Прогностическая и терапевтическая оценка

Лечение антисоциального поведения является в своей основе психотерапевтическим, за исключением, конечно, случаев, ког­да это поведение возникает в контексте органического поражения мозга или психотического заболевания. Степени тяжести антисо­циального поведения, описанные мной, соответствуют прогнозу для психотерапевтического лечения. Первый уровень, антисоци­альное расстройство личности как таковое, имеет наименее бла­гоприятный прогноз, так как практически никто из этих пациен­тов не реагирует на традиционные психотерапевтические подходы. Лечение антисоциального расстройства личности в детстве — "рас­стройства поведения", по DSM-III-R — имеет, однако, более благоприятный прогноз и дает обнадеживающие результаты при лечении этих детей в специализированных центрах-интернатах (Diatkine, 1983). "Несоциализированное агрессивное расстройство поведения" имеет, кажется, наименее благоприятный прогноз. Этот диагноз соответствует тому, что называется "одиночным аг­рессивным типом", по DSM-III-R.

Если говорить о взрослых пациентах, результаты амбулаторной психотерапии с антисоциальными расстройствами личности явля­ется весьма обескураживающими. Я считаю, что пока слишком рано делать заключение, является ли лечение подобных пациентов в рамках терапевтического сообщества эффективным в долгосроч­ном плане. Длительное стационарное лечение в специализирован­ных закрытых больницах или в тюремной системе, возможно, является эффективным в некоторых случаях, особенно если твердый и не поддающийся коррупции внешний контроль за режимом соче­тается с возможностью групповой терапии в группах, составлен­ных из пациентов-заключенных (Reid, 1981).

Первой задачей при оценке пациентов с антисоциальным по­ведением в обычных амбулаторных условиях является описанная выше тщательная постановка дифференциального диагноза, а за­тем — отделение прогностически более благоприятных расстройств личности от антисоциальной личности как таковой. Второй зада­чей становится защита непосредственного социального окружения пациента от последствий его поведения, помощь членам его семьи в защите себя, и тактичное, но открытое сообщение семье всей информации и заключений относительно природы этой психопа­тологии и ее прогноза. Тот факт, что, как указывают многие ис­следователи и клиницисты, антисоциальное расстройство лично­сти имеет тенденцию к угасанию в среднем и старшем возрасте, может подать некоторую отдаленную надежду или, по крайней мере, некоторое утешение семье (Glueck and Glueck, 1943).

Третьей задачей является создание реалистических условий для возможной попытки лечения путем устранения всех вторичных выгод лечения, например избегания уголовного преследования или продолжающейся паразитической зависимости от родителей или других систем социальной поддержки.

Прогноз лечения злокачественного нарциссизма, хотя и сдер­жанный, значительно лучше, чем для антисоциальной личности как таковой; в ходе интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии некоторые из этих пациентов достигают постепенного преобразования своего антисоциального поведения и соответству­ющего ему манипулятивного, эксплуатирующего поведения в пе­реносе в преимущественно параноидные сопротивления. Такие параноидные сопротивления могут даже вести к параноидному трансферентному психозу, но также, если подобная регрессия контейнирустся и удерживается в психотерапии, к последующему постепенному преобразованию в более обычный перенос, харак­терный для тяжелых нарциссических расстройств личности. Одним из возможных ограничений таких лечебных попыток могут стать пациенты, чье агрессивное поведение является потенциально уг­рожающим для окружающих, включая психотерапевта. Возмож­ность опасного насилия, связанного с выражение параноидной трансферентной реакцией, следует оценить до начала интенсивной психотерапии.

Лечение пациентов с нарциссической личностью и антисоци­альными чертами может следовать привычными шагами интенсив­ной психотерапии для этого расстройства личности. Таким паци­ентам обычно показана психоаналитическая психотерапия, а не психоанализ как таковой, что также справедливо и для других тя­желых расстройств личности с антисоциальными чертами. Для пациентов с антисоциальным поведением как проявлением бессоз­нательной вины (т.е. с невротической организацией личности) показано психоаналитическое лечение.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: