажется, что психоанализ внес свой вклад как в запутыва­ние диагностических вопросов, так и в прояснение структурных характеристик антисоциальной личности. Александер (Alexander, 1930; Alexandei and Healy, 1935) выдвинул концепцию "невроти­ческого характера" по отношению к патологии характера с антисоциальньши чертами, таким образом, он снивелировал различия между антисоциальным расстройством личности как таковым и дру­гими расстройствами личности. Эислер (Eisslci, 1950), применив термин аллошастическис защиты в противоположность аутопасти ческим защитам, также внес вклад в гомогенизацию подхода к па­тологиям характера, что размывало дифференциальный диагноз ан-тисоциальнои личности. Акцент, который делала психоаналити­ческая литература 1940-х и 1950-х гг на описанных Фрейдом (Fieud, 1916) "преступниках из [бессознательного] чувства вины", приво­дил к интерпретации антисоциального поведения (наивной, как я теперь думаю) как реактивного образования против бессознатель­ной вины, а не как проявления дефицита в развитии Супер-Эго.

Только после Джонсона и Шурека (Johnson, 1949, Jolmson and Szurek, 1952), описавших пробелы в Супер-Эго, психоаналитичес­кое мышление стало обращать внимание на структурные, а не на динамические аспекты антисоциальных личностей Их сравнитель­но простая формула быстро сменилась более сложным описанием выраженной патологии Супер-Эго, связанной с нарциссическои личностью, которое сделали Розснфельд (Rosenfeld, 1965) и Якоб сон (Jacobson, 1964, 1971b), чьи работы оказали влияние на мои собственные взгляды.

"Преступность несовершеннолетних тенденции и перспективы' Раттера и Гиллера (Rutiei and Gillei, 1983) дает полный обзор эпидемиологических исследовании, изучавших связь между пре­ступным поведением несовершеннолетних и аномальным функци­онированием их личности в процессе переоценки современного нам знания об этиологии этих состоянии. С точки зрения продолжаю­щихся дебатов относительно биологических, психологических и социологических факторов, влияющих на развитие антисоциально го поведения, они указывают на четкую связь между специфичес­кими констелляциями раннего детского развития в семье и после­дующей степенью социального послушания индивида, но утверж­дают, что механизмы, с помощью которых происходит связывание семейных факторов с преступностью, по-прежнему неясны Они также указывают на связь между социальными переменами и рос­том преступности, вновь подчеркивая недостаточность знании от­носительно механизмов этой связи Они приходят к заключению, что для преступности несовершеннолетних существуют множествен­ные причины, включая влияние групп сверстников, социального контроля и социального научения, биологических факторов, влияющих на крайние типы асоциального поведения и ситуационных факторов. С их точки зрения, абсурдно искать единственное объяс­нение преступности несовершеннолетних, и, подводя итоги, они подчеркивают, что не может быть четкой стратегии профилактики

Льюис и ее коллеги (Leuis et al., 1985) в исследовании ранней детской истории людей, совершивших впоследствии убийство, указывают на распространенность психотических симптомов, силь­ных неврологических нарушении, психозов среди ближайших род­ственников, их собственное присутствие в качестве свидетеля ак­тов насилия в детском возрасте и тяжелое физическое насилие над ними, таким образом придавая значение как биологическим, так и психосоциальным факторам.

Дике (Dicks, 1972) исследовал наследственность и развитие личности у ряда массовых убийц из германских СС до и после их работы в концентрационных лагерях. Он получил драматические доказательства того, что эти преступники, хотя и страдали тяже­лыми расстройствами личности при преобладании нарциссичес-ких, параноидных и антисоциальных черт с самого детства, всту­пили на путь отвратительного преступного поведения, только когда обучение в СС и лагеря смерти придали социальное обоснование их поведению, а затем вернулись к своему прежнему, не преступ­ному личностному функционированию во время тюремного заклю­чения и после него. Это исследование вносит вклад в эмпиричес­кое изучение социальных фактов, способствующих облегчению преступности. (Очевидно, что и склонность к поджогам у средне­вековых преступников здесь также следует принимать во внимание)

В идеале антисоциальнос поведение следует определять в терми­нах его психологического значения, а не в поведенческих или юри­дических терминах. Например, "по крайней мере двукратный побег ночью из родительского дома или дома людей, заменяющих роди­телей (или однократный побег без возвращения)" — один из кри­териев антисоциального расстройства личности, по DSM-III-R, — это чисто описательная фраза, неспособная различить, бежит ли ребенок из дома, где невозможно жить, где родители физически издеваются над ним, или из хорошего дома. Далее, "...никогда не мог поддерживать полностью моногамные отношения более чем один год", — другой критерии DSM-III-R также подходит к боль­шому числу юношей и молодых взрослых, чье любовное поведе ние может находиться под влиянием разнообразных невротических торможений, культурально обусловленных паттернов и практиче­ски любого из расстройств личности. Сексуальный промискуитет имеет различное значение в зависимости от социальной среды и личностной структуры, при которых он проявляется. Использова­ние промискуитета в качестве критерия опять смещает диагноста ческий фокус на поведение, вместо сосредоточения его на том, что определяет это поведение.

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться: